引用本文： 滕林, 李海波. 纽扣钢板与皮质骨螺钉治疗下胫腓联合分离的疗效比较. 华西医学, 2017, 32(11): 1721-1725. doi: 10.7507/1002-0179.201607182 复制
下胫腓联合损伤发生率约占踝部骨折的 10%[1]，可单独或合并踝关节骨折存在。理想的治疗结果需达到下胫腓联合分离解剖复位，保留下胫腓关节正常生理活动[2-3]，防止踝穴增宽及踝关节不稳，避免发生创伤性关节炎。既往多采用皮质骨螺钉固定，但存在限制下胫腓关节生理微动，后期发生松动断裂等风险，需再次手术取出螺钉。随着对下胫腓联合分离认识的深入及内固定材料发展，纽扣钢板逐步应用于此类损伤，但相关报道疗效不一[4-6]。2011 年 3 月—2014 年 5 月，我院采用纽扣钢板及皮质骨螺钉固定治疗下胫腓联合分离 52 例，疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性收集 2011 年 3 月—2014 年 5 月我院收治的下胫腓联合分离伴或不伴踝关节骨折患者的病历资料。纳入标准：① 踝关节正位 X 线片显示踝穴增宽，下胫腓联合间隙>6 mm 或胫腓重叠<6 mm 或术中 Hook 试验阳性；② 急性损伤。排除标准：① 开放性损伤；② 既往踝关节有病变；③ 合并同侧足的其他损伤；④ 病理性骨折。
1.2 治疗方法
根据下胫腓联合固定方式分为纽扣钢板组和皮质骨螺钉组。在持续硬膜外麻醉或全身麻醉下，患者均取仰卧位或健侧卧位，患侧大腿上气囊止血带，分别采用踝关节外侧及前内侧入路显露及固定合并的外踝、内踝及后踝骨折。术中行 Hook 试验检查下胫腓联合稳定性，如不稳定则以点式复位钳夹持下胫腓联合，C 臂透视确认复位位置满意后，两组分别采用如下方式固定下胫腓联合：① 纽扣钢板组于踝关节平面上方 2～4 cm 处由腓骨侧向胫骨侧平行于关节面钻孔，将导针自腓骨侧向胫骨侧穿出，将针尾的纽扣钢板引至胫骨内侧并横行放置，在腓骨侧反向牵引尾部的纽扣钢板，使双钢板之间的袢结收紧，打结固定。② 皮质骨螺钉固定组复位下胫腓联合后，于踝关节上方约 2～4 cm 平面取 1 颗或 2 颗直径 3.5 mm 皮质骨螺钉以平行于踝关节并向前倾斜 25° 方向固定 3 层皮质，螺钉可通过或不通过腓骨钢板钉孔。再次 Hook 试验确认下胫腓联合稳定后，关闭切口。术后无需外固定，2 周后开始踝关节主动屈伸功能锻炼，4～6 周后开始部分负重下地活动；并于术后 8～12 周取出下胫腓联合螺钉。
1.3 评价指标
术后第 1、2、4、6 周及第 3、6、12 个月门诊随访，比较两组的手术时间、术中出血量、合并骨折愈合时间、末次随访时踝关节功能及并发症发生情况，其中踝关节功能评分采用美国骨科足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）评分系统[7]。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 20.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用 t 检验；计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用 χ2检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 患者一般资料
