病例介绍　患者，男，56 岁。因咳嗽，咯黄白色黏痰半年，在当地医院抗感染治疗无效，于 2015 年 8 月 14 日入院。入院诊断：右肺占位、肿瘤待排。入院时患者生命体征平稳，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO₂）96%。胸部 CT 示右肺门软组织密度影，支气管壁增厚、管腔狭窄，考虑肿瘤性病变伴右肺及胸膜转移，右肺门及气管隆突下淋巴结增大，右肺内片影、条索状影，考虑炎性病灶可能。辅助检查，血常规、生物化学检查（生化）、凝血时间均无异常，癌胚抗原 5.76 ng/mL，非小细胞肺癌抗原、烯醇化酶阴性。拟完善纤维支气管镜检查，患者及家属拒绝。于 2015 年 8 月 17 日 15:10，在 CT 引导下行经皮肺穿刺活体组织检查（活检）术。术后于 15:45 回病房，患者神志清楚，情绪稳定，遵医嘱常规静脉输入注射用蛇毒血凝酶（商品名：巴曲亭）、卡络磺钠注射液止血，15:52 患者出现晕厥伴短暂性意识障碍，查体：右胸呼吸音低，叩诊浊音，考虑胸腔出血，立即安置床旁心电监护，测得血压 70/30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率 130 次/min，SpO₂ 94%，计算休克指数为 1.85，提示患者中度休克，失血量在 30%～50%。立即安置胸腔闭式引流，引流出鲜红色积液 180 mL，静脉输入晶体液和胶体液补充血容量、微泵泵入盐酸多巴胺注射液+重酒石酸去甲肾上腺素注射液升血压治疗、注射用蛇毒血凝酶+卡络磺钠注射液止血、合血后输入 B 型红细胞悬液 2 U 等抗休克支持治疗。17:20，患者神志清楚，精神萎靡，床旁心电监护示患者心率 135～170 次/min，血压（65～78）/（40～45） mm Hg，SpO₂ 84%，呼吸 30 次/min，右中下肺叩诊浊音，听诊右中下肺呼吸音低，急查血常规结果显示红细胞计数和血红蛋白指标都进行性下降，红细胞计数 1.04×10¹²/L，血红蛋白 39 g/L，胸腔闭式引流已引流出血性积液 300 mL，治疗未见好转，考虑胸腔内大出血，肺穿后患者未解小便，继续予补液、输血，根据血气分析结果纠正酸中毒等抗休克治疗，维持循环及内环境稳定。20:57，患者反应迟钝，病情逐渐加重，紧急在全身麻醉下行剖胸探查术。术中见：① 胸腔内鲜红色血液约 400 mL，血凝块约 200 mL，右肺压缩性不张；② 第 8 肋间动脉可见活动性出血；③ 右下肺小结节，大小约 1 cm×1 cm。行胸腔内止血、陈旧性血凝块清除术+右肺下叶楔形切除术，术中输入红细胞悬液 7.5 U，血浆 1 000 mL，手术顺利，术后患者全身麻醉未醒，带气管导管呼吸机辅助呼吸，床旁心电监护示心率 98 次/min，血压 135/53 mm Hg，SpO₂ 100%，呼吸 14 次/min，胸腔闭式引流管通畅，未见有鲜红色液体引流出。次日患者呼吸循环稳定，复查血气分析各项指标均在正常范围内，生命体征平稳，小便正常，胸部 CT 右肺门密度增高、右肺下叶炎症可能，予顺利停机拔管，改为鼻塞吸氧 3 L/min。复查血生化和凝血功能，各项指标较剖胸探查术前明显好转，血常规结果：红细胞计数 4.1×10¹²/L，血红蛋白 120 g/L。2015 年 8 月 19 日带胸腔闭式引流管转回病房，未发生相关并发症，再次复查血气分析结果未见异常，胸腔闭式引流管未引流出积液，患者生命体征平稳，SpO₂ 96%，双肺叩诊清音，右下肺呼吸音稍低，未闻及干湿啰音，胸部 CT 示右肺下叶炎症可能，于2015 年 8 月 21 拔出引流管。经皮肺穿刺活检术病理结果示：非小细胞癌，免疫组织化学染色呈 TTFI（+）、CK7（+）、P63 部分细胞（+）、CK5/6（+），考虑为低分化腺癌。患者明确诊断后于2015 年 8 月 26 日自动出院待后续治疗。

