水合氯醛是一种具有镇静、催眠、抗惊厥等作用的药物，与其他镇静药物相比，具有安全、有效、不良反应小等特点，而且价格低廉，不会增加患者家庭经济负担，因此，在儿科临床中得到广泛应用。该文综合大量国内外文献，对水合氯醛在临床中的评估与健康教育、用药方式、护理干预、不良反应等方面分别进行阐述，为临床使用和护理提供指导和依据。
引用本文： 郭兰, 杨光, 袁也, 刘承梅, 王春燕. 浅析儿科患者水合氯醛镇静的应用. 华西医学, 2017, 32(9): 1464-1466. doi: 10.7507/1002-0179.201601199 复制
婴幼儿的自主意识弱，配合度较差，对陌生的医院环境及医务工作者有畏惧感。临床的很多检查、操作需要患儿良好配合才能顺利完成，适当镇静可以增加患儿检查的成功率，减轻医务工作者的工作量。水合氯醛是一种具有镇静、催眠、抗惊厥等作用的药物，与其他镇静药物相比，具有安全、有效、不良反应小等特点，因此，儿科应用广泛。其临床常用于 MRI、超声心动图、CT、肺功能检查等检查前的镇静，不良反应少，风险低[1-4]。近些年水合氯醛开始应用于静脉穿刺、血气标本采集，增加穿刺操作的成功率，减少反复穿刺给患儿带来的痛苦[5-6]。本文根据大量文献资料和研究，对水合氯醛在儿科患儿镇静中的评估和健康教育、用药方式、护理干预、不良反应等方面作如下综述。
1 药理作用
水合氯醛为镇静、抗惊厥药物，催眠作用温和，可缩短睡眠潜伏期，减少夜间觉醒次数，不缩短快动眼睡眠期睡眠时间，引起近似生理睡眠，较大剂量有抗惊厥作用。作用原理主要是抑制脑干网状上行激动系统[7]。
水合氯醛口服或者直肠给药均能够迅速吸收，起效时间 30 min，1 h 达血药浓度高峰，持续时间 4～8 h。水合氯醛脂溶性强，易透过血脑屏障，大剂量能抑制心肌收缩力，缩短心肌不应期，并抑制延髓的呼吸及血管运动中枢[8]。进入人体后经肝脏代谢，由肾脏排出，无滞后性与蓄积性。
对水合氯醛过敏者、严重肝肾功能不全、严重心功能不全者、间歇性血卟啉者、哺乳期妇女禁用此药，有胃炎、胃溃疡者不宜口服给药，直肠炎和结肠炎不宜直肠给药。常用的剂量为 30～50 mg/kg，即 10% 水合氯醛 0.3～0.5 mL/kg，一次使用最大剂量不超过 1 g。
2 评估与健康教育
在给药之前，临床医生应根据每位患儿的风险利弊分析来决定患儿用药是否安全[1]，做好充分的评估，包括现病史、既往史、手术史、过敏史等，评估患儿生命体征和意识状态，评估患儿吞咽功能和误吸风险，评估患儿镇静药物的使用史，评估患儿胃、肠道的结构和功能。
与家属做好充分的沟通，根据病情开处方，做好健康教育：① 向家属交代使用水合氯醛的目的，以及药物的作用和不良反应；② 根据患儿病情告知家属患儿使用该药物带来的好处及可能出现的风险；③ 向家属详细讲解用药的最佳时间、途径、方法、观察护理重点和注意事项，取得患儿家属的理解与配合，同时消除其紧张的心理。家属同意后与家属签署知情同意书[9]。操作中动作轻柔，多用关心话语，拉近与患儿及其家属的距离[10]。使用药物镇静的过程应该严密监测患儿的生命体征，观察有无呕吐、窒息、呼吸抑制[11]等不良反应，严密监测患儿面色、呼吸、氧饱和度等，必要时清理呼吸道，给予吸氧。
3 用药方式
3.1 口服