共纳入患者 52 例，其中纽扣钢板固定（纽扣钢板组）28 例，皮质骨螺钉固定（皮质骨螺钉组）24 例。纽扣钢板组：男 18 例，女 10 例；年龄 19～63 岁，平均（39.2±15.6）岁；受伤原因：车祸伤 10 例，跌倒扭伤 15 例，重物砸伤 3 例；损伤分型：单纯下胫腓联合分离 4 例，Danis-Weber B 型 9 例，C 型 15 例；5 例合并其他部位骨折，其中肋骨骨折 2 例，肱骨近端骨折 1 例，桡骨远端骨折 1 例，胫骨平台骨折 1 例；受伤至入院时间为 30 min～48 h，入院后行跟骨牵引 12 例。皮质骨螺钉组：男 16 例，女 8 例；年龄 20～72 岁，平均（42.2±16.8）岁；受伤原因：车祸伤 6 例，跌倒扭伤 16 例，重物砸伤 2 例；损伤分型：单纯下胫腓联合分离 3 例，Danis-Weber B 型 8 例，C 型 13 例；4 例合并其他部位骨折，其中肋骨骨折 1 例，桡骨远端骨折 1 例，胫骨平台骨折 1 例，股骨转子间骨折 1 例；受伤至入院时间为 1～72 h，入院后行跟骨牵引 8 例。两组患者间性别、年龄、损伤分型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 随访结果
两组患者的手术时间、术中出血量比较差异均无统计学意义（P>0.05）。所有患者均获得随访，随访时间 12～30 个月，平均 14.5 个月，切口均Ⅰ期愈合。随访见纽扣钢板组合并踝关节骨折愈合时间为（11.2±2.0）周，皮质骨螺钉组合并骨折愈合时间为（11.0±2.1）周，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。纽扣钢板组未发生内固定松动、断裂，1 例于术后 3 周发现下胫腓联合再分离，经再次手术固定治愈。皮质骨螺钉组分别于术后第 9、11 周出现下胫腓联合螺钉断裂各 1 例，于骨折愈合后取内固定时一并取出；1 例于术后 6 周发生下胫腓联合再分离，因患者高龄、要求不高而未予特殊处理。末次随访时，纽扣钢板组踝关节 AOFAS 评分为（84.6±10.2）分，皮质骨螺钉组踝关节 AOFAS 评分为（83.7±12.5）分，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
表1
两组手术时间、术中出血量、合并踝关节骨折愈合时间及 AOFAS 评分比较（
）
2.3 典型病例
患者 1，男，43 岁。因车祸伤致右踝关节肿痛伴活动受限 4 h 入院，诊断右踝关节骨折 Danis-Weber C 型，予右踝关节骨折切开复位内固定，采用纽扣钢板行弹性固定下胫腓联合，术后 X 线片显示下胫腓联合复位满意，内侧间隙无增宽。见图 1。
图1
Danis-Weber C 型骨折纽扣钢板固定下胫腓联合分离 X 线片
a. 术前踝关节正位片；b. 术前踝关节侧位片；c. 术后踝关节正位片，纽扣钢板固定下胫腓联合；d. 术后踝关节侧位片
患者 2，女，44 岁。因下楼梯时扭伤致右踝关节疼痛伴活动受限 2 h 入院，诊断右踝关节骨折 Danis-Weber B 型，行右踝关节骨折切开复位内固定术，采用皮质骨螺钉固定下胫腓联合，术后 X 线片显示下胫腓联合解剖复位。见图 2。
图2
Danis-Weber B 型骨折皮质骨螺钉固定下胫腓联合分离 X 线片
a. 术前踝关节正位片；b. 术前踝关节侧位片；c. 术后踝关节正位片，皮质骨螺钉固定下胫腓联合；d. 术后踝关节侧位片
3 讨论
下胫腓联合分离通常发生于高能量损伤，多合并踝关节骨折存在，也可单独因韧带损伤所致。多数未合并骨折的下胫腓联合损伤可采用保守治疗[8-9]，但治疗时间可能延长。下胫腓联合是一个微动关节，手术治疗时达到解剖复位后宜采用弹性固定，以维持稳定的生理学环境，避免发生创伤性关节炎。坚强固定可能限制腓骨相对胫骨的移位和旋转，从而影响踝穴对距骨运动的顺应性调节。传统多选择皮质骨螺钉固定下胫腓联合，但存在螺钉松动断裂、需再次手术取出等并发症，为了降低螺钉断裂风险而延期负重则可能引起踝关节僵硬[6]。本研究中出现 2 例（8.3%）皮质骨螺钉断裂也说明松动断裂是使用螺钉固定下胫腓联合的主要并发症之一。可吸收螺钉固定下胫腓联合可避免二次手术取出[10-11]，研究也显示其可取得与金属螺钉相近的生物力学性能[12]，但在下胫腓韧带愈合之前可能发生吸收、松动断裂等风险以及无菌炎症反应，从而限制了其使用。
