引用本文： 易芳, 康彧, 周天志. 超声实时组织弹性成像在鉴别乳腺良恶性病变中的价值. 华西医学, 2017, 32(7): 1046-1049. doi: 10.7507/1002-0179.201603009 复制
近年来，乳腺癌的发病率日益增高，早期鉴别乳腺病变的良恶性意义重大。实时组织弹性成像（real-time tissue elastography，RTE）是对组织力学特征成像的超声新技术，能分辨不同硬度物体，反映被测组织与周围组织比较的硬度相对值。弹性应变率比值是 RTE 技术的一个定量指标，可克服操作者的主观性影响而存在的偏倚。本研究运用 RTE 技术与二维超声对比研究，以期探讨 RTE 在乳腺良恶性病变鉴别诊断中的应用价值。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取 2010 年 12 月—2015 年 12 月来我院超声科检查的 131 例有乳腺病变的患者作为研究对象。纳入标准：乳腺超声发现有肿块且愿意手术或穿刺活体组织检查（活检）的患者。排除标准：由于各种原因不能或不愿手术或穿刺活检者。入选的 131 例患者中，女 126 例，男 5 例；年龄 12～83 岁，平均（47.9±10.8）岁；双侧病变 51 例，单侧病变 80 例。131 例患者共有 182 个乳腺肿块，其中 86 个位于左侧乳腺，96 个位于右侧乳腺；肿块大小 0.2～6.2 cm，平均（1.4±1.0）cm。
1.2 研究方法
采用日本 Hitachi 公司的 EUB-7500 或 EUP-7500 超声诊断仪进行检查，线阵探头，频率为 5～13 MHz，配备有 RTE 技术。由经过培训的本科室操作人员在此机器上先做常规检查，后运用 RTE 技术再次判断。检查方法：首先常规用二维超声对患者的双侧乳腺进行扫查，发现肿块后观察其大小、形态、边界、内部回声及后方回声，用彩色多普勒超声（彩超）观察其内血流状况，对有血流显示的肿块行血流频谱分析，计算阻力指数，综合上述内容对肿块进行良恶性判别。后对肿块进行超声 RTE 检查，将弹性成像感兴趣区调至>1.5 倍肿块，手持探头在肿块部位作微小振动，对每个肿块给予弹性成像评分，后根据超声仪器提供的测量方法，先勾画肿块区域为感兴趣区，再勾画肿块周围同一深度面积相当的正常组织作为对照，利用超声仪器计算肿块与周围正常组织的弹性应变率比值。
1.3 观察指标
常规彩超以肿块纵横比>1、肿块边缘呈毛刺状、内部见沙粒样钙化灶、后方回声衰减、肿块内高速血流及阻力指数>0.7 判定为恶性。RTE 检查时，操作者对肿块按改良 5 分法[1]进行弹性成像评分，其标准为：1 分代表肿块整体或大部分显示为绿色；2 分代表肿块显示为中心呈蓝色，周边为绿色；3 分代表肿块范围内显示为绿色和蓝色所占比例相近；4 分代表肿块整体为蓝色或内部伴有少许绿色；5 分代表肿块及周边组织均显示为蓝色，内部伴有或不伴有绿色。弹性成像评分≥4 分考虑恶性病变，1～3 分考虑良性病变。以弹性应变率比值 3.08 为界点，弹性应变率比值≥3.08 诊断为恶性，弹性应变率比值<3.08 诊断为良性[2]。将患者术后的活检结果与超声检查判定的良恶性结果进行比较，分别计算常规彩超检查及 RTE 诊断乳腺恶性病变的准确性、灵敏度和特异度。
1.4 统计学方法
应用 SPSS 11.5 软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，计数资料用百分比表示。常规彩超和RTE诊断间的比较采用 χ2检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 超声检查结果
