引用本文： 姚勇, 张春乐, 徐建玉, 刘天宇, 刘杰, 谢兰. 经颈静脉肝内门体分流术联合胃冠状静脉栓塞术治疗肝硬化食管胃底静脉曲张出血的临床疗效. 华西医学, 2017, 32(8): 1173-1178. doi: 10.7507/1002-0179.201605094 复制
经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是微创介入技术的一种，通过右侧颈内静脉，在肝实质内的肝静脉分支及门静脉分支之间建立人工分流通道实现部分门静脉血流经分流通道流入肝静脉降低门脉压力，减少食管胃底静脉曲张出血的发生。近年随着 TIPS 顺利开展，其已逐渐成为治疗肝硬化伴食管、胃底静脉曲张出血的主要方法。TIPS 联合胃冠状静脉栓塞术是一种改良 TIPS 术，结合了肝内门体分流术和断流术的特点。我科 2009 年 6 月—2013 年 1 月对 50 例肝硬化伴食管、胃底静脉曲张出血患者施行了 TIPS 联合胃冠状静脉栓塞术，本研究对其疗效及并发症进行回顾性分析。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择 2009 年 6 月—2013 年 1 月行 TIPS 联合胃冠状静脉栓塞术的肝硬化伴食管、胃底静脉曲张出血患者 50 例。排除标准：严重的心、肺、肾功能不全；严重凝血功能障碍；未控制的肝内或全身感染；肝性脑病；胆道梗阻；多囊肝；广泛的原发或转移性肝脏恶性肿瘤[1]。50 例患者中，男 44 例，女 6 例；年龄 33～78 岁，平均（48.73±10.12）岁；乙型肝炎后肝硬化 43 例，丙型肝炎后肝硬化 4 例，酒精性肝硬化 2 例，自身免疫性肝硬化 1 例。根据 Child-Pugh 肝功能分级[2]分为A 级组 6 例，B 级组 18 例，C 级组 26 例；根据植入支架的类型分为覆膜支架组 29 例，裸支架组 21 例。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 患者术前 1 周内接受胸部 X 线、心脏彩色多普勒超声（彩超）、血生物化学检查；胃镜或急诊胃镜检查评估食管、胃底静脉曲张程度；腹部增强 CT 评估肝静脉与门静脉分支血管的空间位置关系。
器械准备：COOK RUPS100 穿刺系统、ATB 扩张球囊、造影导管及超滑导丝、MWCE 栓塞弹簧圈和明胶海绵、8/10 mm×6/8 mm BARD Fluency 覆膜支架、8/10 mm×6/8 mm COOK ZIV 裸支架。
1.2.2 手术操作步骤 患者取去枕仰卧位用 Seldinger 法成功穿刺右侧颈内静脉，在 X 线监视下将 RUPS100 穿刺系统循牵引导丝经右颈内静脉、上腔静脉、右心房、下腔静脉送至肝右静脉，用弹簧穿刺针经肝右静脉向门静脉分支穿刺行直接门脉造影（图 1），在门静脉主干测得分流术前门静脉压力，再用栓塞弹簧圈和明胶海绵栓塞胃冠状静脉，然后用 ATB 球囊扩张导管扩张肝实质内的分流通道，并依据通道的长度植入支架（图 2），最后测得术后门静脉主干压力。
图1
直接门静脉血管造影图像
直接门脉造影显示扩张的门静脉及曲张的胃冠状静脉
图2
分流及栓塞术后门静脉血管造影图像
肝静脉和肝内门静脉分支之间建立通畅分流道，曲张的胃冠状静脉不再显影
1.2.3 围手术期处理 术后予以低分子肝素钙注射液（商品名：速碧林）2 500 U 皮下注射，每 12 小时 1 次抗凝治疗，持续 3 d 后改为口服华法林钠片 2.5 mg/d，同时根据国际标准化比值（INR≈2）调整华法林剂量并维持 12 个月；术后 1 周予以乳果糖口服溶液（商品名：杜密克）20～30 mL/d，采取白醋保留灌肠 1 次/d，并限制高蛋白饮食，积极防治肝性脑病。