纽扣钢板系统通过使用高强度缝线连接踝关节内外侧钮扣钢板，在限制下胫腓联合分离的同时，允许有一定程度的微动以适应正常生理功能[13]。患者术后早期即可开始康复锻炼，应力刺激有助于骨折及韧带的愈合。其在年老、肥胖及合并同侧下肢损伤非负重功能锻炼依从性差的患者中具有优势，此外因骨质疏松导致皮质骨螺钉把持力下降，纽扣钢板更适合此类损伤。缝线疲劳断裂风险小，因此无需常规再次手术取出，对于少数要求取出的患者也可通过内侧或外侧做一小切口而易于实现。在一项模拟 Maisonneuve 损伤尸体模型测试中，Thornes 等[14]发现纽扣钢板具有单金属螺钉四皮质固定相同或更优的有效性。Naqvi 等[15]报道在一项前瞻性对照研究中，使用纽扣钢板固定下胫腓联合具有与皮质骨螺钉相近的临床效果。本研究结果显示末次随访时，纽扣钢板组踝关节 AOFAS 评分[（84.6±10.2）分]高于皮质骨螺钉组[（83.7±12.5）分]，但差异无统计学意义，与上述报道相近。纽扣钢板组出现 1 例下胫腓联合再分离，究其原因考虑与本技术开展早期操作不熟练有关，需在治疗过程中尽量避免此类情况发生。
纽扣钢板与皮质骨螺钉手术操作方法不一，从上述结果可以看出两组间在手术时间、术中出血量及合并踝关节骨折愈合时间方面差异无统计学意义。纽扣钢板术后早期即可开始功能锻炼，内固定断裂风险小，无需常规再次手术取出。两种固定方式均能取得满意疗效，应根据不同患者合理选择，无论采用哪种固定方式，治疗关键都在于解剖复位且有效固定下胫腓联合并在医生指导下进行合理功能锻炼。
本研究采用回顾性收集资料的方法，证据级别较低，虽然两组间患者年龄、性别及损伤类型方面差异无统计学意义，具有可比性，但偏倚相对较大，此外本组随访时间尚短，有待于将来多中心、大样本随机对照试验及长期随访来进一步研究证实纽扣钢板治疗下胫腓联合分离的临床效果。
下胫腓联合损伤发生率约占踝部骨折的 10%[1]，可单独或合并踝关节骨折存在。理想的治疗结果需达到下胫腓联合分离解剖复位，保留下胫腓关节正常生理活动[2-3]，防止踝穴增宽及踝关节不稳，避免发生创伤性关节炎。既往多采用皮质骨螺钉固定，但存在限制下胫腓关节生理微动，后期发生松动断裂等风险，需再次手术取出螺钉。随着对下胫腓联合分离认识的深入及内固定材料发展，纽扣钢板逐步应用于此类损伤，但相关报道疗效不一[4-6]。2011 年 3 月—2014 年 5 月，我院采用纽扣钢板及皮质骨螺钉固定治疗下胫腓联合分离 52 例，疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性收集 2011 年 3 月—2014 年 5 月我院收治的下胫腓联合分离伴或不伴踝关节骨折患者的病历资料。纳入标准：① 踝关节正位 X 线片显示踝穴增宽，下胫腓联合间隙>6 mm 或胫腓重叠<6 mm 或术中 Hook 试验阳性；② 急性损伤。排除标准：① 开放性损伤；② 既往踝关节有病变；③ 合并同侧足的其他损伤；④ 病理性骨折。
1.2 治疗方法
根据下胫腓联合固定方式分为纽扣钢板组和皮质骨螺钉组。在持续硬膜外麻醉或全身麻醉下，患者均取仰卧位或健侧卧位，患侧大腿上气囊止血带，分别采用踝关节外侧及前内侧入路显露及固定合并的外踝、内踝及后踝骨折。术中行 Hook 试验检查下胫腓联合稳定性，如不稳定则以点式复位钳夹持下胫腓联合，C 臂透视确认复位位置满意后，两组分别采用如下方式固定下胫腓联合：① 纽扣钢板组于踝关节平面上方 2～4 cm 处由腓骨侧向胫骨侧平行于关节面钻孔，将导针自腓骨侧向胫骨侧穿出，将针尾的纽扣钢板引至胫骨内侧并横行放置，在腓骨侧反向牵引尾部的纽扣钢板，使双钢板之间的袢结收紧，打结固定。② 皮质骨螺钉固定组复位下胫腓联合后，于踝关节上方约 2～4 cm 平面取 1 颗或 2 颗直径 3.5 mm 皮质骨螺钉以平行于踝关节并向前倾斜 25° 方向固定 3 层皮质，螺钉可通过或不通过腓骨钢板钉孔。再次 Hook 试验确认下胫腓联合稳定后，关闭切口。术后无需外固定，2 周后开始踝关节主动屈伸功能锻炼，4～6 周后开始部分负重下地活动；并于术后 8～12 周取出下胫腓联合螺钉。
