引用本文： 邓宇骁, 刘浩. 前路椎间植骨融合内固定术治疗 Hangman 骨折的临床效果观察. 华西医学, 2017, 32(11): 1717-1720. doi: 10.7507/1002-0179.201612183 复制
Hangman 骨折最早在绞刑犯的尸体解剖中发现，故又名绞刑者骨折。1965 年 Schneider 等[1]将其定义为累及第 2 颈椎椎板、椎弓根、关节面及部分椎体的骨折。Hangman 骨折常导致颈 2/3 椎间盘的损伤，以及颈 2、3 椎骨之间的移位及成角。Levine-Edwards 分型标准根据颈 2、3 椎移位及成角程度不同，将 Hangman 骨折分为 Ⅰ、Ⅱ、Ⅱa 及 Ⅲ 型[2-3]，后 3 种类型具有不稳定趋势，常需手术治疗[4-6]。尽管既往报道的颈前路手术具有较多的并发症[5-7]，但随着手术器械的革新和手术技术的改进，其并发症的发生率有所下降。本研究收集了 2010 年 5 月—2016 年 5 月于我院接受 Hangman 骨折行前路切开复位、椎管减压、椎间植骨融合内固定术的患者资料，现将相关手术疗效分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集 2010 年 5 月—2016 年月 5 月于我院接受 Hangman 骨折前路切开复位、椎管减压、椎间植骨融合内固定术的患者资料。纳入标准：① 年龄 18～70 周岁；② Hangman 骨折 Levine-Edwards 分型为 Ⅱ 型及 Ⅱa 型；③ 患者选择手术治疗。排除标准：① 合并其他疾病，存在手术禁忌；② 患者术后失访。本研究共纳入患者 41 例，其中男 28 例，女 13 例；年龄 18～68 岁，平均 42.9 岁；致伤原因：交通事故伤 20 例，高坠伤 10 例，重物砸伤 7 例，摔伤 4 例；根据脊髓功能 Frankel 分级，C 级 2 例，D 级 7 例，E 级 32 例；单纯 Hangman 骨折 26 例，合并四肢骨折 9 例，合并颅脑损伤 3 例，合并胸部损伤 3 例。患者术前均行颈椎正侧位 X 线片、颈椎三维 CT 检查及 MRI 检查，根据相应检查结果，按照 Levine-Edwards 分型标准，Ⅱ 型 27 例，Ⅱa 型 14 例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
所有患者术前均行持续颅骨牵引，牵引起始质量 2～4 kg。牵引过程中密切监护患者呼吸、循环功能以及神经症状的改善。牵引 3～5 d 后隔日复查床旁颈椎侧位 X 线片。
1.2.2 手术方法
患者于全身麻醉下取仰卧位，颈下垫软枕以维持颈椎下颈椎生理曲度，头稍后仰并略向左旋以充分暴露手术区域。采用右侧高位前方咽后入路[8]，沿颈横纹做一长约 7 cm 弧形切口，依次切开，在下颌三角内显露颌下腺、颈动脉鞘及咽后壁。注意保护邻近组织，于颈动脉鞘、颈内脏鞘间隙进入，达颈椎前缘。术中 C 臂透视定位颈 3 椎体无误，切开颈长肌、颈前筋膜，暴露颈 2 椎体下缘至颈 3 椎体上缘。切除颈 2/3 椎间盘后，于颈 2、3 椎体置入合适长度的椎体钉适度撑开并复位颈 2、3 椎体。刮匙刮除颈 2/3 椎间盘软骨终板，保留骨性终板。取自体髂骨块或自体椎骨碎片填充的椎间融合器（Cornerstone，美国美敦力公司）置入颈 2/3 椎间隙，取下撑开器再次透视见颈 2、3 椎体位置关系维持良好，选择合适长度的钛板固定颈 2、3 椎体。再次透视位置满意后锁定螺钉，留置引流管，依次缝合颈阔肌、皮下组织，皮内缝合切口。
