日间手术作为一种新型的医疗服务模式在我国大型医疗机构中陆续开展。但是，目前在我国尚无规范系统的日间手术医疗质量与安全保障体系，这给日间手术的实施及管理带来一些困惑。在国内日间手术快速推广的过程中，如若缺乏完善的安全系统作为保障，会严重影响日间手术的健康发展。我国日间手术在发展模式及医疗环境与国外存在差异，不宜照搬国外经验。该文以日间手术为主要的研究对象，针对日间手术在我国起步与发展过程中所面临的质量与安全管理问题进行探索。
引用本文： 李志超, 马洪升, 杨建超, 戴燕, 宋应寒. 日间手术医疗质量与安全保障系统构建的对策研究. 华西医学, 2017, 32(4): 493-496. doi: 10.7507/1002-0179.201703085 复制
日间手术通过优化住院的流程、改变传统的手术管理模式，一定程度上提高医疗机构的资源利用率、降低医疗费用，对于部分缓解“看病难、看病贵”的问题具有重要的实践意义[1]。在各级医院开展日间手术的过程中，若缺乏完善的质量安全保障系统支撑，不仅会给患者带来伤害，而且会影响日间手术的健康发展。日间手术患者从入院、手术至出院的时长仅为 24 h，在患者及家属缺乏专业医疗护理知识的情况下，保证日间手术的医疗质量及患者安全成为影响日间手术可持续发展的首要因素。本文以日间手术为主要的研究对象，针对日间手术在我国起步与发展过程中所面临的质量与安全管理问题进行探索，在系统梳理与总结国内外相关研究的基础上，总结以往研究中存在的不足，以及我国日间手术质量与安全管理中所面临的特殊问题与挑战，进一步提出适用于我国日间手术质量与安全管理的相关保障对策，为实现我国日间手术在业内健康有序发展提供新思路、新对策。
1 国内外日间手术发展现状
1.1 国外日间手术发展状况
日间手术模式的概念最早于 1909 年由苏格兰小儿外科医师 Nicoll 提出[2]，由于传统诊疗习惯和医学同行对术后的医疗质量及安全方面的担忧，在上个世纪初期发展较为缓慢。直至 20 世纪 80 年代，得益于快速麻醉和外科微创技术的不断进步，日间手术模式得以迅猛发展。与此同时，医疗资源供需矛盾逐步成为世界性难题，全球范围内的医疗机构均面临提高投入产出效率、强化管理模式、增强自身竞争力的难题[3]。由于日间手术服务模式自身优点能够有效应对这一挑战，在欧美发达国家逐步发展成熟。据国际日间手术协会统计，美国、加拿大等国的日间手术量已占到择期手术总量的 90%[4]，瑞典、丹麦等国家分别达到 80% 和 89%[3]。
欧美等发达国家开展日间手术的医疗机构一般配备有比传统大医院更细致的术前评估流程、更适合日间手术的手术室条件和设备、更专业和经验丰富的外科医师和麻醉医师、更科学的就医流程、更完善的术后随访系统[5]。这是由于世界卫生组织在 2007 年就明确规定：① 将日间手术患者和住院患者分开；② 设计和建立与住院患者分隔的、独立的日间手术中心；③ 为日间手术提供单独的管理以及护理团队等[6]。因此欧美等发达国家大多都已设立专门的日间手术中心开展日间手术服务，避免了日间手术中心的医生、护士、手术室资源、相关硬件等与普通住院择期手术所需的医疗卫生资源产生冲突，故而能够有效保障日间手术开展的实施效果[7]。
1.2 国内日间手术发展状况
我国日间手术开展较晚，尚处于起步阶段，2001 年以来，武汉、上海、成都、北京等地医院陆续开展日间手术。初期开展日间手术的医疗机构大多是为了在现有规模下提高工作效率、缩短患者平均住院时间[8]。截至 2014 年，全国已有 100 多家医疗机构开展了日间手术[9]。2015 年初，国家卫生和计划生育委员会发布的《进一步改善医疗服务行动计划》中明确提出“合理分配医疗资源，逐步推行日间手术”[10]，日间手术从国家层面纳入了当前医疗改革的重点内容。