水合氯醛味涩、味苦，口服时可加少量糖水、蜂蜜或者奶水，改善其口味，减少患儿呕吐，减轻药物对胃的刺激。根据患儿的体质量、年龄确定水合氯醛用量。检查前 30 min 顿服 10% 水合氯醛 0.3～0.5 mL/kg 体质量。用合适容量的一次性注射器吸取 10% 水合氯醛，保证用药剂量精确。小婴儿可用奶瓶或用注射器取下针头，从患儿一侧嘴角缓慢注入。家长抱患儿取头高足低斜坡位（30°），头偏向一侧，轻拍患儿诱导入睡，待其入睡后进行检查。
水合氯醛对胃黏膜刺激较大，空腹食用易导致恶心、呕吐、上腹部不适，应避免空腹食用。口服水合氯醛后，将患儿放于肩上，轻拍其背部，排除胃内空气，诱导患儿入睡，防止患儿过度哭闹引起的恶心、呕吐、甚至误吸[12]。
3.2 保留灌肠
3.2.1 插入深度 保留灌肠的插入深度根据小儿生长发育及直肠肛门局部解剖的特点决定。新生儿直肠长度约为成人一半，平均 6.98 cm，早期婴幼儿可增长 1/4～1/3，平均 10.8 cm。灌肠管插入深度要足够，新生儿插入深度>6.98 cm，婴幼儿插入深度>10.8 cm，以免药液停留在直肠，直接刺激直肠引起排便反射，而药液一旦排除后剂量无法正确估计，影响镇静效果[10]。
3.2.2 使用材料 根据医嘱使用一次性注射器准确抽取药物剂量，连接灌肠管，灌肠管可选择的材料如下：一次性头皮针，去掉前面的针头[13]；一次性吸痰管（7 号，无侧孔，全长 30 cm）[14]；一次性鼻饲营养管；一次性导尿管（婴儿选用 9～12 号，幼儿选用 10～13 号）[15]。以上材料有共同的特点，即圆滑、细软，对肛门、直肠的刺激小，注射器可以与其很好地连接，避免药液的浪费。
3.2.3 灌肠方式 灌肠的方式有传统的保留灌肠法和改良的停顿式保留灌肠法。
传统保留灌肠法即取左侧卧位，臀部抬高约 10 cm 左右，双腿弯曲，将治疗巾放置患儿臀下，充分暴露臀部，使用大小适度的无菌注射器抽吸药液后排尽空气，用石蜡油润滑前端，左手食指、拇指分开臀部充分暴露肛门，右手持灌肠管轻轻插入到合适的深度，缓慢地将药液全部注入，折叠灌肠管将其拔出，用纸巾堵住肛门 5～10 min，避免药液排出体外。
停顿式保留灌肠法即灌肠管插入到正确深度的位置时先停顿 5 s 左右不给药，避免肛门括约肌在直肠被扩张后发生反射性松弛而排除药物，待反射过后缓慢推入半量药液，患儿的异物感促使其反射性夹紧肛门，可延长药液停留时间，随后在撤出灌肠管 2～4 cm，缓慢推注剩余药液，使药液被肠黏膜充分吸收，拔管前稍作停顿，延长灌肠管的停留时间，进一步增加药液吸收时间[16]。折叠灌肠管后抽取适量的空气或者生理盐水注入，使灌肠管存留的药物全部进入肠腔。拔管后用纸巾堵住肛门 5～10 min，避免药液排出体外。
3.2.4 药物处理与体位 药物提前使用温水复温至 38～40℃，可以改善肠道血液循环，避免冷刺激引起的肠腔蠕动引起排便致药液外溢，同时促进药液的吸收[17]。患儿采取的体位有俯卧位、膝胸卧位、头低臀高位。俯卧位：让患儿直接卧于家长的双大腿上操作，可减少患儿对治疗器械的恐惧，避免小儿因哭闹、不配合致腹腔压力增大而出现的药液反流[18]；膝胸卧位：可以将药液直接送入结肠内，在减少药液对结肠刺激的同时，可以使药液与结肠黏膜充分接触，延长药液在结肠的保留时间，提高药物的疗效；头低臀高法：患儿的肛门位置较高，便于灌肠液的保留，避免边灌边流[19]。
4 护理干预
剥夺患儿睡眠，使患儿检查前处于疲倦和临睡状态，为患儿创造良好的睡眠环境，患儿入睡前 10～30 min 给药[3, 20]。此时大脑皮质处于局部抑制状态，配合灌肠给药，药物经肠道黏膜吸收后可在短时间内达到镇静效果，使患儿很快入睡[21]。