1.2.3 术后处理
术后静脉预防性使用抗菌药物 24 h，术后 24～48 h 根据引流量拔除引流管，术后静脉滴注甲泼尼龙 40 mg，每 12 小时 1 次，连续用药 3 d，埃索美拉唑 40 mg，每 12 小时 1 次，连续用药 3 d。术后第 3 天复查颈椎正侧位 X 线片及颈椎三维 CT，确认内固定在位后，嘱患者佩戴头颈部支具下床活动。
1.3 观察指标
患者术前行颈椎正侧位 X 线片观察骨折移位情况，颈椎 CT-3D 检查观察骨折局部情况，颈椎 MRI 检查明确有无神经受压或神经损伤。术后即刻行颈椎正侧位 X 线片观察骨折复位情况，颈椎 CT-3D 检查观察植骨块接触面及内植物位置。出院后 3、6、12 个月及术后每年行颈椎正侧位 X 线片观察颈椎轴线及内植物位置，定期行颈椎 CT-3D 直至观察到椎间骨性融合。
术前、术后即刻及随访时分别采用疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）和颈椎功能障碍指数量表（Neck Disability Index，NDI）评定患者颈部疼痛和功能恢复情况，存在神经症状的患者采用改良日本骨科协会评分（Modified Japanese Orthopaedic Association Scale，m-JOA）评定神经功能恢复情况。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 18.0 软件进行统计分析。数据以均数±标准差表示，术后各时间与术前的比较采用配对 t 检验，检验水准 α=0.05。
2 结果
本组患者均顺利完成手术，未出现神经症状加重、椎动脉损伤、食管气管瘘、脑脊液漏、切口感染、血肿形成等并发症。
41 例患者均获随访，随访时间 6～36 个月，平均 15.9 个月。术后即刻 5 例患者出现吞咽不适，2 例患者出现饮水呛咳，均于术后 3 个月随访时缓解。术后 3 个月随访时，椎间植骨融合 35 例，其余 6 例在末次随访时观察到椎间植骨已融合。
术后即刻患者 VAS 评分比术前有所改善，但差异无统计学意义（P>0.05），末次随访时较术前显著改善（P<0.05）；术后即刻及末次随访时 NDI 评分及 m-JOA 评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。典型病例术前、术后及随访影像学资料见图 1。
表1
患者手术前后量表评分值（分，
）
图1
典型 Hangman 骨折患者术前、术后及随访影像学资料
a. 术前 MRI 像；b. 术前 X 线片；c. 术后即刻 X 线片；d. 术后 3 个月随访 X 线片；e. 术后 6 个月随访 X 线片；f. 末次随访 X 线片；g. 术前 CT 像；h. 术后即刻 CT 像；i. 术后 3 个月随访 CT 像；j. 术后 6 个月随访 CT 像；k. 末次随访 CT 像
3 讨论
Hangman 骨折又称为创伤性枢椎滑脱，是常见的上颈椎损伤，文献报道其占颈椎外伤的 4%～7%[9]。其主要致伤原因为车祸伤、高坠伤以及其他对颈椎的直接创伤，主要的致伤机制为颈椎过伸及垂直压缩暴力[10]。
