引用本文： 代倩苓, 郑艾, 王薇, 何佳, 黄国华. 高强度聚焦超声与子宫动脉栓塞介入术治疗剖宫产瘢痕妊娠的前瞻性对照研究. 华西医学, 2017, 32(5): 723-726. doi: 10.7507/1002-0179.201609034 复制
剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠囊或胚囊着床于既往子宫剖宫产瘢痕部位的异位妊娠，是一种较难处理的异常妊娠[1-2]。近年来我国 CSP 发病率呈逐年增加趋势[3]，临床尚无明确统一的治疗方案，因此如何选择 CSP 的治疗方案成为困扰临床医师的常见问题。子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）因具有止血迅速、创伤小、再次治疗选择性大和保留患者生育能力等特点，成为治疗 CSP 的主要方法之一[4-5]。但是 UAE 应用于 CSP 治疗的研究目前仍较少，如何减少 UAE 过程中的误栓、卵巢功能的损害和辐射等，常常困扰临床工作者。高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）是近年来应用于临床的一种新型治疗技术，为非侵袭性的消融治疗，将超声波聚焦于生物体内的靶区，形成一个高强度超声汇聚区，利用超声波产生的生物学热效应，使得该区域的组织在高温效应下发生凝固性坏死，以达到治疗目的[6-7]。本研究通过对 152 例 CSP 患者采用 HIFU 及 UAE 进行对照研究，探讨 HIFU 治疗 CSP 的有效性及安全性。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
前瞻性选取 2014 年 6 月—2016 年 5 月于成都市妇女儿童中心医院及遂宁市中心医院就诊且经 B 型超声确诊为 CSP 的患者 152 例。纳入标准：① 经 B 型超声确诊为 CSP，且妊娠囊<6 cm；② 生命体征平稳，阴道流血量<100 mL；③ 孕周≤8 周；④ 术前检查齐全，患者无手术和麻醉禁忌证。排除标准：① 合并生殖道急性炎症；② 伴发活动性阴道流血；③ 语言交流障碍，不能配合治疗者。
按照患者意愿进行分组，选择 UAE 的 62 例 CSP 患者为对照组，均来自成都市妇女儿童中心医院；选择 HIFU 的 90 例 CSP 患者为观察组，其中 6 例来自成都市妇女儿童中心医院，84 例来自遂宁市中心医院。152 例患者年龄 23～44 岁，平均（29.8±3.4）岁；剖宫产次数：1 次 113 例，2 次 37 例，3 次 2 例。两组患者年龄、剖宫产次数、孕龄、妊娠囊直径、距末次分娩时间及治疗前血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）水平等比较差异无统计学意义（P>0.05），见表 1。
表1
两组患者基线情况比较
1.2 方法
观察组患者行 HIFU 治疗。采用 HIFU 治疗的两所医院其治疗设备均为重庆医科大学自主研制的 JC200 聚焦超声肿瘤治疗系统，操作医师均在重庆医科大学经过该治疗系统培训并获得操作合格证。患者取俯卧位，腹部浸于脱气水中，并使子宫位于脱气水中超声探头的正上方。通过导尿管向膀胱注入生理盐水，并保留导尿管调整膀胱形状起到推挤肠道的作用。治疗前予镇静镇痛药物以消除患者的紧张、焦虑情绪，治疗中患者保持清醒或嗜睡状态。整个治疗过程在超声实时监控下进行，使超声能量聚焦在病灶区域。治疗功率 400 W，频率由慢到快，经超声定位后进行点-线-面照射。若监控仪上照射区域出现明显灰度增加，表示该处组织已发生凝固性坏死，直至灰度弥漫到整个病灶治疗结束。治疗中结合患者皮肤烧灼感、疼痛不适等反应调整治疗功率及时间，治疗后即刻使用超声造影剂评估病灶消融情况，必要时延长治疗时间使其达到满意的效果。
对照组患者行 UAE 治疗。建立静脉通道、在心电监护下常规双侧腹股沟消毒，局部麻醉后，取右侧股动脉入路，使用套装穿刺针行右侧股动脉 Selding 穿刺法，成功后置入 COOK 5F 猪尾巴导管行盆腔血管造影，以了解子宫血液供应情况，及有无子宫动静脉瘘等情况；再给予 5F 子宫动脉导管选择性插管至双侧髂内动脉。造影证实后，分别插管至子宫动脉。如术中遇到因剖宫产已行子宫动脉上行支结扎的可插管至子宫动脉宫颈支，给予经稀释注射用甲氨蝶呤 100 mg 灌注后给予经甲氨蝶呤浸泡后的 560～710 μm 的明胶海绵颗粒进行栓塞；如髂内动脉造影提示有阴部内动脉供血，可给予该侧髂内动脉自制明胶海绵颗粒约 1 mm 进行栓塞，至子宫动脉不显影或有阴部内动脉侧支的髂内动脉臀上支以下栓塞不显影。
