引用本文： 周颖, 凤婧, 杜鹏, 王光磊, 刘功俭. 不同入路连续腰丛神经阻滞用于股骨近端手术老年患者围手术期镇痛效果的比较. 华西医学, 2018, 33(9): 1142-1145. doi: 10.7507/1002-0179.201609012 复制
股骨近端骨折是老年患者常见的骨折类型，因老年患者常并存循环和呼吸系统疾病，骨折部位疼痛可引起剧烈的应激反应，增加不良事件的发生率[1]，因此，完善的围手术期镇痛十分必要。连续腰丛神经阻滞已用于骨科手术患者围手术期镇痛，按不同入路可分为腰大肌间隙入路、Winnie“三合一”入路和髂筋膜间隙入路[2]。腰大肌间隙神经分布集中，镇痛效果确切，但操作要求和风险较高。Winnie“三合一”入路对于股外侧皮神经和闭孔神经阻滞的有效性报道不一[3-4]。髂筋膜间隙入路不需要神经刺激器，且定位点远离股鞘不易引起神经损伤和血肿，近年来已普遍用于下肢手术围手术期镇痛[5-7]。本研究拟比较这 3 种入路连续腰丛神经阻滞用于股骨近端手术老年患者围手术期镇痛的效果，为临床提供参考。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择 2015 年 1 月—12 月我院择期行股骨近端手术的患者 150 例。纳入标准：① 择期行股骨近端手术；② 性别不限，年龄 60～90 岁，体质量 51～72 kg；③ 美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅲ级；④ 未见周围神经病变，无区域麻醉禁忌证。排除标准：① 滥用或经常服用止痛药物；② 有精神病或老年痴呆病史；③ 曾行腰椎手术。剔除标准：① 患者信息丢失而未能随访者；② 出现硬膜外阻滞或穿刺点出血、感染。采用随机数字表法分为腰大肌间隙入路阻滞组（PCB 组）、Winnie“三合一”入路阻滞组（Winnie 组）和髂筋膜间隙入路阻滞组（FICB 组），每组各 50 例。本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。
1.2 方法
术前患者均了解和熟悉患者自控镇痛（patient-controlled analgesia，PCA）泵的使用方法和视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）法（0 分为无痛，10 分为剧痛）。
术前 12 h 入疼痛治疗室，开放静脉，监测血压、心率和脉搏血氧饱和度，阻滞前 5 min 静脉注射咪达唑仑 0.03 mg/kg。在超声仪和神经刺激器辅助下行腰丛神经阻滞。PCB 组：患者取侧卧位，屈髋，术侧向上，髂棘连线头侧 4 cm，脊柱中线阻滞侧旁开 4.0～4.5 cm 为进针点，当穿刺针抵达腰 5 椎体横突后，沿骨面前进到达腰丛有轻微落空感时，注入 0.2% 罗哌卡因 0.4 mL/kg，回抽无血向头侧置入导管，置入深度 10～12 cm[8]，固定于皮肤。Winnie 组：采用 Winnie“三合一”阻滞法，患者仰卧，双腿略分开，于腹股沟韧带下 2 cm、股动脉外侧 2 cm 处皮下浸润麻醉，选用 55 mm 针长的连续神经丛阻滞套件，穿刺针与皮肤成 30° 角，向头侧进针，初始刺激电流为 1 mA，观察到股直肌明显收缩或伴有髌骨跳动时，将刺激电流降为 0.3 mA 以下，调整针尖位置，若股直肌仍有明显收缩，注入 0.2% 罗哌卡因 0.4 mL/kg，退出针芯，置入导管同 PCB 组[9]。FICB 组：患者取仰卧位，在患侧腹股沟下 2～3 cm 与腹股沟韧带平行方向放置 6～13 MHz 线形超声探头，进行横向扫描获得清晰的股神经横切面图像后，以探头外侧延长线距股动脉搏动 4～5 cm 处为进针点，使用 16 G 硬膜外穿刺针沿探头长轴进针，通过直接观察针、组织的移动及注入少量生理盐水来确定针尖所在的位置。当针尖穿透髂筋膜到达股神经周围后，注入 0.2% 罗哌卡因 0.4 mL/kg，完成神经周围间隙的扩张，回抽无血，置入导管同 PCB 组[10]。置管后接电子自控镇痛泵，药物配方及使用方法相同：1% 罗哌卡因 80 mL+舒芬太尼 40 μg+生理盐水共 400 mL，背景剂量 5 mL/h，PCA 剂量 3 mL，锁定时间 20 min。
