引用本文： 林远贵, 江晓琴. 持续去氧肾上腺素静脉泵注与单次给药对腰硬联合麻醉下剖宫产产妇及新生儿的影响. 华西医学, 2017, 32(5): 727-730. doi: 10.7507/1002-0179.201608183 复制
腰硬联合麻醉镇痛效果确切，起效迅速，并具有良好肌肉松弛等优点，目前成为剖宫产最常用麻醉方法之一。然而，在围手术期若管理不当，腰硬联合麻醉会导致低血压甚至休克等严重并发症，低血压发生率可达 70%[1]。因此，积极预防和及时处理剖宫产腰硬联合麻醉后低血压对维持胎盘血供显得尤为重要。去氧肾上腺素作为一种有效的升压药，近年来备受临床医生的关注。因此本试验旨在研究持续去氧肾上腺素静脉泵注与单次给药对腰硬联合麻醉下剖宫产产妇及新生儿的影响，为临床用药提供理论依据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择 2015 年 7 月—2016 年 6 月在我院行剖宫产术的产妇 50 例。纳入标准：① 美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级；② 单胎；③ 年龄 22～34 岁，孕周 37～40 周，体质量 55～90 kg。排除标准：① 已进入产程；② 胎膜早破；③ 患有糖尿病或者妊娠糖尿病；④ 3 次或 3 次以上剖宫产手术史；⑤ 妊娠相关高血压或子痫前期；⑥ 前置胎盘；⑦ 存在脊柱先天解剖异常等椎管内麻醉禁忌者。麻醉阻滞平面超过胸 4 以及腰硬联合麻醉穿刺失败或腰硬联合麻醉效果不佳（需要硬膜外追加药物）者退出研究。采用随机数字表法将 50 例产妇随机分为 2 组：去氧肾上腺素持续输注组（持续输注组，n=25），去氧肾上腺素单次给药组（单次给药组，n=25）。本研究获我院伦理委员会批准，所有产妇或家属签署知情同意书。
1.2 研究步骤与方法
所有产妇均无术前用药。产妇入手术室后取左倾 10° 仰卧位，静息 10 min 后，应用无创心功能监测仪监测心率、血压、平均动脉压（mean artery pressure，MAP）、心输出量以及心指数。选取安静状态下连续 2 次（间隔 5 min）测量值，取其平均值作为基础水平值。开放静脉通道，输注复方乳酸林格液 6～8 mL/（kg·h）。手术床调整为与地面平行，左侧卧位，选择腰 3/4 间隙穿刺，阻力消失法行硬膜外穿刺，针内针法放入 26 G 笔尖式腰麻针，待脑脊液自然回流后抽取 1 mL 脑脊液与 2 mL 0.75% 布比卡因（5 mL/支，上海朝晖药业有限公司，批号 H20056442）混匀后配成 0.5% 等比重布比卡因共 3 mL，匀速推注布比卡因 2.2 mL 共 11 mg，时间为 15 s。推注布比卡因后取出腰麻针，在硬膜外腔内置入硬膜外导管，朝向头端，深度 4 cm。腰硬联合麻醉完成后产妇恢复左倾 10° 仰卧位予以面罩吸氧（3～4 L/min）。椎管内穿刺后至胎儿娩出前每 1 分钟测量 1 次血压，胎儿娩出后至手术结束前每 3 分钟测量 1 次血压。术中低血压的定义为收缩压<90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或 MAP 下降>基础值的 20%。持续输注组于穿刺完成后即刻予以 0.5 μg/（kg·min）去氧肾上腺素持续泵注调整血压，单次给药组则在出现低血压后静脉推注去氧肾上腺素 50 μg/次调整血压。心率<55 次/min给予阿托品 0.25 mg 静脉注射。胎儿娩出后，用肝素化注射器抽取脐动脉血，5 min 内行血气分析。对新生儿进行 Apgar 评分（1、5 min）。
1.3 观察指标
记录产妇入室（T1）、麻醉前（T2）、麻醉后 1 min（T3）、麻醉后 3 min（T4）、麻醉后 10 min（T5）、娩出时（T6）的 MAP、心输出量、心指数，并抽新生儿脐动脉血进行血气分析并记录指标 [pH 值、氧分压（partial pressure of oxygen，PO2）、二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）、实际碳酸氢盐（HCO3–）、碱剩余]，记录新生儿 Apgar 评分（1、5 min）；记录产妇术中恶心呕吐的发生率。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 16.0 软件进行数据处理。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t 检验，不同时间无创心功能监测指标比较采用方差分析及 Student-Newman-Keuls 法检验；计数资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用χ2 检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组产妇一般情况比较