两组患者均在治疗后 24 h 内行清宫术，治疗后 48 h 及 14 d 行腹部超声检查及血 HCG 检验。
1.3 评价指标
比较分析两组患者清宫术中的出血量、住院费用、住院时间及治疗后 14 d 血 HCG 降至正常率等指标。疗效评价标准：有效，治疗后 B 型超声检查无妊娠组织占位，治疗后 14 d 血 HCG 降至正常；无效，需行子宫瘢痕病灶清除术或子宫切除术。
对两组患者进行为期 2 个月的随访，比较患者治疗后 2 个月月经恢复率，并根据美国妇产科医师协会制定的并发症标准评价患者治疗后的并发症。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 18.0 软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t 检验；计数资料组间比较采用χ2 检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 治疗后两组患者临床指标比较
治疗后经 B 型超声检查，两组患者均无明显妊娠组织占位；术后 14 d 血 HCG 降至正常率差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者清宫术中出血量≤100 mL 者比例及平均住院费用等指标均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组平均住院时间差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
表2
治疗后两组患者临床指标比较
2.2 两组患者临床疗效比较
观察组 85 例治疗有效，5 例治疗无效，临床治疗有效率为 94.4%；对照组 58 例治疗有效，4 例治疗无效，临床治疗有效率为 93.5%；两组比较差异无统计学意义（χ2=0.014，P=0.905）。9 例无效患者均因清宫术中出血多改为经腹瘢痕病灶清除术，均保留子宫。
2.3 两组患者随访情况比较
治疗后 2 个月，两组患者的月经恢复正常率差异有统计学意义（P<0.05），对照组恢复率低。治疗后 2 个月月经未恢复正常的患者中，对照组 3 例患者在治疗 1 年后仍未恢复正常月经，其中 1 例为卵巢功能衰竭，2 例为宫腔粘连；观察组均恢复了月经。观察组术后共发生并发症 1 例（1.1%），为术后发热，体温<38.5℃，无感染征象，予以观察。对照组术后 2 个月共发生并发症 4 例（6.4%），主要为发热，其中 2 例观察，另 2 例因伴有子宫压痛，予抗炎治疗体温降至正常；对照组有 2 例出现严重疼痛，但因疼痛不属于美国妇产科医师协会制定的并发症，故未纳入并发症统计。两组患者术后并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表 3。
表3
两组患者治疗后 2 个月随访情况比较
[例（%）
]
3 讨论
临床中，CSP 又称子宫切口妊娠，是指受精卵、滋养叶细胞种植于剖宫产后子宫瘢痕处。目前，CSP 被公认为是位于子宫体腔以外的异位妊娠，由于该瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多，在此处妊娠后易发生子宫破裂及大出血等严重并发症，危及患者生命安全[8]。有资料显示，CSP 作为一种远期并发症，近年来呈迅速上升趋势[9]，临床主要表现为无痛性阴道出血、药物流产时不见绒毛或胎盘排出，人工流产或清宫时可有大量出血、子宫壁异常包块、HCG 持续不降、腹腔内出血休克等[10]。但目前临床上对于 CSP 尚无统一治疗方案，常见的治疗方法有药物治疗、B 型超声监护下刮宫、UAE 及手术治疗等。有文献报道国内 CSP 治疗方案中 UAE 占 50%～80%[2]，但因 UAE 术后出现的发热、腹痛、不可逆的闭经，甚至严重感染引起的子宫切除[11-13]，也使得 UAE 的临床应用受到局限。
