引用本文： 谢德琼, 曾莉, 李宇. 尿道下裂术后伤口敷料包扎新方法的效果观察与护理. 华西医学, 2017, 32(10): 1582-1585. doi: 10.7507/1002-0179.201607196 复制
尿道下裂是小儿泌尿生殖系统最常见的先天畸形之一，近年发病率有逐年上升趋势，部分地区高达 0.8%。因阴茎外观和排尿方式的异常，严重的尿道下裂可能导致患儿成年后性生活障碍，对患儿的生理、心理发育均有较大的不良影响，对家庭和社会亦有一定程度的不良影响[1-4]。虽然尿道下裂的病因和发病机制尚待进一步的研究，但关于尿道下裂的治疗，唯一有效的方案便是手术治疗。在不同医疗中心，尿道下裂修复成形术的成功率仍有较大差异；除与阴茎的发育情况、重建材料、手术医师的手术技巧等相关外，伤口敷料的包扎和围手术期的护理亦至关重要[5-6]。 2015 年 9 月—2016 年 3 月，我科将新的敷料包扎方法应用于尿道下裂矫治术后手术切口包扎，疗效较满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取 2015 年 9 月—2016 年 3 月于四川大学华西医院小儿外科行尿道下裂矫治术的 80 例患儿为研究对象，年龄 1.3～3.0 岁，平均（1.9±0.2）岁。按入院床位的单双号分为对照组和研究组，各 40 例，手术均由同一组临床经验丰富的小儿泌尿外科手术医生完成。患儿家属均签署知情同意书。
两组患儿的尿道下裂 Barcat 分型、手术方式的选择 [尿道板纵切卷管尿道成形术（tubularized incised plate urethroplasty，TIP）、横行带蒂岛状包皮瓣尿道下裂修复术（Duckett）、改良 Koyanagi 尿道下裂修复术（Koyanagi-Huang）]、静脉抗菌药物的使用[两组均选用头孢西丁，均无该抗菌药物皮试阳性的患儿，头孢西丁总剂量为 50 mg/（kg·d），静脉滴注，每 8 小时 1 次，静脉抗菌药物使用时间均为 5 d]和住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.5），具有可比性，见表 1。
表1
两组患儿一般资料(n=40)
1.2 敷料包扎方法
所有患儿均行尿道下裂一期修复重建手术，完成切口缝合后，常规消毒手术切口，伤口由内及外依次使用合适宽度的油纱条、干纱条、弹力绷带条环形加压包扎伤口。
1.2.1 对照组
于阴茎阴囊交界处垫一合适大小的纱布块，用中宽 3M 微孔通气型医用胶带将阴茎固定为直立位。在保证引流通畅的情况下，将尿管按一定的弧形弯曲固定于下腹壁。见图 1。
图1
对照组伤口敷料包扎的外观
a. 正面观；b. 侧面观
1.2.2 研究组
将阴茎体按压于下腹部，将 2 张纱布裁剪成合适大小覆盖于阴茎体，再用 3M 棉质医用胶布将阴茎直接固定于下腹壁。将尿管紧密贴合固定于下腹部。见图 2。
图2
研究组伤口敷料包扎新方法的外观
1.3 伤口敷料更换
术后 2～3、6～8 d，根据尿道下裂伤口愈合情况进行伤口换药。换药时，先用生理盐水浸湿干燥的切口敷料，待敷料软化后先揭去 3M 微孔通气型医用胶带或 3M 棉质医用胶布，用剪刀剪开最外层的弹力绷带，再次用生理盐水浸透残留的切口敷料，逐层揭去纱布条和油纱条，观察并记录伤口愈合情况。若伤口愈合佳，无感染，则重新包扎为原样；若出现伤口感染，则及时取分泌物送培养并根据感染情况予以调整抗菌药物并加强伤口换药。记录每次换药时花费的时间以及伤口的出血量。伤口感染发生率=感染发生的例数/总例数×100%
1.4 患儿家属的焦虑评分