1.2.4 术后随访 术后 1 周和术后 1、3、6、12 个月复查肝功能，主要观察客观反映肝实质损害的指标 [谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、总胆红素（total bilirubin，TB）、直接胆红素（direct bilirubin，DB）、白蛋白（albumin，ALB）] ；术后每 3 个月行彩超监测肝内支架血流速度。术后 2 年内观察患者再次出血、肝性脑病及支架狭窄情况。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 19.0 软件进行统计分析。计量资料采取均数±标准差描述，手术前后比较采用配对 t 检验。计数资料采取例数表示，组间比较采用 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 手术前后门静脉主干压力变化
50 例患者手术成功率 100.0%（50/50），其中 3 例食管胃底静脉曲张活动性出血患者急诊手术成功率 100.0%（3/3）。覆膜支架组 29 例患者共植入覆膜支架 29 枚（其中 4 例植入覆膜支架和裸支架各 1 枚），裸支架组 21 例患者共植入裸支架 21 枚。50 例患者门静脉主干压力由术前的（39.46±2.82）cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）降为术后的（25.62±2.13）cm H2O，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 手术前后肝功能变化
C 级肝功能组患者术后 1 周和术后 1、3 个月的 ALT、AST、TB、DB 与术前比较，差异有统计学意义（P<0.05）；ALB 与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后 6、12 个月肝功能指标（ALT、AST、TB、DB、ALB）与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。A、B 级肝功能组患者手术前后肝功能指标（ALT、AST、TB、DB、ALB）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。各级肝功能组患者手术前后肝功能指标（ALT、AST、TB、DB、ALB）见表 1。覆膜支架组与裸支架组术前与术后 1 周及 1、3、6、12 个月肝功能指标（ALT、AST、TB、DB、ALB）比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表 2。
表1
各级肝功能患者手术前后肝功能对比（
）
表2
覆膜支架组与裸支架组患者手术前后肝功能对比（
）
2.3 术后再次出血情况
6 例患者术后 2 年内（3～24 个月）再次发生食管、胃底静脉曲张出血，再次出血率为 12.0% （6/50），其中 5 例因支架狭窄、闭塞，1 例因自发性脾、胃-肾静脉分流（图 3）致食管、胃底静脉曲张。
图3
分流及栓塞术后门静脉血管造影图像
自发性脾、胃-肾静脉分流
2.4 术后肝性脑病发生情况
术后 2 年肝性脑病发生率为 16.0%（8/50），其中术后 1～6 个月发病 7 例，术后 14 个月发病 1 例。发生肝性脑病的 8 例患者术前均为 C 级肝功能，其中 4 例 Child-Pugh 评分>13 分，5 例植入直径 10 mm 覆膜支架；肝性脑病分期在Ⅰ～Ⅱ期；进食高蛋白饮食、便秘为诱因 6 例，上消化道出血为诱因 2 例。经控制饮食、降血氨等对症治疗 1～2 d 后 8 例患者肝性脑病症状消失。
2.5 术后支架失功情况
术后 6～24 个月，经彩超随访发现肝内分流支架狭窄 13 例（其中堵塞 2 例），其中覆膜支架组 4 例（4/29），裸支架组 9 例（9/21），两组支架狭窄发生率差异有统计学意义（P<0.05）。经造影提示：狭窄位于支架的肝静脉近心端 8 例（其中完全堵塞 2 例），狭窄位于肝静脉与门静脉分流道中央处 3 例，狭窄位于支架的下端近门静脉处 2 例。11 例再次行支架狭窄部位球囊扩张及支架再植入。
2.6 术后 2 年生存率
患者术后 2 年生存率为 90%（45/50）。死亡患者中，因支架狭窄或闭塞食管、胃底静脉曲张出血死亡 3 例，术后 14～20 个月并发肝癌死亡 2 例。