131 例患者共有 182 个乳腺肿块，经常规彩超检查判断为良性肿块 128 个，恶性肿块 54 个。经 RTE 检查判断为良性肿块 121 个，其弹性成像评分为（1.74±0.81）分，弹性应变率比值为 1.83±1.22；恶性肿块 61 个，其弹性成像评分为（4.45±0.59）分，弹性应变率比值为 8.68±5.58。见图 1、2。
图1
良性肿块的超声检查像 a. 弹性成像评分 3 分，术后病理诊断为右乳导管内乳头状瘤；b. 弹性应变率比值 1.91，术后病理诊断为左乳纤维腺瘤
图2
恶性肿块的超声检查像 a. 弹性成像评分 4 分，术后病理诊断为左乳浸润性小叶癌；b. 弹性应变率比值 10.47，术后病理诊断为右乳浸润性导管癌
2.2 病理检查结果
131 例患者的 182 个乳腺肿块均行手术切除。病理检查结果显示 121 个肿块为良性病变，61 个肿块为恶性病变。患者病理诊断结果见表 1。
表1
131 例患者 182 个乳腺肿块的病理诊断结果
2.3 超声检查与病理诊断良恶性结果比较
常规彩超判断良性病灶 128 个，与病理诊断对照有假阴性病灶 25 个；恶性病灶 54 个，与病理诊断对照有假阳性病灶 18 个。RTE 判断良性病灶 121 个，与病理诊断对照有假阴性病灶 3 个；恶性病灶 61 个，与病理诊断对照有假阳性病灶 3 个。
2.4 常规彩超和 RTE 诊断乳腺恶性病变的准确性、灵敏度和特异度
以病理检查结果为“金标准”，常规彩超与 RTE 诊断乳腺恶性病变的准确性、灵敏度和特异度比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表 2。
表2
常规彩超与 RTE 诊断乳腺恶性病变的准确性、灵敏度、特异度比较（%）
3 讨论
常规彩超检查通常以肿块纵横比、边缘是否光滑清晰、内部是否见沙粒样钙化灶、后方回声是否衰减、肿块内血流的多寡及是否为高速高阻来判断乳腺病变的良恶性[3-4]，虽有一定价值，但其准确性、灵敏度和特异度并不理想。RTE 是根据各种不同组织的弹性系数，在加外力或交变振动后其应变（主要为形态改变）也不同，收集被测体某时间段内的各个片段信号，用自相关法综合分析，通过彩色编码成像反映组织硬度的一种检查方法[5-8]。因 RTE 反映病变内的硬度，通过分析病变软硬度的不同可判断病变的性质。且乳腺内不同组织弹性系数各不相同，从大到小排列为：浸润性导管癌>非浸润性导管癌>乳腺纤维化>乳腺>脂肪组织[9]。组织弹性系数越大，组织硬度越大。多数乳腺恶性病变由坚硬病变组织组成，同时多与附近组织粘连，使其活动性减低，弹性减小，硬度进一步增加。
目前 RTE 的图像主要以改良 5 分法为诊断标准，弹性成像评分≥4 分考虑恶性病变，1～3 分考虑良性病变。但在应用中发现由于乳腺彩超弹性图像的复杂性和多样性以及评分者主观认识等因素的影响，有时会发生在相同条件下面对同一超声弹性成像图不同的医师会给出不同的评分，为避免这些主观影响在诊断乳腺疾病时发生偏倚，引入了超声弹性应变率比值的测定这一定量指标。超声弹性应变率比值的测量是基于 Shiina 等[10]提出的计算机辅助制造技术实时检测组织的弹性应变率，通过分析弹性图彩色的不同分布，把感兴趣区与同一深度大小相近的周围组织相比较计算出弹性应变率比值。Waki 等[11]的研究发现，应变率比值与肿块及周围组织的弹性比相关，可以反映肿块的相对硬度。