引用本文： 周裕凯, 夏乐强, 王瑛, 张先杰, 韩佳. 右美托咪定对行腹腔镜胃肠手术的心血管风险老年患者围手术期应激的影响. 华西医学, 2017, 32(10): 1515-1519. doi: 10.7507/1002-0179.201603069 复制
胃肠恶性肿瘤在我国 60 岁以上老年人群中有较高的发病率[1]，腹腔镜肿瘤根治术有创伤小、术后恢复快等优点[2]，目前已逐渐取代传统开腹手术。心血管并发症是影响非心脏手术围手术期死亡率的重要因素之一[3]，随着我国人口老龄化，该风险将越来越突出，因此围手术期循环管理和应激反应抑制尤为重要。
右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）是近年研究颇多的咪唑类衍生物，其能通过分布在脑干蓝斑、脊髓等部位的 α2 肾上腺素能受体产生镇静、镇痛作用[4]，还能抑制交感兴奋，减少儿茶酚胺激素释放，维持围手术期循环平稳[5]。目前，Dex 试验对象较少针对心血管风险的老年患者，本研究观察了其对此类患者围手术期应激引起的血流动力学及儿茶酚胺变化的影响，并探讨 Dex 循环相关保护作用。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2014 年 8 月—2015 年 12 月选择腹腔镜结肠癌根治术或腹腔镜根治性远半胃切除术的患者 210 例，用 SPSS 17.0 软件分配随机数字，随机分为 3 组：低浓度组（D1 组）、高浓度组（D2 组）和对照组（C 组），每组各 70 例患者。患者和麻醉医师均不知晓分组情况。纳入标准：① 拟行腹腔镜结肠癌根治术或者腹腔镜根治性远半胃切除术；② 年龄 60～80 岁，体质量指数 18～26 kg/m2；③ 美国麻醉医师协会分级 Ⅱ～Ⅲ 级；④ 只合并以下风险中的一项：A. 缺血性心脏病史，B. 充血性心力衰竭病史，C. 脑血管病史，D. 术前胰岛素治疗，E. 术前血肌酐>176.8 μmol/L。疾病史确诊标准与 Lee 等[6]的报道相同。排除标准：① Dex 或其他研究用药过敏；② Ⅱ度及以上房室传导阻滞；③ 病窦综合征；④ 酒精、药物成瘾；⑤ 阿尔茨海默病；⑥ 精神疾病者；⑦ 术后拒绝使用镇痛泵等。为保持研究一致性，避免因手术时间过长、大量失血而输血及手术方式变更对内分泌的影响，患者退出研究指标：① 手术时间>300 min；② 出血量>800 mL；③ 临时变更手术方式，术后不愿继续参加试验。本研究经德阳市人民医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。
1.2 研究方法
1.2.1 麻醉方法
患者入手术室后开放外周静脉，滴注乳酸钠林格注射液，监测上肢有创动脉血压、心电图、脉搏血氧饱和度，采用 Narcotrend 系统监测意识深度。试验设计者根据分组配置药物浓度，使各组单位时间输注相同容量。低浓度组和高浓度组患者在麻醉诱导前分别经输液泵注射 Dex（200 μg/2 mL，2 mL/支，四川国瑞药业有限责任公司，批号：1306281）0.4、0.8 μg/kg，15 min 内注射完毕，然后 D1 组和 D2 组分别以 0.4、0.8 μg/（kg·h）剂量持续泵入至手术结束。C 组经输液泵注射相同容量生理盐水。麻醉诱导：咪达唑仑 0.05 mg/kg、舒芬太尼 0.3～0.5 μg/kg、依托咪酯 0.1～0.2 mg/kg、顺阿曲库铵 0.2 mg/kg 诱导气管插管，机械通气潮气量 6～12 mL/kg，呼吸频率 10～20 次/min，吸呼比为 1∶2，维持动脉血二氧化碳分压在 35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。术中使用丙泊酚、顺阿曲库铵、七氟烷维持麻醉，必要时追加舒芬太尼 10 μg/次，监测 Narcotrend 指数维持在 37～65。
1.2.2 心血管不良事件处理方法
若平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）持续低于基础值 1/3 或收缩压<90 mm Hg，静脉注射麻黄碱 6～9 mg；若 MAP 持续高于基础值 20%，静脉注射乌拉地尔 20 mg 或经输液泵持续泵入硝酸甘油；若心率<50 次/min，静脉注射阿托品 0.3～0.5 mg。以上心血管药物必要时可重复给药。
1.2.3 术后镇痛