护理　① 生命体征的观察。生命体征是用来判断患者病情轻重和危急程度的指征。该患者在行经皮肺穿刺活检术后回到病房，责任护士及时给予氧气吸入，安置了床旁心电监护，严密监测了患者的血压、心率、呼吸、SpO₂ 的变化。该患者出现心率增快，血压下降，呼吸急促，SpO₂ 进行性下降等异常情况，提示患者病情急重，经一系列的对症支持治疗，如补液、输血、止血、根据血气结果纠正酸中毒等抗休克治疗，仍未见好转，最终予剖胸探查术后得以明确并救治。在护理工作中，无论是经皮肺穿刺活检术后，还是剖胸探查术后，严密观察患者的生命体征及 SpO₂ 至关重要。出血早期部分患者血压下降、心率增快在病程中表现相对迟钝，所以生命体征在出血早期监测中有其局限性，有可能贻误救治时机^[1]。

② 休克指数的计算。休克指数广泛应用于创伤性出血、消化道内出血等疾病的出血量估计^[2]，它是出血早期观察的重要指标。休克指数是一个容易计算的与左心室搏动相关的合成指标，而左心室搏动依赖于心排出量和血容量的状态，当血容量降低时直接影响休克指数，用以判断患者有无发生休克及其程度。休克指数是心率和收缩压的比值，休克指数正常值为 0.5～0.7；休克指数为 1.0 时，表示血容量减少 10%～30%，属轻度休克；休克指数为 1.5 时，表示血容量减少 30%～50%，属中度休克；休克指数为2 时，表示血容量减少 50%～70%，属重度休克^[3]。该患者在行经皮肺穿刺活检术后出现短暂性意识障碍时，计算此时的休克指数为 1.85，提示为中度休克；17:20 时计算的休克指数为 2.07，提示为重度休克，失血量>50%，在此时间段休克指数值的变化，反映了患者出血量在逐步增加，病情在逐步恶化。行剖胸探查术后，计算患者的休克指数为 0.73，提示无休克。在临床护理中，严密监测患者生命体征的同时，我们计算了休克指数，为早期判断出血，尤其为临床症状不典型的患者提供了重要指标^[1]。

③ 意识状态的观察。经皮肺穿刺活检术是一种创伤性操作技术，在临床使用甚为广泛，术后并发胸腔大出血在临床中较少见。其可因损伤肺或胸廓内动脉、肋间动脉引起肺出血或血胸，一般为痰中带血或少量咯血，偶见大咯血及胸腔内出血。胸腔内出血在 500 mL 以下时症状不明显，随着出血量的增加患者表现烦躁不安、呼吸急促、困倦、口渴，提示血容量不足，中枢神经系统缺氧，在血压尚未明显下降时即可出现^[4]。当收缩压降 50 mm Hg 后，神经系统反射显著降低，患者从兴奋转为抑制，表现为精神萎靡、表情淡漠、反应迟钝、目光暗淡、意识模糊、昏迷。该患者在行经皮肺穿刺活检术后回到病房出现了晕厥伴短暂性意识障碍，我们及时发现并及时处理，避免了病情恶化。

④ 胸腔内出血的观察。在CT 引导下行经皮肺穿刺活检术损伤肋间血管、肺血管难以避免，一旦损伤大血管后，危及患者生命。胸腔内大出血多发生在术后 24 h 内^[5]。该患者从行经皮肺穿刺活检术开始至外科剖胸止血，总共时间约 6 h，在此期间严密观察了患者神志、生命体征的变化，结合休克指数的计算、胸腔引流液的量及性质、多次实验室检查结果的趋势，我们及时发现胸腔内出血，立即通知医生，及时处理。该患者在出血早期，安置了胸腔闭式引流，观察患者有活动性出血，给予补液、止血、输血等对症支持治疗后，患者未见好转，最后予剖胸止血得以救治。在临床护理工作中，如有以下情况，我们需高度警惕进行性胸腔出血的可能：每小时胸腔闭式引流量>200 mL，连续 3 h；脉搏加快，血压下降，或经补充血容量血压仍不稳定；血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积进行性降低^[6]。

