引用本文： 付泉水, 杨国庆, 胡纳, 陈洪. CT 血管造影在外伤性盆腔动脉假性动脉瘤及夹层动脉瘤中的诊断价值. 华西医学, 2017, 32(10): 1551-1554. doi: 10.7507/1002-0179.201604266 复制
盆腔外伤可以引起盆腔各器官及组织一系列的病理及生理改变。在日常工作中，虽然临床医师和放射技师已对骨盆骨折及盆腔器官损伤等足够重视，但盆腔血管损伤其实更为凶险，其治疗的及时性显得尤为重要。查阅文献发现，目前关于外伤性盆腔动脉假性动脉瘤及动脉夹层的报道较少。因此，我们回顾性分析了我院确诊的 7 例外伤性盆腔动脉假性动脉瘤及 1 例外伤性盆腔动脉夹层动脉瘤患者资料，旨在探讨 CT 血管造影（CT angiography，CTA）对外伤性盆腔动脉假性动脉瘤及夹层动脉瘤的临床诊断价值。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取 2012 年 8 月—2016 年 1 月经 CTA 诊断为外伤性盆腔动脉假性动脉瘤及夹层动脉瘤患者 8 例，其中男 5 例，女 3 例；年龄 21～63 岁，平均（41±15）岁；外伤性盆腔动脉假性动脉瘤患者 7 例，夹层动脉瘤患者 1 例；均有明确外伤史，5 例为车祸伤，3 例为刀刺伤。此外，6 例外伤性假性动脉瘤患者经数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）证实，并行假性动脉瘤闭塞术。
1.2 成像方法
采用 Definition_AS 128 层螺旋 CT，准直层厚 0.75 mm。增强扫描经高压注射器右前臂正中静脉注入高浓度对比剂碘帕醇（碘浓度：370 mg/mL）80～l00 mL，随后注入生理盐水 20 mL，流率均为 3.5 mL/s。注射后通过监测腹主动脉近髂动脉分叉处，CT 值达 100 HU 时自动触发，并延迟 8 s 进行动脉期扫描，延迟 30 s 后行静脉期扫描。扫描范围从髂前上棘至耻骨联合下，屏气完成盆腔扫描。
1.3 图像分析方法
所得动脉期图像资料在 CT 主机上薄层重建为 1.5 mm 层厚。重叠重建 30%～40%，重建函数为 10。薄层图像数据传送至后处理工作站，行曲面重建、多平面重建、容积再现。图像后处理由经验丰富的医师完成，主要显示瘤体数目、与载瘤动脉关系、动脉破口、有无静脉早显以及夹层动脉瘤的内膜片与真假腔等。图像分析由 2 名医师在不知道诊断结果的前提下共同完成，如意见不一致时另请 1 位高年资医师对图像进行评判。
2 结果
2.1 CTA 诊断结果
7 例假性动脉瘤患者中，臀下动脉假性动脉瘤 3 例，臀上动脉假性动脉瘤 2 例，髂外动脉假性动脉瘤 2 例，均为单发。8 例患者瘤周软组织肿胀。
2.2 图像分析结果
7 枚假性动脉瘤瘤体呈囊袋状，瘤体短径 9～64 mm，长径 11～78 mm。7 枚瘤体中，6 枚动脉破口能清晰显示，其中 1 例合并动静脉瘘（图 1）；右侧髂外动脉局限性夹层动脉瘤 1 例（图 2a、2b），合并左侧髂外动脉血栓形成，致相应层面血管腔闭塞（图 2b、2c）。
图1
左侧臀部刀刺伤后 CTA 及 DSA 检查
a. CT 平扫像，显示盆腔左侧软组织样密度占位性病变（黑箭）；b. CT 增强动脉像，病灶与动脉强化程度一致的明显强化（黑箭）；c. CT 增强图像，经曲面重建后显示假性动脉瘤破口位置（黑箭）；d. 容积再现图像，显示动脉破口、瘤体与载瘤动脉空间关系，并见动脉期静脉早显；e. 造影显示左侧臀下动脉来源假性动脉瘤（黑箭）；f. 闭塞术后假性动脉瘤消失（黑箭）