1.3 评价指标
术后第 1、2、4、6 周及第 3、6、12 个月门诊随访，比较两组的手术时间、术中出血量、合并骨折愈合时间、末次随访时踝关节功能及并发症发生情况，其中踝关节功能评分采用美国骨科足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）评分系统[7]。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 20.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用 t 检验；计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用 χ2检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 患者一般资料
共纳入患者 52 例，其中纽扣钢板固定（纽扣钢板组）28 例，皮质骨螺钉固定（皮质骨螺钉组）24 例。纽扣钢板组：男 18 例，女 10 例；年龄 19～63 岁，平均（39.2±15.6）岁；受伤原因：车祸伤 10 例，跌倒扭伤 15 例，重物砸伤 3 例；损伤分型：单纯下胫腓联合分离 4 例，Danis-Weber B 型 9 例，C 型 15 例；5 例合并其他部位骨折，其中肋骨骨折 2 例，肱骨近端骨折 1 例，桡骨远端骨折 1 例，胫骨平台骨折 1 例；受伤至入院时间为 30 min～48 h，入院后行跟骨牵引 12 例。皮质骨螺钉组：男 16 例，女 8 例；年龄 20～72 岁，平均（42.2±16.8）岁；受伤原因：车祸伤 6 例，跌倒扭伤 16 例，重物砸伤 2 例；损伤分型：单纯下胫腓联合分离 3 例，Danis-Weber B 型 8 例，C 型 13 例；4 例合并其他部位骨折，其中肋骨骨折 1 例，桡骨远端骨折 1 例，胫骨平台骨折 1 例，股骨转子间骨折 1 例；受伤至入院时间为 1～72 h，入院后行跟骨牵引 8 例。两组患者间性别、年龄、损伤分型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 随访结果
两组患者的手术时间、术中出血量比较差异均无统计学意义（P>0.05）。所有患者均获得随访，随访时间 12～30 个月，平均 14.5 个月，切口均Ⅰ期愈合。随访见纽扣钢板组合并踝关节骨折愈合时间为（11.2±2.0）周，皮质骨螺钉组合并骨折愈合时间为（11.0±2.1）周，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。纽扣钢板组未发生内固定松动、断裂，1 例于术后 3 周发现下胫腓联合再分离，经再次手术固定治愈。皮质骨螺钉组分别于术后第 9、11 周出现下胫腓联合螺钉断裂各 1 例，于骨折愈合后取内固定时一并取出；1 例于术后 6 周发生下胫腓联合再分离，因患者高龄、要求不高而未予特殊处理。末次随访时，纽扣钢板组踝关节 AOFAS 评分为（84.6±10.2）分，皮质骨螺钉组踝关节 AOFAS 评分为（83.7±12.5）分，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
表1
两组手术时间、术中出血量、合并踝关节骨折愈合时间及 AOFAS 评分比较（
）