⑤ 尿量的观察。准确记录尿量，尿量常反映肾微血管的灌注情况，行经皮肺穿刺活检术并发胸腔出血的患者，术后应准确记录每小时尿量及性质。如果尿量少于 25 mL/h，常提示肾微血管灌注不足，是休克早期表现之一，需要快速补液，并采用抗休克治疗。该患者在行经皮肺穿刺活检术后至剖胸探查术前（6 h）未解小便，后经大量补液、抗休克、剖胸探查术等对症支持治疗后，患者病情好转，小便逐渐恢复正常。

⑥ 实验室检查指标。根据患者生命体征变化及胸腔引流管引流液量、颜色的变化，多次送检血常规检查，血气分析等结果判断患者有无好转。该患者在行经皮肺穿刺活检术前，血常规、生化及凝血功能各项指标均正常；行剖胸探查术前，血气分析结果示酸中毒，血常规结果示红细胞计数、血红蛋白明显下降，提示患者出血未止；行剖胸探查术后第 2 天，患者生命体征平稳，复查血气分析结果正常，红细胞计数及血红蛋白正常，胸部 CT 示右肺门密度增高、右肺下叶炎症可能，胸腔闭式引流未见有积液引流出，提示患者好转。

讨论　在CT 引导下行经皮肺穿刺活检术为肺部占位性病变特别是支气管镜及痰细胞学检查不能确诊的患者提供了一种良好的诊断和鉴别诊断方法^[7]。虽然其有较高的诊断价值，但也有发生气胸、出血等并发症的风险，甚至危及患者生命。因此术后加强患者的病情观察，能及时发现并发症，及时处理，对患者早日康复起着重要作用。本例患者在行经皮肺穿刺活检术后并发胸腔大出血，在医护人员的密切观察、及时处置和精心护理后，好转出院。

目前，在 CT 引导下行经皮肺穿刺活检术已在临床广泛使用，其安全性较高，临床上护士侧重于观察患者有无咯血、气胸等并发症发生，而对胸腔内出血较少关注；本例患者所发生的胸腔内大出血在临床较为少见，由于我们的密切观察，及时发现异常并及时处理，挽救了其生命。因此，护士对经皮肺穿刺活检术后的患者要严密观察患者的生命体征、神志、SPO₂ 及尿量，要学会休克指数的计算，尽早发现判断患者有无胸腔内出血，以便及时救治。

