引用本文： 余超, 罗东, 周容. 临产孕妇对椎管内分娩镇痛的认知及其影响因素. 华西医学, 2017, 32(9): 1400-1404. doi: 10.7507/1002-0179.201606195 复制
剧烈的分娩疼痛可使产妇宫缩乏力、产程延长，引起产妇过度通气、氧耗增加、体内儿茶酚胺释放增加，导致胎儿低氧血症、酸中毒、子宫动脉收缩性胎儿窘迫[1]。其导致的心理创伤也是导致产后抑郁症的潜在诱因[2]。因此，探索能有效减轻分娩疼痛的方法是麻醉医生和产科医师共同的目标，在众多镇痛方法中，椎管内分娩镇痛（intraspinal labor analgesia，ILA）可快速、有效地减轻分娩时的痛苦，其操作简单，价格低廉，效果确切，且对产妇及胎儿（新生儿）的生理机能干扰小[3]，为目前世界范围内被广泛运用于分娩镇痛的主要方法[4]。同时，研究发现规模化实施分娩镇痛可降低剖宫产率[5]，而我国剖宫产率高于发达国家的原因之一就是分娩镇痛的开展不足 1%[6]。目前，ILA 已是一项成熟的临床技术，但国内很多医院（特别是基层医院）还未广泛开展[7]，其原因是多方面的。因此，本研究旨在通过问卷调查的方式，调查进入产房待产的临产孕妇对 ILA 的认知度并分析其影响因素，进而选择有效干预措施，提高孕产妇对 ILA 的认知度及选择率，使 ILA 能得到规模化的实施，从而降低剖宫产率。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 调查对象
随机纳入 2015 年 5 月—9 月进入四川大学华西第二医院产房待产的临产孕妇共 322 例。纳入标准：所有临产的健康孕妇。排除标准：聋哑孕妇、有严重合并症无法配合回答问题者。
1.2 调查方法
调查包括 2 个阶段：第 1 阶段：调查者持自制调查问卷对受试者逐项进行询问，接受调查者须独立完成问卷。第 2 阶段：在第 1 阶段问答完成后，由调查者向受试者对 ILA 相关知识进行宣教，宣教方式采用标准化内容、逐条介绍，然后回答受试者问题，在确保受试者充分了解 ILA 相关知识的前提下再次确定受试者选择 ILA 意愿是否有变化。
1.3 调查及宣教内容
问卷内容：孕妇的一般情况和妊娠状态：①年龄、孕周、产次、宫口扩张程度、宫缩强度、文化程度、是否受过产前教育、承受 ILA 费用能力；② 对产痛的认识：对产痛的认知及心理承受能力、要求止痛的迫切度；③ 对 ILA 的认识及选择：对分娩疼痛的家庭认知理念、是否了解 ILA、ILA 对胎儿（新生儿）的影响、ILA 对自身的影响、是否愿意选择 ILA。
宣教内容：包括 ILA 的定义、镇痛原理、适应证、禁忌证、选择的时机、镇痛效果、对母婴影响、并发症、对突发情况的处理、使用相关费用等。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 18.0 统计分析软件包对数据进行分析。对统计结果进行例数、构成比和率的描述；介绍 ILA 知识前后孕妇选择意愿的改变采用 Wilcoxon 符号秩和检验，各因素间相关性采用 Spearman 相关分析。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 临产孕妇的一般情况及妊娠状态
研究共调查 322 例进入产房待产的临产孕妇，其中无人拒绝接受调查，有效应答率 100%，所有数据均纳入分析，临产孕妇的一般情况及妊娠状态见表 1。
表1
临产孕妇一般情况及妊娠状态
2.2 临产孕妇对问卷内容的回答情况
认为分娩本来就应该很痛的临产孕妇人数是认为分娩可以不痛的 4 倍多；清楚了解 ILA 的临产孕妇仅占 22.67%；愿意选择 ILA 的临产孕妇仅为 49.38%，尚不足一半；认为 ILA 对胎儿/新生儿有不良影响占 29.81%，认为对自身有不良影响的占 35.09%。见表 2。