超声弹性应变率比值是通过比较乳腺病变和同一深度相近面积的正常乳腺组织的弹性应变率比值来判断肿块的良恶性。本研究结果表明良性肿块弹性应变率比值（1.83±1.22）小于恶性肿块（8.68±5.58），差异有统计学意义（P<0.05），也证实了恶性病变的组织硬度大于良性病变。以弹性应变率比值 3.08 为界点，弹性应变率比值≥3.08 诊断为恶性，弹性应变率比值<3.08 诊断为良性，这更能够半定量地反映肿块与同一深度正常乳腺组织的相对硬度，是一种更为客观、更为准确的检测指标。
本研究在对 182 个乳腺病变的良恶性鉴别诊断中，恶性病变的弹性成像评分高于良性病变，差异有统计学意义（P<0.05），表明恶性病变的组织硬度大于良性病变。在常规彩超检查的基础上再联合 RTE，其诊断恶性病变的准确性、灵敏度和特异度明显提高，可见 RTE 可以弥补常规彩超检查无法对组织硬度进行判断的不足，对乳腺肿块的良恶性鉴别具有较高的诊断价值[12-14]。
由于超声弹性应变率比值反映的并不是被测体的绝对硬度，而是乳腺肿块与周围同一深度正常组织比较的硬度相对值，所以超声弹性应变率比值可能存在少部分重叠，对于某些病变可能会出现误诊或漏诊[15-16]。本研究中有 3 个假阴性中，1 个为黏液腺癌，2 个为恶性叶状囊肉瘤。黏液腺癌因富含黏液腺细胞而质地柔软，癌肿组织硬度较低，从而导致超声弹性应变率比值偏低而漏诊；恶性叶状囊肉瘤本身富含癌细胞而纤维及胶原组织较少，而此例肿块内还伴有出血坏死灶，导致超声弹性应变率比值较低。3 个假阳性中，1 个为腺管上皮重度非典型增生，1 个为纤维腺瘤，1 个为导管内乳头状瘤，分析病理结果发现造成假阳性的主要原因是因良性病变内伴发钙化、胶原化、玻璃样变和丰富的间质细胞[17]。
综上所述，RTE 作为一种新的影像学检查技术，可提高乳腺良恶性病变鉴别的准确性，有广阔的临床应用前景。
近年来，乳腺癌的发病率日益增高，早期鉴别乳腺病变的良恶性意义重大。实时组织弹性成像（real-time tissue elastography，RTE）是对组织力学特征成像的超声新技术，能分辨不同硬度物体，反映被测组织与周围组织比较的硬度相对值。弹性应变率比值是 RTE 技术的一个定量指标，可克服操作者的主观性影响而存在的偏倚。本研究运用 RTE 技术与二维超声对比研究，以期探讨 RTE 在乳腺良恶性病变鉴别诊断中的应用价值。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取 2010 年 12 月—2015 年 12 月来我院超声科检查的 131 例有乳腺病变的患者作为研究对象。纳入标准：乳腺超声发现有肿块且愿意手术或穿刺活体组织检查（活检）的患者。排除标准：由于各种原因不能或不愿手术或穿刺活检者。入选的 131 例患者中，女 126 例，男 5 例；年龄 12～83 岁，平均（47.9±10.8）岁；双侧病变 51 例，单侧病变 80 例。131 例患者共有 182 个乳腺肿块，其中 86 个位于左侧乳腺，96 个位于右侧乳腺；肿块大小 0.2～6.2 cm，平均（1.4±1.0）cm。
1.2 研究方法