两组产妇的年龄、孕周、体质量、身高及基础血压组间相比差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
表1
两组产妇一般情况比较（n=25，
）
2.2 两组产妇不同时间无创心功能监测指标比较
单次给药组在 T4、T5 时心率较持续输注组低，且在 T5、T6 时间点心输出量较持续输注组低，MAP 较持续输注组高，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。持续输注组 MAP 更稳定，心率轻度下降但稳定，心输出量有所提高，单次给药组心率下降明显，持续输注组较单次给药组血流动力学更稳定。见表 2。
表2
两组产妇不同时间无创心功能监测指标比较（n=25，
）
2.3 两组产妇恶心呕吐发生率的比较及去氧肾上腺素总量比较
持续给药组产妇发生恶心呕吐 3 例，单次给药组发生恶心呕吐 5 例，组间比较，差异无统计学意义（χ2=0.149，P=0.700）；单次给药组患者平均使用去氧肾上腺素总量为（80.000±35.355）μg，持续输注组患者平均使用去氧肾上腺素总量为（84.850±5.476）μg，差异无统计学意义（t=–0.678，P=0.504）。
2.4 两组新生儿 Apgar 评分的比较
持续给药组和单次给药组新生儿 1 min Apgar 评分分别为（8.0±0.6）、（7.8±0.6）分，5 min Apgar 评分分别为（9.0±0.5）、（9.2±0.6）分，差异均无统计学意义（t=0.869，P=0.389；t=–0.621，P=0.537）。
2.5 两组新生儿动脉血气比较
单次给药组新生儿脐动脉血的 pH 值、HCO3–、碱剩余均低于持续输注组，PCO2 高于持续输注组，两组差异有统计学意义（P<0.05）。见表 3。
表3
两组新生儿血气分析结果比较（n=25，
）
3 讨论
剖宫产是临床上治疗高危妊娠和部分产科并发症的主要手段，也是确保围产期安全的重要措施。腰-硬联合麻醉是剖宫产手术最常用的麻醉方法，而低血压是其最常见的并发症，据报道发生率可高达 70%[1-2]。低血压可使产妇发生恶心、呕吐、胎盘早剥甚至循环衰竭的风险增加[3]；另外，低血压使胎盘血流量减少，导致胎儿缺血缺氧、酸中毒、新生儿缺血缺氧性脑病甚至新生儿窒息，如处理不及时可导致胎儿死亡，因此，低血压的防治在剖宫产手术中尤为重要。
临床上多采取包括术前预扩容、调整体位、减慢腰硬联合麻醉时局部麻醉药的注药速度以及减少局部麻醉药的用量等措施来预防产妇低血压，但这些措施往往不能有效地预防低血压的发生，术中常需使用血管活性药物[4-8]。腰硬联合麻醉产生的低血压主要是由于交感神经被广泛阻滞导致腹腔动静脉扩张所致。去氧肾上腺素是天然的拟交感神经药物（α1-肾上腺素受体激动剂），其起效快，作用时间短，对血压的变化能及时准确地调控，更适合微量静脉泵注[9-11]。与应用麻黄碱相比，去氧肾上腺素不通过胎盘，且其可有效降低产妇心率变化及恶心、呕吐等不良反应发生率，并维持脐动脉二氧化碳水平和脐静脉氧水平稳定，而且对于新生儿 Apgar 评分无不良影响，在剖宫产术中纠正产妇低血压更具优势[12-14]。
das Nevas 等[15]曾报道预防性静脉推注 50 μg 去氧肾上腺素后可使低血压的发生率从 85% 降低到 32.5%，剂量过大或输入速度过快会导致高血压和心动过缓的发生率增加。故本研究中持续输注组去氧肾上腺素采用 0.5 μg/（kg·min）持续泵注，单次给药组选择单次给予 50 μg 去氧肾上腺素。持续输注组较单次给药组的产妇具有更稳定的血流动力学表现，同时，单次给药组产妇易表现出心率下降过快的现象。持续泵注去氧肾上腺素可有效地维持产妇血流动力学稳定，而不引起胎儿酸血症。本研究发现，单次给药组新生儿脐动脉血 pH 值、碱剩余、HCO3– 较持续输注组显著下降，两组新生儿 Apgar 评分无明显差异；提示，持续泵注去氧肾上腺素在有效维持产妇血压时，并不影响胎儿的氧供。同时，目前也未发现治疗剂量的去氧肾上腺素会对胎儿造成不利影响的证据。去氧肾上腺素可以通过增加外周血管的阻力、抑制迷走神经反射以降低恶心、呕吐的发生率，但本研究中两组总的恶心、呕吐发生率差异无统计学意义，可能与我们对产妇进行了密切监测和及时处理有关，亦可能是受到样本量的限制。