表2
调查问卷回答情况表
2.3 调查者介绍前后临产孕妇对 ILA 选择率的变化
经过调查者对 ILA 的详细介绍后，临产孕妇的选择意愿发生了变化，愿意选择的占 81.89%（264/322），不确定的占 9.94%（32/322），不愿意的占 8.07%（26/322），与介绍前相比差异具有统计学意义（Z=–9.875，P<0.001）。见表 3。
表3
介绍 ILA 相关知识前后临产孕妇选择率变化（例）
2.4 影响临产孕妇选择 ILA 各因素间的相关分析结果
临产孕妇对 ILA 的了解与文化程度、对分娩疼痛的家庭认知理念呈正相关；选择意愿与年龄、对产痛的认知及心理承受能力呈负相关，与对分娩疼痛的家庭认知理念、要求止痛的迫切度呈正相关；认为 ILA 对胎儿（新生儿）有不良影响主要与对产痛的认知及心理承受能力呈负相关，与文化程度及 ILA 对自身影响呈正相关；认为对自身会有影响主要与年龄、对产痛的认知及心理承受能力呈负相关，与 ILA 对胎儿/新生儿影响、文化程度呈正相关。见表 4。
表4
影响临产孕妇选择 ILA 各因素间相关分析结果表
3 讨论
本次调查结果显示，临产孕妇对 ILA 的认知度、选择率都不高，这与 Barakzai 等[8]的研究结果一致，其受多种因素影响，其中家庭认知理念扮演了重要角色，而向受试者详细介绍 ILA 的知识可显著提高选择率。
3.1 临产孕妇产痛的认知
分娩疼痛是极其复杂的生理心理过程。据调查，50% 的产妇在待产过程中会感到“痛不欲生”，甚至丧失理智[9]。本研究中临产孕妇在对“产痛认知/心理承受能力”上的调查发现临产产妇认为产痛的“疼痛难以忍受的”约占 50%，与实际产痛的情况相符。这提示我们，对产痛的认知和产妇本身的心理承受能力可能会决定实际分娩过程中的产痛程度评价，因此对这一类患者应注重对其进行分娩镇痛的宣教和管理。世界卫生组织规定剖宫产率不应>15%，而我国某些地区>60%[10-11]，我院为 50% 左右。ILA 无法大规模实施导致大多数临产孕妇因惧怕疼痛而选择剖宫产。
3.2 临产孕妇对 ILA 的认知
临产孕妇对 ILA 的认知态度也很重要[12]。在对 ILA 的认知上，清楚了解的临产孕妇仅占 22.67%；对其效应的认识上，约 1/3 的临产孕妇认为 ILA 对胎儿或自身会有影响，因此临产孕妇可能会因为考虑其对胎儿或自身的不良影响而不愿意使用 ILA。由此可见，临产孕妇中普遍存在对 ILA 知识的匮乏及对其效应的错误认知。但经过调查者对 ILA 知识的详细介绍后，临产孕妇对 ILA 有了进一步的了解和正确的认识，选择率较介绍前明显提高，这提示我们，导致 ILA 推广困难的原因可能在很大程度上与目前有关 ILA 知识的宣传力度不够或宣传效果不满意有直接的关系，因此通过多种途径和方法加强对 ILA 的宣教是十分必要的，而入院后由专职人员实施的标准化宣教可能在临床上更具有推广价值。
3.3 影响临产孕妇对 ILA 认知及选择的主要因素
影响临产孕妇选择 ILA 的因素是多方面的，调查发现家庭认知理念最为重要：高达 81.37% 的临产孕妇因受婆婆和母亲传统家庭观念的影响认为分娩本来就应该很痛，58.70% 的产妇认为分娩肯定很痛但能忍受，因此对产痛已有心理准备和一定的心理承受能力，在一定程度上影响了她们的选择意愿。这也有可能成为目前国内临产孕妇不愿意使用 ILA 的影响因素之一。虽然目前大多数孕妇通过产前教育可快速获取与分娩相关的正确知识[13]，但本研究发现受过产前教育的孕妇高达 54.97%，但其中学习了 ILA 知识的人却很少，主要因为多数孕妇无时间或不知道有关 ILA 课程的时间和安排。因此，对进入产房待产的临产妇及其家人（特别是婆婆和母亲）进行 ILA 的宣教是一节省时间、节省人力物力的有效途径[14]。此外，文化程度的高低和对 ILA 不良影响的顾虑也是影响临产孕妇选择 ILA 的重要因素，但随着人们的收入水平普遍提高，费用不再是影响临产孕妇选择 ILA 的主要因素，研究中亦发现近一半的临产孕妇对 ILA 的价格有基本正确的认识。
