病例介绍　患儿，女，6 岁。因“发作性抽搐、言行异常 2 年”于 2016 年 3 月 1 日入院。患儿入院前 2 年于“感冒”、发热后出现突然倒地、四肢抽搐、双眼上翻、口吐白沫，并伴有意识丧失，发作约 24 h 可自行缓解。发作频率为每 2～3 个月 1 次，每次发作症状类似，发作时间持续数小时不等，偶伴小便失禁、咬伤舌尖。患病后患儿逐渐出现行为异常、脾气暴躁，表现为无目的性乱跑、冲动行为以及自伤、伤人等。曾于当地医院就诊诊断为“癫痫”，经治疗后无明显好转，并逐渐出现行走不稳、语言表达困难、发音不清，并伴有智力、计算力、记忆力明显下降及左侧肢体活动障碍。1 个月前患儿无明显诱因出现部分性发作，表现为双眼向左侧凝视，口角向左侧歪斜，左上肢屈曲伴抖动，持续约 2 h，给予地西泮镇静处理后抽搐终止。近 1 个月上述发作性抽搐 2 次，发作形式同前，均给予镇静药物治疗后好转，为进一步治疗入住本院。家族成员中无类似病史。体格检查：意识清晰，不会说话，能发声，行走欠稳，自知力缺失，记忆、理解、定向力下降；左侧肢体肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常；左足内翻，左侧 Babinski 征（+）、Chaddock 征（+）。辅助检查：三大常规、血生化、甲状腺功能、感染筛查均为正常范围。头颅 CT 平扫检查提示左侧大脑颞叶区皮质萎缩（图 1）。经院内外多位专家会诊，结合患儿的影像学检查及临床表现，诊断为 Rasmussen 脑炎。住院期间患儿曾出现一次癫痫持续状态，经地西泮等对症处理后发作得到控制，余治疗方案主要包括丙戊酸钠、拉莫三嗪抗癫痫及抗感染、减轻脑水肿等对症处理措施。经住院治疗 1 个月余，患儿未再出现癫痫持续状态，生命体征平稳，语言功能无明显恢复，偶有吼叫，情绪较激惹，行走不稳。

图1 患儿头颅 CT 平扫

可见左侧颞叶皮质萎缩

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讨论　Rasmussen 脑炎又称拉斯姆森脑炎，是一种原因不明的孤立性大脑半球的慢性炎症病变导致的单侧大脑半球萎缩^[1-2]。Rasmussen 脑炎是一种临床罕见疾病，多起病于儿童时期，平均发病年龄约 6 岁，由免疫介导的脑功能障碍导致单侧脑萎缩，伴有进行性的神经功能障碍和难治性癫痫^[3]。其最常见的临床表现包括局灶性癫痫发作，其中癫痫持续状态约占所有病例的 50%。Rasmussen 脑炎患者随着病情进展会逐渐发展为耐药性癫痫且大脑半球功能逐步恶化。该疾病在 1958 年由 Rasmussen 等^[4]首次报道，其病因不明，研究表明其发病可能与病毒感染、体液免疫或细胞免疫等因素相关^[5-9]。Rasmussen 脑炎首次症状发作的平均年龄为 6 岁^[10]，其自然病程可以分为 3 个阶段^[3]：前驱期表现为偶发的癫痫和轻偏瘫，病程可长达数年；急性期表现为频繁的癫痫发作，其中约 50% 的患者表现为部分癫痫持续状态^[11]，伴进行性偏瘫、偏盲和认知功能损害，若累及优势半球可出现失语；后遗症期仍伴有反复的癫痫发作和永久的神经功能缺损。