综上所述，腰硬联合麻醉下剖宫产术中，产妇持续应用去氧肾上腺素静脉泵注较去氧肾上腺素单次给药具有更稳定的血流动力学，且对新生儿影响更小。
腰硬联合麻醉镇痛效果确切，起效迅速，并具有良好肌肉松弛等优点，目前成为剖宫产最常用麻醉方法之一。然而，在围手术期若管理不当，腰硬联合麻醉会导致低血压甚至休克等严重并发症，低血压发生率可达 70%[1]。因此，积极预防和及时处理剖宫产腰硬联合麻醉后低血压对维持胎盘血供显得尤为重要。去氧肾上腺素作为一种有效的升压药，近年来备受临床医生的关注。因此本试验旨在研究持续去氧肾上腺素静脉泵注与单次给药对腰硬联合麻醉下剖宫产产妇及新生儿的影响，为临床用药提供理论依据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择 2015 年 7 月—2016 年 6 月在我院行剖宫产术的产妇 50 例。纳入标准：① 美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级；② 单胎；③ 年龄 22～34 岁，孕周 37～40 周，体质量 55～90 kg。排除标准：① 已进入产程；② 胎膜早破；③ 患有糖尿病或者妊娠糖尿病；④ 3 次或 3 次以上剖宫产手术史；⑤ 妊娠相关高血压或子痫前期；⑥ 前置胎盘；⑦ 存在脊柱先天解剖异常等椎管内麻醉禁忌者。麻醉阻滞平面超过胸 4 以及腰硬联合麻醉穿刺失败或腰硬联合麻醉效果不佳（需要硬膜外追加药物）者退出研究。采用随机数字表法将 50 例产妇随机分为 2 组：去氧肾上腺素持续输注组（持续输注组，n=25），去氧肾上腺素单次给药组（单次给药组，n=25）。本研究获我院伦理委员会批准，所有产妇或家属签署知情同意书。
1.2 研究步骤与方法
所有产妇均无术前用药。产妇入手术室后取左倾 10° 仰卧位，静息 10 min 后，应用无创心功能监测仪监测心率、血压、平均动脉压（mean artery pressure，MAP）、心输出量以及心指数。选取安静状态下连续 2 次（间隔 5 min）测量值，取其平均值作为基础水平值。开放静脉通道，输注复方乳酸林格液 6～8 mL/（kg·h）。手术床调整为与地面平行，左侧卧位，选择腰 3/4 间隙穿刺，阻力消失法行硬膜外穿刺，针内针法放入 26 G 笔尖式腰麻针，待脑脊液自然回流后抽取 1 mL 脑脊液与 2 mL 0.75% 布比卡因（5 mL/支，上海朝晖药业有限公司，批号 H20056442）混匀后配成 0.5% 等比重布比卡因共 3 mL，匀速推注布比卡因 2.2 mL 共 11 mg，时间为 15 s。推注布比卡因后取出腰麻针，在硬膜外腔内置入硬膜外导管，朝向头端，深度 4 cm。腰硬联合麻醉完成后产妇恢复左倾 10° 仰卧位予以面罩吸氧（3～4 L/min）。椎管内穿刺后至胎儿娩出前每 1 分钟测量 1 次血压，胎儿娩出后至手术结束前每 3 分钟测量 1 次血压。术中低血压的定义为收缩压<90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或 MAP 下降>基础值的 20%。持续输注组于穿刺完成后即刻予以 0.5 μg/（kg·min）去氧肾上腺素持续泵注调整血压，单次给药组则在出现低血压后静脉推注去氧肾上腺素 50 μg/次调整血压。心率<55 次/min给予阿托品 0.25 mg 静脉注射。胎儿娩出后，用肝素化注射器抽取脐动脉血，5 min 内行血气分析。对新生儿进行 Apgar 评分（1、5 min）。
1.3 观察指标
记录产妇入室（T1）、麻醉前（T2）、麻醉后 1 min（T3）、麻醉后 3 min（T4）、麻醉后 10 min（T5）、娩出时（T6）的 MAP、心输出量、心指数，并抽新生儿脐动脉血进行血气分析并记录指标 [pH 值、氧分压（partial pressure of oxygen，PO2）、二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）、实际碳酸氢盐（HCO3–）、碱剩余]，记录新生儿 Apgar 评分（1、5 min）；记录产妇术中恶心呕吐的发生率。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 16.0 软件进行数据处理。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t 检验，不同时间无创心功能监测指标比较采用方差分析及 Student-Newman-Keuls 法检验；计数资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用χ2 检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组产妇一般情况比较