患者均采用硬膜外麻醉，取侧卧位，经腰 2/3 或腰 3/4 间隙穿刺，置入导管，根据患者情况分次注入 1.5% 利多卡因 10～15 mL。麻醉前关闭镇痛泵，手术结束后重新启动。术后 48 h 时将背景剂量调整为 2 mL/h，余参数不变。3 组维持术后镇痛 72 h。
镇痛效果：于术前 10、1 h 和术后 2、10、24、48、72 h 记录静态 VAS 评分及主动活动 VAS 评分，采用肌肉注射舒芬太尼 10 μg 进行补救镇痛，维持静态 VAS 评分≤3 分，主动活动 VAS 评分≤4 分。
1.3 观察指标
于术前 10、1 h 和术后 2、10、24、48、72 h 评价患肢股四头肌肌力：0 分为完全瘫痪，1 分为可收缩，2 分为不能抗重力，3 分为抗重力不抗阻力，4 分为可抗弱阻力，5 分为肌力正常。记录术后 24 h 时感觉神经阻滞有效情况，通过冷温度法测试 3 组股神经、闭孔神经、股外侧皮神经，感觉迟钝或感觉减退为感觉阻滞有效。记录补救镇痛情况、穿刺点出血、硬膜外阻滞、神经损伤和感染等。记录镇痛结束时患者的满意度（10 分为最满意，0 分为最不满意）及住院天数。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 19.0 软件进行分析。正态分析的计量资料以均数±标准差表示，组间年龄、体质量、身高、手术时间、满意度及住院天数比较采用单因素方差分析，肌力比较采用重复测量资料的方差分析，进一步两两比较方差齐时采用 LSD-t 法，方差不齐时采用 Dunnett T3 法；计数资料采用百分比表示，组间比较采用 χ2 检验，两两比较采用 Bonferroni 法。检验水准 α=0.05。
2 结果
3 组均未进行补救镇痛。PCB 组穿刺时 2 例出现硬膜外阻滞，1 例穿刺点出血（该 3 例不进行后续试验），其余 2 组未见并发症发生。
2.1 患者一般情况
3 组患者性别构成比、年龄、身高、体质量、手术类型构成比和手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
表1
各组患者一般情况和手术时间的比较
2.2 患者术前及术后不同时间点患肢肌力的比较
与 PCB 组比较，FICB 组术后 24、48、72 h 时患肢股四头肌肌力升高（P<0.05）；与 Winnie 组比较，FICB 组术后 48h 和 72 h 时股四头肌肌力升高（P<0.05）。见表 2。
表2
各组患者术后不同时间点患肢股四头肌肌力的比较（分，
）
2.3 患者术后感觉神经阻滞有效率的比较
与 PCB 组比较，Winnie 组股外侧皮神经阻滞有效率降低，FICB 组股外侧皮神经阻滞有效率升高，闭孔神经阻滞有效率降低（P<0.05）；与 Winnie 组比较，FICB 组股外侧皮神经阻滞有效率升高，闭孔神经阻滞有效率降低（P<0.05）。见表 3。
表3
各组患者术后 24 h 时感觉神经阻滞有效率的比较［例（%）］
2.4 患者镇痛满意度及住院天数的比较
FICB 组患者满意度明显高于 PCB 组和 Winnie 组，差异有统计学意义（P<0.05）；3 组患者住院天数相比差异无统计学意义（P>0.05）。见表 4。
表4
各组患者满意度及住院天数的比较（
）
3 讨论
老年患者多合并高血压、脑血管疾病和肺部疾患，术前搬运查体、辅助检查等疼痛刺激，可导致患者循环波动、影响患者咳嗽排痰，且由于麻醉前摆放体位的疼痛，增加了椎管内的穿刺难度。因此，从骨折后早期开始实施围手术期镇痛，有利于改善疼痛引起的交感和迷走神经功能失调[1]，又能为术后的康复提供有利条件。