采用日本 Hitachi 公司的 EUB-7500 或 EUP-7500 超声诊断仪进行检查，线阵探头，频率为 5～13 MHz，配备有 RTE 技术。由经过培训的本科室操作人员在此机器上先做常规检查，后运用 RTE 技术再次判断。检查方法：首先常规用二维超声对患者的双侧乳腺进行扫查，发现肿块后观察其大小、形态、边界、内部回声及后方回声，用彩色多普勒超声（彩超）观察其内血流状况，对有血流显示的肿块行血流频谱分析，计算阻力指数，综合上述内容对肿块进行良恶性判别。后对肿块进行超声 RTE 检查，将弹性成像感兴趣区调至>1.5 倍肿块，手持探头在肿块部位作微小振动，对每个肿块给予弹性成像评分，后根据超声仪器提供的测量方法，先勾画肿块区域为感兴趣区，再勾画肿块周围同一深度面积相当的正常组织作为对照，利用超声仪器计算肿块与周围正常组织的弹性应变率比值。
1.3 观察指标
常规彩超以肿块纵横比>1、肿块边缘呈毛刺状、内部见沙粒样钙化灶、后方回声衰减、肿块内高速血流及阻力指数>0.7 判定为恶性。RTE 检查时，操作者对肿块按改良 5 分法[1]进行弹性成像评分，其标准为：1 分代表肿块整体或大部分显示为绿色；2 分代表肿块显示为中心呈蓝色，周边为绿色；3 分代表肿块范围内显示为绿色和蓝色所占比例相近；4 分代表肿块整体为蓝色或内部伴有少许绿色；5 分代表肿块及周边组织均显示为蓝色，内部伴有或不伴有绿色。弹性成像评分≥4 分考虑恶性病变，1～3 分考虑良性病变。以弹性应变率比值 3.08 为界点，弹性应变率比值≥3.08 诊断为恶性，弹性应变率比值<3.08 诊断为良性[2]。将患者术后的活检结果与超声检查判定的良恶性结果进行比较，分别计算常规彩超检查及 RTE 诊断乳腺恶性病变的准确性、灵敏度和特异度。
1.4 统计学方法
应用 SPSS 11.5 软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，计数资料用百分比表示。常规彩超和RTE诊断间的比较采用 χ2检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 超声检查结果
131 例患者共有 182 个乳腺肿块，经常规彩超检查判断为良性肿块 128 个，恶性肿块 54 个。经 RTE 检查判断为良性肿块 121 个，其弹性成像评分为（1.74±0.81）分，弹性应变率比值为 1.83±1.22；恶性肿块 61 个，其弹性成像评分为（4.45±0.59）分，弹性应变率比值为 8.68±5.58。见图 1、2。
图1
良性肿块的超声检查像 a. 弹性成像评分 3 分，术后病理诊断为右乳导管内乳头状瘤；b. 弹性应变率比值 1.91，术后病理诊断为左乳纤维腺瘤
图2
恶性肿块的超声检查像 a. 弹性成像评分 4 分，术后病理诊断为左乳浸润性小叶癌；b. 弹性应变率比值 10.47，术后病理诊断为右乳浸润性导管癌
2.2 病理检查结果
131 例患者的 182 个乳腺肿块均行手术切除。病理检查结果显示 121 个肿块为良性病变，61 个肿块为恶性病变。患者病理诊断结果见表 1。
表1
131 例患者 182 个乳腺肿块的病理诊断结果
2.3 超声检查与病理诊断良恶性结果比较
常规彩超判断良性病灶 128 个，与病理诊断对照有假阴性病灶 25 个；恶性病灶 54 个，与病理诊断对照有假阳性病灶 18 个。RTE 判断良性病灶 121 个，与病理诊断对照有假阴性病灶 3 个；恶性病灶 61 个，与病理诊断对照有假阳性病灶 3 个。
2.4 常规彩超和 RTE 诊断乳腺恶性病变的准确性、灵敏度和特异度
以病理检查结果为“金标准”，常规彩超与 RTE 诊断乳腺恶性病变的准确性、灵敏度和特异度比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表 2。
表2
常规彩超与 RTE 诊断乳腺恶性病变的准确性、灵敏度、特异度比较（%）