图2
车祸伤后右侧髂外动脉局限性夹层动脉瘤 CTA 检查
a. CT 增强动脉期多平面重建图像经两个不同层面清晰显示低密度内膜片（黑箭）；b. CT 增强动脉期轴位图像，显示右侧髂外动脉夹层动脉瘤（白箭）及左侧髂外动脉血栓形成（白箭头）；c. 容积再现图像，立体显示双侧耻骨上支骨折与双侧髂外动脉病变紧邻
3 讨论
创伤性盆腔血管病变往往合并骨折、器官损伤及软组织损伤等，在处理此类复合伤时，容易被组织挫伤、骨折等主要症状所覆盖，导致创伤性盆腔血管病变的漏诊和治疗的延迟，从而产生特定的血管损伤类型，最常见的是假性动脉瘤，其次为动静脉瘘、动脉夹层、血栓栓塞和远期所形成的动脉狭窄[1]。本研究 7 例创伤性假性动脉瘤患者中，1 例假性动脉瘤和 1 例创伤性夹层动脉瘤均因初诊时未行相应部位的 CTA 等相关检查，在首次清创及手术时错过了处理血管损伤的第一时间，而是在以后的自然病程中出现相应临床症状时行 CTA 检查发现相应的血管病变。因此，在诊治此类创伤性患者时，相应血管性病变的临床探查与影像检查是必不可少的。
目前，盆腔血管性病变的影像学诊断方法主要有彩色多普勒超声、磁共振血管成像（magnetic resonance angiograpgy，MRA）、DSA、CTA。多普勒超声检查安全、无创、价廉，通常可用于盆腔动脉性疾病的初筛，但操作者的熟练程度、探头压力、声束方向等差异严重影响检查结果的可靠性和敏感性。MRA 具有分辨率高、无创的特点，但其成像时间长，对于症状较重或体内有金属的外伤性患者，效果和安全性欠佳。DSA 为假性动脉瘤及夹层动脉瘤诊断的金标准，但其本身是有创检查；另外，对于急性外伤的患者，DSA 仅仅作为假性动脉瘤和夹层动脉瘤的筛查手段，在流程上确有欠妥之处。CTA 因其无创、安全、快速、准确性高以及多排螺旋 CT 强大的后处理功能，目前已被公认为是假性动脉瘤和夹层动脉瘤的有效检查方法。
在盆腔锐器刺伤及其他外伤致多发骨盆骨折中，血管系统是极易受损伤的，因为折断的骨组织及锐器极其容易刺破邻近血管，而形成假性动脉瘤，其形成原理是动脉破损而形成纤维结缔组织包裹的与动脉破裂口相通的搏动性囊状结构，不具有动脉壁的外膜、中层弹力纤维和内膜 3 层结构，由于血管周围往往有较厚的软组织，动脉破损后于破口周围形成血肿，因动脉持续冲击力，使血管破口与血肿相通形成搏动性血肿，即假性动脉瘤。该病多继发于臀部刀刺伤、骨盆骨折，也有少数继发于医源性损伤及注射毒品者的报道[2]。本组 7 例外伤性盆腔动脉假性动脉瘤患者中 4 例为车祸伤，3 例为刀刺伤；1 例外伤性盆腔动脉夹层动脉瘤患者为车祸伤；3 例刀刺伤所形成的假性动脉瘤均位于外伤性通道区域，其余车祸伤致假性动脉瘤、夹层动脉瘤以及动脉血栓形成，并致相应层面管腔闭塞发生部位，邻近区域均有明显骨折现象（图 2c）。据此推测创伤性盆腔动脉病变的发生往往与直接外伤部位以及骨折部位有明显的相关性，在处理这类创伤性患者时，在注重骨折与软组织损伤的同时一定要对可能存在的大血管损伤有高度的警惕性，并积极进行 CT 血管造影检查。另外，临床症状不典型的假性动脉瘤，有可能在原发损伤后很长一段时间未被发现，待到就诊时难以联系到既往的外伤史，需要细致追溯病史，并进行相关影像检查。