神经阻滞日益广泛地用于单侧肢体围手术期镇痛。腰丛神经阻滞按不同入路可分为腰大肌间隙入路、Winnie“三合一”入路和髂筋膜间隙入路等 3 种方法，前者为后路，后二者为前路。有研究认为后路腰从神经阻滞效果比前路更好，但是并发症更多，甚至有发生全脊神经根阻滞的病例报道[11]。本文也观察到这点，PCB 组 2 例出现硬膜外阻滞，可能为大容量局部麻醉药沿神经束膜扩散入硬膜外腔，1 例穿刺点出血，为防止形成组织深部血肿，拔除了导管。
Marhofer 等[12]用 MRI 技术研究了“三合一”入路的药物扩散，结果显示，局部麻醉药并非向头侧扩散阻滞腰丛，而是向内、向外及稍向尾侧扩散，不能有效地阻滞股外侧皮神经，和本文的观察一致。髂筋膜间隙是一潜在腔隙，其前部为髂筋膜（为阔筋膜所覆盖）为界，后为髂腰肌为界，股神经在一定程度上与股外侧皮神经、闭孔神经和生殖股神经一起走行于髂筋膜后[13]。由于髂筋膜间隙阻滞不需神经刺激器，操作简单，穿刺点远离血管和神经，安全性高，国外将髂筋膜间隙阻滞广泛用于下肢骨折患者急救治疗和创伤后早期镇痛[14-15]。
本研究中，术前 12 h 对患者进行镇痛，3 组均产生满意的镇痛效果，减轻了搬动和麻醉穿刺时摆放体位的痛苦，利于术前睡眠，避免血压升高。与 PCB 组相比，Winnie 组股外侧皮神经、FICB 组闭孔神阻滞成功率较低，但 FICB 组股外侧皮神经阻滞成功率高于 PCB 组。股外侧皮神经、股神经的关节支是髋关节手术和股骨粗隆间骨折手术所涉及的主要感觉神经，因此，髂筋膜间隙组镇痛作用良好而运动阻滞作用较轻，患者满意度高。本研究用超声引导进行 PCIB 的定位和置管，可清楚看到针的行走路径和药液的扩散，保证了镇痛效果，且穿刺部位与血管、神经间隔相对较远，故更安全。
综上所述，髂筋膜间隙入路连续腰丛阻滞用于股骨近端手术老年患者围手术期镇痛的效果确切，且并发症较少，优于腰大肌间隙入路和 Winnie“三合一”入路。
股骨近端骨折是老年患者常见的骨折类型，因老年患者常并存循环和呼吸系统疾病，骨折部位疼痛可引起剧烈的应激反应，增加不良事件的发生率[1]，因此，完善的围手术期镇痛十分必要。连续腰丛神经阻滞已用于骨科手术患者围手术期镇痛，按不同入路可分为腰大肌间隙入路、Winnie“三合一”入路和髂筋膜间隙入路[2]。腰大肌间隙神经分布集中，镇痛效果确切，但操作要求和风险较高。Winnie“三合一”入路对于股外侧皮神经和闭孔神经阻滞的有效性报道不一[3-4]。髂筋膜间隙入路不需要神经刺激器，且定位点远离股鞘不易引起神经损伤和血肿，近年来已普遍用于下肢手术围手术期镇痛[5-7]。本研究拟比较这 3 种入路连续腰丛神经阻滞用于股骨近端手术老年患者围手术期镇痛的效果，为临床提供参考。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择 2015 年 1 月—12 月我院择期行股骨近端手术的患者 150 例。纳入标准：① 择期行股骨近端手术；② 性别不限，年龄 60～90 岁，体质量 51～72 kg；③ 美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅲ级；④ 未见周围神经病变，无区域麻醉禁忌证。排除标准：① 滥用或经常服用止痛药物；② 有精神病或老年痴呆病史；③ 曾行腰椎手术。剔除标准：① 患者信息丢失而未能随访者；② 出现硬膜外阻滞或穿刺点出血、感染。采用随机数字表法分为腰大肌间隙入路阻滞组（PCB 组）、Winnie“三合一”入路阻滞组（Winnie 组）和髂筋膜间隙入路阻滞组（FICB 组），每组各 50 例。本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。