患者术后使用患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA），药液配置：舒芬太尼 150 μg，曲马多 1 000 mg，托烷司琼 10 mg，加生理盐水稀释至 200 mL。PCA 设置：背景剂量 3 mL/h，PCA 剂量 1.5 mL/次，锁定时间 30 min。术后第 1～3 天每 8 小时评估 1 次疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS），评分>6 分者静脉注射曲马多 100 mg 并增加背景剂量 1 mL/h，直至下次评分≤6 分。
1.3 观察指标
记录入室后麻醉前、插管后即刻、拔管后即刻的心率、MAP。记录心肌缺血（ST 段升高或压低≥1 mm 且超过 30 s[7]）和需要处理的心血管不良事件，计算各自发生率（发生例数/该组患者总数×100%）。手术前 1 天 15:00（Ty），手术开始（切皮）后 1 h（T0），术后第 1、2、3 天 15:00（分别为 T1、T2、T3）各时间点抽取静脉血，委托四川省艾迪康检验中心检测多巴胺、肾上腺素（adrenaline，AD）、去甲肾上腺素（noradrenaline，NE）浓度。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 17.0 统计软件分析。计量资料以均数±标准差表示，组间用单因素方差分析，多重比较采用 Games-Howell 法，组内比较采用重复测量的方差分析。计数资料采用χ2 检验，不符合条件的用 Fisher 确切概率法。检验水准 α=0.05。
2 结果
本研究最终有 178 例患者完成试验并纳入研究，退出研究 32 例，包括：23 例手术时间>300 min 和（或）出血量>800 mL，临时变更手术方式 6 例，术后不愿继续参加试验 3 例。D1 组 60 例，其中男 31 例，女 29 例；年龄 63～80 岁，平均（71.4±7.2）岁；体质量指数（22.0±5.1）kg/m2；手术时间（225.9±27.4）min；出血量（376.7±33.8）mL。D2 组 59 例，其中男 29 例，女 30 例；年龄 60～78 岁，平均（69.5±7.0）岁；体质量指数（22.6±6.1）kg/m2；手术时间（229.7±24.1）min；出血量（370.7±35.0）mL。C 组 59 例，其中男 32 例，女 27 例；年龄 62～79 岁，平均（70.2±6.8）岁；体质量指数（23.3±4.5）kg/m2；手术时间（232.5±31.2）min；出血量（363.2±30.9）mL。3 组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.1 术中血流动力学指标
各组入室后心率和 MAP 差异无统计学意义（P>0.05）。与组内入室后基础值比较，C 组插管和拔管后即刻心率和 MAP 明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）；D1 组插管后即刻心率和 MAP 变化无统计学意义（P>0.05），拔管后即刻心率明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；D2 组插管后即刻心率和 MAP，拔管后即刻心率均明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。与同时点 C 组相比，D1、D2组插、拔管后即刻心率及拔管后即刻 MAP，D2 组插管后即刻 MAP 明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。D1 组和 D2 组间比较，插管后即刻心率和 MAP 差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
表1
各组患者不同时点心率、MAP 的变化（
）
2.2 术中心肌缺血和心血管不良事件
D2 组持续心动过缓和低血压发生率高于 C 组，其低血压发生率高于 D1 组，差异均有统计学意义（P<0.05）。C 组需处理的持续高血压发生率高于 D1 组和 D2 组，差异有统计学意义（P<0.05）。C 组术中心肌缺血例数最多，但与 D1 组和 D2 相比差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
表2
各组患者心肌缺血和心血管不良事件的比较[例（%）]
2.3 围手术期儿茶酚胺水平