3 讨论
TIPS 自首次应用于临床治疗肝硬化门脉高压症已过去了 20 多年，它以安全、微创、有效等特点逐渐成为继外科手术、内镜下治疗之后的重要手段[3-4]，但早期 TIPS 技术受到支架狭窄、肝性脑病、肝功能衰竭等并发症及操作技术要求较高的限制。近 10 余年来，随着材料及技术的发展进步，部分大型医院逐渐成熟开展 TIPS，TIPS 联合胃冠状静脉栓塞术兼具肝内分流术及断流术的特点，是一种 TIPS 改良技术。
降低门静脉压力是控制肝硬化伴食管、胃底静脉曲张出血的根本点[5]，本研究显示患者门静脉主干压力由术前的（39.46±2.82）cm H2O 降为术后的（25.62±2.13）cm H2O，差异有统计学意义（P<0.05），TIPS 联合胃冠状静脉栓塞术能有效降低门静脉压力。Chen等[6]的研究表明 TIPS 结合胃冠状静脉栓塞术治疗食管、胃底静脉曲张出血的疗效优于传统的 TIPS 术，1 年再次出血率分别为 19.5%、41.5%[7]。本研究 2 年再次出血率为 12.0%，其中 83.3%（5/6）原因为支架的狭窄或堵塞，可见术后避免支架的狭窄或堵塞是降低再次出血率的最重要的措施。
对于本研究中 1 例自发性脾、胃-肾静脉分流再次出血的处理，常规使用弹簧圈无法有效栓塞胃冠状静脉时，可联合封堵器封堵术治疗自发性脾、胃-肾静脉分流[8]。Pomier-Layrargues 等[9]研究发现患者术前 Child-Pugh 肝功能分级与术后的肝功能变化密切相关，本研究显示 A、B 级肝功能组患者术后 1 年内肝功能指标（ALT、AST、TB、DB、ALB）较术前无明显差异，而 C 级肝功能的患者术后短期出现 ALT、AST、TB、DB 升高，提示应重视术前对患者肝功能分级的评估，尤其对高评分的患者更应重视术后的护肝治疗。本研究发现选择覆膜支架或裸支架，患者手术前后的肝功能指标（ALT、AST、TB、DB、ALB）对比无明显差异，可能与本研究的病例数较少有关，需要进行更大样本的研究。
肝性脑病是影响疗效的一个主要并发症，本研究显示，术后 2 年肝性脑病发生率为 16.0%（8/50），87.5%（7/8）发生于术后 1～6 个月，12.5%（1/8）发生于术后 12～24 个月，患者均为 C 级肝功能，5 例植入直径 10 mm 覆膜支架以及 4 例 Child-Pugh 评分>13 分的患者均发生肝性脑病，提示 Child-Pugh 评分>13 分、选择直径 10 mm 支架分流，术后发肝性脑病的概率增加。
多项研究显示肝性脑病发病率与患者术前的肝功能 Child-Pugh 评分及分流道直径呈正相关[10-12]，因此择期手术应尽可能选择肝功能 Child-Pugh<13 分，植入直径 8 mm 的支架，有助于减少肝性脑病。同时围手术期给予患者限制高蛋白质饮食摄入、白醋保留灌肠、口服乳果糖、纠正电解质紊乱等也是预防和治疗肝性脑病的重要措施。
支架狭窄或堵塞是 TIPS 联合胃冠状静脉栓塞术最常见的并发症之一，发生机制可能与以下因素有关[13-15]：① 支架内血栓形成；② 胆汁渗漏、高凝状态、支架内假性内膜过度增生。本组患者术后 2 年支架狭窄发生率为 26.0%（13/50），与李松蔚等[16]报道的 28.23% 相似。以下措施可能有助于降低分流道狭窄的发生：① 选择覆膜支架。② 术前认真分析肝脏血管的空间解剖关系，熟练掌握穿刺技术，减少对肝脏胆管、血管的损伤，减少穿刺道血栓形成。③ 分流通道应走行自然，同时有良好的顺应性。④ 术中用球囊扩张导管充分扩张支架贴壁，避免支架成角或盖帽（必要时可联合植入覆膜支架及裸支架）。⑤ 术后 1 年抗凝治疗。⑥ 定期彩超监测支架内血流速度是早期发现支架狭窄的重要措施，支架内血流速度<90 cm/s 或>250 cm/s 提示支架狭窄[17]，应及时经颈静脉途径行直接门静脉造影，用球囊扩张导管扩张狭窄部位及重新植入支架。⑦ 联合胃冠状静脉栓塞[6]。
综上所述，TIPS 联合胃冠状静脉栓塞术治疗肝硬化伴食管、胃底静脉曲张出血有较好的临床疗效，并具有再次出血率低、并发症少和可再次操作等优势，值得推广应用；术前重视患者的肝功能评估，应用直径 8 mm 的覆膜支架、重视围手术期的处理及术后的定期随访，有助于减少或预防支架狭窄、肝性脑病等并发症。
