引用本文： 戴仲秋, 康梅, 马莹, 陈知行, 邓劲, 王远芳, 谢轶. 四川大学华西医院 2006 年–2015 年肠杆菌科细菌分布及耐药特点分析. 华西医学, 2018, 33(3): 289-293. doi: 10.7507/1002-0179.201608325 复制
肠杆菌科细菌为革兰阴性无芽孢杆菌，临床上分离最多的肠杆菌科细菌分别是埃希菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属、变形菌属和摩根菌属。肠杆菌科细菌是导致医院感染的重要病原菌，可引起包括血液、呼吸、泌尿等系统等多方面感染，而目前临床肠杆菌科细菌耐药情况严峻，给临床治疗带来很大阻碍。目前肠杆菌属细菌对替加环素、碳青霉烯类和阿米卡星耐药率最低，对哌拉西林-他唑巴坦和头孢哌酮-舒巴坦次之[1]。因此回顾了解肠杆菌科的耐药变迁和细菌流行病学分布对临床治疗和抗菌药物政策制定都有重要意义。然而目前临床缺少肠杆菌科细菌的长期监测数据，用以分析肠杆菌科细菌的耐药变迁，因此我们分析了我院 10 年肠杆菌科细菌耐药情况，为肠杆菌科细菌耐药情况和流行病学提供数据支持。现报告如下。
1 材料与方法
1.1 材料
1.1.1 菌株来源
2006 年—2015 年我院临床门诊和住院分离的非重复肠杆菌科细菌。
1.1.2 质量控制菌株
大肠埃希菌 ATCC25922，铜绿假单胞菌 ATCC27853。
1.2 方法
1.2.1 标本采集
按照《全国临床检验操作规范（第 4 版）》要求，采集脑脊液、痰液、灌注液、胸水、腹水等其他样本[2]。
1.2.2 鉴定方法
采用法国生物梅里埃公司生产的 VITEK 2 自动细菌监测仪，VITE 2 GN 鉴定卡，VITEK 2 GN13 药敏卡，对于特殊耐药模式用手工 K-B 法[3]和改良 Hodge 实验[3]验证，纸片采用英国 Oxoid 公司产品。结果按照临床和实验室标准协会历年最新规定[3]判定。
1.3 统计学方法
使用 WHONET 5.4 软件对菌株分布及耐药表型结果进行统计分析。用 iLabDataforMDR 1.03 软件进行统计分析。计数资料采用株数和百分比表示。
2 结果
2.1 2006 年—2015 年肠杆菌科细菌分布
2006 年—2015 年我院共计分离出肠杆菌科细菌 38 487 株，其中埃希菌属（14 862 株，38.6%）、克雷伯菌属（12 894 株，33.5%）、肠杆菌属（6 277 株，16.3%）、变形杆菌属（1 758 株，4.6%）、沙雷菌属（1 257 株，3.3%）、枸橼酸杆菌属（933 株，2.4%）和摩根菌属（506 株，1.3%）居前 7 位。分离肠杆菌科细菌的标本分布来源最多的为痰液（46.9%）、尿液（18.7%）、分泌物（11.5%），其次是血液（9.0%）、脓液（4.5%）、其他（9.4%）。
2.2 2006 年—2015 年肠杆菌科细菌耐药率变化
10 年来，我院肠杆菌科细菌对抗菌药物耐药率呈缓慢下降趋势，其中氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉呈高耐药性，平均耐药率分别为 85.3%、52.6%、72.9%。头孢曲松、头孢吡肟、庆大霉素、妥布霉素耐药率明显降低，其余抗菌药物均呈现耐药率降低或低速增长趋势。见表 1。
表1
2006 年—2015 年肠杆菌科细菌耐药率变化情况（%）
2.3 2006 年—2015 年埃希菌属、克雷伯菌属和肠杆菌属耐药率变化