患儿家属的焦虑评分采取问卷调查的形式，问卷内容选自《症状自评量表 SCL90》[7]。该量表一共有 90 项，选取与焦虑相关的 10 项作为测试，包括第 2、17、23、33、39、57、72、78、80、86 项。其中，第 2 项的内容为“神经过敏，心中不踏实”，第 17 项的内容为“发抖”，第 23 项的内容为“无缘无故的感到害怕”，第 33 项的内容为“感到害怕”，第 39 项的内容为“心跳得厉害”，第 57 项的内容为“感到紧张或容易紧张”，第 72 项的内容为“一阵阵恐惧或惊恐”，第 78 项的内容为“感到坐立不安心神不宁”，第 80 项的内容为“感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的”，第 86 项的内容为“感到要赶快把事情做完”。
一共 3 位调查员对患儿家属进行调查，每位调查员均经统一培训并明确本次调查的目的和意义。选取尿道下裂术后第 7 天，负责照顾该患儿的最主要家属做调查，该家属既往无精神病以及焦虑等相关病史。开始评分前，先由调查员向该患儿家属详细交待填问卷表的相关说明，然后让患儿家属作出独立的、不受任何人影响的自我评定。对于文化程度较低的患儿家属，由调查员逐项口述，并以中性的、不带任何暗示和偏向的语言把问题本身的意思告诉患儿家属，让其进行自我评定。调查的质量控制：① 调查员为该组患儿的管床医师和管床护士，在入院沟通、术前宣教、术前签字和沟通等过程中与患儿家属建立良好的信任关系并准确确定照顾该患儿的最主要家属是谁，该家属的文化程度和理解力是否符合该调查。② 在患儿术后长达 11～13 d 的康复过程中，研究者通过≥2 次/d 的查房和巡房，观察该家属的表现，同时与患儿家属充分沟通，了解该主要家属的焦虑情况。③ 评定结束当天，由研究者逐一查核，凡有漏评或者重新评定的，均应提醒患儿家属再考虑评定，以免影响分析的准确性。④ 在调查完成的第 2 天，研究者选取问卷中的部分题目再对患儿家属进行抽查，看 2 次答案是否吻合，确定问卷的准确性。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 16.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t 检验；计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
研究组与对照组每次换药时耗费的时间分别为（21.80±2.54）、（21.45±2.65）min，差异无统计学意义（t=0.614，P=0.541）。研究组与对照组每次换药时伤口出血量分别为（0.74±0.62）、（0.82±0.87）mL，差异亦无统计学意义（t=–0.517，P=0.607）。研究组伤口感染 3 例，伤口感染率为 7.5%；对照组伤口感染 2 例，伤口感染率为 5.0%，两组比较差异无统计学意义（χ2=0.213，P=0.644）。研究组与对照组患儿家属的焦虑评分分别为（1.90±0.11）、（2.50±0.12）分，差异有统计学意义（t=–4.088，P<0.001）。
3 讨论
3.1 伤口敷料包扎和围手术期护理对尿道下裂手术的重要性
近年来，尿道下裂的发病率有逐年上升的趋势。经国内外学者研究，虽对尿道下裂的病因和发病机制有了一定程度的了解，但目前尚无有效措施可预防其发生，手术仍是尿道下裂唯一有效的治疗方案[2, 4]。虽尿道下裂相关新术式和改良术式层出不穷，但仍存在较高的尿道相关并发症发生率，如尿瘘或尿道裂开、尿道狭窄、尿道憩室以及阴茎残余弯曲等。对手术成功率的提升，除优化手术操作技巧及新尿道重建材料的选择等因素外，伤口敷料的包扎和围手术期的护理起到了越来越重要的作用[5-6]。尿道下裂术后伤口敷料包扎兼具局部止血、预防感染、稳固成形新尿道、塑形阴茎等重要作用，故建议选择有一定吸水性、柔软、无菌的材料，必要时可考虑多种材料的多层次符合包扎方案。围手术期优质护理和良好沟通，不仅可获得患儿及家属的有效配合，有助于患儿术后的顺利康复，还减轻了患儿家属的心理焦虑和负担，有助于建立更加和谐的医患关系。