口服给药，将药物与奶或者糖水等混合，改变药物口感，服药过程将药物直接送进口咽部，减少与舌面接触面积，减轻药液刺激引发的恶心、呕吐等不良反应[22]。
灌肠给药前，应用开塞露诱导排便，排空直肠和乙状结肠，使肠黏膜与药物更充分的接触[23]。
待患儿镇静入睡后，用棉球塞住双耳，阻断声音传播，减少外界环境对患儿的刺激[24]。从镇静前的诱导、给药，到药物完全代谢患儿的恢复，经过专业镇静知识培训的护士都应该在场，严密监测患儿的生命体征，系统评估使用水合氯醛进行药物干预和（或）治疗的适当性和有效性[25-26]。
5 不良反应
水合氯醛与其他镇静药物相比，不良反应小，但临床上仍有少数病例出现了严重的不良反应。水合氯醛所致的超敏反应主要表现为烦躁、皮肤潮红、呼吸急促、血压下降、过敏性皮疹[27]，甚至可以导致过敏性休克[28]。部分患儿在使用水合氯醛镇静后可发生严重中枢神经系统和呼吸系统抑制[29]。水合氯醛中毒，可能出现呼吸衰竭、低血压、低体温、瞳孔缩小、呕吐、反射消失、肌肉松弛[30]。水合氯醛对黏膜的刺激性也应该引起重视，有报道错误口服水合氯醛超正确剂量 20 倍后发生严重食管烧灼伤[31]。个别新生儿水合氯醛灌肠后出现血便，新生儿在灌肠后 2～3 d 应观察患儿大便排泄情况，如有异常，及时报告医生处理[32]。在使用水合氯醛的过程中至水合氯醛完全代谢前都需要严密观察病情，并做好充分应急准备，包括抢救物资、医务人员的专业技能培训。
6 结语
水合氯醛作为儿童常用镇静药物之一，具有悠久的历史，正常剂量下的安全性高[33]。与地西泮、苯巴比妥相比，水合氯醛醒后无滞后性、蓄积性，患儿醒来不会有嗜睡、疲倦等不良反应[34]。检查前使用水合氯醛镇静，可以帮助患儿快速进入睡眠，药效维持时间长，镇静效果明显，能够提高检查质量[35]。水合氯醛用于小儿镇静不良反应小，安全、有效等特点得到广大儿科医务人员的肯定，可推广临床使用。虽然水合氯醛使用不良反应发生率低，但若发生后未及时处理仍可对患儿造成严重不良后果。因此临床医务人员应熟悉水合氯醛的镇静流程，保证抢设备完好备用和抢救物资的齐全，加强对医务工作者的培训，保证患儿用药安全。
婴幼儿的自主意识弱，配合度较差，对陌生的医院环境及医务工作者有畏惧感。临床的很多检查、操作需要患儿良好配合才能顺利完成，适当镇静可以增加患儿检查的成功率，减轻医务工作者的工作量。水合氯醛是一种具有镇静、催眠、抗惊厥等作用的药物，与其他镇静药物相比，具有安全、有效、不良反应小等特点，因此，儿科应用广泛。其临床常用于 MRI、超声心动图、CT、肺功能检查等检查前的镇静，不良反应少，风险低[1-4]。近些年水合氯醛开始应用于静脉穿刺、血气标本采集，增加穿刺操作的成功率，减少反复穿刺给患儿带来的痛苦[5-6]。本文根据大量文献资料和研究，对水合氯醛在儿科患儿镇静中的评估和健康教育、用药方式、护理干预、不良反应等方面作如下综述。
1 药理作用
水合氯醛为镇静、抗惊厥药物，催眠作用温和，可缩短睡眠潜伏期，减少夜间觉醒次数，不缩短快动眼睡眠期睡眠时间，引起近似生理睡眠，较大剂量有抗惊厥作用。作用原理主要是抑制脑干网状上行激动系统[7]。
水合氯醛口服或者直肠给药均能够迅速吸收，起效时间 30 min，1 h 达血药浓度高峰，持续时间 4～8 h。水合氯醛脂溶性强，易透过血脑屏障，大剂量能抑制心肌收缩力，缩短心肌不应期，并抑制延髓的呼吸及血管运动中枢[8]。进入人体后经肝脏代谢，由肾脏排出，无滞后性与蓄积性。