而对于外伤后血管破裂、血肿形成未得到有效处理，血肿吸收缓慢，同时在破裂口周围外溢的动脉血流形成血肿内的假性动脉瘤，其在临床表现上类似于一个血肿，局部有剧烈胀痛但无搏动性的肿块，因此对于无法吸收的血肿，不能忽视可能合并存在的由于动脉破裂形成的假性动脉瘤，应该在手术探查或穿刺活检前作相关辅助检查，予以明确诊断与鉴别诊断，如金凯等[3]报道的 1 例刀刺伤后 20 年迟发的臀动脉假性动脉瘤。另外，当相邻动静脉同时受损时，动静脉交通，血流动力学发生短路现象，即形成动静脉瘘，据文献报道约 60% 的动静脉瘘伴发有假性动脉瘤[4-7]。本组 7 例假性动脉瘤中仅有 1 例合并动静脉瘘，低于文献报道，究其原因可能与病例数较少，以及外伤机制不一致有关。
外伤性盆腔动脉夹层动脉瘤是指血液经损伤后动脉血管内膜进入血管壁间。引起动脉夹层的病因复杂，如动脉粥样硬化、动脉血管壁结构异常、外伤等，其中外伤性盆腔动脉夹层形成机制为剧烈外伤引起盆腔动脉过度拉伸，而无弹性纤维的血管内膜更容易变薄而破裂，可形成动脉夹层；另外，骨盆骨折异常突起处及耻骨上支上缘与盆腔动脉，如髂外动脉产生的摩擦而使动脉较为薄弱的内膜发生破裂，从而形成夹层动脉瘤[8-9]，本组病例中右侧髂外动脉局限性夹层动脉瘤与右侧耻骨上支骨折处紧邻，且该患者左侧髂外动脉紧邻左侧耻骨上支骨折区域，局部血栓形成，考虑亦与该机制造成的血管内膜损伤密切相关。部分学者认为小滋养血管的撕裂是外伤性盆腔动脉夹层形成的始动因素，高龄和动脉粥样硬化则是潜在的外伤性动脉夹层的易感因素[10-16]。
综上所述，对于严重的盆腔急性外伤患者，在注意骨盆骨折、器官及软组织损伤的同时，一定要留意是否有盆腔动脉损伤的可能，CTA 与 DSA 在评价外伤性盆腔假性动脉瘤与夹层动脉瘤瘤体直径、破口位置以及病灶与邻近结构三维关系上无明显差异性，而由于 CTA 为一种非创性检查，建议将 CTA 作为此类患者的常规检查方法。
盆腔外伤可以引起盆腔各器官及组织一系列的病理及生理改变。在日常工作中，虽然临床医师和放射技师已对骨盆骨折及盆腔器官损伤等足够重视，但盆腔血管损伤其实更为凶险，其治疗的及时性显得尤为重要。查阅文献发现，目前关于外伤性盆腔动脉假性动脉瘤及动脉夹层的报道较少。因此，我们回顾性分析了我院确诊的 7 例外伤性盆腔动脉假性动脉瘤及 1 例外伤性盆腔动脉夹层动脉瘤患者资料，旨在探讨 CT 血管造影（CT angiography，CTA）对外伤性盆腔动脉假性动脉瘤及夹层动脉瘤的临床诊断价值。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取 2012 年 8 月—2016 年 1 月经 CTA 诊断为外伤性盆腔动脉假性动脉瘤及夹层动脉瘤患者 8 例，其中男 5 例，女 3 例；年龄 21～63 岁，平均（41±15）岁；外伤性盆腔动脉假性动脉瘤患者 7 例，夹层动脉瘤患者 1 例；均有明确外伤史，5 例为车祸伤，3 例为刀刺伤。此外，6 例外伤性假性动脉瘤患者经数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）证实，并行假性动脉瘤闭塞术。
1.2 成像方法
采用 Definition_AS 128 层螺旋 CT，准直层厚 0.75 mm。增强扫描经高压注射器右前臂正中静脉注入高浓度对比剂碘帕醇（碘浓度：370 mg/mL）80～l00 mL，随后注入生理盐水 20 mL，流率均为 3.5 mL/s。注射后通过监测腹主动脉近髂动脉分叉处，CT 值达 100 HU 时自动触发，并延迟 8 s 进行动脉期扫描，延迟 30 s 后行静脉期扫描。扫描范围从髂前上棘至耻骨联合下，屏气完成盆腔扫描。