经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是微创介入技术的一种，通过右侧颈内静脉，在肝实质内的肝静脉分支及门静脉分支之间建立人工分流通道实现部分门静脉血流经分流通道流入肝静脉降低门脉压力，减少食管胃底静脉曲张出血的发生。近年随着 TIPS 顺利开展，其已逐渐成为治疗肝硬化伴食管、胃底静脉曲张出血的主要方法。TIPS 联合胃冠状静脉栓塞术是一种改良 TIPS 术，结合了肝内门体分流术和断流术的特点。我科 2009 年 6 月—2013 年 1 月对 50 例肝硬化伴食管、胃底静脉曲张出血患者施行了 TIPS 联合胃冠状静脉栓塞术，本研究对其疗效及并发症进行回顾性分析。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择 2009 年 6 月—2013 年 1 月行 TIPS 联合胃冠状静脉栓塞术的肝硬化伴食管、胃底静脉曲张出血患者 50 例。排除标准：严重的心、肺、肾功能不全；严重凝血功能障碍；未控制的肝内或全身感染；肝性脑病；胆道梗阻；多囊肝；广泛的原发或转移性肝脏恶性肿瘤[1]。50 例患者中，男 44 例，女 6 例；年龄 33～78 岁，平均（48.73±10.12）岁；乙型肝炎后肝硬化 43 例，丙型肝炎后肝硬化 4 例，酒精性肝硬化 2 例，自身免疫性肝硬化 1 例。根据 Child-Pugh 肝功能分级[2]分为A 级组 6 例，B 级组 18 例，C 级组 26 例；根据植入支架的类型分为覆膜支架组 29 例，裸支架组 21 例。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 患者术前 1 周内接受胸部 X 线、心脏彩色多普勒超声（彩超）、血生物化学检查；胃镜或急诊胃镜检查评估食管、胃底静脉曲张程度；腹部增强 CT 评估肝静脉与门静脉分支血管的空间位置关系。
器械准备：COOK RUPS100 穿刺系统、ATB 扩张球囊、造影导管及超滑导丝、MWCE 栓塞弹簧圈和明胶海绵、8/10 mm×6/8 mm BARD Fluency 覆膜支架、8/10 mm×6/8 mm COOK ZIV 裸支架。
1.2.2 手术操作步骤 患者取去枕仰卧位用 Seldinger 法成功穿刺右侧颈内静脉，在 X 线监视下将 RUPS100 穿刺系统循牵引导丝经右颈内静脉、上腔静脉、右心房、下腔静脉送至肝右静脉，用弹簧穿刺针经肝右静脉向门静脉分支穿刺行直接门脉造影（图 1），在门静脉主干测得分流术前门静脉压力，再用栓塞弹簧圈和明胶海绵栓塞胃冠状静脉，然后用 ATB 球囊扩张导管扩张肝实质内的分流通道，并依据通道的长度植入支架（图 2），最后测得术后门静脉主干压力。
图1
直接门静脉血管造影图像
直接门脉造影显示扩张的门静脉及曲张的胃冠状静脉
图2
分流及栓塞术后门静脉血管造影图像
肝静脉和肝内门静脉分支之间建立通畅分流道，曲张的胃冠状静脉不再显影
1.2.3 围手术期处理 术后予以低分子肝素钙注射液（商品名：速碧林）2 500 U 皮下注射，每 12 小时 1 次抗凝治疗，持续 3 d 后改为口服华法林钠片 2.5 mg/d，同时根据国际标准化比值（INR≈2）调整华法林剂量并维持 12 个月；术后 1 周予以乳果糖口服溶液（商品名：杜密克）20～30 mL/d，采取白醋保留灌肠 1 次/d，并限制高蛋白饮食，积极防治肝性脑病。
1.2.4 术后随访 术后 1 周和术后 1、3、6、12 个月复查肝功能，主要观察客观反映肝实质损害的指标 [谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、总胆红素（total bilirubin，TB）、直接胆红素（direct bilirubin，DB）、白蛋白（albumin，ALB）] ；术后每 3 个月行彩超监测肝内支架血流速度。术后 2 年内观察患者再次出血、肝性脑病及支架狭窄情况。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 19.0 软件进行统计分析。计量资料采取均数±标准差描述，手术前后比较采用配对 t 检验。计数资料采取例数表示，组间比较采用 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 手术前后门静脉主干压力变化