Levine-Edwards 分型[2-3]是目前国内外选择治疗方法的重要依据。Ⅰ 型：骨折线通过枢椎上、下关节突之间，脱位<3 mm，在过伸、过屈侧位 X 线片上无成角畸形、移位加重；Ⅱ 型：枢椎向前滑脱移位>3.5 mm 以及颈 2、3 椎体间成角>11°，可伴有颈 3 椎体前上缘或颈 2 椎体后下缘的撕脱骨折（因后纵韧带牵拉所致）；Ⅱa 型：颈 2、3 椎体间有轻度移位，但椎体间成角>11°； Ⅲ 型：颈 2、3 椎体间有明显成角及移位，并伴有颈 2、3 椎单侧或双侧小关节突脱位[11]。
一般认为，Ⅰ 型骨折的损伤机制是过伸及轴向暴力作用于枢椎椎弓根所致，不伴椎间盘及周围韧带损伤，被认为是稳定骨折。因此可采用颈围制动、Halo-vest 架固定、颅骨牵引等方法保守治疗[2-3, 12]。由于 Hangman 骨折处为血运丰富的松质骨，保守治疗也可取得较高愈合率[13-15]。
Levine-Edwards Ⅱ、Ⅱa 及 Ⅲ 型均属于不稳定 Hangman 骨折，主要表现为颈 2、3 椎移位、成角明显，或伴有随椎间盘韧带复合体完整性的破坏[4]。目前认为不稳定的 Hangman 骨折单纯经过保守治疗后容易出现假关节形成、轴性疼痛、鹅颈畸形等并发症[16]。此外，考虑到单纯外固定存在治疗周期长、固定不确切和患者携带外固定时间长等缺点，手术治疗已成为不稳定 Hangman 骨折治疗的首选[17-19]。本次研究所纳入的 41 例患者按照 Levine-Edwards 分型原则均属于不稳定骨折，故选择进行手术治疗。
然而针对不稳定的 Hangman 骨折，手术方式的选择仍存在一定的争议。后路椎弓根螺钉内固定术是通过椎弓根将枢椎椎弓跟钉送至椎体，使前、中、后的三柱结构得以固定，颈椎后路手术的固定强度可达到颈椎前路的 2～4 倍[20]，因此适用于枢椎椎体下缘有损伤、后柱关节部位损伤严重的患者[21]。后路单节段枢椎椎弓根螺钉治疗不稳定的 Hangman 骨折可使骨折断端达到解剖复位，加压固定确切，且无生理功能的破坏，最大限度地保留脊柱的运动功能，但不稳定 Hangman 骨折多数有前后纵韧带及颈 2/3 椎间盘损伤，是颈 2、3 椎间的三柱损伤，未恢复节段间的稳定性，术后存在颈椎不稳[22]。后路颈 2、3 椎弓根螺钉内固定可以将枢椎椎弓根峡部进行固定，并避免颈 2、3 椎移位，但不当的手术体位或固定角度可能会造成术后颈椎生理曲度改变[9]。除此以外，后路椎弓根螺钉置钉过程中存在损伤脊髓、椎动脉或神经根的风险[23]。
前路手术多为适用于颈前入路颈 2/3 椎间盘切除植骨融合钢板内固定手术，适用于前柱结构较为完整的患者。但前路固定的椎体由松质骨构成，抗扭曲能力较差，故术后需要佩戴外固定支具制动以促进骨折愈合[22]。前路手术由于并不能改变上颈椎中、后柱稳定性，骨折断端不能通过加压固定以达到解剖复位，因而存在畸形愈合的可能[23]。此外，在进行前路固定过程中由于无法控制植骨块或椎间融合器高度，术后椎间隙高度可能超过正常的生理高度，造成轴性疼痛等并发症[21]。也有部分外科医生认为，前路手术操作难度大，并发症多[22]。
在本研究中，所有患者均采用前路手术完成了颈 2、3 椎的植骨融合内固定。术后患者症状缓解满意，并未出现神经症状加重、椎动脉损伤、食管气管瘘、脑脊液漏、切口感染、血肿形成等严重并发症。虽然出现了数例吞咽困难、饮水呛咳的神经并发症，但这些患者均在短期内自行缓解，故我们推测其多系术中牵拉刺激引起，而非直接的神经损伤所致。
综上所述，针对 Levine-Edwards 分型为 Ⅱ 型及 Ⅱa 型 Hangman 骨折采用前路椎间植骨融合内固定术治疗可以取得较为满意的临床效果，术中仔细操作可以减少术后并发症的发生率。此外，术前采用持续颅骨牵引可使颈 2、3 椎复位，有利于术中复位内固定。