① 与组内 Ty 基础值比较，C 组 T0～T3、D1 组 T0～T1、D2 组 T0 的多巴胺浓度明显升高，C 组 T0～T3、D1 组 T0～T2、D2 组 T0～T1 的 AD 明显升高，C 组 T0～T2、D1 组 T1 的 NE 明显升高，差异均有统计学意义（P<0.05）。② 与同时间 C 组相比，D1 组和 D2 组 Ty 时儿茶酚胺差异无统计学意义（P>0.05），而 D1 组 T3、D2 组 T1～T3 的多巴胺，D1 组 T2～T3、D2 组 T0～T3 的 AD，以及 D1 组 T0～T1、D2 组 T0～T3 的 NE 均明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。③ 与同一时间 D1 组相比，D2 组 T1 的多巴胺、T2 的 AD 明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 3。
表3
各组患者不同时间点儿茶酚胺水平的比较（ng/L，
）
3 讨论
围手术期应激反应是多种因素导致患者循环、内分泌、代谢及免疫功能变化的结果，过度应激会削弱机体生理储备，导致不良后果[8]。本研究通过校正心脏风险指数[6]作为分级指标，纳入围手术期心血管并发症中等发生率（7%）的老年患者（60～80 岁），即拥有 2 个独立危险因素：高风险手术（腹腔镜结肠癌根治术和腹腔镜根治性远半胃切除术），同时只合并缺血性心脏病史、充血性心衰病史、脑血管病史、术前胰岛素治疗、术前血肌酐>176.8 μmol/L 的其中之一。合并心血管风险老年患者对应激缺乏足够代偿，麻醉医师既要把控围手术期麻醉深度，又要抑制应激以维持机体平稳。
Dex 为高选择性 α2 肾上腺素激动剂，兼具镇痛、镇静、抑制交感神经兴奋等作用，成人推荐负荷剂量为 10 min 泵入 1 μg/kg，维持剂量为 0.2～1.0 μg/（kg·h），但在一过性血压升高以后，其剂量依赖性抗交感作用使血压降低和心率减慢[9]。本研究患者为有基础疾病的老年患者，所以试验组 15 min 分别负荷泵入剂量为 0.4、0.8 μg/kg，持续泵入剂量为 0.4、0.8 μg/（kg·h），这一浓度同样能产生足够镇静作用[10]。
气管插管对咽喉部感受器及气管黏膜的刺激，会引起交感神经兴奋产生强烈应激[11]，除了麻醉和手术操作，腹腔镜时的高二氧化碳血症及高腹腔压力也会增加机体负荷[12]，C 组术中循环波动剧烈，高血压发生率（37.29%）明显高于 D1 组（5.00%）、D2 组（1.69%）。Dex 抑制交感作用下，D1 组和 D2 组循环平稳，心率一定程度降低能增加心肌供血[13]，对老年患者有益。D2 组插管后心率[（68.2±10.5）次/min]和 MAP[（91.0±15.7）mm Hg]比 D1 组[（80.4±9.6）、（113.3±12.4）mm Hg）]更低，说明高剂量 Dex 抑制应激更有效。但 D2 组心动过缓和低血压发生率（27.12%、22.03%）明显高于 D1 组（11.67%、6.67%），循环的过度抑制可能影响重要脏器灌注。术中短暂心肌缺血目前临床通过心电图 ST 段变化来判断，虽然 C 组（8.47%）发生最多，但与 D1 组（3.33%）和 D2 组（0.00%）相比，差异无统计学意义（P>0.05），可能是本研究患者术前已改善了合并症，难以纠正的行传统开腹手术或转往上级医院，且麻醉医生及时处理了术中心血管不良事件，减少了心肌缺血的诱因。课题组其他成员研究了 Dex 对术后神经功能、内分泌功能和免疫功能的影响，提示其发挥了良好的保护作用[14-15]。
应激还能导致一系列内分泌反应，主要表现为交感-肾上腺髓质系统及下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统的激活，其中儿茶酚胺可以调节和维持循环功能，但过度分泌会减少缺血脏器灌注，产生细胞毒性[16]。本研究监测了术前 1 天至术后第 3 天多巴胺、AD 和 NE 的变化，为排除术后疼痛干扰，患者全部使用术后镇痛泵。各组患者儿茶酚胺不同程度升高，相较基础值，C 组多巴胺、AD 的增加持续到了术后第 3 天，NE 则持续到术后第 2 天，而 D1、D2 组儿茶酚胺变化的持续时间更短、升高幅度更低，高剂量 D2 组对儿茶酚胺抑制更有效，其机制可能为 Dex 选择性兴奋中枢孤束核突出后 α2 受体，抑制脊髓前侧角冲动，同时增强外周迷走神经，抑制儿茶酚胺释放[17]。