近年来，随着科学水平的不断进步，HIFU 技术在临床中被应用，它是利用超声机械波经过精准聚焦后在很小的焦点处达到 60～100℃的高温，非侵入性地治疗实体肿瘤的局部热消融治疗方法，使肿瘤组织达到凝固性坏死的病理变化，坏死的组织可逐渐被纤维化，体积缩小，症状缓解或甚至消失，达到治愈或姑息性治疗的目的，避免了因穿刺或开腹手术带来的出血及肿瘤种植转移的风险，且无任何辐射损伤[14]。临床中，HIFU 技术主要用于治疗腹部实体瘤、四肢软组织和骨肿瘤及体表软组织肿瘤。肖菊花等[15]报道，HIFU 治疗 CSP 可局部灭活妊娠组织，是一种安全有效的无创技术。
为探讨 HIFU 技术在 CSP 中的治疗效果，我们对 90 例采用 HIFU 治疗的 CSP 患者和采用 UAE 治疗的 CSP 患者进行了对照研究，研究表明分别采用 HIFU 与 UAE 治疗的 CSP 患者，在治疗后经 B 型超声检查，患者均无明显妊娠组织占位，两组患者术后 14 d 血 HCG 降至正常率无明显差异；采用 HIFU 治疗后清宫术中出血量≤100 mL 的患者占 91.1%，平均住院费用为（25 126.51±1 473.49）元，这 2 项指标均优于采用 UAE 治疗的患者，提示 HIFU 治疗 CSP 可以减少清宫术中出血量，节省住院费用，这与刘月美等[16]的研究结果一致。本研究显示，采用 HIFU 和 UAE 治疗的 CSP 患者的临床治疗有效率无明显差异（94.44%、93.55%）；通过 2 个月的随访发现，采用 HIFU 治疗的患者中 2 个月月经恢复正常率高于采用 UAE 治疗的患者，且随访患者无闭经现象。HIFU 与 UAE 在本组患者中能达到相同的疗效，但是 UAE 治疗与 HIFU 治疗术后并发症有一定差异，UAE 并发症主要为发热、疼痛，甚至闭经，且有 3 例患者术后至今未恢复月经。因此，HIFU 有望成为一种新的、安全、有效的 CSP 治疗方式。但是 HIFU 治疗 CSP 的研究目前仍然不多，其临床治疗安全及有效性有待扩大更多样本量的治疗总结。
综上所述，HIFU 治疗 CSP 具有 UAE 相同的临床疗效，且具有并发症少，住院费用低、术后恢复快、无电离辐射等优点，是一种临床治疗 CSP 的安全、有效的方法。
剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠囊或胚囊着床于既往子宫剖宫产瘢痕部位的异位妊娠，是一种较难处理的异常妊娠[1-2]。近年来我国 CSP 发病率呈逐年增加趋势[3]，临床尚无明确统一的治疗方案，因此如何选择 CSP 的治疗方案成为困扰临床医师的常见问题。子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）因具有止血迅速、创伤小、再次治疗选择性大和保留患者生育能力等特点，成为治疗 CSP 的主要方法之一[4-5]。但是 UAE 应用于 CSP 治疗的研究目前仍较少，如何减少 UAE 过程中的误栓、卵巢功能的损害和辐射等，常常困扰临床工作者。高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）是近年来应用于临床的一种新型治疗技术，为非侵袭性的消融治疗，将超声波聚焦于生物体内的靶区，形成一个高强度超声汇聚区，利用超声波产生的生物学热效应，使得该区域的组织在高温效应下发生凝固性坏死，以达到治疗目的[6-7]。本研究通过对 152 例 CSP 患者采用 HIFU 及 UAE 进行对照研究，探讨 HIFU 治疗 CSP 的有效性及安全性。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
前瞻性选取 2014 年 6 月—2016 年 5 月于成都市妇女儿童中心医院及遂宁市中心医院就诊且经 B 型超声确诊为 CSP 的患者 152 例。纳入标准：① 经 B 型超声确诊为 CSP，且妊娠囊<6 cm；② 生命体征平稳，阴道流血量<100 mL；③ 孕周≤8 周；④ 术前检查齐全，患者无手术和麻醉禁忌证。排除标准：① 合并生殖道急性炎症；② 伴发活动性阴道流血；③ 语言交流障碍，不能配合治疗者。