3.2 尿道下裂伤口敷料包扎新方法的优缺点
该敷料包扎的新方法是在传统敷料包扎基础上的改良，主要针对于婴幼儿期行尿道下裂矫治术的患儿。在长期临床工作实践中，我们发现，患儿家属对尿道下裂矫治术后的尿管极其重视，但不知怎么护理，特别是阴茎直立位固定的此种传统敷料包扎方式；该方法包扎过程中，尿管需在空间中经过一个弧线形的下降后才能贴近患儿下腹壁，患儿家属非常担心此段尿管打折或意外脱出等情况发生，为了保证尿管固定的稳固性，会让患儿较牢固地保护性束缚于病床上，此项措施虽对尿管的固定起到了很好的保护作用，但加重了患儿术后的不适感，易引发患儿长时间的哭闹、烦躁和反抗等，患儿的此类反应反过来又加重了患儿家属的心理负担，造成了患儿家属的焦虑。鉴于上述种种原因，我们对尿道下裂敷料包扎的方法进行了改良。
经临床观察，该敷料包扎新方法的优点在于：① 尿管直接贴在下腹壁进行固定，不易打折，不易意外脱出，敷料不易松脱，患儿家属护理难度降低，患儿不适时，家属可选择适当地抱起患儿进行安慰，缩短了患儿的哭闹时间，减少了患儿烦躁和反抗等情况。② 结合我科同期实施的关于尿道下裂术后疼痛评分的临床研究结果分析，新敷料包扎的患儿术后疼痛评分略降低，因患儿哭闹、烦躁和反抗等情况减少，患儿家属的焦虑状况明显缓解，心理压力明显减轻。但该敷料包扎新方法亦存在不足之处，如敷料包扎时遮盖了龟头，不易直观地观察其血供；另外，因青春期前后的儿童术后阴茎生理性勃起和痛性勃起的情况增加，勃起和静息状态下阴茎长度变化较大，对敷料包扎的伸缩度有一定程度的要求，故不适用于此种直接贴近下腹部稳固包扎的形式。
除包扎方法的改进外，随着伤口护理理念的进步，各类新型敷料等亦运用于尿道下裂的敷料包扎中，但价格略贵且普及面较窄[8-10]。我们期待未来有更多、更好、更便宜的新型敷料可运用于尿道下裂的敷料包扎。
综上，尿道下裂敷料包扎的新方法可提升患儿的舒适度，尿管不易打折，敷料不易松脱，护理更方便，减轻了患儿家属的焦虑和心理压力，值得推广。
尿道下裂是小儿泌尿生殖系统最常见的先天畸形之一，近年发病率有逐年上升趋势，部分地区高达 0.8%。因阴茎外观和排尿方式的异常，严重的尿道下裂可能导致患儿成年后性生活障碍，对患儿的生理、心理发育均有较大的不良影响，对家庭和社会亦有一定程度的不良影响[1-4]。虽然尿道下裂的病因和发病机制尚待进一步的研究，但关于尿道下裂的治疗，唯一有效的方案便是手术治疗。在不同医疗中心，尿道下裂修复成形术的成功率仍有较大差异；除与阴茎的发育情况、重建材料、手术医师的手术技巧等相关外，伤口敷料的包扎和围手术期的护理亦至关重要[5-6]。 2015 年 9 月—2016 年 3 月，我科将新的敷料包扎方法应用于尿道下裂矫治术后手术切口包扎，疗效较满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取 2015 年 9 月—2016 年 3 月于四川大学华西医院小儿外科行尿道下裂矫治术的 80 例患儿为研究对象，年龄 1.3～3.0 岁，平均（1.9±0.2）岁。按入院床位的单双号分为对照组和研究组，各 40 例，手术均由同一组临床经验丰富的小儿泌尿外科手术医生完成。患儿家属均签署知情同意书。
两组患儿的尿道下裂 Barcat 分型、手术方式的选择 [尿道板纵切卷管尿道成形术（tubularized incised plate urethroplasty，TIP）、横行带蒂岛状包皮瓣尿道下裂修复术（Duckett）、改良 Koyanagi 尿道下裂修复术（Koyanagi-Huang）]、静脉抗菌药物的使用[两组均选用头孢西丁，均无该抗菌药物皮试阳性的患儿，头孢西丁总剂量为 50 mg/（kg·d），静脉滴注，每 8 小时 1 次，静脉抗菌药物使用时间均为 5 d]和住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.5），具有可比性，见表 1。