1.2 方法
术前患者均了解和熟悉患者自控镇痛（patient-controlled analgesia，PCA）泵的使用方法和视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）法（0 分为无痛，10 分为剧痛）。
术前 12 h 入疼痛治疗室，开放静脉，监测血压、心率和脉搏血氧饱和度，阻滞前 5 min 静脉注射咪达唑仑 0.03 mg/kg。在超声仪和神经刺激器辅助下行腰丛神经阻滞。PCB 组：患者取侧卧位，屈髋，术侧向上，髂棘连线头侧 4 cm，脊柱中线阻滞侧旁开 4.0～4.5 cm 为进针点，当穿刺针抵达腰 5 椎体横突后，沿骨面前进到达腰丛有轻微落空感时，注入 0.2% 罗哌卡因 0.4 mL/kg，回抽无血向头侧置入导管，置入深度 10～12 cm[8]，固定于皮肤。Winnie 组：采用 Winnie“三合一”阻滞法，患者仰卧，双腿略分开，于腹股沟韧带下 2 cm、股动脉外侧 2 cm 处皮下浸润麻醉，选用 55 mm 针长的连续神经丛阻滞套件，穿刺针与皮肤成 30° 角，向头侧进针，初始刺激电流为 1 mA，观察到股直肌明显收缩或伴有髌骨跳动时，将刺激电流降为 0.3 mA 以下，调整针尖位置，若股直肌仍有明显收缩，注入 0.2% 罗哌卡因 0.4 mL/kg，退出针芯，置入导管同 PCB 组[9]。FICB 组：患者取仰卧位，在患侧腹股沟下 2～3 cm 与腹股沟韧带平行方向放置 6～13 MHz 线形超声探头，进行横向扫描获得清晰的股神经横切面图像后，以探头外侧延长线距股动脉搏动 4～5 cm 处为进针点，使用 16 G 硬膜外穿刺针沿探头长轴进针，通过直接观察针、组织的移动及注入少量生理盐水来确定针尖所在的位置。当针尖穿透髂筋膜到达股神经周围后，注入 0.2% 罗哌卡因 0.4 mL/kg，完成神经周围间隙的扩张，回抽无血，置入导管同 PCB 组[10]。置管后接电子自控镇痛泵，药物配方及使用方法相同：1% 罗哌卡因 80 mL+舒芬太尼 40 μg+生理盐水共 400 mL，背景剂量 5 mL/h，PCA 剂量 3 mL，锁定时间 20 min。
患者均采用硬膜外麻醉，取侧卧位，经腰 2/3 或腰 3/4 间隙穿刺，置入导管，根据患者情况分次注入 1.5% 利多卡因 10～15 mL。麻醉前关闭镇痛泵，手术结束后重新启动。术后 48 h 时将背景剂量调整为 2 mL/h，余参数不变。3 组维持术后镇痛 72 h。
镇痛效果：于术前 10、1 h 和术后 2、10、24、48、72 h 记录静态 VAS 评分及主动活动 VAS 评分，采用肌肉注射舒芬太尼 10 μg 进行补救镇痛，维持静态 VAS 评分≤3 分，主动活动 VAS 评分≤4 分。
1.3 观察指标
于术前 10、1 h 和术后 2、10、24、48、72 h 评价患肢股四头肌肌力：0 分为完全瘫痪，1 分为可收缩，2 分为不能抗重力，3 分为抗重力不抗阻力，4 分为可抗弱阻力，5 分为肌力正常。记录术后 24 h 时感觉神经阻滞有效情况，通过冷温度法测试 3 组股神经、闭孔神经、股外侧皮神经，感觉迟钝或感觉减退为感觉阻滞有效。记录补救镇痛情况、穿刺点出血、硬膜外阻滞、神经损伤和感染等。记录镇痛结束时患者的满意度（10 分为最满意，0 分为最不满意）及住院天数。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 19.0 软件进行分析。正态分析的计量资料以均数±标准差表示，组间年龄、体质量、身高、手术时间、满意度及住院天数比较采用单因素方差分析，肌力比较采用重复测量资料的方差分析，进一步两两比较方差齐时采用 LSD-t 法，方差不齐时采用 Dunnett T3 法；计数资料采用百分比表示，组间比较采用 χ2 检验，两两比较采用 Bonferroni 法。检验水准 α=0.05。