埃希菌属和克雷伯菌属对除亚胺培南外的常规抗菌药物耐药率呈下降趋势，克雷伯菌属对头孢吡肟、喹诺酮耐药率显著低于埃希菌属，埃希菌属和克雷伯菌属对第 3、4 代头孢菌素耐药率降低。肠杆菌属对常见抗菌药物耐药率较低，呈下降趋势，其中对复方制剂、头孢类、氨基糖苷类、喹诺酮类抗菌药物耐药率下降较为明显。见表 2～4。
埃希菌属于 2011 年开始亚胺培南耐药率出现升高，2015 年亚胺培南耐药率为 3.2%。克雷伯菌属亚胺培南耐药率增长变化不明显，历年耐药率为 1.0%～2.5%。克雷伯菌属对亚胺培南平均耐药率（2.11%）高于埃希菌属（1.46%）。肠杆菌属对亚胺培南耐药率从 2007 年的 2.1% 升高到 2015 年的 5.0%，亚胺培南耐药率增长高于埃希菌属和克雷伯菌属。见图 1。
表2
2006 年—2015 年埃希菌属耐药率变化情况（%）
表3
2006 年—2015 年克雷伯菌属耐药率变化情况（%）
2.4 2006 年—2015 年埃希菌属和克雷伯菌属中产超广谱 β-内酰胺酶（extended-spectrum β-lactamases，ESBL）菌株检出情况
2006 年—2015 年共计检测出产 ESBL 埃希菌属 12 091 株和克雷伯菌属 10 043 株，产 ESBL 菌株检出率分别为埃希菌属 58.0%～69.5%，克雷伯菌属 24.4%～48.4%，埃希菌属产 ESBL 菌株变化不显著，呈略下降趋势，克雷伯菌属产 ESBL 菌株下降明显，从 48.4% 降至 24.4%。见图 2。
2.5 2006 年—2015 年肠杆菌科细菌中多重耐药菌（multidrug-resistant organism，MDRO）检出情况
2006 年—2015 年共计分离出 MDRO 38 586 株，分离率呈缓慢下降趋势。对所有纳入调查的抗菌药物均敏感的肠杆菌科细菌分离率呈明显增长趋势，2006 年为 20.7%，到 2015 年增长至 32.2%，见图 3。
表4
2006 年—2015 年肠杆菌属耐药率变化情况（%）
图1
2007 年—2015 年亚胺培南耐药率变化趋势图
图2
2006 年—2015 年产 ESBL 菌株分离率水平变化
图3
2006 年—2015 年多重耐药和敏感菌株分离率水平变化
敏感菌株：对测试药物全部敏感的菌株
3 讨论
本研究对 2006 年—2015 年四川大学华西医院分离出的 38 487 株肠杆菌科细菌进行分析，其中埃希菌属（38.6%）、克雷伯菌属（33.5%）、肠杆菌属（16.3%）是分离菌属中最多的 3 种菌属，标本来源分布最多的是呼吸道标本（46.9%），其次为尿液（18.7%）、分泌物（11.5%），其构成比例与中国细菌耐药性监测和其他耐药监测数据一致[4-8]。对纳入筛查的抗菌药物进行分析，除亚胺培南外，其余抗菌药物总体均呈现下降趋势，与李丰田等[9]研究显示近年来肠杆菌科细菌总体耐药率呈上升趋势的统计结果相异，可能与我院抗菌药物管理制度有关。埃希菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属对亚胺培南的耐药率自 2011 年起均呈增长趋势，其中埃希菌属和肠杆菌属增长显著，分别由 0.4% 增长至 3.2% 和 2.1% 增长至 5.0%，提示抗菌药物管理中对碳青霉烯类抗菌药物的管控问题尤为突出。亚胺培南为治疗肠杆菌科细菌引起的感染的有效药物，近年来其耐药率在全国范围内逐步增长，为临床治疗带来极大困难[10]。我院耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE）的增长与碳青霉烯酶类的抗菌药物暴露有关。我院作为西南地区最大的疑难病症收治中心，收治患者病情复杂，病症严重，往往接收的均是其他医院转诊患者，基础疾病严重，长期使用抗菌药物，院内感染风险较高，在治疗中往往直接选择碳青霉烯酶类药物进行治疗，因此 CRE 的增长问题凸显。提示控制 CRE 的发生是目前医院感染预防与控制在对肠杆菌科细菌治疗过程中需要重点关注的目标[11]。