对水合氯醛过敏者、严重肝肾功能不全、严重心功能不全者、间歇性血卟啉者、哺乳期妇女禁用此药，有胃炎、胃溃疡者不宜口服给药，直肠炎和结肠炎不宜直肠给药。常用的剂量为 30～50 mg/kg，即 10% 水合氯醛 0.3～0.5 mL/kg，一次使用最大剂量不超过 1 g。
2 评估与健康教育
在给药之前，临床医生应根据每位患儿的风险利弊分析来决定患儿用药是否安全[1]，做好充分的评估，包括现病史、既往史、手术史、过敏史等，评估患儿生命体征和意识状态，评估患儿吞咽功能和误吸风险，评估患儿镇静药物的使用史，评估患儿胃、肠道的结构和功能。
与家属做好充分的沟通，根据病情开处方，做好健康教育：① 向家属交代使用水合氯醛的目的，以及药物的作用和不良反应；② 根据患儿病情告知家属患儿使用该药物带来的好处及可能出现的风险；③ 向家属详细讲解用药的最佳时间、途径、方法、观察护理重点和注意事项，取得患儿家属的理解与配合，同时消除其紧张的心理。家属同意后与家属签署知情同意书[9]。操作中动作轻柔，多用关心话语，拉近与患儿及其家属的距离[10]。使用药物镇静的过程应该严密监测患儿的生命体征，观察有无呕吐、窒息、呼吸抑制[11]等不良反应，严密监测患儿面色、呼吸、氧饱和度等，必要时清理呼吸道，给予吸氧。
3 用药方式
3.1 口服
水合氯醛味涩、味苦，口服时可加少量糖水、蜂蜜或者奶水，改善其口味，减少患儿呕吐，减轻药物对胃的刺激。根据患儿的体质量、年龄确定水合氯醛用量。检查前 30 min 顿服 10% 水合氯醛 0.3～0.5 mL/kg 体质量。用合适容量的一次性注射器吸取 10% 水合氯醛，保证用药剂量精确。小婴儿可用奶瓶或用注射器取下针头，从患儿一侧嘴角缓慢注入。家长抱患儿取头高足低斜坡位（30°），头偏向一侧，轻拍患儿诱导入睡，待其入睡后进行检查。
水合氯醛对胃黏膜刺激较大，空腹食用易导致恶心、呕吐、上腹部不适，应避免空腹食用。口服水合氯醛后，将患儿放于肩上，轻拍其背部，排除胃内空气，诱导患儿入睡，防止患儿过度哭闹引起的恶心、呕吐、甚至误吸[12]。
3.2 保留灌肠
3.2.1 插入深度 保留灌肠的插入深度根据小儿生长发育及直肠肛门局部解剖的特点决定。新生儿直肠长度约为成人一半，平均 6.98 cm，早期婴幼儿可增长 1/4～1/3，平均 10.8 cm。灌肠管插入深度要足够，新生儿插入深度>6.98 cm，婴幼儿插入深度>10.8 cm，以免药液停留在直肠，直接刺激直肠引起排便反射，而药液一旦排除后剂量无法正确估计，影响镇静效果[10]。
3.2.2 使用材料 根据医嘱使用一次性注射器准确抽取药物剂量，连接灌肠管，灌肠管可选择的材料如下：一次性头皮针，去掉前面的针头[13]；一次性吸痰管（7 号，无侧孔，全长 30 cm）[14]；一次性鼻饲营养管；一次性导尿管（婴儿选用 9～12 号，幼儿选用 10～13 号）[15]。以上材料有共同的特点，即圆滑、细软，对肛门、直肠的刺激小，注射器可以与其很好地连接，避免药液的浪费。
3.2.3 灌肠方式 灌肠的方式有传统的保留灌肠法和改良的停顿式保留灌肠法。
传统保留灌肠法即取左侧卧位，臀部抬高约 10 cm 左右，双腿弯曲，将治疗巾放置患儿臀下，充分暴露臀部，使用大小适度的无菌注射器抽吸药液后排尽空气，用石蜡油润滑前端，左手食指、拇指分开臀部充分暴露肛门，右手持灌肠管轻轻插入到合适的深度，缓慢地将药液全部注入，折叠灌肠管将其拔出，用纸巾堵住肛门 5～10 min，避免药液排出体外。