2 结果
3 组均未进行补救镇痛。PCB 组穿刺时 2 例出现硬膜外阻滞，1 例穿刺点出血（该 3 例不进行后续试验），其余 2 组未见并发症发生。
2.1 患者一般情况
3 组患者性别构成比、年龄、身高、体质量、手术类型构成比和手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
表1
各组患者一般情况和手术时间的比较
2.2 患者术前及术后不同时间点患肢肌力的比较
与 PCB 组比较，FICB 组术后 24、48、72 h 时患肢股四头肌肌力升高（P<0.05）；与 Winnie 组比较，FICB 组术后 48h 和 72 h 时股四头肌肌力升高（P<0.05）。见表 2。
表2
各组患者术后不同时间点患肢股四头肌肌力的比较（分，
）
2.3 患者术后感觉神经阻滞有效率的比较
与 PCB 组比较，Winnie 组股外侧皮神经阻滞有效率降低，FICB 组股外侧皮神经阻滞有效率升高，闭孔神经阻滞有效率降低（P<0.05）；与 Winnie 组比较，FICB 组股外侧皮神经阻滞有效率升高，闭孔神经阻滞有效率降低（P<0.05）。见表 3。
表3
各组患者术后 24 h 时感觉神经阻滞有效率的比较［例（%）］
2.4 患者镇痛满意度及住院天数的比较
FICB 组患者满意度明显高于 PCB 组和 Winnie 组，差异有统计学意义（P<0.05）；3 组患者住院天数相比差异无统计学意义（P>0.05）。见表 4。
表4
各组患者满意度及住院天数的比较（
）
3 讨论
老年患者多合并高血压、脑血管疾病和肺部疾患，术前搬运查体、辅助检查等疼痛刺激，可导致患者循环波动、影响患者咳嗽排痰，且由于麻醉前摆放体位的疼痛，增加了椎管内的穿刺难度。因此，从骨折后早期开始实施围手术期镇痛，有利于改善疼痛引起的交感和迷走神经功能失调[1]，又能为术后的康复提供有利条件。
神经阻滞日益广泛地用于单侧肢体围手术期镇痛。腰丛神经阻滞按不同入路可分为腰大肌间隙入路、Winnie“三合一”入路和髂筋膜间隙入路等 3 种方法，前者为后路，后二者为前路。有研究认为后路腰从神经阻滞效果比前路更好，但是并发症更多，甚至有发生全脊神经根阻滞的病例报道[11]。本文也观察到这点，PCB 组 2 例出现硬膜外阻滞，可能为大容量局部麻醉药沿神经束膜扩散入硬膜外腔，1 例穿刺点出血，为防止形成组织深部血肿，拔除了导管。
Marhofer 等[12]用 MRI 技术研究了“三合一”入路的药物扩散，结果显示，局部麻醉药并非向头侧扩散阻滞腰丛，而是向内、向外及稍向尾侧扩散，不能有效地阻滞股外侧皮神经，和本文的观察一致。髂筋膜间隙是一潜在腔隙，其前部为髂筋膜（为阔筋膜所覆盖）为界，后为髂腰肌为界，股神经在一定程度上与股外侧皮神经、闭孔神经和生殖股神经一起走行于髂筋膜后[13]。由于髂筋膜间隙阻滞不需神经刺激器，操作简单，穿刺点远离血管和神经，安全性高，国外将髂筋膜间隙阻滞广泛用于下肢骨折患者急救治疗和创伤后早期镇痛[14-15]。
本研究中，术前 12 h 对患者进行镇痛，3 组均产生满意的镇痛效果，减轻了搬动和麻醉穿刺时摆放体位的痛苦，利于术前睡眠，避免血压升高。与 PCB 组相比，Winnie 组股外侧皮神经、FICB 组闭孔神阻滞成功率较低，但 FICB 组股外侧皮神经阻滞成功率高于 PCB 组。股外侧皮神经、股神经的关节支是髋关节手术和股骨粗隆间骨折手术所涉及的主要感觉神经，因此，髂筋膜间隙组镇痛作用良好而运动阻滞作用较轻，患者满意度高。本研究用超声引导进行 PCIB 的定位和置管，可清楚看到针的行走路径和药液的扩散，保证了镇痛效果，且穿刺部位与血管、神经间隔相对较远，故更安全。
综上所述，髂筋膜间隙入路连续腰丛阻滞用于股骨近端手术老年患者围手术期镇痛的效果确切，且并发症较少，优于腰大肌间隙入路和 Winnie“三合一”入路。