综上所述，Dex 能有效控制围手术期应激反应引起的血流动力学及儿茶酚胺变化，这种效应呈剂量依赖性，随浓度增加，效用增强，但也增加了术中低心率和低血压的发生，因此合并心血管风险的老年患者术中 Dex 浓度需适度控制，以达到最佳疗效。
胃肠恶性肿瘤在我国 60 岁以上老年人群中有较高的发病率[1]，腹腔镜肿瘤根治术有创伤小、术后恢复快等优点[2]，目前已逐渐取代传统开腹手术。心血管并发症是影响非心脏手术围手术期死亡率的重要因素之一[3]，随着我国人口老龄化，该风险将越来越突出，因此围手术期循环管理和应激反应抑制尤为重要。
右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）是近年研究颇多的咪唑类衍生物，其能通过分布在脑干蓝斑、脊髓等部位的 α2 肾上腺素能受体产生镇静、镇痛作用[4]，还能抑制交感兴奋，减少儿茶酚胺激素释放，维持围手术期循环平稳[5]。目前，Dex 试验对象较少针对心血管风险的老年患者，本研究观察了其对此类患者围手术期应激引起的血流动力学及儿茶酚胺变化的影响，并探讨 Dex 循环相关保护作用。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2014 年 8 月—2015 年 12 月选择腹腔镜结肠癌根治术或腹腔镜根治性远半胃切除术的患者 210 例，用 SPSS 17.0 软件分配随机数字，随机分为 3 组：低浓度组（D1 组）、高浓度组（D2 组）和对照组（C 组），每组各 70 例患者。患者和麻醉医师均不知晓分组情况。纳入标准：① 拟行腹腔镜结肠癌根治术或者腹腔镜根治性远半胃切除术；② 年龄 60～80 岁，体质量指数 18～26 kg/m2；③ 美国麻醉医师协会分级 Ⅱ～Ⅲ 级；④ 只合并以下风险中的一项：A. 缺血性心脏病史，B. 充血性心力衰竭病史，C. 脑血管病史，D. 术前胰岛素治疗，E. 术前血肌酐>176.8 μmol/L。疾病史确诊标准与 Lee 等[6]的报道相同。排除标准：① Dex 或其他研究用药过敏；② Ⅱ度及以上房室传导阻滞；③ 病窦综合征；④ 酒精、药物成瘾；⑤ 阿尔茨海默病；⑥ 精神疾病者；⑦ 术后拒绝使用镇痛泵等。为保持研究一致性，避免因手术时间过长、大量失血而输血及手术方式变更对内分泌的影响，患者退出研究指标：① 手术时间>300 min；② 出血量>800 mL；③ 临时变更手术方式，术后不愿继续参加试验。本研究经德阳市人民医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。
1.2 研究方法
1.2.1 麻醉方法
患者入手术室后开放外周静脉，滴注乳酸钠林格注射液，监测上肢有创动脉血压、心电图、脉搏血氧饱和度，采用 Narcotrend 系统监测意识深度。试验设计者根据分组配置药物浓度，使各组单位时间输注相同容量。低浓度组和高浓度组患者在麻醉诱导前分别经输液泵注射 Dex（200 μg/2 mL，2 mL/支，四川国瑞药业有限责任公司，批号：1306281）0.4、0.8 μg/kg，15 min 内注射完毕，然后 D1 组和 D2 组分别以 0.4、0.8 μg/（kg·h）剂量持续泵入至手术结束。C 组经输液泵注射相同容量生理盐水。麻醉诱导：咪达唑仑 0.05 mg/kg、舒芬太尼 0.3～0.5 μg/kg、依托咪酯 0.1～0.2 mg/kg、顺阿曲库铵 0.2 mg/kg 诱导气管插管，机械通气潮气量 6～12 mL/kg，呼吸频率 10～20 次/min，吸呼比为 1∶2，维持动脉血二氧化碳分压在 35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。术中使用丙泊酚、顺阿曲库铵、七氟烷维持麻醉，必要时追加舒芬太尼 10 μg/次，监测 Narcotrend 指数维持在 37～65。
1.2.2 心血管不良事件处理方法
若平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）持续低于基础值 1/3 或收缩压<90 mm Hg，静脉注射麻黄碱 6～9 mg；若 MAP 持续高于基础值 20%，静脉注射乌拉地尔 20 mg 或经输液泵持续泵入硝酸甘油；若心率<50 次/min，静脉注射阿托品 0.3～0.5 mg。以上心血管药物必要时可重复给药。
1.2.3 术后镇痛