病例介绍　患者，男，56 岁。因咳嗽，咯黄白色黏痰半年，在当地医院抗感染治疗无效，于 2015 年 8 月 14 日入院。入院诊断：右肺占位、肿瘤待排。入院时患者生命体征平稳，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO₂）96%。胸部 CT 示右肺门软组织密度影，支气管壁增厚、管腔狭窄，考虑肿瘤性病变伴右肺及胸膜转移，右肺门及气管隆突下淋巴结增大，右肺内片影、条索状影，考虑炎性病灶可能。辅助检查，血常规、生物化学检查（生化）、凝血时间均无异常，癌胚抗原 5.76 ng/mL，非小细胞肺癌抗原、烯醇化酶阴性。拟完善纤维支气管镜检查，患者及家属拒绝。于 2015 年 8 月 17 日 15:10，在 CT 引导下行经皮肺穿刺活体组织检查（活检）术。术后于 15:45 回病房，患者神志清楚，情绪稳定，遵医嘱常规静脉输入注射用蛇毒血凝酶（商品名：巴曲亭）、卡络磺钠注射液止血，15:52 患者出现晕厥伴短暂性意识障碍，查体：右胸呼吸音低，叩诊浊音，考虑胸腔出血，立即安置床旁心电监护，测得血压 70/30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率 130 次/min，SpO₂ 94%，计算休克指数为 1.85，提示患者中度休克，失血量在 30%～50%。立即安置胸腔闭式引流，引流出鲜红色积液 180 mL，静脉输入晶体液和胶体液补充血容量、微泵泵入盐酸多巴胺注射液+重酒石酸去甲肾上腺素注射液升血压治疗、注射用蛇毒血凝酶+卡络磺钠注射液止血、合血后输入 B 型红细胞悬液 2 U 等抗休克支持治疗。17:20，患者神志清楚，精神萎靡，床旁心电监护示患者心率 135～170 次/min，血压（65～78）/（40～45） mm Hg，SpO₂ 84%，呼吸 30 次/min，右中下肺叩诊浊音，听诊右中下肺呼吸音低，急查血常规结果显示红细胞计数和血红蛋白指标都进行性下降，红细胞计数 1.04×10¹²/L，血红蛋白 39 g/L，胸腔闭式引流已引流出血性积液 300 mL，治疗未见好转，考虑胸腔内大出血，肺穿后患者未解小便，继续予补液、输血，根据血气分析结果纠正酸中毒等抗休克治疗，维持循环及内环境稳定。20:57，患者反应迟钝，病情逐渐加重，紧急在全身麻醉下行剖胸探查术。术中见：① 胸腔内鲜红色血液约 400 mL，血凝块约 200 mL，右肺压缩性不张；② 第 8 肋间动脉可见活动性出血；③ 右下肺小结节，大小约 1 cm×1 cm。行胸腔内止血、陈旧性血凝块清除术+右肺下叶楔形切除术，术中输入红细胞悬液 7.5 U，血浆 1 000 mL，手术顺利，术后患者全身麻醉未醒，带气管导管呼吸机辅助呼吸，床旁心电监护示心率 98 次/min，血压 135/53 mm Hg，SpO₂ 100%，呼吸 14 次/min，胸腔闭式引流管通畅，未见有鲜红色液体引流出。次日患者呼吸循环稳定，复查血气分析各项指标均在正常范围内，生命体征平稳，小便正常，胸部 CT 右肺门密度增高、右肺下叶炎症可能，予顺利停机拔管，改为鼻塞吸氧 3 L/min。复查血生化和凝血功能，各项指标较剖胸探查术前明显好转，血常规结果：红细胞计数 4.1×10¹²/L，血红蛋白 120 g/L。2015 年 8 月 19 日带胸腔闭式引流管转回病房，未发生相关并发症，再次复查血气分析结果未见异常，胸腔闭式引流管未引流出积液，患者生命体征平稳，SpO₂ 96%，双肺叩诊清音，右下肺呼吸音稍低，未闻及干湿啰音，胸部 CT 示右肺下叶炎症可能，于2015 年 8 月 21 拔出引流管。经皮肺穿刺活检术病理结果示：非小细胞癌，免疫组织化学染色呈 TTFI（+）、CK7（+）、P63 部分细胞（+）、CK5/6（+），考虑为低分化腺癌。患者明确诊断后于2015 年 8 月 26 日自动出院待后续治疗。

护理　① 生命体征的观察。生命体征是用来判断患者病情轻重和危急程度的指征。该患者在行经皮肺穿刺活检术后回到病房，责任护士及时给予氧气吸入，安置了床旁心电监护，严密监测了患者的血压、心率、呼吸、SpO₂ 的变化。该患者出现心率增快，血压下降，呼吸急促，SpO₂ 进行性下降等异常情况，提示患者病情急重，经一系列的对症支持治疗，如补液、输血、止血、根据血气结果纠正酸中毒等抗休克治疗，仍未见好转，最终予剖胸探查术后得以明确并救治。在护理工作中，无论是经皮肺穿刺活检术后，还是剖胸探查术后，严密观察患者的生命体征及 SpO₂ 至关重要。出血早期部分患者血压下降、心率增快在病程中表现相对迟钝，所以生命体征在出血早期监测中有其局限性，有可能贻误救治时机^[1]。

② 休克指数的计算。休克指数广泛应用于创伤性出血、消化道内出血等疾病的出血量估计^[2]，它是出血早期观察的重要指标。休克指数是一个容易计算的与左心室搏动相关的合成指标，而左心室搏动依赖于心排出量和血容量的状态，当血容量降低时直接影响休克指数，用以判断患者有无发生休克及其程度。休克指数是心率和收缩压的比值，休克指数正常值为 0.5～0.7；休克指数为 1.0 时，表示血容量减少 10%～30%，属轻度休克；休克指数为 1.5 时，表示血容量减少 30%～50%，属中度休克；休克指数为2 时，表示血容量减少 50%～70%，属重度休克^[3]。该患者在行经皮肺穿刺活检术后出现短暂性意识障碍时，计算此时的休克指数为 1.85，提示为中度休克；17:20 时计算的休克指数为 2.07，提示为重度休克，失血量>50%，在此时间段休克指数值的变化，反映了患者出血量在逐步增加，病情在逐步恶化。行剖胸探查术后，计算患者的休克指数为 0.73，提示无休克。在临床护理中，严密监测患者生命体征的同时，我们计算了休克指数，为早期判断出血，尤其为临床症状不典型的患者提供了重要指标^[1]。