50 例患者手术成功率 100.0%（50/50），其中 3 例食管胃底静脉曲张活动性出血患者急诊手术成功率 100.0%（3/3）。覆膜支架组 29 例患者共植入覆膜支架 29 枚（其中 4 例植入覆膜支架和裸支架各 1 枚），裸支架组 21 例患者共植入裸支架 21 枚。50 例患者门静脉主干压力由术前的（39.46±2.82）cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）降为术后的（25.62±2.13）cm H2O，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 手术前后肝功能变化
C 级肝功能组患者术后 1 周和术后 1、3 个月的 ALT、AST、TB、DB 与术前比较，差异有统计学意义（P<0.05）；ALB 与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后 6、12 个月肝功能指标（ALT、AST、TB、DB、ALB）与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。A、B 级肝功能组患者手术前后肝功能指标（ALT、AST、TB、DB、ALB）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。各级肝功能组患者手术前后肝功能指标（ALT、AST、TB、DB、ALB）见表 1。覆膜支架组与裸支架组术前与术后 1 周及 1、3、6、12 个月肝功能指标（ALT、AST、TB、DB、ALB）比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表 2。
表1
各级肝功能患者手术前后肝功能对比（
）
表2
覆膜支架组与裸支架组患者手术前后肝功能对比（
）
2.3 术后再次出血情况
6 例患者术后 2 年内（3～24 个月）再次发生食管、胃底静脉曲张出血，再次出血率为 12.0% （6/50），其中 5 例因支架狭窄、闭塞，1 例因自发性脾、胃-肾静脉分流（图 3）致食管、胃底静脉曲张。
图3
分流及栓塞术后门静脉血管造影图像
自发性脾、胃-肾静脉分流
2.4 术后肝性脑病发生情况
术后 2 年肝性脑病发生率为 16.0%（8/50），其中术后 1～6 个月发病 7 例，术后 14 个月发病 1 例。发生肝性脑病的 8 例患者术前均为 C 级肝功能，其中 4 例 Child-Pugh 评分>13 分，5 例植入直径 10 mm 覆膜支架；肝性脑病分期在Ⅰ～Ⅱ期；进食高蛋白饮食、便秘为诱因 6 例，上消化道出血为诱因 2 例。经控制饮食、降血氨等对症治疗 1～2 d 后 8 例患者肝性脑病症状消失。
2.5 术后支架失功情况
术后 6～24 个月，经彩超随访发现肝内分流支架狭窄 13 例（其中堵塞 2 例），其中覆膜支架组 4 例（4/29），裸支架组 9 例（9/21），两组支架狭窄发生率差异有统计学意义（P<0.05）。经造影提示：狭窄位于支架的肝静脉近心端 8 例（其中完全堵塞 2 例），狭窄位于肝静脉与门静脉分流道中央处 3 例，狭窄位于支架的下端近门静脉处 2 例。11 例再次行支架狭窄部位球囊扩张及支架再植入。
2.6 术后 2 年生存率
患者术后 2 年生存率为 90%（45/50）。死亡患者中，因支架狭窄或闭塞食管、胃底静脉曲张出血死亡 3 例，术后 14～20 个月并发肝癌死亡 2 例。
3 讨论