1.3 图像分析方法
所得动脉期图像资料在 CT 主机上薄层重建为 1.5 mm 层厚。重叠重建 30%～40%，重建函数为 10。薄层图像数据传送至后处理工作站，行曲面重建、多平面重建、容积再现。图像后处理由经验丰富的医师完成，主要显示瘤体数目、与载瘤动脉关系、动脉破口、有无静脉早显以及夹层动脉瘤的内膜片与真假腔等。图像分析由 2 名医师在不知道诊断结果的前提下共同完成，如意见不一致时另请 1 位高年资医师对图像进行评判。
2 结果
2.1 CTA 诊断结果
7 例假性动脉瘤患者中，臀下动脉假性动脉瘤 3 例，臀上动脉假性动脉瘤 2 例，髂外动脉假性动脉瘤 2 例，均为单发。8 例患者瘤周软组织肿胀。
2.2 图像分析结果
7 枚假性动脉瘤瘤体呈囊袋状，瘤体短径 9～64 mm，长径 11～78 mm。7 枚瘤体中，6 枚动脉破口能清晰显示，其中 1 例合并动静脉瘘（图 1）；右侧髂外动脉局限性夹层动脉瘤 1 例（图 2a、2b），合并左侧髂外动脉血栓形成，致相应层面血管腔闭塞（图 2b、2c）。
图1
左侧臀部刀刺伤后 CTA 及 DSA 检查
a. CT 平扫像，显示盆腔左侧软组织样密度占位性病变（黑箭）；b. CT 增强动脉像，病灶与动脉强化程度一致的明显强化（黑箭）；c. CT 增强图像，经曲面重建后显示假性动脉瘤破口位置（黑箭）；d. 容积再现图像，显示动脉破口、瘤体与载瘤动脉空间关系，并见动脉期静脉早显；e. 造影显示左侧臀下动脉来源假性动脉瘤（黑箭）；f. 闭塞术后假性动脉瘤消失（黑箭）
图2
车祸伤后右侧髂外动脉局限性夹层动脉瘤 CTA 检查
a. CT 增强动脉期多平面重建图像经两个不同层面清晰显示低密度内膜片（黑箭）；b. CT 增强动脉期轴位图像，显示右侧髂外动脉夹层动脉瘤（白箭）及左侧髂外动脉血栓形成（白箭头）；c. 容积再现图像，立体显示双侧耻骨上支骨折与双侧髂外动脉病变紧邻
3 讨论
创伤性盆腔血管病变往往合并骨折、器官损伤及软组织损伤等，在处理此类复合伤时，容易被组织挫伤、骨折等主要症状所覆盖，导致创伤性盆腔血管病变的漏诊和治疗的延迟，从而产生特定的血管损伤类型，最常见的是假性动脉瘤，其次为动静脉瘘、动脉夹层、血栓栓塞和远期所形成的动脉狭窄[1]。本研究 7 例创伤性假性动脉瘤患者中，1 例假性动脉瘤和 1 例创伤性夹层动脉瘤均因初诊时未行相应部位的 CTA 等相关检查，在首次清创及手术时错过了处理血管损伤的第一时间，而是在以后的自然病程中出现相应临床症状时行 CTA 检查发现相应的血管病变。因此，在诊治此类创伤性患者时，相应血管性病变的临床探查与影像检查是必不可少的。
目前，盆腔血管性病变的影像学诊断方法主要有彩色多普勒超声、磁共振血管成像（magnetic resonance angiograpgy，MRA）、DSA、CTA。多普勒超声检查安全、无创、价廉，通常可用于盆腔动脉性疾病的初筛，但操作者的熟练程度、探头压力、声束方向等差异严重影响检查结果的可靠性和敏感性。MRA 具有分辨率高、无创的特点，但其成像时间长，对于症状较重或体内有金属的外伤性患者，效果和安全性欠佳。DSA 为假性动脉瘤及夹层动脉瘤诊断的金标准，但其本身是有创检查；另外，对于急性外伤的患者，DSA 仅仅作为假性动脉瘤和夹层动脉瘤的筛查手段，在流程上确有欠妥之处。CTA 因其无创、安全、快速、准确性高以及多排螺旋 CT 强大的后处理功能，目前已被公认为是假性动脉瘤和夹层动脉瘤的有效检查方法。