患者术后使用患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA），药液配置：舒芬太尼 150 μg，曲马多 1 000 mg，托烷司琼 10 mg，加生理盐水稀释至 200 mL。PCA 设置：背景剂量 3 mL/h，PCA 剂量 1.5 mL/次，锁定时间 30 min。术后第 1～3 天每 8 小时评估 1 次疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS），评分>6 分者静脉注射曲马多 100 mg 并增加背景剂量 1 mL/h，直至下次评分≤6 分。
1.3 观察指标
记录入室后麻醉前、插管后即刻、拔管后即刻的心率、MAP。记录心肌缺血（ST 段升高或压低≥1 mm 且超过 30 s[7]）和需要处理的心血管不良事件，计算各自发生率（发生例数/该组患者总数×100%）。手术前 1 天 15:00（Ty），手术开始（切皮）后 1 h（T0），术后第 1、2、3 天 15:00（分别为 T1、T2、T3）各时间点抽取静脉血，委托四川省艾迪康检验中心检测多巴胺、肾上腺素（adrenaline，AD）、去甲肾上腺素（noradrenaline，NE）浓度。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 17.0 统计软件分析。计量资料以均数±标准差表示，组间用单因素方差分析，多重比较采用 Games-Howell 法，组内比较采用重复测量的方差分析。计数资料采用χ2 检验，不符合条件的用 Fisher 确切概率法。检验水准 α=0.05。
2 结果
本研究最终有 178 例患者完成试验并纳入研究，退出研究 32 例，包括：23 例手术时间>300 min 和（或）出血量>800 mL，临时变更手术方式 6 例，术后不愿继续参加试验 3 例。D1 组 60 例，其中男 31 例，女 29 例；年龄 63～80 岁，平均（71.4±7.2）岁；体质量指数（22.0±5.1）kg/m2；手术时间（225.9±27.4）min；出血量（376.7±33.8）mL。D2 组 59 例，其中男 29 例，女 30 例；年龄 60～78 岁，平均（69.5±7.0）岁；体质量指数（22.6±6.1）kg/m2；手术时间（229.7±24.1）min；出血量（370.7±35.0）mL。C 组 59 例，其中男 32 例，女 27 例；年龄 62～79 岁，平均（70.2±6.8）岁；体质量指数（23.3±4.5）kg/m2；手术时间（232.5±31.2）min；出血量（363.2±30.9）mL。3 组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.1 术中血流动力学指标
各组入室后心率和 MAP 差异无统计学意义（P>0.05）。与组内入室后基础值比较，C 组插管和拔管后即刻心率和 MAP 明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）；D1 组插管后即刻心率和 MAP 变化无统计学意义（P>0.05），拔管后即刻心率明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；D2 组插管后即刻心率和 MAP，拔管后即刻心率均明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。与同时点 C 组相比，D1、D2组插、拔管后即刻心率及拔管后即刻 MAP，D2 组插管后即刻 MAP 明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。D1 组和 D2 组间比较，插管后即刻心率和 MAP 差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
表1
各组患者不同时点心率、MAP 的变化（
）
2.2 术中心肌缺血和心血管不良事件
D2 组持续心动过缓和低血压发生率高于 C 组，其低血压发生率高于 D1 组，差异均有统计学意义（P<0.05）。C 组需处理的持续高血压发生率高于 D1 组和 D2 组，差异有统计学意义（P<0.05）。C 组术中心肌缺血例数最多，但与 D1 组和 D2 相比差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
表2
各组患者心肌缺血和心血管不良事件的比较[例（%）]
2.3 围手术期儿茶酚胺水平