③ 意识状态的观察。经皮肺穿刺活检术是一种创伤性操作技术，在临床使用甚为广泛，术后并发胸腔大出血在临床中较少见。其可因损伤肺或胸廓内动脉、肋间动脉引起肺出血或血胸，一般为痰中带血或少量咯血，偶见大咯血及胸腔内出血。胸腔内出血在 500 mL 以下时症状不明显，随着出血量的增加患者表现烦躁不安、呼吸急促、困倦、口渴，提示血容量不足，中枢神经系统缺氧，在血压尚未明显下降时即可出现^[4]。当收缩压降 50 mm Hg 后，神经系统反射显著降低，患者从兴奋转为抑制，表现为精神萎靡、表情淡漠、反应迟钝、目光暗淡、意识模糊、昏迷。该患者在行经皮肺穿刺活检术后回到病房出现了晕厥伴短暂性意识障碍，我们及时发现并及时处理，避免了病情恶化。

④ 胸腔内出血的观察。在CT 引导下行经皮肺穿刺活检术损伤肋间血管、肺血管难以避免，一旦损伤大血管后，危及患者生命。胸腔内大出血多发生在术后 24 h 内^[5]。该患者从行经皮肺穿刺活检术开始至外科剖胸止血，总共时间约 6 h，在此期间严密观察了患者神志、生命体征的变化，结合休克指数的计算、胸腔引流液的量及性质、多次实验室检查结果的趋势，我们及时发现胸腔内出血，立即通知医生，及时处理。该患者在出血早期，安置了胸腔闭式引流，观察患者有活动性出血，给予补液、止血、输血等对症支持治疗后，患者未见好转，最后予剖胸止血得以救治。在临床护理工作中，如有以下情况，我们需高度警惕进行性胸腔出血的可能：每小时胸腔闭式引流量>200 mL，连续 3 h；脉搏加快，血压下降，或经补充血容量血压仍不稳定；血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积进行性降低^[6]。

⑤ 尿量的观察。准确记录尿量，尿量常反映肾微血管的灌注情况，行经皮肺穿刺活检术并发胸腔出血的患者，术后应准确记录每小时尿量及性质。如果尿量少于 25 mL/h，常提示肾微血管灌注不足，是休克早期表现之一，需要快速补液，并采用抗休克治疗。该患者在行经皮肺穿刺活检术后至剖胸探查术前（6 h）未解小便，后经大量补液、抗休克、剖胸探查术等对症支持治疗后，患者病情好转，小便逐渐恢复正常。

⑥ 实验室检查指标。根据患者生命体征变化及胸腔引流管引流液量、颜色的变化，多次送检血常规检查，血气分析等结果判断患者有无好转。该患者在行经皮肺穿刺活检术前，血常规、生化及凝血功能各项指标均正常；行剖胸探查术前，血气分析结果示酸中毒，血常规结果示红细胞计数、血红蛋白明显下降，提示患者出血未止；行剖胸探查术后第 2 天，患者生命体征平稳，复查血气分析结果正常，红细胞计数及血红蛋白正常，胸部 CT 示右肺门密度增高、右肺下叶炎症可能，胸腔闭式引流未见有积液引流出，提示患者好转。

讨论　在CT 引导下行经皮肺穿刺活检术为肺部占位性病变特别是支气管镜及痰细胞学检查不能确诊的患者提供了一种良好的诊断和鉴别诊断方法^[7]。虽然其有较高的诊断价值，但也有发生气胸、出血等并发症的风险，甚至危及患者生命。因此术后加强患者的病情观察，能及时发现并发症，及时处理，对患者早日康复起着重要作用。本例患者在行经皮肺穿刺活检术后并发胸腔大出血，在医护人员的密切观察、及时处置和精心护理后，好转出院。

目前，在 CT 引导下行经皮肺穿刺活检术已在临床广泛使用，其安全性较高，临床上护士侧重于观察患者有无咯血、气胸等并发症发生，而对胸腔内出血较少关注；本例患者所发生的胸腔内大出血在临床较为少见，由于我们的密切观察，及时发现异常并及时处理，挽救了其生命。因此，护士对经皮肺穿刺活检术后的患者要严密观察患者的生命体征、神志、SPO₂ 及尿量，要学会休克指数的计算，尽早发现判断患者有无胸腔内出血，以便及时救治。