因为医疗环境体制不同，公立医院被要求严格控制单体床位规模，从而无法复制或照搬欧美等发达国家单独建设日间手术中心大楼，配置相应的软硬件资源。目前，国内以综合性医疗机构内设置日间手术中心为主，并以集中、分散、集中与分散并行等 3 类方式开展[11-13]。集中收治是指以建立日间手术医疗单元作为集中管理平台，多科患者汇集到日间手术单元，以集中收入院、集中安排手术、集中随访的一体化管理模式运行；分散收治是指由医院能够开展日间手术的科室自行管理的模式，其管理流程倾向于择期手术流程，但会设立单独的科室日间手术预约点和随访点进行流程整合；集中与分散并行是指医疗机构内既有独立的日间手术中心，各手术科室也可以按照日间手术管理模式收治患者，通过优化调度医院内的整体资源统筹安排日间手术。目前日间手术在我国尚无国家层面的相关规范或指南，如外科医生准入标准、患者筛选标准、手术方式的准入标准、空间规划标准、病例书写规范等等。国内已实施日间手术的医疗机构主要在学习国外经验的基础上开展日间手术[14]，包括：配备有丰富临床经验的外科医生和麻醉医师协作[15]，具有专业知识并且沟通能力较强的护士进行围手术期护理[16]，设置 24 h 急救绿色通道[17]等。
2 日间手术质量与安全管理的保障对策研究
国外针对日间手术质量与安全管理保障对策的研究主要集中于手术流程、患者护理和疼痛管理等方面[18-20]。De Vries 等[21]报道荷兰阿姆斯特丹大学附属医院推行的手术患者安全系统，类似我国推行的手术安全核查，覆盖整个围手术期。早在 2007 年，世界卫生组织为保障日间手术的医疗质量与安全，要求必须要有监控和提供反馈意见的机制[22]。国际日间手术协会要求医疗机构必须制定质量监测标准，通过监测可以判断日间手术机构的医疗行为是否违背规定的标准，为评判医疗机构行为及其效果提供考量尺度，而所谓的“标准”可由日间手术机构、国家或国际性机构等不同组织机构制定[23]。美国日间手术质量报告项目要求开展日间手术的医疗机构必须按年度提交其质量监测数据[24]。
作为一种全新的手术管理模式，日间手术模式在我国开展的时间较短，对其质量与安全方面的理论及实践研究都处于起步阶段。既往对于该领域的研究更多局限于借鉴国外日间手术发展的成果经验和典型案例，或从日间手术质量与安全管理的保障的某一局部入手，提出相关的保障对策，研究缺乏系统性和深入性，从而只能形成局部的保障对策。税章林等[25]通过文献回顾，提出要确保日间手术患者的医疗质量和安全，设置贯穿整个诊疗过程的规范化保障体系必不可少，其中临床路径是日间手术开展过程中重要的管理与支持手段。郭永瑾等[26]提出上海市级医院日间手术发展途径及管理保障抓手主要包括：争取医院外部政策环境的支持，构建同行协作平台进行示范推广，加强医院内日间手术管理相关工作。郭晶等[27]提出日间手术医院社区一体化协作网络构建，保障患者出院后的连续性护理，从而解除患者后顾之忧，提高患者满意度，达到保障日间手术质量与安全的目的。刘洋等[28]、林莉等[29]分别报道了其所在医疗机构接受日间手术的患者的术后医疗质量和安全评价等。
综上所述，首先，我国本土化发展日间手术这一新型服务模式较晚，新模式的引入需要革新以往围绕传统择期手术构建的临床路径和诊疗流程，其质量与安全管理面临诸多困境；其次，我国日间手术质量与安全管理受我国具体的国情制约，无法照搬欧美等发达国家日间手术质量与安全管理的相关内容；最后，日间手术质量与安全保障对策的系统性和连续性尚属构建和起步阶段，亟需在日间手术推广与发展关键时期内，立足于日间手术标准临床路径，针对临床路径中的关键环节不断完善日间手术质量与安全管理评价和相关对策研究。
