引用本文： 何莉, 吕宇, 徐丽萍, 赖长征. 各种干预措施对基层综合医院多重耐药菌控制效果研究. 华西医学, 2017, 32(3): 329-333. doi: 10.7507/1002-0179.201701045 复制
近年来，多重耐药菌（multidrug-resistant organism，MDRO）已成为临床难题和公共卫生威胁，MDRO 防控是当今感染控制工作最大的挑战之一[1]。2011 年原卫生部颁布的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》中明确指出，MDRO 是指对临床使用的 3 类或 3 类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌[2]。2011 年欧洲疾病控制中心和美国疾病控制中心发起制定了关于多重耐药（multidrug resistant，MDR）、广泛耐药（extensively drug resistant，XDR）和泛耐药（pandrug resistant，PDR）的专家共识，对 MDR、XDR 和 PDR 做出了更为清晰的界定[3]。我院通过加强 MDRO 的目标性监测并采取一系列防控措施，探讨采取各项干预措施对 MDRO 感染的防控方法。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择 2013 年 1 月—2015 年 12 月入住本院的所有患者共 51 612 例，其中男 23 735 例，女 27 877 例，平均年龄（45.5±25.6）岁。
1.2 研究方法
1.2.1 监测指标 全院共监测 6 种 MDRO，包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱 β-内酰胺酶细菌、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌。
1.2.2 监测方法 医院感染管理部（院感部）专职人员使用同一监测方法和调查表进行主动监测，每日到检验科收集 MDRO 检验报告单，然后现场查看病历及相关检查结果，与医务人员探讨病历以明确诊断。临床科室对所有检出 MDRO（包括医院感染、社区感染、定植菌和污染菌）的患者实施防控措施，医院感染管理专职人员根据每组的 MDRO 防控措施到临床科室进行依从性观察。
2013 年 1 月—2014 年 6 月（干预前）为干预前调查阶段，仅收集基本情况。2014 年 7 月—2015 年 12 月（干预后）为实施干预防控措施阶段，本阶段除收集以上数据外，还对干预防控措施和全院各科室进行了分组。干预 1 组实行手卫生，干预 2 组实行隔离医嘱、隔离标识，干预 3 组实行培训教育，干预 4 组实行物品专用、转科告知，干预 5 组实行环境物表清洁消毒，干预 6 组实行全部干预措施；全院科室分为重症监护病房组、综合内科组、呼吸科组、外科组、妇产科组、儿科新生儿科组。并将 6 组干预措施与 6 组科室通过简单随机抽签方式一一对应（呼吸内科组对应干预 1 组，妇产科组对应干预 2 组，外科组对应干预 3 组，儿科新生儿科组对应干预 4 组，重症监护病房组对应干预 5 组，综合内科组对应干预 6 组），积极实施各项干预防控措施，并将其纳入本科室医院感染管理考核。
1.2.3 干预措施 ① 根据医院实际情况制定 MDRO 防控操作流程和监测流程，防控措施调查表等；② 对医院医护人员、保洁人员、护工进行培训和教育；③ 院感部专职人员实时反馈 MDRO 患者防控措施的落实情况，并要求限期整改；④ 实行隔离医嘱：主管医师对检出的 MDRO 患者下“接触隔离”的长期医嘱，根据医院实际情况，进行床旁隔离；⑤ 隔离标识：在患者床旁悬挂蓝色接触隔离标识、病历牌粘贴白色隔离标识、患者腕带佩戴蓝色隔离标识等；⑥ 手卫生：要求患者床旁配备速干手消毒剂，严格执行《医务人员手卫生规范》[4]，提高接触患者的医护人员手卫生依从性；⑦ 陪护人员知晓率：医务人员对陪护人员进行 MDRO 相关知识教育，院感部专职人员对陪护人员进行现场调查和统计；⑧ 环境物表清洁消毒：严格进行物体表面与地面消毒（2 次/d）等；⑨ 物品专用：听诊器、体温计等诊疗物品实行专人专用；⑩ 转科告知：患者发生转科或者到检查科室就诊时，告知相关科室做好防控措施。MDRO 检出率=MDRO 检出株数/住院患者例数×100%；医院感染例次率=MDRO 医院感染例次数/住院患者例数×100%；防控措施依从率=各防控措施实际执行例次/应执行例次×100%；陪护人员（医护人员）知晓率=提问回答正确数/应回答提问数×100%。
1.2.4 感染诊断 MDRO 的检出诊断由微生物室人员按照《MDR、XDR、PDR 多重耐药菌暂行标准定义——国际专家建议》[5]和《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》[6]规定进行。MDRO 医院感染诊断依据《医院感染诊断标准（试行）》[7]确定医院感染和社区感染，由临床医生做出判断，院感部专职人员审核。
1.3 统计学方法