对影响临产孕妇对 ILA 认知及选择的各因素之间进行相关分析得出：产妇是否了解 ILA 与产妇的文化程度及对分娩疼痛的家庭认知理念呈正相关，即文化程度高及认为分娩可以不痛的孕妇对 ILA 的认知度更高一些，提示对这类人群做 ILA 宣教时可能更容易沟通，ILA 得到认可程度更高；而是否愿意选择 ILA 与年龄、对产痛的认知和心理承受能力呈负相关，与要求止痛的迫切度、对分娩疼痛的家庭认知理念呈正相关，即年龄越小、对产痛的承受力越小、对止痛要求的迫切度越高、认为分娩可以不痛的临产孕妇选择意愿越强，因此对这一类人群应作为重点宣教对象。另外，临产孕妇对产痛的心理承受能力越小、文化程度越高，更趋向于认为 ILA 对胎儿和自身有不良影响，同时对 ILA 对于自身及孩子的双重顾虑之间亦相互影响。因此，对这一类人群在宣教时应将 ILA 对母婴影响作为重点内容。
综上所述，临产孕妇对 ILA 的认知度不高、选择意愿不强，家庭认知理念是重要影响因素之一，入院待产后对临产孕妇及家人宣教可显著增加对 ILA 的选择率。为提高其对 ILA 的认知度并控制影响选择 ILA 的因素，我们可从以下几个方面作出努力：① 临产孕妇进院待产时，对临产孕妇及陪产人员（特别是临产孕妇的婆婆或母亲）宣传产痛及 ILA 的知识，使她们对相关知识树立正确的认识，减少陪产人员对临产孕妇选择意愿的影响。② 由医院相关部门，如信息科等协助，通过医院官网、微信群、电话，甚至采用电子智能终端等产品创建一对一咨询服务[15]，使孕妇可随时对 ILA 知识进行询问。③ 增加麻醉科医生的培训，每天安排专人负责 ILA 的产前宣教、椎管内操作、并发症处理及镇痛效果和满意度的回访等，积极推广 ILA，更好地为临产孕妇服务，提高围产期质量。
剧烈的分娩疼痛可使产妇宫缩乏力、产程延长，引起产妇过度通气、氧耗增加、体内儿茶酚胺释放增加，导致胎儿低氧血症、酸中毒、子宫动脉收缩性胎儿窘迫[1]。其导致的心理创伤也是导致产后抑郁症的潜在诱因[2]。因此，探索能有效减轻分娩疼痛的方法是麻醉医生和产科医师共同的目标，在众多镇痛方法中，椎管内分娩镇痛（intraspinal labor analgesia，ILA）可快速、有效地减轻分娩时的痛苦，其操作简单，价格低廉，效果确切，且对产妇及胎儿（新生儿）的生理机能干扰小[3]，为目前世界范围内被广泛运用于分娩镇痛的主要方法[4]。同时，研究发现规模化实施分娩镇痛可降低剖宫产率[5]，而我国剖宫产率高于发达国家的原因之一就是分娩镇痛的开展不足 1%[6]。目前，ILA 已是一项成熟的临床技术，但国内很多医院（特别是基层医院）还未广泛开展[7]，其原因是多方面的。因此，本研究旨在通过问卷调查的方式，调查进入产房待产的临产孕妇对 ILA 的认知度并分析其影响因素，进而选择有效干预措施，提高孕产妇对 ILA 的认知度及选择率，使 ILA 能得到规模化的实施，从而降低剖宫产率。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 调查对象
随机纳入 2015 年 5 月—9 月进入四川大学华西第二医院产房待产的临产孕妇共 322 例。纳入标准：所有临产的健康孕妇。排除标准：聋哑孕妇、有严重合并症无法配合回答问题者。
1.2 调查方法
调查包括 2 个阶段：第 1 阶段：调查者持自制调查问卷对受试者逐项进行询问，接受调查者须独立完成问卷。第 2 阶段：在第 1 阶段问答完成后，由调查者向受试者对 ILA 相关知识进行宣教，宣教方式采用标准化内容、逐条介绍，然后回答受试者问题，在确保受试者充分了解 ILA 相关知识的前提下再次确定受试者选择 ILA 意愿是否有变化。