2005 年 Bien 等^[3]提出 Rasmussen 脑炎的诊断主要依靠临床表现、脑电图和形态学研究（包括 MRI 和组织病理学）3 个方面。诊断标准分为 A、B 两部分，A 部分包括：① 临床：局灶性癫痫（伴或不伴癫痫持续状态）和一侧大脑皮质受损；② 脑电图：一侧大脑半球慢波伴或不伴痫样放电和一侧癫痫发作；③ MRI：一侧大脑半球皮质局灶性萎缩或至少出现以下 1 点：灰质或白质 T2/液体衰减反转恢复序列高信号，同侧尾状核头高信号或萎缩。B 部分包括：① 临床：癫痫持续状态或一侧大脑皮质进行性受损；② MRI：进行性一侧大脑半球局灶性萎缩；③ 组织病理学：脑炎由 T 细胞介导并伴随小胶质细胞激活和反应性星形细胞胶质化，若脑实质中出现较多的巨噬细胞、B 细胞、浆细胞或病毒包涵体则可排除 Rasmussen 脑炎的诊断。满足 A 部分的 3 个标准或者 B 部分的 2 个标准即可诊断 Rasmussen 脑炎。年龄虽未在诊断标准中提及，但大部分 Rasmussen 脑炎患者都是在童年阶段发病。本例患儿病史特点：① 病程长，发作性起病。② 以发作性抽搐、发热、言行异常 2 年为主要表现。③ 意识清晰，体格检查不配合，不会说话，能发声，行走欠稳，自知力缺失，记忆、理解、定向力下降；左侧肢体肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常；左足内翻，左侧 Babinski 征（+）、Chaddock 征（+）。④ 头颅 CT 平扫检查提示左侧大脑颞叶区皮质萎缩。因患儿不配合，故未作脑电图、MRI 和脑脊液检查。定位：患儿发作性抽搐，发热，言行异常，记忆、理解、定向力下降考虑皮质受累，定位于额叶、颞叶可能性大，头颅 CT 支持。定性：患儿慢性病程，以癫痫、发热、精神发育迟滞为表现，考虑中枢神经系统炎性病变。院内外多位专家会诊，满足以上诊断标准（① 患儿癫痫持续状态，精神发育迟滞；② 大脑颞叶区皮质萎缩），诊断为 Rasmussen 脑炎。

Rasmussen 脑炎的治疗目的在于减少癫痫发作强度和频率，防止组织神经功能进行性恶化，改善患者的运动和认知功能。然而，尽管在 1958 年就对 Rasmussen 脑炎进行了描述，所有的治疗方法仅能缓解患者的症状，而不能治疗其根本病因^[12]。目前的主要治疗措施包括抗癫痫药物治疗、免疫治疗和手术治疗。① 抗癫痫药物对治疗 Rasmussen 脑炎的癫痫和病情进展有局限性。抗癫痫治疗的现实目的是使患者在最严重的癫痫发作时得到保护，而不是使癫痫完全治愈。② 免疫治疗包括使用糖皮质激素、免疫球蛋白、血浆置换、T 细胞灭活药物他克莫司和硫唑嘌呤^[13-14]。尽管对免疫治疗作了大量研究且可使早期患者的症状得到一定的改善，但免疫治疗是否能提高患者的长期预后，尤其是认知功能，目前仍不明确。③ 手术治疗是目前认为唯一能治疗 Rasmussen 脑炎所致癫痫的方法。大脑半球切除术在于切除致痫的皮质从而阻断异常放电的传播通路^[15]，此方法能让 62.5%～90.0% 的患者癫痫症状得到控制^{[12, 16]}。研究者提倡早期行手术治疗能保护对侧正常大脑半球，以免反复的癫痫发作和进行性神经功能缺损，尽早行手术治疗能明显改善预后^[17]。据经验认为 4～6 岁的患儿是最佳半球切除年龄。病变部位影响着手术的预后，非优势侧大脑半球手术预后明显优于优势侧大脑半球及难治性癫痫患者手术预后^[18]。

Rasmussen 脑炎的个体化治疗方案需根据癫痫的严重度和神经功能缺损程度两个方面来制定，包括^{[3, 12]}：① 对伴有进行性神经功能缺损而没有癫痫发作或仅有轻度癫痫症状的患者，通常小剂量的抗癫痫药物即可，若患者的主要目的是控制癫痫而症状又不能被完全控制时可以采取大脑半球切除术。② 为防止癫痫发作，这时大脑半球切除术作为最佳选择但不能预知手术后的功能退变时，需要告知患者及其家庭手术常见的风险。③ 对限制性神经功能缺损伴轻度或没有癫痫发作的患者，若患者仍处于疾病的急性期（近期伴有神经功能减退），这种情况最适宜长期免疫治疗，这时，癫痫的治疗并不是主要问题，而免疫治疗将会延缓神经功能的减退；若患者已经处于后遗症期，则不必再启动免疫治疗。④ 为防止癫痫发作，但预测到大脑半球切除术将造成明显的功能受损时，早期进行长程的免疫治疗可减缓疾病进展，若此时癫痫症状仍较严重且导致了功能障碍，可以采取免疫抑制剂短期冲击治疗，若疗效仍不满意，则无需再进行免疫治疗，这时可选择大脑半球切除术。总之，在癫痫症状严重和非优势半球受损的患者，大脑半球切除术相比正在进行的保守治疗无疑是最佳选择。

Rasmussen 脑炎预后差，该患儿 4 岁起病，因当地医疗卫生条件有限未予充分治疗；病程 2 年已出现肢体偏瘫、失语、精神发育迟滞；出院时知道与医护人员拥抱，不能说话，行为乱，未再发作癫痫；出院后给予丙戊酸钠、拉莫三嗪抗癫痫治疗，出院半年后随访未再出现癫痫发作，但仍警惕此后可能出现的复发，必要时仍需积极采取手术治疗。