在盆腔锐器刺伤及其他外伤致多发骨盆骨折中，血管系统是极易受损伤的，因为折断的骨组织及锐器极其容易刺破邻近血管，而形成假性动脉瘤，其形成原理是动脉破损而形成纤维结缔组织包裹的与动脉破裂口相通的搏动性囊状结构，不具有动脉壁的外膜、中层弹力纤维和内膜 3 层结构，由于血管周围往往有较厚的软组织，动脉破损后于破口周围形成血肿，因动脉持续冲击力，使血管破口与血肿相通形成搏动性血肿，即假性动脉瘤。该病多继发于臀部刀刺伤、骨盆骨折，也有少数继发于医源性损伤及注射毒品者的报道[2]。本组 7 例外伤性盆腔动脉假性动脉瘤患者中 4 例为车祸伤，3 例为刀刺伤；1 例外伤性盆腔动脉夹层动脉瘤患者为车祸伤；3 例刀刺伤所形成的假性动脉瘤均位于外伤性通道区域，其余车祸伤致假性动脉瘤、夹层动脉瘤以及动脉血栓形成，并致相应层面管腔闭塞发生部位，邻近区域均有明显骨折现象（图 2c）。据此推测创伤性盆腔动脉病变的发生往往与直接外伤部位以及骨折部位有明显的相关性，在处理这类创伤性患者时，在注重骨折与软组织损伤的同时一定要对可能存在的大血管损伤有高度的警惕性，并积极进行 CT 血管造影检查。另外，临床症状不典型的假性动脉瘤，有可能在原发损伤后很长一段时间未被发现，待到就诊时难以联系到既往的外伤史，需要细致追溯病史，并进行相关影像检查。而对于外伤后血管破裂、血肿形成未得到有效处理，血肿吸收缓慢，同时在破裂口周围外溢的动脉血流形成血肿内的假性动脉瘤，其在临床表现上类似于一个血肿，局部有剧烈胀痛但无搏动性的肿块，因此对于无法吸收的血肿，不能忽视可能合并存在的由于动脉破裂形成的假性动脉瘤，应该在手术探查或穿刺活检前作相关辅助检查，予以明确诊断与鉴别诊断，如金凯等[3]报道的 1 例刀刺伤后 20 年迟发的臀动脉假性动脉瘤。另外，当相邻动静脉同时受损时，动静脉交通，血流动力学发生短路现象，即形成动静脉瘘，据文献报道约 60% 的动静脉瘘伴发有假性动脉瘤[4-7]。本组 7 例假性动脉瘤中仅有 1 例合并动静脉瘘，低于文献报道，究其原因可能与病例数较少，以及外伤机制不一致有关。
外伤性盆腔动脉夹层动脉瘤是指血液经损伤后动脉血管内膜进入血管壁间。引起动脉夹层的病因复杂，如动脉粥样硬化、动脉血管壁结构异常、外伤等，其中外伤性盆腔动脉夹层形成机制为剧烈外伤引起盆腔动脉过度拉伸，而无弹性纤维的血管内膜更容易变薄而破裂，可形成动脉夹层；另外，骨盆骨折异常突起处及耻骨上支上缘与盆腔动脉，如髂外动脉产生的摩擦而使动脉较为薄弱的内膜发生破裂，从而形成夹层动脉瘤[8-9]，本组病例中右侧髂外动脉局限性夹层动脉瘤与右侧耻骨上支骨折处紧邻，且该患者左侧髂外动脉紧邻左侧耻骨上支骨折区域，局部血栓形成，考虑亦与该机制造成的血管内膜损伤密切相关。部分学者认为小滋养血管的撕裂是外伤性盆腔动脉夹层形成的始动因素，高龄和动脉粥样硬化则是潜在的外伤性动脉夹层的易感因素[10-16]。
综上所述，对于严重的盆腔急性外伤患者，在注意骨盆骨折、器官及软组织损伤的同时，一定要留意是否有盆腔动脉损伤的可能，CTA 与 DSA 在评价外伤性盆腔假性动脉瘤与夹层动脉瘤瘤体直径、破口位置以及病灶与邻近结构三维关系上无明显差异性，而由于 CTA 为一种非创性检查，建议将 CTA 作为此类患者的常规检查方法。