表1
两组患儿一般资料(n=40)
1.2 敷料包扎方法
所有患儿均行尿道下裂一期修复重建手术，完成切口缝合后，常规消毒手术切口，伤口由内及外依次使用合适宽度的油纱条、干纱条、弹力绷带条环形加压包扎伤口。
1.2.1 对照组
于阴茎阴囊交界处垫一合适大小的纱布块，用中宽 3M 微孔通气型医用胶带将阴茎固定为直立位。在保证引流通畅的情况下，将尿管按一定的弧形弯曲固定于下腹壁。见图 1。
图1
对照组伤口敷料包扎的外观
a. 正面观；b. 侧面观
1.2.2 研究组
将阴茎体按压于下腹部，将 2 张纱布裁剪成合适大小覆盖于阴茎体，再用 3M 棉质医用胶布将阴茎直接固定于下腹壁。将尿管紧密贴合固定于下腹部。见图 2。
图2
研究组伤口敷料包扎新方法的外观
1.3 伤口敷料更换
术后 2～3、6～8 d，根据尿道下裂伤口愈合情况进行伤口换药。换药时，先用生理盐水浸湿干燥的切口敷料，待敷料软化后先揭去 3M 微孔通气型医用胶带或 3M 棉质医用胶布，用剪刀剪开最外层的弹力绷带，再次用生理盐水浸透残留的切口敷料，逐层揭去纱布条和油纱条，观察并记录伤口愈合情况。若伤口愈合佳，无感染，则重新包扎为原样；若出现伤口感染，则及时取分泌物送培养并根据感染情况予以调整抗菌药物并加强伤口换药。记录每次换药时花费的时间以及伤口的出血量。伤口感染发生率=感染发生的例数/总例数×100%
1.4 患儿家属的焦虑评分
患儿家属的焦虑评分采取问卷调查的形式，问卷内容选自《症状自评量表 SCL90》[7]。该量表一共有 90 项，选取与焦虑相关的 10 项作为测试，包括第 2、17、23、33、39、57、72、78、80、86 项。其中，第 2 项的内容为“神经过敏，心中不踏实”，第 17 项的内容为“发抖”，第 23 项的内容为“无缘无故的感到害怕”，第 33 项的内容为“感到害怕”，第 39 项的内容为“心跳得厉害”，第 57 项的内容为“感到紧张或容易紧张”，第 72 项的内容为“一阵阵恐惧或惊恐”，第 78 项的内容为“感到坐立不安心神不宁”，第 80 项的内容为“感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的”，第 86 项的内容为“感到要赶快把事情做完”。
一共 3 位调查员对患儿家属进行调查，每位调查员均经统一培训并明确本次调查的目的和意义。选取尿道下裂术后第 7 天，负责照顾该患儿的最主要家属做调查，该家属既往无精神病以及焦虑等相关病史。开始评分前，先由调查员向该患儿家属详细交待填问卷表的相关说明，然后让患儿家属作出独立的、不受任何人影响的自我评定。对于文化程度较低的患儿家属，由调查员逐项口述，并以中性的、不带任何暗示和偏向的语言把问题本身的意思告诉患儿家属，让其进行自我评定。调查的质量控制：① 调查员为该组患儿的管床医师和管床护士，在入院沟通、术前宣教、术前签字和沟通等过程中与患儿家属建立良好的信任关系并准确确定照顾该患儿的最主要家属是谁，该家属的文化程度和理解力是否符合该调查。② 在患儿术后长达 11～13 d 的康复过程中，研究者通过≥2 次/d 的查房和巡房，观察该家属的表现，同时与患儿家属充分沟通，了解该主要家属的焦虑情况。③ 评定结束当天，由研究者逐一查核，凡有漏评或者重新评定的，均应提醒患儿家属再考虑评定，以免影响分析的准确性。④ 在调查完成的第 2 天，研究者选取问卷中的部分题目再对患儿家属进行抽查，看 2 次答案是否吻合，确定问卷的准确性。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 16.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t 检验；计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