应用 SPSS 18.0 进行统计分析。计数资料以频数和百分比进行统计描述，计算干预前后 MDRO 检出率、医院感染例次率，得出比值比（odds ratio，OR）值及其 95% 置信区间（confidence intervals，CI），干预前后防控措施依从性比较采用χ2 检验或 Fisher 确切概率法。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 MDRO 检出情况
2013 年 1 月—2015 年 12 月 51 612 例住院患者共检出 MDRO 611 株（非重复株），总体检出率为 1.18%；其中，2013 年 1 月—2014 年 6 月共收治住院患者 24 688 例，排除同一患者的重复株，共检出 MDRO 337 株，检出率为 1.37%；2014 年 7 月—2015 年 12 月共收治住院患者 27 272 例，排除同一患者的重复株，共检出 MDRO 274 株，检出率为 1.01%；干预前后 MDRO 的检出率差异有统计学意义（P<0.05）；不同组别中，干预后 1、5、6 组的检出率均低于干预前（P<0.05）；2、3、4 组的检出率干预前后差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
表1
干预前后各组 MDRO 检出情况
2.2 MDRO 医院感染干预效果
MDRO 医院感染例次率由干预前的 0.28% 降到干预后的 0.14%，差异有统计学意义（P<0.05）；不同组别中，干预后 1、5、6 组的 MDRO 医院感染例次率均低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）； 3、4 组的 MDRO 医院感染例次率干预前后差异均无统计学意义（P>0.05）；而 2 组在干预前未检出 MDRO，无可比性。见表 2。
表2
干预前后各组 MDRO 医院感染情况
2.3 干预前后防控措施依从性分析
干预后隔离医嘱、悬挂床旁隔离标识、患者腕带隔离标识、病历牌隔离标识、手卫生依从性、环境物表清洁消毒依从性、手卫生正确率、物品专用均较干预前提升，差异均有统计学意义（P<0.05）。干预后医护人员及陪护人员知晓率（78.76%、66.34%）较干预前（52.97%、20.00%）上升，差异均有统计学意义（χ2=30.670，38.604；P<0.05）。患者床旁手消毒剂配置依从率、转科告知依从率干预前后差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 3。
表3
干预前后各防控措施依从率情况
3 讨论
近数十年来，MDRO 在医疗机构中日益增多，革兰阴性菌对现有抗菌药物耐药的比率也在增加，克雷伯菌、不动杆菌和假单胞菌中 MDRO 显著增加。2014 年 CHINET 中国细菌耐药性监测结果显示，金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的检出率为 44.6%，大肠埃希菌、克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌）和奇异变形杆菌中产超广谱 β-内酰胺酶者平均分别为 55.8%、29.9%和24.0%，与 2013 年相比，肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌中广泛耐药株的检出率有所上升[8]。综合分析，MDRO 检出率居高不下与院内感染控制措施不当有相当大的关系。
手卫生和环境物表清洁消毒是医院感染控制的两大基石，通过本研究发现，干预后 1、5、6 组 MDRO 检出率和医院感染例次率较干预前均有明显下降。可见，手卫生依从性、环境物表清洁消毒，在 MDRO 感染控制中具有非常重要的作用。虽然，单独实施其他干预措施，对 MDRO 的检出率和医院感染例次率的影响不大，但是各项干预措施之间却是相辅相成的，所有干预措施的综合使用能有效降低 MDRO 检出率和感染例次率。
本研究中值得提出的是：① 此种研究方法仍可能存在一定局限性。本研究系基层医院单中心研究，相比大型综合性医院，因为患者数量偏少，收治疾病种类较为单一，疾病严重程度不高等原因，均可能导致研究组中 MDRO 医院感染例数较少、样本量不足，从而导致检验效能降低，要进一步检验此方法有效性，宜开展多中心研究。② 手卫生依从性的提高。本项目中手卫生依从性调查采取的是直接观察法，该方法容易受到霍桑效应的影响。研究认为，霍桑效应是提升手卫生依从性的有效手段[9-10]。所以，该项目可能通过产生霍桑效应，进而影响医务人员的行为和习惯，导致得到的手卫生依从性比真实的手卫生依从性高。③ 加强环境物表的清洁和消毒。要求保洁人员每日对 MDRO 患者的床单元清洁消毒 2 次。2015 年 7 月起，我院为进一步提高环境物表的清洁消毒的依从率，实行荧光笔标记检查方法。因此，MDRO 患者的环境物表的清洁消毒依从率得到了一定程度的提高。结果显示，采取综合干预措施和多部门协作能有效降低 MDRO 检出率、医院感染例次率[11-15]。
综上所述，在基层综合医院有限的人力和财力的情况下，集中优势资源，重点加强医院手卫生和环境物表清洁消毒，能最大程度地降低 MDRO 检出率、医院感染例次率，同时综合强化 MDRO 各项干预措施的依从性，能有效控制 MDRO 在医院的传播流行，从而保障医疗安全。