病例介绍　患儿，女，6 岁。因“发作性抽搐、言行异常 2 年”于 2016 年 3 月 1 日入院。患儿入院前 2 年于“感冒”、发热后出现突然倒地、四肢抽搐、双眼上翻、口吐白沫，并伴有意识丧失，发作约 24 h 可自行缓解。发作频率为每 2～3 个月 1 次，每次发作症状类似，发作时间持续数小时不等，偶伴小便失禁、咬伤舌尖。患病后患儿逐渐出现行为异常、脾气暴躁，表现为无目的性乱跑、冲动行为以及自伤、伤人等。曾于当地医院就诊诊断为“癫痫”，经治疗后无明显好转，并逐渐出现行走不稳、语言表达困难、发音不清，并伴有智力、计算力、记忆力明显下降及左侧肢体活动障碍。1 个月前患儿无明显诱因出现部分性发作，表现为双眼向左侧凝视，口角向左侧歪斜，左上肢屈曲伴抖动，持续约 2 h，给予地西泮镇静处理后抽搐终止。近 1 个月上述发作性抽搐 2 次，发作形式同前，均给予镇静药物治疗后好转，为进一步治疗入住本院。家族成员中无类似病史。体格检查：意识清晰，不会说话，能发声，行走欠稳，自知力缺失，记忆、理解、定向力下降；左侧肢体肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常；左足内翻，左侧 Babinski 征（+）、Chaddock 征（+）。辅助检查：三大常规、血生化、甲状腺功能、感染筛查均为正常范围。头颅 CT 平扫检查提示左侧大脑颞叶区皮质萎缩（图 1）。经院内外多位专家会诊，结合患儿的影像学检查及临床表现，诊断为 Rasmussen 脑炎。住院期间患儿曾出现一次癫痫持续状态，经地西泮等对症处理后发作得到控制，余治疗方案主要包括丙戊酸钠、拉莫三嗪抗癫痫及抗感染、减轻脑水肿等对症处理措施。经住院治疗 1 个月余，患儿未再出现癫痫持续状态，生命体征平稳，语言功能无明显恢复，偶有吼叫，情绪较激惹，行走不稳。

图1 患儿头颅 CT 平扫

可见左侧颞叶皮质萎缩

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讨论　Rasmussen 脑炎又称拉斯姆森脑炎，是一种原因不明的孤立性大脑半球的慢性炎症病变导致的单侧大脑半球萎缩^[1-2]。Rasmussen 脑炎是一种临床罕见疾病，多起病于儿童时期，平均发病年龄约 6 岁，由免疫介导的脑功能障碍导致单侧脑萎缩，伴有进行性的神经功能障碍和难治性癫痫^[3]。其最常见的临床表现包括局灶性癫痫发作，其中癫痫持续状态约占所有病例的 50%。Rasmussen 脑炎患者随着病情进展会逐渐发展为耐药性癫痫且大脑半球功能逐步恶化。该疾病在 1958 年由 Rasmussen 等^[4]首次报道，其病因不明，研究表明其发病可能与病毒感染、体液免疫或细胞免疫等因素相关^[5-9]。Rasmussen 脑炎首次症状发作的平均年龄为 6 岁^[10]，其自然病程可以分为 3 个阶段^[3]：前驱期表现为偶发的癫痫和轻偏瘫，病程可长达数年；急性期表现为频繁的癫痫发作，其中约 50% 的患者表现为部分癫痫持续状态^[11]，伴进行性偏瘫、偏盲和认知功能损害，若累及优势半球可出现失语；后遗症期仍伴有反复的癫痫发作和永久的神经功能缺损。