研究组与对照组每次换药时耗费的时间分别为（21.80±2.54）、（21.45±2.65）min，差异无统计学意义（t=0.614，P=0.541）。研究组与对照组每次换药时伤口出血量分别为（0.74±0.62）、（0.82±0.87）mL，差异亦无统计学意义（t=–0.517，P=0.607）。研究组伤口感染 3 例，伤口感染率为 7.5%；对照组伤口感染 2 例，伤口感染率为 5.0%，两组比较差异无统计学意义（χ2=0.213，P=0.644）。研究组与对照组患儿家属的焦虑评分分别为（1.90±0.11）、（2.50±0.12）分，差异有统计学意义（t=–4.088，P<0.001）。
3 讨论
3.1 伤口敷料包扎和围手术期护理对尿道下裂手术的重要性
近年来，尿道下裂的发病率有逐年上升的趋势。经国内外学者研究，虽对尿道下裂的病因和发病机制有了一定程度的了解，但目前尚无有效措施可预防其发生，手术仍是尿道下裂唯一有效的治疗方案[2, 4]。虽尿道下裂相关新术式和改良术式层出不穷，但仍存在较高的尿道相关并发症发生率，如尿瘘或尿道裂开、尿道狭窄、尿道憩室以及阴茎残余弯曲等。对手术成功率的提升，除优化手术操作技巧及新尿道重建材料的选择等因素外，伤口敷料的包扎和围手术期的护理起到了越来越重要的作用[5-6]。尿道下裂术后伤口敷料包扎兼具局部止血、预防感染、稳固成形新尿道、塑形阴茎等重要作用，故建议选择有一定吸水性、柔软、无菌的材料，必要时可考虑多种材料的多层次符合包扎方案。围手术期优质护理和良好沟通，不仅可获得患儿及家属的有效配合，有助于患儿术后的顺利康复，还减轻了患儿家属的心理焦虑和负担，有助于建立更加和谐的医患关系。
3.2 尿道下裂伤口敷料包扎新方法的优缺点
该敷料包扎的新方法是在传统敷料包扎基础上的改良，主要针对于婴幼儿期行尿道下裂矫治术的患儿。在长期临床工作实践中，我们发现，患儿家属对尿道下裂矫治术后的尿管极其重视，但不知怎么护理，特别是阴茎直立位固定的此种传统敷料包扎方式；该方法包扎过程中，尿管需在空间中经过一个弧线形的下降后才能贴近患儿下腹壁，患儿家属非常担心此段尿管打折或意外脱出等情况发生，为了保证尿管固定的稳固性，会让患儿较牢固地保护性束缚于病床上，此项措施虽对尿管的固定起到了很好的保护作用，但加重了患儿术后的不适感，易引发患儿长时间的哭闹、烦躁和反抗等，患儿的此类反应反过来又加重了患儿家属的心理负担，造成了患儿家属的焦虑。鉴于上述种种原因，我们对尿道下裂敷料包扎的方法进行了改良。
经临床观察，该敷料包扎新方法的优点在于：① 尿管直接贴在下腹壁进行固定，不易打折，不易意外脱出，敷料不易松脱，患儿家属护理难度降低，患儿不适时，家属可选择适当地抱起患儿进行安慰，缩短了患儿的哭闹时间，减少了患儿烦躁和反抗等情况。② 结合我科同期实施的关于尿道下裂术后疼痛评分的临床研究结果分析，新敷料包扎的患儿术后疼痛评分略降低，因患儿哭闹、烦躁和反抗等情况减少，患儿家属的焦虑状况明显缓解，心理压力明显减轻。但该敷料包扎新方法亦存在不足之处，如敷料包扎时遮盖了龟头，不易直观地观察其血供；另外，因青春期前后的儿童术后阴茎生理性勃起和痛性勃起的情况增加，勃起和静息状态下阴茎长度变化较大，对敷料包扎的伸缩度有一定程度的要求，故不适用于此种直接贴近下腹部稳固包扎的形式。
除包扎方法的改进外，随着伤口护理理念的进步，各类新型敷料等亦运用于尿道下裂的敷料包扎中，但价格略贵且普及面较窄[8-10]。我们期待未来有更多、更好、更便宜的新型敷料可运用于尿道下裂的敷料包扎。
综上，尿道下裂敷料包扎的新方法可提升患儿的舒适度，尿管不易打折，敷料不易松脱，护理更方便，减轻了患儿家属的焦虑和心理压力，值得推广。