按照患者意愿进行分组，选择 UAE 的 62 例 CSP 患者为对照组，均来自成都市妇女儿童中心医院；选择 HIFU 的 90 例 CSP 患者为观察组，其中 6 例来自成都市妇女儿童中心医院，84 例来自遂宁市中心医院。152 例患者年龄 23～44 岁，平均（29.8±3.4）岁；剖宫产次数：1 次 113 例，2 次 37 例，3 次 2 例。两组患者年龄、剖宫产次数、孕龄、妊娠囊直径、距末次分娩时间及治疗前血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）水平等比较差异无统计学意义（P>0.05），见表 1。
表1
两组患者基线情况比较
1.2 方法
观察组患者行 HIFU 治疗。采用 HIFU 治疗的两所医院其治疗设备均为重庆医科大学自主研制的 JC200 聚焦超声肿瘤治疗系统，操作医师均在重庆医科大学经过该治疗系统培训并获得操作合格证。患者取俯卧位，腹部浸于脱气水中，并使子宫位于脱气水中超声探头的正上方。通过导尿管向膀胱注入生理盐水，并保留导尿管调整膀胱形状起到推挤肠道的作用。治疗前予镇静镇痛药物以消除患者的紧张、焦虑情绪，治疗中患者保持清醒或嗜睡状态。整个治疗过程在超声实时监控下进行，使超声能量聚焦在病灶区域。治疗功率 400 W，频率由慢到快，经超声定位后进行点-线-面照射。若监控仪上照射区域出现明显灰度增加，表示该处组织已发生凝固性坏死，直至灰度弥漫到整个病灶治疗结束。治疗中结合患者皮肤烧灼感、疼痛不适等反应调整治疗功率及时间，治疗后即刻使用超声造影剂评估病灶消融情况，必要时延长治疗时间使其达到满意的效果。
对照组患者行 UAE 治疗。建立静脉通道、在心电监护下常规双侧腹股沟消毒，局部麻醉后，取右侧股动脉入路，使用套装穿刺针行右侧股动脉 Selding 穿刺法，成功后置入 COOK 5F 猪尾巴导管行盆腔血管造影，以了解子宫血液供应情况，及有无子宫动静脉瘘等情况；再给予 5F 子宫动脉导管选择性插管至双侧髂内动脉。造影证实后，分别插管至子宫动脉。如术中遇到因剖宫产已行子宫动脉上行支结扎的可插管至子宫动脉宫颈支，给予经稀释注射用甲氨蝶呤 100 mg 灌注后给予经甲氨蝶呤浸泡后的 560～710 μm 的明胶海绵颗粒进行栓塞；如髂内动脉造影提示有阴部内动脉供血，可给予该侧髂内动脉自制明胶海绵颗粒约 1 mm 进行栓塞，至子宫动脉不显影或有阴部内动脉侧支的髂内动脉臀上支以下栓塞不显影。
两组患者均在治疗后 24 h 内行清宫术，治疗后 48 h 及 14 d 行腹部超声检查及血 HCG 检验。
1.3 评价指标
比较分析两组患者清宫术中的出血量、住院费用、住院时间及治疗后 14 d 血 HCG 降至正常率等指标。疗效评价标准：有效，治疗后 B 型超声检查无妊娠组织占位，治疗后 14 d 血 HCG 降至正常；无效，需行子宫瘢痕病灶清除术或子宫切除术。
对两组患者进行为期 2 个月的随访，比较患者治疗后 2 个月月经恢复率，并根据美国妇产科医师协会制定的并发症标准评价患者治疗后的并发症。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 18.0 软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t 检验；计数资料组间比较采用χ2 检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 治疗后两组患者临床指标比较
治疗后经 B 型超声检查，两组患者均无明显妊娠组织占位；术后 14 d 血 HCG 降至正常率差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者清宫术中出血量≤100 mL 者比例及平均住院费用等指标均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组平均住院时间差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
表2
治疗后两组患者临床指标比较
2.2 两组患者临床疗效比较
观察组 85 例治疗有效，5 例治疗无效，临床治疗有效率为 94.4%；对照组 58 例治疗有效，4 例治疗无效，临床治疗有效率为 93.5%；两组比较差异无统计学意义（χ2=0.014，P=0.905）。9 例无效患者均因清宫术中出血多改为经腹瘢痕病灶清除术，均保留子宫。