Hangman 骨折最早在绞刑犯的尸体解剖中发现，故又名绞刑者骨折。1965 年 Schneider 等[1]将其定义为累及第 2 颈椎椎板、椎弓根、关节面及部分椎体的骨折。Hangman 骨折常导致颈 2/3 椎间盘的损伤，以及颈 2、3 椎骨之间的移位及成角。Levine-Edwards 分型标准根据颈 2、3 椎移位及成角程度不同，将 Hangman 骨折分为 Ⅰ、Ⅱ、Ⅱa 及 Ⅲ 型[2-3]，后 3 种类型具有不稳定趋势，常需手术治疗[4-6]。尽管既往报道的颈前路手术具有较多的并发症[5-7]，但随着手术器械的革新和手术技术的改进，其并发症的发生率有所下降。本研究收集了 2010 年 5 月—2016 年 5 月于我院接受 Hangman 骨折行前路切开复位、椎管减压、椎间植骨融合内固定术的患者资料，现将相关手术疗效分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集 2010 年 5 月—2016 年月 5 月于我院接受 Hangman 骨折前路切开复位、椎管减压、椎间植骨融合内固定术的患者资料。纳入标准：① 年龄 18～70 周岁；② Hangman 骨折 Levine-Edwards 分型为 Ⅱ 型及 Ⅱa 型；③ 患者选择手术治疗。排除标准：① 合并其他疾病，存在手术禁忌；② 患者术后失访。本研究共纳入患者 41 例，其中男 28 例，女 13 例；年龄 18～68 岁，平均 42.9 岁；致伤原因：交通事故伤 20 例，高坠伤 10 例，重物砸伤 7 例，摔伤 4 例；根据脊髓功能 Frankel 分级，C 级 2 例，D 级 7 例，E 级 32 例；单纯 Hangman 骨折 26 例，合并四肢骨折 9 例，合并颅脑损伤 3 例，合并胸部损伤 3 例。患者术前均行颈椎正侧位 X 线片、颈椎三维 CT 检查及 MRI 检查，根据相应检查结果，按照 Levine-Edwards 分型标准，Ⅱ 型 27 例，Ⅱa 型 14 例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
所有患者术前均行持续颅骨牵引，牵引起始质量 2～4 kg。牵引过程中密切监护患者呼吸、循环功能以及神经症状的改善。牵引 3～5 d 后隔日复查床旁颈椎侧位 X 线片。
1.2.2 手术方法
患者于全身麻醉下取仰卧位，颈下垫软枕以维持颈椎下颈椎生理曲度，头稍后仰并略向左旋以充分暴露手术区域。采用右侧高位前方咽后入路[8]，沿颈横纹做一长约 7 cm 弧形切口，依次切开，在下颌三角内显露颌下腺、颈动脉鞘及咽后壁。注意保护邻近组织，于颈动脉鞘、颈内脏鞘间隙进入，达颈椎前缘。术中 C 臂透视定位颈 3 椎体无误，切开颈长肌、颈前筋膜，暴露颈 2 椎体下缘至颈 3 椎体上缘。切除颈 2/3 椎间盘后，于颈 2、3 椎体置入合适长度的椎体钉适度撑开并复位颈 2、3 椎体。刮匙刮除颈 2/3 椎间盘软骨终板，保留骨性终板。取自体髂骨块或自体椎骨碎片填充的椎间融合器（Cornerstone，美国美敦力公司）置入颈 2/3 椎间隙，取下撑开器再次透视见颈 2、3 椎体位置关系维持良好，选择合适长度的钛板固定颈 2、3 椎体。再次透视位置满意后锁定螺钉，留置引流管，依次缝合颈阔肌、皮下组织，皮内缝合切口。
1.2.3 术后处理