临床上肠杆菌科细菌在治疗过程中易发生 ESBL 耐药性变异，为此对我院肠杆菌科细菌中埃希菌属和克雷伯菌属耐药情况分析后，我院埃希菌属产 ESBL 菌株构成变化不明显，从 2006 年的 61.8% 下降至 2015 年的 58.0%，克雷伯菌属变化显著，从 2006 年的 38.4% 下降至 2015 年的 26.1%，但均呈现下降趋势，这与刘丽萍等[12]统计不同，其研究显示近年来埃希菌属和克雷伯菌属产 ESBL 菌株呈现上升趋势。CRE 的发生往往会掩盖产 ESBL 菌株的检出，因此我院持续增长的 CRE 可能对产 ESBL 菌株统计结果有影响[13-14]。
MDRO 是指对临床使用的 3 类及 3 类以上的抗菌药物呈现耐药的耐药模式，筛查 MDRO 是医院感染预防与控制和微生物的重要工作。我院 MDRO 分离率呈缓慢下降趋势，从 2006 年的 61.6% 下降至 2015 年的 54.8%，敏感菌株比例持续增加，从 2006 年的 20.7% 上升到 2015 年的 32.2%，MDRO 的变化反映了医疗环境对抗菌药物合理使用的重视程度[15]。MDRO 的出现决定了临床医生进行联合用药的必然，针对 MDRO 尤其是发生 ESBL 耐药性变异的菌株或者 CRE，面对几乎无药可用的患者，联合用药就成为治疗的重要手段。多黏菌素、替加环素、头孢哌酮/舒巴坦是公认联合碳青霉烯酶类抗菌药物治疗肠杆菌科细菌引起的感染过程中比较有效的药物[16-18]。
细菌耐药变迁是一个长期持续的过程，应该长期监测，不同的时期需要不同的治疗手段和相应的规范化管理措施。严格的抗菌药物控制和管理是抑制细菌泛耐药的重要手段，为此我们应当时刻监测和关注细菌的耐药变迁，及时调整或更换新的方案，以控制细菌泛耐药的发展。
肠杆菌科细菌为革兰阴性无芽孢杆菌，临床上分离最多的肠杆菌科细菌分别是埃希菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属、变形菌属和摩根菌属。肠杆菌科细菌是导致医院感染的重要病原菌，可引起包括血液、呼吸、泌尿等系统等多方面感染，而目前临床肠杆菌科细菌耐药情况严峻，给临床治疗带来很大阻碍。目前肠杆菌属细菌对替加环素、碳青霉烯类和阿米卡星耐药率最低，对哌拉西林-他唑巴坦和头孢哌酮-舒巴坦次之[1]。因此回顾了解肠杆菌科的耐药变迁和细菌流行病学分布对临床治疗和抗菌药物政策制定都有重要意义。然而目前临床缺少肠杆菌科细菌的长期监测数据，用以分析肠杆菌科细菌的耐药变迁，因此我们分析了我院 10 年肠杆菌科细菌耐药情况，为肠杆菌科细菌耐药情况和流行病学提供数据支持。现报告如下。
1 材料与方法
1.1 材料
1.1.1 菌株来源
2006 年—2015 年我院临床门诊和住院分离的非重复肠杆菌科细菌。
1.1.2 质量控制菌株
大肠埃希菌 ATCC25922，铜绿假单胞菌 ATCC27853。
1.2 方法
1.2.1 标本采集
按照《全国临床检验操作规范（第 4 版）》要求，采集脑脊液、痰液、灌注液、胸水、腹水等其他样本[2]。
1.2.2 鉴定方法
采用法国生物梅里埃公司生产的 VITEK 2 自动细菌监测仪，VITE 2 GN 鉴定卡，VITEK 2 GN13 药敏卡，对于特殊耐药模式用手工 K-B 法[3]和改良 Hodge 实验[3]验证，纸片采用英国 Oxoid 公司产品。结果按照临床和实验室标准协会历年最新规定[3]判定。
1.3 统计学方法
