引用本文： 蒋亚梅, 杨玉帛, 刘强, 林涛, 何明静, 柳良仁. 经尿道电切开窗引流术治疗脐尿管膀胱憩室脓肿一例. 华西医学, 2017, 32(10): 1652-1653. doi: 10.7507/1002-0179.201703080 复制
病例介绍 患者，男，26 岁。因下腹疼痛 20 d 于 2016 年 12 月 2 日入院。膀胱充盈或下肢蜷缩时疼痛加剧，伴血尿、尿频、尿急。入院体格检查：体温 38.9℃，呼吸 30 次/min，脉搏 90 次/min，血压 124/83 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。耻骨上区压痛，未见膨隆及包块。血常规检查：白细胞计数 19.5×109/L。彩色多普勒超声（彩超）检查示：膀胱顶部外上角 11 点钟方向查见大小约 3.7 cm×3.3 cm 的实质团块回声，其间可见范围约 2.3 cm×1.1 cm 的无回声区，团块将膀胱顶壁稍向内推；团块未见明显蠕动（图 1a）。盆腔增强 CT 检查示：膀胱壁前壁增厚，并见一软组织块影凸出膀胱前壁，范围约 4.4 cm×3.3 cm，增强可见不均匀强化，内见条状液体密度影，似与膀胱相通，与周围结构分界欠清；诊断：脐尿管憩室肿瘤性变？（图 1b）。临床诊断为：脐尿管膀胱憩室合并憩室脓肿。局部麻醉下行膀胱镜检查，术中见：膀胱顶部可见约 2.0 cm×3.0 cm 大小区域黏膜糜烂，稍凸向膀胱内，按压可见脓液喷入膀胱，未见明确瘘口，余膀胱各壁未见明确异常（图 1c）。全科医师讨论后，考虑膀胱脐尿管憩室并发脓肿可能性大，遂行经尿道脐尿管膀胱憩室脓肿电切开窗引流术，术中采用彩超辅助定位，采用经尿道等离子电切镜充分切开憩室的膀胱侧，见较黏稠脓液及坏死组织流出（图 1d），充分电切脐尿管膀胱憩室，并开窗引流后，电切镜彻底止血。活体组织病理检查示：送检为平滑肌，增生、玻变之纤维组织，肉芽组织及衬覆尿路上皮之疏松结缔组织，组织内可见多量急、慢性炎细胞浸润（图 1e）。本例患者最终确诊为脐尿管膀胱憩室伴脓肿。术后，患者一般情况良好，遂于次日带口服抗菌药物出院。术后 3 个月随访，无感染症状，腹部 CT 复查示：膀胱前壁增厚，对比术前 CT 检查结果，脓腔消失（图 1f）。
图1
患者术前术后检查图像
a. 术前彩超检查；b. 术前增强 CT 检查；c. 电切前膀胱镜所见；d. 术中电切镜下所见，脓液和坏死组织流出；e. 术后病理组织检查（HE ×200）；f. 术后腹部 CT 检查
讨论 脐尿管为胚胎期连接胎儿膀胱与脐的管道，用于胎儿代谢废物的排放。在胚胎进化过程中，脐尿管会自行闭锁、退化为一根纤维条索，成为脐正中韧带，位于脐正中皱襞内。若未闭锁或闭锁不完全，则称为脐尿管畸形[1]，是一种罕见的先天性畸形，临床比较少见，多发于儿童、男性[2]。畸形的类型分为 4 种：① 脐尿管脐部和膀胱部两端开放，称脐尿管瘘（发病率约为 50%）；② 脐尿管脐部和膀胱部两端封闭中间囊泡状，称脐尿管囊肿（发病率约为 30%）；③ 脐尿管脐端开放膀胱端封闭，称脐尿管窦道（发病率约为 15%）；④ 脐尿管脐端封闭膀胱端开放，称脐尿管膀胱憩室（发病率约为 3%～5%）[1]。本例患者畸形为脐尿管膀胱憩室，其在脐尿管畸形中发病率最低（3%～5%）[2]。既往研究大多为个案报道或系列报道，报道了脐尿管膀胱憩室的诊断、治疗和预后，少有大样本研究。脐尿管憩室一般无明显临床症状，多因结石或泌尿道感染而发现，特别是在憩室颈狭窄时，可有发热、腹痛、血尿、尿路刺激症等症状。尿常规检查可有血象升高、白细胞尿等。超声、CT、排泄性膀胱尿路造影可进行辅助诊断。
目前认为一旦确诊有临床症状的脐尿管畸形，即行开放根治性脐尿管全切手术[3-5]或腹腔镜下保脐脐尿管全切手术[6]，否则，特别在憩室颈狭窄时，有感染、结石、癌变等可能，脐尿管癌发生率占膀胱癌的 0.34%[7]。本例患者在被充分告知病情及癌变风险的情况下，对其实施了经尿道脐尿管膀胱憩室脓肿电切开窗引流术，术中引流出黏稠脓液及坏死组织。术后病理检查示：送检为平滑肌，增生、玻变之纤维组织，肉芽组织及衬覆尿路上皮之疏松结缔组织，其内可见多量急、慢性炎细胞浸润。该术式充分切除狭窄的憩室颈，使憩室与膀胱壁相通，充分引流，减少了脐尿管畸形引起的感染、结石等风险发生，且创伤小，恢复快，患者次日可出院，优于脐尿管全切术。术后 3 个月随访无复发感染、新发结石，CT 检查未见脐尿管膀胱憩室复发。