停顿式保留灌肠法即灌肠管插入到正确深度的位置时先停顿 5 s 左右不给药，避免肛门括约肌在直肠被扩张后发生反射性松弛而排除药物，待反射过后缓慢推入半量药液，患儿的异物感促使其反射性夹紧肛门，可延长药液停留时间，随后在撤出灌肠管 2～4 cm，缓慢推注剩余药液，使药液被肠黏膜充分吸收，拔管前稍作停顿，延长灌肠管的停留时间，进一步增加药液吸收时间[16]。折叠灌肠管后抽取适量的空气或者生理盐水注入，使灌肠管存留的药物全部进入肠腔。拔管后用纸巾堵住肛门 5～10 min，避免药液排出体外。
3.2.4 药物处理与体位 药物提前使用温水复温至 38～40℃，可以改善肠道血液循环，避免冷刺激引起的肠腔蠕动引起排便致药液外溢，同时促进药液的吸收[17]。患儿采取的体位有俯卧位、膝胸卧位、头低臀高位。俯卧位：让患儿直接卧于家长的双大腿上操作，可减少患儿对治疗器械的恐惧，避免小儿因哭闹、不配合致腹腔压力增大而出现的药液反流[18]；膝胸卧位：可以将药液直接送入结肠内，在减少药液对结肠刺激的同时，可以使药液与结肠黏膜充分接触，延长药液在结肠的保留时间，提高药物的疗效；头低臀高法：患儿的肛门位置较高，便于灌肠液的保留，避免边灌边流[19]。
4 护理干预
剥夺患儿睡眠，使患儿检查前处于疲倦和临睡状态，为患儿创造良好的睡眠环境，患儿入睡前 10～30 min 给药[3, 20]。此时大脑皮质处于局部抑制状态，配合灌肠给药，药物经肠道黏膜吸收后可在短时间内达到镇静效果，使患儿很快入睡[21]。
口服给药，将药物与奶或者糖水等混合，改变药物口感，服药过程将药物直接送进口咽部，减少与舌面接触面积，减轻药液刺激引发的恶心、呕吐等不良反应[22]。
灌肠给药前，应用开塞露诱导排便，排空直肠和乙状结肠，使肠黏膜与药物更充分的接触[23]。
待患儿镇静入睡后，用棉球塞住双耳，阻断声音传播，减少外界环境对患儿的刺激[24]。从镇静前的诱导、给药，到药物完全代谢患儿的恢复，经过专业镇静知识培训的护士都应该在场，严密监测患儿的生命体征，系统评估使用水合氯醛进行药物干预和（或）治疗的适当性和有效性[25-26]。
5 不良反应
水合氯醛与其他镇静药物相比，不良反应小，但临床上仍有少数病例出现了严重的不良反应。水合氯醛所致的超敏反应主要表现为烦躁、皮肤潮红、呼吸急促、血压下降、过敏性皮疹[27]，甚至可以导致过敏性休克[28]。部分患儿在使用水合氯醛镇静后可发生严重中枢神经系统和呼吸系统抑制[29]。水合氯醛中毒，可能出现呼吸衰竭、低血压、低体温、瞳孔缩小、呕吐、反射消失、肌肉松弛[30]。水合氯醛对黏膜的刺激性也应该引起重视，有报道错误口服水合氯醛超正确剂量 20 倍后发生严重食管烧灼伤[31]。个别新生儿水合氯醛灌肠后出现血便，新生儿在灌肠后 2～3 d 应观察患儿大便排泄情况，如有异常，及时报告医生处理[32]。在使用水合氯醛的过程中至水合氯醛完全代谢前都需要严密观察病情，并做好充分应急准备，包括抢救物资、医务人员的专业技能培训。
6 结语
水合氯醛作为儿童常用镇静药物之一，具有悠久的历史，正常剂量下的安全性高[33]。与地西泮、苯巴比妥相比，水合氯醛醒后无滞后性、蓄积性，患儿醒来不会有嗜睡、疲倦等不良反应[34]。检查前使用水合氯醛镇静，可以帮助患儿快速进入睡眠，药效维持时间长，镇静效果明显，能够提高检查质量[35]。水合氯醛用于小儿镇静不良反应小，安全、有效等特点得到广大儿科医务人员的肯定，可推广临床使用。虽然水合氯醛使用不良反应发生率低，但若发生后未及时处理仍可对患儿造成严重不良后果。因此临床医务人员应熟悉水合氯醛的镇静流程，保证抢设备完好备用和抢救物资的齐全，加强对医务工作者的培训，保证患儿用药安全。