使用 WHONET 5.4 软件对菌株分布及耐药表型结果进行统计分析。用 iLabDataforMDR 1.03 软件进行统计分析。计数资料采用株数和百分比表示。
2 结果
2.1 2006 年—2015 年肠杆菌科细菌分布
2006 年—2015 年我院共计分离出肠杆菌科细菌 38 487 株，其中埃希菌属（14 862 株，38.6%）、克雷伯菌属（12 894 株，33.5%）、肠杆菌属（6 277 株，16.3%）、变形杆菌属（1 758 株，4.6%）、沙雷菌属（1 257 株，3.3%）、枸橼酸杆菌属（933 株，2.4%）和摩根菌属（506 株，1.3%）居前 7 位。分离肠杆菌科细菌的标本分布来源最多的为痰液（46.9%）、尿液（18.7%）、分泌物（11.5%），其次是血液（9.0%）、脓液（4.5%）、其他（9.4%）。
2.2 2006 年—2015 年肠杆菌科细菌耐药率变化
10 年来，我院肠杆菌科细菌对抗菌药物耐药率呈缓慢下降趋势，其中氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉呈高耐药性，平均耐药率分别为 85.3%、52.6%、72.9%。头孢曲松、头孢吡肟、庆大霉素、妥布霉素耐药率明显降低，其余抗菌药物均呈现耐药率降低或低速增长趋势。见表 1。
表1
2006 年—2015 年肠杆菌科细菌耐药率变化情况（%）
2.3 2006 年—2015 年埃希菌属、克雷伯菌属和肠杆菌属耐药率变化
埃希菌属和克雷伯菌属对除亚胺培南外的常规抗菌药物耐药率呈下降趋势，克雷伯菌属对头孢吡肟、喹诺酮耐药率显著低于埃希菌属，埃希菌属和克雷伯菌属对第 3、4 代头孢菌素耐药率降低。肠杆菌属对常见抗菌药物耐药率较低，呈下降趋势，其中对复方制剂、头孢类、氨基糖苷类、喹诺酮类抗菌药物耐药率下降较为明显。见表 2～4。
埃希菌属于 2011 年开始亚胺培南耐药率出现升高，2015 年亚胺培南耐药率为 3.2%。克雷伯菌属亚胺培南耐药率增长变化不明显，历年耐药率为 1.0%～2.5%。克雷伯菌属对亚胺培南平均耐药率（2.11%）高于埃希菌属（1.46%）。肠杆菌属对亚胺培南耐药率从 2007 年的 2.1% 升高到 2015 年的 5.0%，亚胺培南耐药率增长高于埃希菌属和克雷伯菌属。见图 1。
表2
2006 年—2015 年埃希菌属耐药率变化情况（%）
表3
2006 年—2015 年克雷伯菌属耐药率变化情况（%）
2.4 2006 年—2015 年埃希菌属和克雷伯菌属中产超广谱 β-内酰胺酶（extended-spectrum β-lactamases，ESBL）菌株检出情况
2006 年—2015 年共计检测出产 ESBL 埃希菌属 12 091 株和克雷伯菌属 10 043 株，产 ESBL 菌株检出率分别为埃希菌属 58.0%～69.5%，克雷伯菌属 24.4%～48.4%，埃希菌属产 ESBL 菌株变化不显著，呈略下降趋势，克雷伯菌属产 ESBL 菌株下降明显，从 48.4% 降至 24.4%。见图 2。
2.5 2006 年—2015 年肠杆菌科细菌中多重耐药菌（multidrug-resistant organism，MDRO）检出情况
2006 年—2015 年共计分离出 MDRO 38 586 株，分离率呈缓慢下降趋势。对所有纳入调查的抗菌药物均敏感的肠杆菌科细菌分离率呈明显增长趋势，2006 年为 20.7%，到 2015 年增长至 32.2%，见图 3。
表4
2006 年—2015 年肠杆菌属耐药率变化情况（%）
图1
2007 年—2015 年亚胺培南耐药率变化趋势图
图2