近年来，多重耐药菌（multidrug-resistant organism，MDRO）已成为临床难题和公共卫生威胁，MDRO 防控是当今感染控制工作最大的挑战之一[1]。2011 年原卫生部颁布的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》中明确指出，MDRO 是指对临床使用的 3 类或 3 类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌[2]。2011 年欧洲疾病控制中心和美国疾病控制中心发起制定了关于多重耐药（multidrug resistant，MDR）、广泛耐药（extensively drug resistant，XDR）和泛耐药（pandrug resistant，PDR）的专家共识，对 MDR、XDR 和 PDR 做出了更为清晰的界定[3]。我院通过加强 MDRO 的目标性监测并采取一系列防控措施，探讨采取各项干预措施对 MDRO 感染的防控方法。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择 2013 年 1 月—2015 年 12 月入住本院的所有患者共 51 612 例，其中男 23 735 例，女 27 877 例，平均年龄（45.5±25.6）岁。
1.2 研究方法
1.2.1 监测指标 全院共监测 6 种 MDRO，包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱 β-内酰胺酶细菌、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌。
1.2.2 监测方法 医院感染管理部（院感部）专职人员使用同一监测方法和调查表进行主动监测，每日到检验科收集 MDRO 检验报告单，然后现场查看病历及相关检查结果，与医务人员探讨病历以明确诊断。临床科室对所有检出 MDRO（包括医院感染、社区感染、定植菌和污染菌）的患者实施防控措施，医院感染管理专职人员根据每组的 MDRO 防控措施到临床科室进行依从性观察。
2013 年 1 月—2014 年 6 月（干预前）为干预前调查阶段，仅收集基本情况。2014 年 7 月—2015 年 12 月（干预后）为实施干预防控措施阶段，本阶段除收集以上数据外，还对干预防控措施和全院各科室进行了分组。干预 1 组实行手卫生，干预 2 组实行隔离医嘱、隔离标识，干预 3 组实行培训教育，干预 4 组实行物品专用、转科告知，干预 5 组实行环境物表清洁消毒，干预 6 组实行全部干预措施；全院科室分为重症监护病房组、综合内科组、呼吸科组、外科组、妇产科组、儿科新生儿科组。并将 6 组干预措施与 6 组科室通过简单随机抽签方式一一对应（呼吸内科组对应干预 1 组，妇产科组对应干预 2 组，外科组对应干预 3 组，儿科新生儿科组对应干预 4 组，重症监护病房组对应干预 5 组，综合内科组对应干预 6 组），积极实施各项干预防控措施，并将其纳入本科室医院感染管理考核。
1.2.3 干预措施 ① 根据医院实际情况制定 MDRO 防控操作流程和监测流程，防控措施调查表等；② 对医院医护人员、保洁人员、护工进行培训和教育；③ 院感部专职人员实时反馈 MDRO 患者防控措施的落实情况，并要求限期整改；④ 实行隔离医嘱：主管医师对检出的 MDRO 患者下“接触隔离”的长期医嘱，根据医院实际情况，进行床旁隔离；⑤ 隔离标识：在患者床旁悬挂蓝色接触隔离标识、病历牌粘贴白色隔离标识、患者腕带佩戴蓝色隔离标识等；⑥ 手卫生：要求患者床旁配备速干手消毒剂，严格执行《医务人员手卫生规范》[4]，提高接触患者的医护人员手卫生依从性；⑦ 陪护人员知晓率：医务人员对陪护人员进行 MDRO 相关知识教育，院感部专职人员对陪护人员进行现场调查和统计；⑧ 环境物表清洁消毒：严格进行物体表面与地面消毒（2 次/d）等；⑨ 物品专用：听诊器、体温计等诊疗物品实行专人专用；⑩ 转科告知：患者发生转科或者到检查科室就诊时，告知相关科室做好防控措施。MDRO 检出率=MDRO 检出株数/住院患者例数×100%；医院感染例次率=MDRO 医院感染例次数/住院患者例数×100%；防控措施依从率=各防控措施实际执行例次/应执行例次×100%；陪护人员（医护人员）知晓率=提问回答正确数/应回答提问数×100%。
1.2.4 感染诊断 MDRO 的检出诊断由微生物室人员按照《MDR、XDR、PDR 多重耐药菌暂行标准定义——国际专家建议》[5]和《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》[6]规定进行。MDRO 医院感染诊断依据《医院感染诊断标准（试行）》[7]确定医院感染和社区感染，由临床医生做出判断，院感部专职人员审核。
1.3 统计学方法