3 讨论
常规彩超检查通常以肿块纵横比、边缘是否光滑清晰、内部是否见沙粒样钙化灶、后方回声是否衰减、肿块内血流的多寡及是否为高速高阻来判断乳腺病变的良恶性[3-4]，虽有一定价值，但其准确性、灵敏度和特异度并不理想。RTE 是根据各种不同组织的弹性系数，在加外力或交变振动后其应变（主要为形态改变）也不同，收集被测体某时间段内的各个片段信号，用自相关法综合分析，通过彩色编码成像反映组织硬度的一种检查方法[5-8]。因 RTE 反映病变内的硬度，通过分析病变软硬度的不同可判断病变的性质。且乳腺内不同组织弹性系数各不相同，从大到小排列为：浸润性导管癌>非浸润性导管癌>乳腺纤维化>乳腺>脂肪组织[9]。组织弹性系数越大，组织硬度越大。多数乳腺恶性病变由坚硬病变组织组成，同时多与附近组织粘连，使其活动性减低，弹性减小，硬度进一步增加。
目前 RTE 的图像主要以改良 5 分法为诊断标准，弹性成像评分≥4 分考虑恶性病变，1～3 分考虑良性病变。但在应用中发现由于乳腺彩超弹性图像的复杂性和多样性以及评分者主观认识等因素的影响，有时会发生在相同条件下面对同一超声弹性成像图不同的医师会给出不同的评分，为避免这些主观影响在诊断乳腺疾病时发生偏倚，引入了超声弹性应变率比值的测定这一定量指标。超声弹性应变率比值的测量是基于 Shiina 等[10]提出的计算机辅助制造技术实时检测组织的弹性应变率，通过分析弹性图彩色的不同分布，把感兴趣区与同一深度大小相近的周围组织相比较计算出弹性应变率比值。Waki 等[11]的研究发现，应变率比值与肿块及周围组织的弹性比相关，可以反映肿块的相对硬度。超声弹性应变率比值是通过比较乳腺病变和同一深度相近面积的正常乳腺组织的弹性应变率比值来判断肿块的良恶性。本研究结果表明良性肿块弹性应变率比值（1.83±1.22）小于恶性肿块（8.68±5.58），差异有统计学意义（P<0.05），也证实了恶性病变的组织硬度大于良性病变。以弹性应变率比值 3.08 为界点，弹性应变率比值≥3.08 诊断为恶性，弹性应变率比值<3.08 诊断为良性，这更能够半定量地反映肿块与同一深度正常乳腺组织的相对硬度，是一种更为客观、更为准确的检测指标。
本研究在对 182 个乳腺病变的良恶性鉴别诊断中，恶性病变的弹性成像评分高于良性病变，差异有统计学意义（P<0.05），表明恶性病变的组织硬度大于良性病变。在常规彩超检查的基础上再联合 RTE，其诊断恶性病变的准确性、灵敏度和特异度明显提高，可见 RTE 可以弥补常规彩超检查无法对组织硬度进行判断的不足，对乳腺肿块的良恶性鉴别具有较高的诊断价值[12-14]。
由于超声弹性应变率比值反映的并不是被测体的绝对硬度，而是乳腺肿块与周围同一深度正常组织比较的硬度相对值，所以超声弹性应变率比值可能存在少部分重叠，对于某些病变可能会出现误诊或漏诊[15-16]。本研究中有 3 个假阴性中，1 个为黏液腺癌，2 个为恶性叶状囊肉瘤。黏液腺癌因富含黏液腺细胞而质地柔软，癌肿组织硬度较低，从而导致超声弹性应变率比值偏低而漏诊；恶性叶状囊肉瘤本身富含癌细胞而纤维及胶原组织较少，而此例肿块内还伴有出血坏死灶，导致超声弹性应变率比值较低。3 个假阳性中，1 个为腺管上皮重度非典型增生，1 个为纤维腺瘤，1 个为导管内乳头状瘤，分析病理结果发现造成假阳性的主要原因是因良性病变内伴发钙化、胶原化、玻璃样变和丰富的间质细胞[17]。
综上所述，RTE 作为一种新的影像学检查技术，可提高乳腺良恶性病变鉴别的准确性，有广阔的临床应用前景。