3 日间手术质量与安全体系构建及其对策
基于上述国内外日间手术质量与安全管理文献计量与共词分析发现，日间手术这一新兴服务模式能够有效改善医疗资源供需矛盾，进一步提高医疗资源的使用效率，这一点在学者和业内实践工作者中已形成共识[7,10,30-31]。日间手术质量与安全管理评价体系构建和日间手术质量与安全管理保障体系研究是国内外学者研究的热点和焦点问题[32-35]。立足于我国日间手术发展面临的具体情景，下面从系统构建形成日间手术质量与安全评价体系和管理保障体系 2 个方面进行较为深入的探索，为完善我国日间手术质量与安全管理提供理论方法与实践依据。
3.1 日间手术质量与安全评价体系构建
鉴于日间手术改变传统的住院诊疗临床路径，并结合我国日间手术发展面临的具体医疗卫生环境，需要从基础条件、环节质量和终末质量 3 个维度，系统评价手术服务过程中影响日间手术质量与安全的主客体和相关特征要素，而且能够体现出不同维度要素间的互动机制，有效厘清日间手术质量与安全管理的研究边界，为后续形成日间手术质量与安全保障体系提供理论依据。具体内容如下：① 基础条件维度，该维度重点分析日间手术开展的院内外环境。从院外环境来看，主要结合我国日间手术发展的具体情景，综合医疗卫生政策环境、社会文化环境、经济环境以及患者认知程度等相关因素；院内环境主要从医护人员、药品、器材和仪器等软硬件资源来进行分析。其目的在于厘清日间手术开展的基础条件质量，在一定区域内，让有资质、有能力的医院开展日间手术，做好日间手术开展机构的准入和外部环境的评估。② 环节质量维度，该维度重点分析患者在围手术期内，日间手术环节的质量与安全评估。从患者甄别和手术流程 2 个方面的影响因素聚合分析入手，构成影响环节质量维度的要素。患者甄别主要从患者人口特征学信息、过往病史和与手术相关的诊疗信息 3 个方面，形成患者准入评估指标；手术流程方面，从术前、术中和术后 3 个方面，从医生准入标准、手术相关资源配置和手术方式等方面对手术流程进行评估。③ 终末质量维度，该维度重点分析医疗服务的结局，以患者安全和服务质量为目标，从血压脉搏、活动能力、出血情况、疼痛情况和术后随访等方面对日间手术最终效果进行评价。见表 1。
表1
国内日间手术质量与安全评价体系解析一览表（模型）
3.2 日间手术质量与安全保障体系构建
保障体系整体的功能目标是为患者提供“快捷、价廉、质优、安全”的日间手术服务。因此根据功能目标定位，保障体系可以分为 3 个子系统：准入保障、手术保障及出院保障，并针对不同子系统形成日间手术质量与安全保障对策。具体内容如下：① 准入保障子系统及相关保障对策。准入保障主要从日间手术开展的内外部环境入手，针对我国日间手术开展所面临的具体情景，从国家和区域的政策、经济和患者认知等方面入手，从政策层面加强日间手术开展与发展的相关政策环境完善；从经济层面加大对日间手术的资金投入力度；从患者认知方面，加强对日间手术新型服务模式的普及、宣传和教育力度。从医院开展实施日间手术的准入评估入手，对医院开展日间手术的软硬件资源进行系统的评估，鼓励有资质、有能力和有条件的医院大力开展与发展日间手术。② 手术保障子系统及相关保障对策。手术保障的子系统应当以临床路径为主线，从组织构架、医护配比、硬件设备、院内资金投入等入手，重点关注日间手术过程的不同关键环节中，与手术相关的软硬件资源调度与优化，以及患者准入、医护麻准入等相关制度的构建（图 1）。③ 出院保障子系统及相关保障对策。出院保障子系统主要包括出院评估、服务患者数量、费用、患者满意度，并进一步构建形成日间手术患者出院后延续性医疗服务，包括病情观察、维持治疗、康复指导等转移到基层医院或社区，实现日间手术“手术在医院，康复在社区”的连续性诊疗服务模式。
图1