TIPS 自首次应用于临床治疗肝硬化门脉高压症已过去了 20 多年，它以安全、微创、有效等特点逐渐成为继外科手术、内镜下治疗之后的重要手段[3-4]，但早期 TIPS 技术受到支架狭窄、肝性脑病、肝功能衰竭等并发症及操作技术要求较高的限制。近 10 余年来，随着材料及技术的发展进步，部分大型医院逐渐成熟开展 TIPS，TIPS 联合胃冠状静脉栓塞术兼具肝内分流术及断流术的特点，是一种 TIPS 改良技术。
降低门静脉压力是控制肝硬化伴食管、胃底静脉曲张出血的根本点[5]，本研究显示患者门静脉主干压力由术前的（39.46±2.82）cm H2O 降为术后的（25.62±2.13）cm H2O，差异有统计学意义（P<0.05），TIPS 联合胃冠状静脉栓塞术能有效降低门静脉压力。Chen等[6]的研究表明 TIPS 结合胃冠状静脉栓塞术治疗食管、胃底静脉曲张出血的疗效优于传统的 TIPS 术，1 年再次出血率分别为 19.5%、41.5%[7]。本研究 2 年再次出血率为 12.0%，其中 83.3%（5/6）原因为支架的狭窄或堵塞，可见术后避免支架的狭窄或堵塞是降低再次出血率的最重要的措施。
对于本研究中 1 例自发性脾、胃-肾静脉分流再次出血的处理，常规使用弹簧圈无法有效栓塞胃冠状静脉时，可联合封堵器封堵术治疗自发性脾、胃-肾静脉分流[8]。Pomier-Layrargues 等[9]研究发现患者术前 Child-Pugh 肝功能分级与术后的肝功能变化密切相关，本研究显示 A、B 级肝功能组患者术后 1 年内肝功能指标（ALT、AST、TB、DB、ALB）较术前无明显差异，而 C 级肝功能的患者术后短期出现 ALT、AST、TB、DB 升高，提示应重视术前对患者肝功能分级的评估，尤其对高评分的患者更应重视术后的护肝治疗。本研究发现选择覆膜支架或裸支架，患者手术前后的肝功能指标（ALT、AST、TB、DB、ALB）对比无明显差异，可能与本研究的病例数较少有关，需要进行更大样本的研究。
肝性脑病是影响疗效的一个主要并发症，本研究显示，术后 2 年肝性脑病发生率为 16.0%（8/50），87.5%（7/8）发生于术后 1～6 个月，12.5%（1/8）发生于术后 12～24 个月，患者均为 C 级肝功能，5 例植入直径 10 mm 覆膜支架以及 4 例 Child-Pugh 评分>13 分的患者均发生肝性脑病，提示 Child-Pugh 评分>13 分、选择直径 10 mm 支架分流，术后发肝性脑病的概率增加。
多项研究显示肝性脑病发病率与患者术前的肝功能 Child-Pugh 评分及分流道直径呈正相关[10-12]，因此择期手术应尽可能选择肝功能 Child-Pugh<13 分，植入直径 8 mm 的支架，有助于减少肝性脑病。同时围手术期给予患者限制高蛋白质饮食摄入、白醋保留灌肠、口服乳果糖、纠正电解质紊乱等也是预防和治疗肝性脑病的重要措施。
支架狭窄或堵塞是 TIPS 联合胃冠状静脉栓塞术最常见的并发症之一，发生机制可能与以下因素有关[13-15]：① 支架内血栓形成；② 胆汁渗漏、高凝状态、支架内假性内膜过度增生。本组患者术后 2 年支架狭窄发生率为 26.0%（13/50），与李松蔚等[16]报道的 28.23% 相似。以下措施可能有助于降低分流道狭窄的发生：① 选择覆膜支架。② 术前认真分析肝脏血管的空间解剖关系，熟练掌握穿刺技术，减少对肝脏胆管、血管的损伤，减少穿刺道血栓形成。③ 分流通道应走行自然，同时有良好的顺应性。④ 术中用球囊扩张导管充分扩张支架贴壁，避免支架成角或盖帽（必要时可联合植入覆膜支架及裸支架）。⑤ 术后 1 年抗凝治疗。⑥ 定期彩超监测支架内血流速度是早期发现支架狭窄的重要措施，支架内血流速度<90 cm/s 或>250 cm/s 提示支架狭窄[17]，应及时经颈静脉途径行直接门静脉造影，用球囊扩张导管扩张狭窄部位及重新植入支架。⑦ 联合胃冠状静脉栓塞[6]。
综上所述，TIPS 联合胃冠状静脉栓塞术治疗肝硬化伴食管、胃底静脉曲张出血有较好的临床疗效，并具有再次出血率低、并发症少和可再次操作等优势，值得推广应用；术前重视患者的肝功能评估，应用直径 8 mm 的覆膜支架、重视围手术期的处理及术后的定期随访，有助于减少或预防支架狭窄、肝性脑病等并发症。