1.3 调查及宣教内容
问卷内容：孕妇的一般情况和妊娠状态：①年龄、孕周、产次、宫口扩张程度、宫缩强度、文化程度、是否受过产前教育、承受 ILA 费用能力；② 对产痛的认识：对产痛的认知及心理承受能力、要求止痛的迫切度；③ 对 ILA 的认识及选择：对分娩疼痛的家庭认知理念、是否了解 ILA、ILA 对胎儿（新生儿）的影响、ILA 对自身的影响、是否愿意选择 ILA。
宣教内容：包括 ILA 的定义、镇痛原理、适应证、禁忌证、选择的时机、镇痛效果、对母婴影响、并发症、对突发情况的处理、使用相关费用等。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 18.0 统计分析软件包对数据进行分析。对统计结果进行例数、构成比和率的描述；介绍 ILA 知识前后孕妇选择意愿的改变采用 Wilcoxon 符号秩和检验，各因素间相关性采用 Spearman 相关分析。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 临产孕妇的一般情况及妊娠状态
研究共调查 322 例进入产房待产的临产孕妇，其中无人拒绝接受调查，有效应答率 100%，所有数据均纳入分析，临产孕妇的一般情况及妊娠状态见表 1。
表1
临产孕妇一般情况及妊娠状态
2.2 临产孕妇对问卷内容的回答情况
认为分娩本来就应该很痛的临产孕妇人数是认为分娩可以不痛的 4 倍多；清楚了解 ILA 的临产孕妇仅占 22.67%；愿意选择 ILA 的临产孕妇仅为 49.38%，尚不足一半；认为 ILA 对胎儿/新生儿有不良影响占 29.81%，认为对自身有不良影响的占 35.09%。见表 2。
表2
调查问卷回答情况表
2.3 调查者介绍前后临产孕妇对 ILA 选择率的变化
经过调查者对 ILA 的详细介绍后，临产孕妇的选择意愿发生了变化，愿意选择的占 81.89%（264/322），不确定的占 9.94%（32/322），不愿意的占 8.07%（26/322），与介绍前相比差异具有统计学意义（Z=–9.875，P<0.001）。见表 3。
表3
介绍 ILA 相关知识前后临产孕妇选择率变化（例）
2.4 影响临产孕妇选择 ILA 各因素间的相关分析结果
临产孕妇对 ILA 的了解与文化程度、对分娩疼痛的家庭认知理念呈正相关；选择意愿与年龄、对产痛的认知及心理承受能力呈负相关，与对分娩疼痛的家庭认知理念、要求止痛的迫切度呈正相关；认为 ILA 对胎儿（新生儿）有不良影响主要与对产痛的认知及心理承受能力呈负相关，与文化程度及 ILA 对自身影响呈正相关；认为对自身会有影响主要与年龄、对产痛的认知及心理承受能力呈负相关，与 ILA 对胎儿/新生儿影响、文化程度呈正相关。见表 4。
表4
影响临产孕妇选择 ILA 各因素间相关分析结果表
3 讨论
本次调查结果显示，临产孕妇对 ILA 的认知度、选择率都不高，这与 Barakzai 等[8]的研究结果一致，其受多种因素影响，其中家庭认知理念扮演了重要角色，而向受试者详细介绍 ILA 的知识可显著提高选择率。
3.1 临产孕妇产痛的认知
分娩疼痛是极其复杂的生理心理过程。据调查，50% 的产妇在待产过程中会感到“痛不欲生”，甚至丧失理智[9]。本研究中临产孕妇在对“产痛认知/心理承受能力”上的调查发现临产产妇认为产痛的“疼痛难以忍受的”约占 50%，与实际产痛的情况相符。这提示我们，对产痛的认知和产妇本身的心理承受能力可能会决定实际分娩过程中的产痛程度评价，因此对这一类患者应注重对其进行分娩镇痛的宣教和管理。世界卫生组织规定剖宫产率不应>15%，而我国某些地区>60%[10-11]，我院为 50% 左右。ILA 无法大规模实施导致大多数临产孕妇因惧怕疼痛而选择剖宫产。