术后静脉预防性使用抗菌药物 24 h，术后 24～48 h 根据引流量拔除引流管，术后静脉滴注甲泼尼龙 40 mg，每 12 小时 1 次，连续用药 3 d，埃索美拉唑 40 mg，每 12 小时 1 次，连续用药 3 d。术后第 3 天复查颈椎正侧位 X 线片及颈椎三维 CT，确认内固定在位后，嘱患者佩戴头颈部支具下床活动。
1.3 观察指标
患者术前行颈椎正侧位 X 线片观察骨折移位情况，颈椎 CT-3D 检查观察骨折局部情况，颈椎 MRI 检查明确有无神经受压或神经损伤。术后即刻行颈椎正侧位 X 线片观察骨折复位情况，颈椎 CT-3D 检查观察植骨块接触面及内植物位置。出院后 3、6、12 个月及术后每年行颈椎正侧位 X 线片观察颈椎轴线及内植物位置，定期行颈椎 CT-3D 直至观察到椎间骨性融合。
术前、术后即刻及随访时分别采用疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）和颈椎功能障碍指数量表（Neck Disability Index，NDI）评定患者颈部疼痛和功能恢复情况，存在神经症状的患者采用改良日本骨科协会评分（Modified Japanese Orthopaedic Association Scale，m-JOA）评定神经功能恢复情况。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 18.0 软件进行统计分析。数据以均数±标准差表示，术后各时间与术前的比较采用配对 t 检验，检验水准 α=0.05。
2 结果
本组患者均顺利完成手术，未出现神经症状加重、椎动脉损伤、食管气管瘘、脑脊液漏、切口感染、血肿形成等并发症。
41 例患者均获随访，随访时间 6～36 个月，平均 15.9 个月。术后即刻 5 例患者出现吞咽不适，2 例患者出现饮水呛咳，均于术后 3 个月随访时缓解。术后 3 个月随访时，椎间植骨融合 35 例，其余 6 例在末次随访时观察到椎间植骨已融合。
术后即刻患者 VAS 评分比术前有所改善，但差异无统计学意义（P>0.05），末次随访时较术前显著改善（P<0.05）；术后即刻及末次随访时 NDI 评分及 m-JOA 评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。典型病例术前、术后及随访影像学资料见图 1。
表1
患者手术前后量表评分值（分，
）
图1
典型 Hangman 骨折患者术前、术后及随访影像学资料
a. 术前 MRI 像；b. 术前 X 线片；c. 术后即刻 X 线片；d. 术后 3 个月随访 X 线片；e. 术后 6 个月随访 X 线片；f. 末次随访 X 线片；g. 术前 CT 像；h. 术后即刻 CT 像；i. 术后 3 个月随访 CT 像；j. 术后 6 个月随访 CT 像；k. 末次随访 CT 像
3 讨论
Hangman 骨折又称为创伤性枢椎滑脱，是常见的上颈椎损伤，文献报道其占颈椎外伤的 4%～7%[9]。其主要致伤原因为车祸伤、高坠伤以及其他对颈椎的直接创伤，主要的致伤机制为颈椎过伸及垂直压缩暴力[10]。
Levine-Edwards 分型[2-3]是目前国内外选择治疗方法的重要依据。Ⅰ 型：骨折线通过枢椎上、下关节突之间，脱位<3 mm，在过伸、过屈侧位 X 线片上无成角畸形、移位加重；Ⅱ 型：枢椎向前滑脱移位>3.5 mm 以及颈 2、3 椎体间成角>11°，可伴有颈 3 椎体前上缘或颈 2 椎体后下缘的撕脱骨折（因后纵韧带牵拉所致）；Ⅱa 型：颈 2、3 椎体间有轻度移位，但椎体间成角>11°； Ⅲ 型：颈 2、3 椎体间有明显成角及移位，并伴有颈 2、3 椎单侧或双侧小关节突脱位[11]。