虽然脐尿管畸形有一定的癌变率，但发生率极低；本例患者通过微创手术使脐尿管膀胱憩室脓肿通畅引流，快速康复出院，但已告知患者仍有发生脐尿管癌的风险[8-9]。术后仍需长期随访，定期复查，以验证该治疗方式的有效性及安全性。
病例介绍 患者，男，26 岁。因下腹疼痛 20 d 于 2016 年 12 月 2 日入院。膀胱充盈或下肢蜷缩时疼痛加剧，伴血尿、尿频、尿急。入院体格检查：体温 38.9℃，呼吸 30 次/min，脉搏 90 次/min，血压 124/83 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。耻骨上区压痛，未见膨隆及包块。血常规检查：白细胞计数 19.5×109/L。彩色多普勒超声（彩超）检查示：膀胱顶部外上角 11 点钟方向查见大小约 3.7 cm×3.3 cm 的实质团块回声，其间可见范围约 2.3 cm×1.1 cm 的无回声区，团块将膀胱顶壁稍向内推；团块未见明显蠕动（图 1a）。盆腔增强 CT 检查示：膀胱壁前壁增厚，并见一软组织块影凸出膀胱前壁，范围约 4.4 cm×3.3 cm，增强可见不均匀强化，内见条状液体密度影，似与膀胱相通，与周围结构分界欠清；诊断：脐尿管憩室肿瘤性变？（图 1b）。临床诊断为：脐尿管膀胱憩室合并憩室脓肿。局部麻醉下行膀胱镜检查，术中见：膀胱顶部可见约 2.0 cm×3.0 cm 大小区域黏膜糜烂，稍凸向膀胱内，按压可见脓液喷入膀胱，未见明确瘘口，余膀胱各壁未见明确异常（图 1c）。全科医师讨论后，考虑膀胱脐尿管憩室并发脓肿可能性大，遂行经尿道脐尿管膀胱憩室脓肿电切开窗引流术，术中采用彩超辅助定位，采用经尿道等离子电切镜充分切开憩室的膀胱侧，见较黏稠脓液及坏死组织流出（图 1d），充分电切脐尿管膀胱憩室，并开窗引流后，电切镜彻底止血。活体组织病理检查示：送检为平滑肌，增生、玻变之纤维组织，肉芽组织及衬覆尿路上皮之疏松结缔组织，组织内可见多量急、慢性炎细胞浸润（图 1e）。本例患者最终确诊为脐尿管膀胱憩室伴脓肿。术后，患者一般情况良好，遂于次日带口服抗菌药物出院。术后 3 个月随访，无感染症状，腹部 CT 复查示：膀胱前壁增厚，对比术前 CT 检查结果，脓腔消失（图 1f）。
图1
患者术前术后检查图像
a. 术前彩超检查；b. 术前增强 CT 检查；c. 电切前膀胱镜所见；d. 术中电切镜下所见，脓液和坏死组织流出；e. 术后病理组织检查（HE ×200）；f. 术后腹部 CT 检查
讨论 脐尿管为胚胎期连接胎儿膀胱与脐的管道，用于胎儿代谢废物的排放。在胚胎进化过程中，脐尿管会自行闭锁、退化为一根纤维条索，成为脐正中韧带，位于脐正中皱襞内。若未闭锁或闭锁不完全，则称为脐尿管畸形[1]，是一种罕见的先天性畸形，临床比较少见，多发于儿童、男性[2]。畸形的类型分为 4 种：① 脐尿管脐部和膀胱部两端开放，称脐尿管瘘（发病率约为 50%）；② 脐尿管脐部和膀胱部两端封闭中间囊泡状，称脐尿管囊肿（发病率约为 30%）；③ 脐尿管脐端开放膀胱端封闭，称脐尿管窦道（发病率约为 15%）；④ 脐尿管脐端封闭膀胱端开放，称脐尿管膀胱憩室（发病率约为 3%～5%）[1]。本例患者畸形为脐尿管膀胱憩室，其在脐尿管畸形中发病率最低（3%～5%）[2]。既往研究大多为个案报道或系列报道，报道了脐尿管膀胱憩室的诊断、治疗和预后，少有大样本研究。脐尿管憩室一般无明显临床症状，多因结石或泌尿道感染而发现，特别是在憩室颈狭窄时，可有发热、腹痛、血尿、尿路刺激症等症状。尿常规检查可有血象升高、白细胞尿等。超声、CT、排泄性膀胱尿路造影可进行辅助诊断。
目前认为一旦确诊有临床症状的脐尿管畸形，即行开放根治性脐尿管全切手术[3-5]或腹腔镜下保脐脐尿管全切手术[6]，否则，特别在憩室颈狭窄时，有感染、结石、癌变等可能，脐尿管癌发生率占膀胱癌的 0.34%[7]。本例患者在被充分告知病情及癌变风险的情况下，对其实施了经尿道脐尿管膀胱憩室脓肿电切开窗引流术，术中引流出黏稠脓液及坏死组织。术后病理检查示：送检为平滑肌，增生、玻变之纤维组织，肉芽组织及衬覆尿路上皮之疏松结缔组织，其内可见多量急、慢性炎细胞浸润。该术式充分切除狭窄的憩室颈，使憩室与膀胱壁相通，充分引流，减少了脐尿管畸形引起的感染、结石等风险发生，且创伤小，恢复快，患者次日可出院，优于脐尿管全切术。术后 3 个月随访无复发感染、新发结石，CT 检查未见脐尿管膀胱憩室复发。
虽然脐尿管畸形有一定的癌变率，但发生率极低；本例患者通过微创手术使脐尿管膀胱憩室脓肿通畅引流，快速康复出院，但已告知患者仍有发生脐尿管癌的风险[8-9]。术后仍需长期随访，定期复查，以验证该治疗方式的有效性及安全性。