3.2 临产孕妇对 ILA 的认知
临产孕妇对 ILA 的认知态度也很重要[12]。在对 ILA 的认知上，清楚了解的临产孕妇仅占 22.67%；对其效应的认识上，约 1/3 的临产孕妇认为 ILA 对胎儿或自身会有影响，因此临产孕妇可能会因为考虑其对胎儿或自身的不良影响而不愿意使用 ILA。由此可见，临产孕妇中普遍存在对 ILA 知识的匮乏及对其效应的错误认知。但经过调查者对 ILA 知识的详细介绍后，临产孕妇对 ILA 有了进一步的了解和正确的认识，选择率较介绍前明显提高，这提示我们，导致 ILA 推广困难的原因可能在很大程度上与目前有关 ILA 知识的宣传力度不够或宣传效果不满意有直接的关系，因此通过多种途径和方法加强对 ILA 的宣教是十分必要的，而入院后由专职人员实施的标准化宣教可能在临床上更具有推广价值。
3.3 影响临产孕妇对 ILA 认知及选择的主要因素
影响临产孕妇选择 ILA 的因素是多方面的，调查发现家庭认知理念最为重要：高达 81.37% 的临产孕妇因受婆婆和母亲传统家庭观念的影响认为分娩本来就应该很痛，58.70% 的产妇认为分娩肯定很痛但能忍受，因此对产痛已有心理准备和一定的心理承受能力，在一定程度上影响了她们的选择意愿。这也有可能成为目前国内临产孕妇不愿意使用 ILA 的影响因素之一。虽然目前大多数孕妇通过产前教育可快速获取与分娩相关的正确知识[13]，但本研究发现受过产前教育的孕妇高达 54.97%，但其中学习了 ILA 知识的人却很少，主要因为多数孕妇无时间或不知道有关 ILA 课程的时间和安排。因此，对进入产房待产的临产妇及其家人（特别是婆婆和母亲）进行 ILA 的宣教是一节省时间、节省人力物力的有效途径[14]。此外，文化程度的高低和对 ILA 不良影响的顾虑也是影响临产孕妇选择 ILA 的重要因素，但随着人们的收入水平普遍提高，费用不再是影响临产孕妇选择 ILA 的主要因素，研究中亦发现近一半的临产孕妇对 ILA 的价格有基本正确的认识。
对影响临产孕妇对 ILA 认知及选择的各因素之间进行相关分析得出：产妇是否了解 ILA 与产妇的文化程度及对分娩疼痛的家庭认知理念呈正相关，即文化程度高及认为分娩可以不痛的孕妇对 ILA 的认知度更高一些，提示对这类人群做 ILA 宣教时可能更容易沟通，ILA 得到认可程度更高；而是否愿意选择 ILA 与年龄、对产痛的认知和心理承受能力呈负相关，与要求止痛的迫切度、对分娩疼痛的家庭认知理念呈正相关，即年龄越小、对产痛的承受力越小、对止痛要求的迫切度越高、认为分娩可以不痛的临产孕妇选择意愿越强，因此对这一类人群应作为重点宣教对象。另外，临产孕妇对产痛的心理承受能力越小、文化程度越高，更趋向于认为 ILA 对胎儿和自身有不良影响，同时对 ILA 对于自身及孩子的双重顾虑之间亦相互影响。因此，对这一类人群在宣教时应将 ILA 对母婴影响作为重点内容。
综上所述，临产孕妇对 ILA 的认知度不高、选择意愿不强，家庭认知理念是重要影响因素之一，入院待产后对临产孕妇及家人宣教可显著增加对 ILA 的选择率。为提高其对 ILA 的认知度并控制影响选择 ILA 的因素，我们可从以下几个方面作出努力：① 临产孕妇进院待产时，对临产孕妇及陪产人员（特别是临产孕妇的婆婆或母亲）宣传产痛及 ILA 的知识，使她们对相关知识树立正确的认识，减少陪产人员对临产孕妇选择意愿的影响。② 由医院相关部门，如信息科等协助，通过医院官网、微信群、电话，甚至采用电子智能终端等产品创建一对一咨询服务[15]，使孕妇可随时对 ILA 知识进行询问。③ 增加麻醉科医生的培训，每天安排专人负责 ILA 的产前宣教、椎管内操作、并发症处理及镇痛效果和满意度的回访等，积极推广 ILA，更好地为临产孕妇服务，提高围产期质量。