基于手术保障的日间手术质量与安全保障子系统模型
4 结语
通过分析现有的日间手术流程及管理模式，对日间手术质量与安全的功能主体、功能定位、构成要素进行分析，利用日间手术临床路径，可以将保障体系拆解为 3 大子系统形成框架设计，最后将 3 大子系统进行协调，形成日间手术质量与安全保障体系发展对策，促进日间手术管理的统一性及规范性，为我国日间手术服务模式的开展提供理论保障与实践支持。
日间手术通过优化住院的流程、改变传统的手术管理模式，一定程度上提高医疗机构的资源利用率、降低医疗费用，对于部分缓解“看病难、看病贵”的问题具有重要的实践意义[1]。在各级医院开展日间手术的过程中，若缺乏完善的质量安全保障系统支撑，不仅会给患者带来伤害，而且会影响日间手术的健康发展。日间手术患者从入院、手术至出院的时长仅为 24 h，在患者及家属缺乏专业医疗护理知识的情况下，保证日间手术的医疗质量及患者安全成为影响日间手术可持续发展的首要因素。本文以日间手术为主要的研究对象，针对日间手术在我国起步与发展过程中所面临的质量与安全管理问题进行探索，在系统梳理与总结国内外相关研究的基础上，总结以往研究中存在的不足，以及我国日间手术质量与安全管理中所面临的特殊问题与挑战，进一步提出适用于我国日间手术质量与安全管理的相关保障对策，为实现我国日间手术在业内健康有序发展提供新思路、新对策。
1 国内外日间手术发展现状
1.1 国外日间手术发展状况
日间手术模式的概念最早于 1909 年由苏格兰小儿外科医师 Nicoll 提出[2]，由于传统诊疗习惯和医学同行对术后的医疗质量及安全方面的担忧，在上个世纪初期发展较为缓慢。直至 20 世纪 80 年代，得益于快速麻醉和外科微创技术的不断进步，日间手术模式得以迅猛发展。与此同时，医疗资源供需矛盾逐步成为世界性难题，全球范围内的医疗机构均面临提高投入产出效率、强化管理模式、增强自身竞争力的难题[3]。由于日间手术服务模式自身优点能够有效应对这一挑战，在欧美发达国家逐步发展成熟。据国际日间手术协会统计，美国、加拿大等国的日间手术量已占到择期手术总量的 90%[4]，瑞典、丹麦等国家分别达到 80% 和 89%[3]。
欧美等发达国家开展日间手术的医疗机构一般配备有比传统大医院更细致的术前评估流程、更适合日间手术的手术室条件和设备、更专业和经验丰富的外科医师和麻醉医师、更科学的就医流程、更完善的术后随访系统[5]。这是由于世界卫生组织在 2007 年就明确规定：① 将日间手术患者和住院患者分开；② 设计和建立与住院患者分隔的、独立的日间手术中心；③ 为日间手术提供单独的管理以及护理团队等[6]。因此欧美等发达国家大多都已设立专门的日间手术中心开展日间手术服务，避免了日间手术中心的医生、护士、手术室资源、相关硬件等与普通住院择期手术所需的医疗卫生资源产生冲突，故而能够有效保障日间手术开展的实施效果[7]。
1.2 国内日间手术发展状况
我国日间手术开展较晚，尚处于起步阶段，2001 年以来，武汉、上海、成都、北京等地医院陆续开展日间手术。初期开展日间手术的医疗机构大多是为了在现有规模下提高工作效率、缩短患者平均住院时间[8]。截至 2014 年，全国已有 100 多家医疗机构开展了日间手术[9]。2015 年初，国家卫生和计划生育委员会发布的《进一步改善医疗服务行动计划》中明确提出“合理分配医疗资源，逐步推行日间手术”[10]，日间手术从国家层面纳入了当前医疗改革的重点内容。