2.3 两组患者随访情况比较
治疗后 2 个月，两组患者的月经恢复正常率差异有统计学意义（P<0.05），对照组恢复率低。治疗后 2 个月月经未恢复正常的患者中，对照组 3 例患者在治疗 1 年后仍未恢复正常月经，其中 1 例为卵巢功能衰竭，2 例为宫腔粘连；观察组均恢复了月经。观察组术后共发生并发症 1 例（1.1%），为术后发热，体温<38.5℃，无感染征象，予以观察。对照组术后 2 个月共发生并发症 4 例（6.4%），主要为发热，其中 2 例观察，另 2 例因伴有子宫压痛，予抗炎治疗体温降至正常；对照组有 2 例出现严重疼痛，但因疼痛不属于美国妇产科医师协会制定的并发症，故未纳入并发症统计。两组患者术后并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表 3。
表3
两组患者治疗后 2 个月随访情况比较
[例（%）
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3 讨论
临床中，CSP 又称子宫切口妊娠，是指受精卵、滋养叶细胞种植于剖宫产后子宫瘢痕处。目前，CSP 被公认为是位于子宫体腔以外的异位妊娠，由于该瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多，在此处妊娠后易发生子宫破裂及大出血等严重并发症，危及患者生命安全[8]。有资料显示，CSP 作为一种远期并发症，近年来呈迅速上升趋势[9]，临床主要表现为无痛性阴道出血、药物流产时不见绒毛或胎盘排出，人工流产或清宫时可有大量出血、子宫壁异常包块、HCG 持续不降、腹腔内出血休克等[10]。但目前临床上对于 CSP 尚无统一治疗方案，常见的治疗方法有药物治疗、B 型超声监护下刮宫、UAE 及手术治疗等。有文献报道国内 CSP 治疗方案中 UAE 占 50%～80%[2]，但因 UAE 术后出现的发热、腹痛、不可逆的闭经，甚至严重感染引起的子宫切除[11-13]，也使得 UAE 的临床应用受到局限。
近年来，随着科学水平的不断进步，HIFU 技术在临床中被应用，它是利用超声机械波经过精准聚焦后在很小的焦点处达到 60～100℃的高温，非侵入性地治疗实体肿瘤的局部热消融治疗方法，使肿瘤组织达到凝固性坏死的病理变化，坏死的组织可逐渐被纤维化，体积缩小，症状缓解或甚至消失，达到治愈或姑息性治疗的目的，避免了因穿刺或开腹手术带来的出血及肿瘤种植转移的风险，且无任何辐射损伤[14]。临床中，HIFU 技术主要用于治疗腹部实体瘤、四肢软组织和骨肿瘤及体表软组织肿瘤。肖菊花等[15]报道，HIFU 治疗 CSP 可局部灭活妊娠组织，是一种安全有效的无创技术。
为探讨 HIFU 技术在 CSP 中的治疗效果，我们对 90 例采用 HIFU 治疗的 CSP 患者和采用 UAE 治疗的 CSP 患者进行了对照研究，研究表明分别采用 HIFU 与 UAE 治疗的 CSP 患者，在治疗后经 B 型超声检查，患者均无明显妊娠组织占位，两组患者术后 14 d 血 HCG 降至正常率无明显差异；采用 HIFU 治疗后清宫术中出血量≤100 mL 的患者占 91.1%，平均住院费用为（25 126.51±1 473.49）元，这 2 项指标均优于采用 UAE 治疗的患者，提示 HIFU 治疗 CSP 可以减少清宫术中出血量，节省住院费用，这与刘月美等[16]的研究结果一致。本研究显示，采用 HIFU 和 UAE 治疗的 CSP 患者的临床治疗有效率无明显差异（94.44%、93.55%）；通过 2 个月的随访发现，采用 HIFU 治疗的患者中 2 个月月经恢复正常率高于采用 UAE 治疗的患者，且随访患者无闭经现象。HIFU 与 UAE 在本组患者中能达到相同的疗效，但是 UAE 治疗与 HIFU 治疗术后并发症有一定差异，UAE 并发症主要为发热、疼痛，甚至闭经，且有 3 例患者术后至今未恢复月经。因此，HIFU 有望成为一种新的、安全、有效的 CSP 治疗方式。但是 HIFU 治疗 CSP 的研究目前仍然不多，其临床治疗安全及有效性有待扩大更多样本量的治疗总结。
综上所述，HIFU 治疗 CSP 具有 UAE 相同的临床疗效，且具有并发症少，住院费用低、术后恢复快、无电离辐射等优点，是一种临床治疗 CSP 的安全、有效的方法。