2.3 典型病例
患者 1，男，43 岁。因车祸伤致右踝关节肿痛伴活动受限 4 h 入院，诊断右踝关节骨折 Danis-Weber C 型，予右踝关节骨折切开复位内固定，采用纽扣钢板行弹性固定下胫腓联合，术后 X 线片显示下胫腓联合复位满意，内侧间隙无增宽。见图 1。
图1
Danis-Weber C 型骨折纽扣钢板固定下胫腓联合分离 X 线片
a. 术前踝关节正位片；b. 术前踝关节侧位片；c. 术后踝关节正位片，纽扣钢板固定下胫腓联合；d. 术后踝关节侧位片
患者 2，女，44 岁。因下楼梯时扭伤致右踝关节疼痛伴活动受限 2 h 入院，诊断右踝关节骨折 Danis-Weber B 型，行右踝关节骨折切开复位内固定术，采用皮质骨螺钉固定下胫腓联合，术后 X 线片显示下胫腓联合解剖复位。见图 2。
图2
Danis-Weber B 型骨折皮质骨螺钉固定下胫腓联合分离 X 线片
a. 术前踝关节正位片；b. 术前踝关节侧位片；c. 术后踝关节正位片，皮质骨螺钉固定下胫腓联合；d. 术后踝关节侧位片
3 讨论
下胫腓联合分离通常发生于高能量损伤，多合并踝关节骨折存在，也可单独因韧带损伤所致。多数未合并骨折的下胫腓联合损伤可采用保守治疗[8-9]，但治疗时间可能延长。下胫腓联合是一个微动关节，手术治疗时达到解剖复位后宜采用弹性固定，以维持稳定的生理学环境，避免发生创伤性关节炎。坚强固定可能限制腓骨相对胫骨的移位和旋转，从而影响踝穴对距骨运动的顺应性调节。传统多选择皮质骨螺钉固定下胫腓联合，但存在螺钉松动断裂、需再次手术取出等并发症，为了降低螺钉断裂风险而延期负重则可能引起踝关节僵硬[6]。本研究中出现 2 例（8.3%）皮质骨螺钉断裂也说明松动断裂是使用螺钉固定下胫腓联合的主要并发症之一。可吸收螺钉固定下胫腓联合可避免二次手术取出[10-11]，研究也显示其可取得与金属螺钉相近的生物力学性能[12]，但在下胫腓韧带愈合之前可能发生吸收、松动断裂等风险以及无菌炎症反应，从而限制了其使用。
纽扣钢板系统通过使用高强度缝线连接踝关节内外侧钮扣钢板，在限制下胫腓联合分离的同时，允许有一定程度的微动以适应正常生理功能[13]。患者术后早期即可开始康复锻炼，应力刺激有助于骨折及韧带的愈合。其在年老、肥胖及合并同侧下肢损伤非负重功能锻炼依从性差的患者中具有优势，此外因骨质疏松导致皮质骨螺钉把持力下降，纽扣钢板更适合此类损伤。缝线疲劳断裂风险小，因此无需常规再次手术取出，对于少数要求取出的患者也可通过内侧或外侧做一小切口而易于实现。在一项模拟 Maisonneuve 损伤尸体模型测试中，Thornes 等[14]发现纽扣钢板具有单金属螺钉四皮质固定相同或更优的有效性。Naqvi 等[15]报道在一项前瞻性对照研究中，使用纽扣钢板固定下胫腓联合具有与皮质骨螺钉相近的临床效果。本研究结果显示末次随访时，纽扣钢板组踝关节 AOFAS 评分[（84.6±10.2）分]高于皮质骨螺钉组[（83.7±12.5）分]，但差异无统计学意义，与上述报道相近。纽扣钢板组出现 1 例下胫腓联合再分离，究其原因考虑与本技术开展早期操作不熟练有关，需在治疗过程中尽量避免此类情况发生。
纽扣钢板与皮质骨螺钉手术操作方法不一，从上述结果可以看出两组间在手术时间、术中出血量及合并踝关节骨折愈合时间方面差异无统计学意义。纽扣钢板术后早期即可开始功能锻炼，内固定断裂风险小，无需常规再次手术取出。两种固定方式均能取得满意疗效，应根据不同患者合理选择，无论采用哪种固定方式，治疗关键都在于解剖复位且有效固定下胫腓联合并在医生指导下进行合理功能锻炼。
本研究采用回顾性收集资料的方法，证据级别较低，虽然两组间患者年龄、性别及损伤类型方面差异无统计学意义，具有可比性，但偏倚相对较大，此外本组随访时间尚短，有待于将来多中心、大样本随机对照试验及长期随访来进一步研究证实纽扣钢板治疗下胫腓联合分离的临床效果。