因为医疗环境体制不同，公立医院被要求严格控制单体床位规模，从而无法复制或照搬欧美等发达国家单独建设日间手术中心大楼，配置相应的软硬件资源。目前，国内以综合性医疗机构内设置日间手术中心为主，并以集中、分散、集中与分散并行等 3 类方式开展[11-13]。集中收治是指以建立日间手术医疗单元作为集中管理平台，多科患者汇集到日间手术单元，以集中收入院、集中安排手术、集中随访的一体化管理模式运行；分散收治是指由医院能够开展日间手术的科室自行管理的模式，其管理流程倾向于择期手术流程，但会设立单独的科室日间手术预约点和随访点进行流程整合；集中与分散并行是指医疗机构内既有独立的日间手术中心，各手术科室也可以按照日间手术管理模式收治患者，通过优化调度医院内的整体资源统筹安排日间手术。目前日间手术在我国尚无国家层面的相关规范或指南，如外科医生准入标准、患者筛选标准、手术方式的准入标准、空间规划标准、病例书写规范等等。国内已实施日间手术的医疗机构主要在学习国外经验的基础上开展日间手术[14]，包括：配备有丰富临床经验的外科医生和麻醉医师协作[15]，具有专业知识并且沟通能力较强的护士进行围手术期护理[16]，设置 24 h 急救绿色通道[17]等。
2 日间手术质量与安全管理的保障对策研究
国外针对日间手术质量与安全管理保障对策的研究主要集中于手术流程、患者护理和疼痛管理等方面[18-20]。De Vries 等[21]报道荷兰阿姆斯特丹大学附属医院推行的手术患者安全系统，类似我国推行的手术安全核查，覆盖整个围手术期。早在 2007 年，世界卫生组织为保障日间手术的医疗质量与安全，要求必须要有监控和提供反馈意见的机制[22]。国际日间手术协会要求医疗机构必须制定质量监测标准，通过监测可以判断日间手术机构的医疗行为是否违背规定的标准，为评判医疗机构行为及其效果提供考量尺度，而所谓的“标准”可由日间手术机构、国家或国际性机构等不同组织机构制定[23]。美国日间手术质量报告项目要求开展日间手术的医疗机构必须按年度提交其质量监测数据[24]。
作为一种全新的手术管理模式，日间手术模式在我国开展的时间较短，对其质量与安全方面的理论及实践研究都处于起步阶段。既往对于该领域的研究更多局限于借鉴国外日间手术发展的成果经验和典型案例，或从日间手术质量与安全管理的保障的某一局部入手，提出相关的保障对策，研究缺乏系统性和深入性，从而只能形成局部的保障对策。税章林等[25]通过文献回顾，提出要确保日间手术患者的医疗质量和安全，设置贯穿整个诊疗过程的规范化保障体系必不可少，其中临床路径是日间手术开展过程中重要的管理与支持手段。郭永瑾等[26]提出上海市级医院日间手术发展途径及管理保障抓手主要包括：争取医院外部政策环境的支持，构建同行协作平台进行示范推广，加强医院内日间手术管理相关工作。郭晶等[27]提出日间手术医院社区一体化协作网络构建，保障患者出院后的连续性护理，从而解除患者后顾之忧，提高患者满意度，达到保障日间手术质量与安全的目的。刘洋等[28]、林莉等[29]分别报道了其所在医疗机构接受日间手术的患者的术后医疗质量和安全评价等。
综上所述，首先，我国本土化发展日间手术这一新型服务模式较晚，新模式的引入需要革新以往围绕传统择期手术构建的临床路径和诊疗流程，其质量与安全管理面临诸多困境；其次，我国日间手术质量与安全管理受我国具体的国情制约，无法照搬欧美等发达国家日间手术质量与安全管理的相关内容；最后，日间手术质量与安全保障对策的系统性和连续性尚属构建和起步阶段，亟需在日间手术推广与发展关键时期内，立足于日间手术标准临床路径，针对临床路径中的关键环节不断完善日间手术质量与安全管理评价和相关对策研究。
3 日间手术质量与安全体系构建及其对策
基于上述国内外日间手术质量与安全管理文献计量与共词分析发现，日间手术这一新兴服务模式能够有效改善医疗资源供需矛盾，进一步提高医疗资源的使用效率，这一点在学者和业内实践工作者中已形成共识[7,10,30-31]。日间手术质量与安全管理评价体系构建和日间手术质量与安全管理保障体系研究是国内外学者研究的热点和焦点问题[32-35]。立足于我国日间手术发展面临的具体情景，下面从系统构建形成日间手术质量与安全评价体系和管理保障体系 2 个方面进行较为深入的探索，为完善我国日间手术质量与安全管理提供理论方法与实践依据。