2005 年 Bien 等^[3]提出 Rasmussen 脑炎的诊断主要依靠临床表现、脑电图和形态学研究（包括 MRI 和组织病理学）3 个方面。诊断标准分为 A、B 两部分，A 部分包括：① 临床：局灶性癫痫（伴或不伴癫痫持续状态）和一侧大脑皮质受损；② 脑电图：一侧大脑半球慢波伴或不伴痫样放电和一侧癫痫发作；③ MRI：一侧大脑半球皮质局灶性萎缩或至少出现以下 1 点：灰质或白质 T2/液体衰减反转恢复序列高信号，同侧尾状核头高信号或萎缩。B 部分包括：① 临床：癫痫持续状态或一侧大脑皮质进行性受损；② MRI：进行性一侧大脑半球局灶性萎缩；③ 组织病理学：脑炎由 T 细胞介导并伴随小胶质细胞激活和反应性星形细胞胶质化，若脑实质中出现较多的巨噬细胞、B 细胞、浆细胞或病毒包涵体则可排除 Rasmussen 脑炎的诊断。满足 A 部分的 3 个标准或者 B 部分的 2 个标准即可诊断 Rasmussen 脑炎。年龄虽未在诊断标准中提及，但大部分 Rasmussen 脑炎患者都是在童年阶段发病。本例患儿病史特点：① 病程长，发作性起病。② 以发作性抽搐、发热、言行异常 2 年为主要表现。③ 意识清晰，体格检查不配合，不会说话，能发声，行走欠稳，自知力缺失，记忆、理解、定向力下降；左侧肢体肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常；左足内翻，左侧 Babinski 征（+）、Chaddock 征（+）。④ 头颅 CT 平扫检查提示左侧大脑颞叶区皮质萎缩。因患儿不配合，故未作脑电图、MRI 和脑脊液检查。定位：患儿发作性抽搐，发热，言行异常，记忆、理解、定向力下降考虑皮质受累，定位于额叶、颞叶可能性大，头颅 CT 支持。定性：患儿慢性病程，以癫痫、发热、精神发育迟滞为表现，考虑中枢神经系统炎性病变。院内外多位专家会诊，满足以上诊断标准（① 患儿癫痫持续状态，精神发育迟滞；② 大脑颞叶区皮质萎缩），诊断为 Rasmussen 脑炎。

Rasmussen 脑炎的治疗目的在于减少癫痫发作强度和频率，防止组织神经功能进行性恶化，改善患者的运动和认知功能。然而，尽管在 1958 年就对 Rasmussen 脑炎进行了描述，所有的治疗方法仅能缓解患者的症状，而不能治疗其根本病因^[12]。目前的主要治疗措施包括抗癫痫药物治疗、免疫治疗和手术治疗。① 抗癫痫药物对治疗 Rasmussen 脑炎的癫痫和病情进展有局限性。抗癫痫治疗的现实目的是使患者在最严重的癫痫发作时得到保护，而不是使癫痫完全治愈。② 免疫治疗包括使用糖皮质激素、免疫球蛋白、血浆置换、T 细胞灭活药物他克莫司和硫唑嘌呤^[13-14]。尽管对免疫治疗作了大量研究且可使早期患者的症状得到一定的改善，但免疫治疗是否能提高患者的长期预后，尤其是认知功能，目前仍不明确。③ 手术治疗是目前认为唯一能治疗 Rasmussen 脑炎所致癫痫的方法。大脑半球切除术在于切除致痫的皮质从而阻断异常放电的传播通路^[15]，此方法能让 62.5%～90.0% 的患者癫痫症状得到控制^{[12, 16]}。研究者提倡早期行手术治疗能保护对侧正常大脑半球，以免反复的癫痫发作和进行性神经功能缺损，尽早行手术治疗能明显改善预后^[17]。据经验认为 4～6 岁的患儿是最佳半球切除年龄。病变部位影响着手术的预后，非优势侧大脑半球手术预后明显优于优势侧大脑半球及难治性癫痫患者手术预后^[18]。

Rasmussen 脑炎的个体化治疗方案需根据癫痫的严重度和神经功能缺损程度两个方面来制定，包括^{[3, 12]}：① 对伴有进行性神经功能缺损而没有癫痫发作或仅有轻度癫痫症状的患者，通常小剂量的抗癫痫药物即可，若患者的主要目的是控制癫痫而症状又不能被完全控制时可以采取大脑半球切除术。② 为防止癫痫发作，这时大脑半球切除术作为最佳选择但不能预知手术后的功能退变时，需要告知患者及其家庭手术常见的风险。③ 对限制性神经功能缺损伴轻度或没有癫痫发作的患者，若患者仍处于疾病的急性期（近期伴有神经功能减退），这种情况最适宜长期免疫治疗，这时，癫痫的治疗并不是主要问题，而免疫治疗将会延缓神经功能的减退；若患者已经处于后遗症期，则不必再启动免疫治疗。④ 为防止癫痫发作，但预测到大脑半球切除术将造成明显的功能受损时，早期进行长程的免疫治疗可减缓疾病进展，若此时癫痫症状仍较严重且导致了功能障碍，可以采取免疫抑制剂短期冲击治疗，若疗效仍不满意，则无需再进行免疫治疗，这时可选择大脑半球切除术。总之，在癫痫症状严重和非优势半球受损的患者，大脑半球切除术相比正在进行的保守治疗无疑是最佳选择。

Rasmussen 脑炎预后差，该患儿 4 岁起病，因当地医疗卫生条件有限未予充分治疗；病程 2 年已出现肢体偏瘫、失语、精神发育迟滞；出院时知道与医护人员拥抱，不能说话，行为乱，未再发作癫痫；出院后给予丙戊酸钠、拉莫三嗪抗癫痫治疗，出院半年后随访未再出现癫痫发作，但仍警惕此后可能出现的复发，必要时仍需积极采取手术治疗。