① 与组内 Ty 基础值比较，C 组 T0～T3、D1 组 T0～T1、D2 组 T0 的多巴胺浓度明显升高，C 组 T0～T3、D1 组 T0～T2、D2 组 T0～T1 的 AD 明显升高，C 组 T0～T2、D1 组 T1 的 NE 明显升高，差异均有统计学意义（P<0.05）。② 与同时间 C 组相比，D1 组和 D2 组 Ty 时儿茶酚胺差异无统计学意义（P>0.05），而 D1 组 T3、D2 组 T1～T3 的多巴胺，D1 组 T2～T3、D2 组 T0～T3 的 AD，以及 D1 组 T0～T1、D2 组 T0～T3 的 NE 均明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。③ 与同一时间 D1 组相比，D2 组 T1 的多巴胺、T2 的 AD 明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 3。
表3
各组患者不同时间点儿茶酚胺水平的比较（ng/L，
）
3 讨论
围手术期应激反应是多种因素导致患者循环、内分泌、代谢及免疫功能变化的结果，过度应激会削弱机体生理储备，导致不良后果[8]。本研究通过校正心脏风险指数[6]作为分级指标，纳入围手术期心血管并发症中等发生率（7%）的老年患者（60～80 岁），即拥有 2 个独立危险因素：高风险手术（腹腔镜结肠癌根治术和腹腔镜根治性远半胃切除术），同时只合并缺血性心脏病史、充血性心衰病史、脑血管病史、术前胰岛素治疗、术前血肌酐>176.8 μmol/L 的其中之一。合并心血管风险老年患者对应激缺乏足够代偿，麻醉医师既要把控围手术期麻醉深度，又要抑制应激以维持机体平稳。
Dex 为高选择性 α2 肾上腺素激动剂，兼具镇痛、镇静、抑制交感神经兴奋等作用，成人推荐负荷剂量为 10 min 泵入 1 μg/kg，维持剂量为 0.2～1.0 μg/（kg·h），但在一过性血压升高以后，其剂量依赖性抗交感作用使血压降低和心率减慢[9]。本研究患者为有基础疾病的老年患者，所以试验组 15 min 分别负荷泵入剂量为 0.4、0.8 μg/kg，持续泵入剂量为 0.4、0.8 μg/（kg·h），这一浓度同样能产生足够镇静作用[10]。
气管插管对咽喉部感受器及气管黏膜的刺激，会引起交感神经兴奋产生强烈应激[11]，除了麻醉和手术操作，腹腔镜时的高二氧化碳血症及高腹腔压力也会增加机体负荷[12]，C 组术中循环波动剧烈，高血压发生率（37.29%）明显高于 D1 组（5.00%）、D2 组（1.69%）。Dex 抑制交感作用下，D1 组和 D2 组循环平稳，心率一定程度降低能增加心肌供血[13]，对老年患者有益。D2 组插管后心率[（68.2±10.5）次/min]和 MAP[（91.0±15.7）mm Hg]比 D1 组[（80.4±9.6）、（113.3±12.4）mm Hg）]更低，说明高剂量 Dex 抑制应激更有效。但 D2 组心动过缓和低血压发生率（27.12%、22.03%）明显高于 D1 组（11.67%、6.67%），循环的过度抑制可能影响重要脏器灌注。术中短暂心肌缺血目前临床通过心电图 ST 段变化来判断，虽然 C 组（8.47%）发生最多，但与 D1 组（3.33%）和 D2 组（0.00%）相比，差异无统计学意义（P>0.05），可能是本研究患者术前已改善了合并症，难以纠正的行传统开腹手术或转往上级医院，且麻醉医生及时处理了术中心血管不良事件，减少了心肌缺血的诱因。课题组其他成员研究了 Dex 对术后神经功能、内分泌功能和免疫功能的影响，提示其发挥了良好的保护作用[14-15]。
应激还能导致一系列内分泌反应，主要表现为交感-肾上腺髓质系统及下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统的激活，其中儿茶酚胺可以调节和维持循环功能，但过度分泌会减少缺血脏器灌注，产生细胞毒性[16]。本研究监测了术前 1 天至术后第 3 天多巴胺、AD 和 NE 的变化，为排除术后疼痛干扰，患者全部使用术后镇痛泵。各组患者儿茶酚胺不同程度升高，相较基础值，C 组多巴胺、AD 的增加持续到了术后第 3 天，NE 则持续到术后第 2 天，而 D1、D2 组儿茶酚胺变化的持续时间更短、升高幅度更低，高剂量 D2 组对儿茶酚胺抑制更有效，其机制可能为 Dex 选择性兴奋中枢孤束核突出后 α2 受体，抑制脊髓前侧角冲动，同时增强外周迷走神经，抑制儿茶酚胺释放[17]。
综上所述，Dex 能有效控制围手术期应激反应引起的血流动力学及儿茶酚胺变化，这种效应呈剂量依赖性，随浓度增加，效用增强，但也增加了术中低心率和低血压的发生，因此合并心血管风险的老年患者术中 Dex 浓度需适度控制，以达到最佳疗效。