2006 年—2015 年产 ESBL 菌株分离率水平变化
图3
2006 年—2015 年多重耐药和敏感菌株分离率水平变化
敏感菌株：对测试药物全部敏感的菌株
3 讨论
本研究对 2006 年—2015 年四川大学华西医院分离出的 38 487 株肠杆菌科细菌进行分析，其中埃希菌属（38.6%）、克雷伯菌属（33.5%）、肠杆菌属（16.3%）是分离菌属中最多的 3 种菌属，标本来源分布最多的是呼吸道标本（46.9%），其次为尿液（18.7%）、分泌物（11.5%），其构成比例与中国细菌耐药性监测和其他耐药监测数据一致[4-8]。对纳入筛查的抗菌药物进行分析，除亚胺培南外，其余抗菌药物总体均呈现下降趋势，与李丰田等[9]研究显示近年来肠杆菌科细菌总体耐药率呈上升趋势的统计结果相异，可能与我院抗菌药物管理制度有关。埃希菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属对亚胺培南的耐药率自 2011 年起均呈增长趋势，其中埃希菌属和肠杆菌属增长显著，分别由 0.4% 增长至 3.2% 和 2.1% 增长至 5.0%，提示抗菌药物管理中对碳青霉烯类抗菌药物的管控问题尤为突出。亚胺培南为治疗肠杆菌科细菌引起的感染的有效药物，近年来其耐药率在全国范围内逐步增长，为临床治疗带来极大困难[10]。我院耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE）的增长与碳青霉烯酶类的抗菌药物暴露有关。我院作为西南地区最大的疑难病症收治中心，收治患者病情复杂，病症严重，往往接收的均是其他医院转诊患者，基础疾病严重，长期使用抗菌药物，院内感染风险较高，在治疗中往往直接选择碳青霉烯酶类药物进行治疗，因此 CRE 的增长问题凸显。提示控制 CRE 的发生是目前医院感染预防与控制在对肠杆菌科细菌治疗过程中需要重点关注的目标[11]。
临床上肠杆菌科细菌在治疗过程中易发生 ESBL 耐药性变异，为此对我院肠杆菌科细菌中埃希菌属和克雷伯菌属耐药情况分析后，我院埃希菌属产 ESBL 菌株构成变化不明显，从 2006 年的 61.8% 下降至 2015 年的 58.0%，克雷伯菌属变化显著，从 2006 年的 38.4% 下降至 2015 年的 26.1%，但均呈现下降趋势，这与刘丽萍等[12]统计不同，其研究显示近年来埃希菌属和克雷伯菌属产 ESBL 菌株呈现上升趋势。CRE 的发生往往会掩盖产 ESBL 菌株的检出，因此我院持续增长的 CRE 可能对产 ESBL 菌株统计结果有影响[13-14]。
MDRO 是指对临床使用的 3 类及 3 类以上的抗菌药物呈现耐药的耐药模式，筛查 MDRO 是医院感染预防与控制和微生物的重要工作。我院 MDRO 分离率呈缓慢下降趋势，从 2006 年的 61.6% 下降至 2015 年的 54.8%，敏感菌株比例持续增加，从 2006 年的 20.7% 上升到 2015 年的 32.2%，MDRO 的变化反映了医疗环境对抗菌药物合理使用的重视程度[15]。MDRO 的出现决定了临床医生进行联合用药的必然，针对 MDRO 尤其是发生 ESBL 耐药性变异的菌株或者 CRE，面对几乎无药可用的患者，联合用药就成为治疗的重要手段。多黏菌素、替加环素、头孢哌酮/舒巴坦是公认联合碳青霉烯酶类抗菌药物治疗肠杆菌科细菌引起的感染过程中比较有效的药物[16-18]。
细菌耐药变迁是一个长期持续的过程，应该长期监测，不同的时期需要不同的治疗手段和相应的规范化管理措施。严格的抗菌药物控制和管理是抑制细菌泛耐药的重要手段，为此我们应当时刻监测和关注细菌的耐药变迁，及时调整或更换新的方案，以控制细菌泛耐药的发展。