两组产妇的年龄、孕周、体质量、身高及基础血压组间相比差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
表1
两组产妇一般情况比较（n=25，
）
2.2 两组产妇不同时间无创心功能监测指标比较
单次给药组在 T4、T5 时心率较持续输注组低，且在 T5、T6 时间点心输出量较持续输注组低，MAP 较持续输注组高，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。持续输注组 MAP 更稳定，心率轻度下降但稳定，心输出量有所提高，单次给药组心率下降明显，持续输注组较单次给药组血流动力学更稳定。见表 2。
表2
两组产妇不同时间无创心功能监测指标比较（n=25，
）
2.3 两组产妇恶心呕吐发生率的比较及去氧肾上腺素总量比较
持续给药组产妇发生恶心呕吐 3 例，单次给药组发生恶心呕吐 5 例，组间比较，差异无统计学意义（χ2=0.149，P=0.700）；单次给药组患者平均使用去氧肾上腺素总量为（80.000±35.355）μg，持续输注组患者平均使用去氧肾上腺素总量为（84.850±5.476）μg，差异无统计学意义（t=–0.678，P=0.504）。
2.4 两组新生儿 Apgar 评分的比较
持续给药组和单次给药组新生儿 1 min Apgar 评分分别为（8.0±0.6）、（7.8±0.6）分，5 min Apgar 评分分别为（9.0±0.5）、（9.2±0.6）分，差异均无统计学意义（t=0.869，P=0.389；t=–0.621，P=0.537）。
2.5 两组新生儿动脉血气比较
单次给药组新生儿脐动脉血的 pH 值、HCO3–、碱剩余均低于持续输注组，PCO2 高于持续输注组，两组差异有统计学意义（P<0.05）。见表 3。
表3
两组新生儿血气分析结果比较（n=25，
）
3 讨论
剖宫产是临床上治疗高危妊娠和部分产科并发症的主要手段，也是确保围产期安全的重要措施。腰-硬联合麻醉是剖宫产手术最常用的麻醉方法，而低血压是其最常见的并发症，据报道发生率可高达 70%[1-2]。低血压可使产妇发生恶心、呕吐、胎盘早剥甚至循环衰竭的风险增加[3]；另外，低血压使胎盘血流量减少，导致胎儿缺血缺氧、酸中毒、新生儿缺血缺氧性脑病甚至新生儿窒息，如处理不及时可导致胎儿死亡，因此，低血压的防治在剖宫产手术中尤为重要。
临床上多采取包括术前预扩容、调整体位、减慢腰硬联合麻醉时局部麻醉药的注药速度以及减少局部麻醉药的用量等措施来预防产妇低血压，但这些措施往往不能有效地预防低血压的发生，术中常需使用血管活性药物[4-8]。腰硬联合麻醉产生的低血压主要是由于交感神经被广泛阻滞导致腹腔动静脉扩张所致。去氧肾上腺素是天然的拟交感神经药物（α1-肾上腺素受体激动剂），其起效快，作用时间短，对血压的变化能及时准确地调控，更适合微量静脉泵注[9-11]。与应用麻黄碱相比，去氧肾上腺素不通过胎盘，且其可有效降低产妇心率变化及恶心、呕吐等不良反应发生率，并维持脐动脉二氧化碳水平和脐静脉氧水平稳定，而且对于新生儿 Apgar 评分无不良影响，在剖宫产术中纠正产妇低血压更具优势[12-14]。
das Nevas 等[15]曾报道预防性静脉推注 50 μg 去氧肾上腺素后可使低血压的发生率从 85% 降低到 32.5%，剂量过大或输入速度过快会导致高血压和心动过缓的发生率增加。故本研究中持续输注组去氧肾上腺素采用 0.5 μg/（kg·min）持续泵注，单次给药组选择单次给予 50 μg 去氧肾上腺素。持续输注组较单次给药组的产妇具有更稳定的血流动力学表现，同时，单次给药组产妇易表现出心率下降过快的现象。持续泵注去氧肾上腺素可有效地维持产妇血流动力学稳定，而不引起胎儿酸血症。本研究发现，单次给药组新生儿脐动脉血 pH 值、碱剩余、HCO3– 较持续输注组显著下降，两组新生儿 Apgar 评分无明显差异；提示，持续泵注去氧肾上腺素在有效维持产妇血压时，并不影响胎儿的氧供。同时，目前也未发现治疗剂量的去氧肾上腺素会对胎儿造成不利影响的证据。去氧肾上腺素可以通过增加外周血管的阻力、抑制迷走神经反射以降低恶心、呕吐的发生率，但本研究中两组总的恶心、呕吐发生率差异无统计学意义，可能与我们对产妇进行了密切监测和及时处理有关，亦可能是受到样本量的限制。
综上所述，腰硬联合麻醉下剖宫产术中，产妇持续应用去氧肾上腺素静脉泵注较去氧肾上腺素单次给药具有更稳定的血流动力学，且对新生儿影响更小。