一般认为，Ⅰ 型骨折的损伤机制是过伸及轴向暴力作用于枢椎椎弓根所致，不伴椎间盘及周围韧带损伤，被认为是稳定骨折。因此可采用颈围制动、Halo-vest 架固定、颅骨牵引等方法保守治疗[2-3, 12]。由于 Hangman 骨折处为血运丰富的松质骨，保守治疗也可取得较高愈合率[13-15]。
Levine-Edwards Ⅱ、Ⅱa 及 Ⅲ 型均属于不稳定 Hangman 骨折，主要表现为颈 2、3 椎移位、成角明显，或伴有随椎间盘韧带复合体完整性的破坏[4]。目前认为不稳定的 Hangman 骨折单纯经过保守治疗后容易出现假关节形成、轴性疼痛、鹅颈畸形等并发症[16]。此外，考虑到单纯外固定存在治疗周期长、固定不确切和患者携带外固定时间长等缺点，手术治疗已成为不稳定 Hangman 骨折治疗的首选[17-19]。本次研究所纳入的 41 例患者按照 Levine-Edwards 分型原则均属于不稳定骨折，故选择进行手术治疗。
然而针对不稳定的 Hangman 骨折，手术方式的选择仍存在一定的争议。后路椎弓根螺钉内固定术是通过椎弓根将枢椎椎弓跟钉送至椎体，使前、中、后的三柱结构得以固定，颈椎后路手术的固定强度可达到颈椎前路的 2～4 倍[20]，因此适用于枢椎椎体下缘有损伤、后柱关节部位损伤严重的患者[21]。后路单节段枢椎椎弓根螺钉治疗不稳定的 Hangman 骨折可使骨折断端达到解剖复位，加压固定确切，且无生理功能的破坏，最大限度地保留脊柱的运动功能，但不稳定 Hangman 骨折多数有前后纵韧带及颈 2/3 椎间盘损伤，是颈 2、3 椎间的三柱损伤，未恢复节段间的稳定性，术后存在颈椎不稳[22]。后路颈 2、3 椎弓根螺钉内固定可以将枢椎椎弓根峡部进行固定，并避免颈 2、3 椎移位，但不当的手术体位或固定角度可能会造成术后颈椎生理曲度改变[9]。除此以外，后路椎弓根螺钉置钉过程中存在损伤脊髓、椎动脉或神经根的风险[23]。
前路手术多为适用于颈前入路颈 2/3 椎间盘切除植骨融合钢板内固定手术，适用于前柱结构较为完整的患者。但前路固定的椎体由松质骨构成，抗扭曲能力较差，故术后需要佩戴外固定支具制动以促进骨折愈合[22]。前路手术由于并不能改变上颈椎中、后柱稳定性，骨折断端不能通过加压固定以达到解剖复位，因而存在畸形愈合的可能[23]。此外，在进行前路固定过程中由于无法控制植骨块或椎间融合器高度，术后椎间隙高度可能超过正常的生理高度，造成轴性疼痛等并发症[21]。也有部分外科医生认为，前路手术操作难度大，并发症多[22]。
在本研究中，所有患者均采用前路手术完成了颈 2、3 椎的植骨融合内固定。术后患者症状缓解满意，并未出现神经症状加重、椎动脉损伤、食管气管瘘、脑脊液漏、切口感染、血肿形成等严重并发症。虽然出现了数例吞咽困难、饮水呛咳的神经并发症，但这些患者均在短期内自行缓解，故我们推测其多系术中牵拉刺激引起，而非直接的神经损伤所致。
综上所述，针对 Levine-Edwards 分型为 Ⅱ 型及 Ⅱa 型 Hangman 骨折采用前路椎间植骨融合内固定术治疗可以取得较为满意的临床效果，术中仔细操作可以减少术后并发症的发生率。此外，术前采用持续颅骨牵引可使颈 2、3 椎复位，有利于术中复位内固定。