应用 SPSS 18.0 进行统计分析。计数资料以频数和百分比进行统计描述，计算干预前后 MDRO 检出率、医院感染例次率，得出比值比（odds ratio，OR）值及其 95% 置信区间（confidence intervals，CI），干预前后防控措施依从性比较采用χ2 检验或 Fisher 确切概率法。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 MDRO 检出情况
2013 年 1 月—2015 年 12 月 51 612 例住院患者共检出 MDRO 611 株（非重复株），总体检出率为 1.18%；其中，2013 年 1 月—2014 年 6 月共收治住院患者 24 688 例，排除同一患者的重复株，共检出 MDRO 337 株，检出率为 1.37%；2014 年 7 月—2015 年 12 月共收治住院患者 27 272 例，排除同一患者的重复株，共检出 MDRO 274 株，检出率为 1.01%；干预前后 MDRO 的检出率差异有统计学意义（P<0.05）；不同组别中，干预后 1、5、6 组的检出率均低于干预前（P<0.05）；2、3、4 组的检出率干预前后差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
表1
干预前后各组 MDRO 检出情况
2.2 MDRO 医院感染干预效果
MDRO 医院感染例次率由干预前的 0.28% 降到干预后的 0.14%，差异有统计学意义（P<0.05）；不同组别中，干预后 1、5、6 组的 MDRO 医院感染例次率均低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）； 3、4 组的 MDRO 医院感染例次率干预前后差异均无统计学意义（P>0.05）；而 2 组在干预前未检出 MDRO，无可比性。见表 2。
表2
干预前后各组 MDRO 医院感染情况
2.3 干预前后防控措施依从性分析
干预后隔离医嘱、悬挂床旁隔离标识、患者腕带隔离标识、病历牌隔离标识、手卫生依从性、环境物表清洁消毒依从性、手卫生正确率、物品专用均较干预前提升，差异均有统计学意义（P<0.05）。干预后医护人员及陪护人员知晓率（78.76%、66.34%）较干预前（52.97%、20.00%）上升，差异均有统计学意义（χ2=30.670，38.604；P<0.05）。患者床旁手消毒剂配置依从率、转科告知依从率干预前后差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 3。
表3
干预前后各防控措施依从率情况
3 讨论
近数十年来，MDRO 在医疗机构中日益增多，革兰阴性菌对现有抗菌药物耐药的比率也在增加，克雷伯菌、不动杆菌和假单胞菌中 MDRO 显著增加。2014 年 CHINET 中国细菌耐药性监测结果显示，金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的检出率为 44.6%，大肠埃希菌、克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌）和奇异变形杆菌中产超广谱 β-内酰胺酶者平均分别为 55.8%、29.9%和24.0%，与 2013 年相比，肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌中广泛耐药株的检出率有所上升[8]。综合分析，MDRO 检出率居高不下与院内感染控制措施不当有相当大的关系。
手卫生和环境物表清洁消毒是医院感染控制的两大基石，通过本研究发现，干预后 1、5、6 组 MDRO 检出率和医院感染例次率较干预前均有明显下降。可见，手卫生依从性、环境物表清洁消毒，在 MDRO 感染控制中具有非常重要的作用。虽然，单独实施其他干预措施，对 MDRO 的检出率和医院感染例次率的影响不大，但是各项干预措施之间却是相辅相成的，所有干预措施的综合使用能有效降低 MDRO 检出率和感染例次率。
本研究中值得提出的是：① 此种研究方法仍可能存在一定局限性。本研究系基层医院单中心研究，相比大型综合性医院，因为患者数量偏少，收治疾病种类较为单一，疾病严重程度不高等原因，均可能导致研究组中 MDRO 医院感染例数较少、样本量不足，从而导致检验效能降低，要进一步检验此方法有效性，宜开展多中心研究。② 手卫生依从性的提高。本项目中手卫生依从性调查采取的是直接观察法，该方法容易受到霍桑效应的影响。研究认为，霍桑效应是提升手卫生依从性的有效手段[9-10]。所以，该项目可能通过产生霍桑效应，进而影响医务人员的行为和习惯，导致得到的手卫生依从性比真实的手卫生依从性高。③ 加强环境物表的清洁和消毒。要求保洁人员每日对 MDRO 患者的床单元清洁消毒 2 次。2015 年 7 月起，我院为进一步提高环境物表的清洁消毒的依从率，实行荧光笔标记检查方法。因此，MDRO 患者的环境物表的清洁消毒依从率得到了一定程度的提高。结果显示，采取综合干预措施和多部门协作能有效降低 MDRO 检出率、医院感染例次率[11-15]。
综上所述，在基层综合医院有限的人力和财力的情况下，集中优势资源，重点加强医院手卫生和环境物表清洁消毒，能最大程度地降低 MDRO 检出率、医院感染例次率，同时综合强化 MDRO 各项干预措施的依从性，能有效控制 MDRO 在医院的传播流行，从而保障医疗安全。