3.1 日间手术质量与安全评价体系构建
鉴于日间手术改变传统的住院诊疗临床路径，并结合我国日间手术发展面临的具体医疗卫生环境，需要从基础条件、环节质量和终末质量 3 个维度，系统评价手术服务过程中影响日间手术质量与安全的主客体和相关特征要素，而且能够体现出不同维度要素间的互动机制，有效厘清日间手术质量与安全管理的研究边界，为后续形成日间手术质量与安全保障体系提供理论依据。具体内容如下：① 基础条件维度，该维度重点分析日间手术开展的院内外环境。从院外环境来看，主要结合我国日间手术发展的具体情景，综合医疗卫生政策环境、社会文化环境、经济环境以及患者认知程度等相关因素；院内环境主要从医护人员、药品、器材和仪器等软硬件资源来进行分析。其目的在于厘清日间手术开展的基础条件质量，在一定区域内，让有资质、有能力的医院开展日间手术，做好日间手术开展机构的准入和外部环境的评估。② 环节质量维度，该维度重点分析患者在围手术期内，日间手术环节的质量与安全评估。从患者甄别和手术流程 2 个方面的影响因素聚合分析入手，构成影响环节质量维度的要素。患者甄别主要从患者人口特征学信息、过往病史和与手术相关的诊疗信息 3 个方面，形成患者准入评估指标；手术流程方面，从术前、术中和术后 3 个方面，从医生准入标准、手术相关资源配置和手术方式等方面对手术流程进行评估。③ 终末质量维度，该维度重点分析医疗服务的结局，以患者安全和服务质量为目标，从血压脉搏、活动能力、出血情况、疼痛情况和术后随访等方面对日间手术最终效果进行评价。见表 1。
表1
国内日间手术质量与安全评价体系解析一览表（模型）
3.2 日间手术质量与安全保障体系构建
保障体系整体的功能目标是为患者提供“快捷、价廉、质优、安全”的日间手术服务。因此根据功能目标定位，保障体系可以分为 3 个子系统：准入保障、手术保障及出院保障，并针对不同子系统形成日间手术质量与安全保障对策。具体内容如下：① 准入保障子系统及相关保障对策。准入保障主要从日间手术开展的内外部环境入手，针对我国日间手术开展所面临的具体情景，从国家和区域的政策、经济和患者认知等方面入手，从政策层面加强日间手术开展与发展的相关政策环境完善；从经济层面加大对日间手术的资金投入力度；从患者认知方面，加强对日间手术新型服务模式的普及、宣传和教育力度。从医院开展实施日间手术的准入评估入手，对医院开展日间手术的软硬件资源进行系统的评估，鼓励有资质、有能力和有条件的医院大力开展与发展日间手术。② 手术保障子系统及相关保障对策。手术保障的子系统应当以临床路径为主线，从组织构架、医护配比、硬件设备、院内资金投入等入手，重点关注日间手术过程的不同关键环节中，与手术相关的软硬件资源调度与优化，以及患者准入、医护麻准入等相关制度的构建（图 1）。③ 出院保障子系统及相关保障对策。出院保障子系统主要包括出院评估、服务患者数量、费用、患者满意度，并进一步构建形成日间手术患者出院后延续性医疗服务，包括病情观察、维持治疗、康复指导等转移到基层医院或社区，实现日间手术“手术在医院，康复在社区”的连续性诊疗服务模式。
图1
基于手术保障的日间手术质量与安全保障子系统模型
4 结语
通过分析现有的日间手术流程及管理模式，对日间手术质量与安全的功能主体、功能定位、构成要素进行分析，利用日间手术临床路径，可以将保障体系拆解为 3 大子系统形成框架设计，最后将 3 大子系统进行协调，形成日间手术质量与安全保障体系发展对策，促进日间手术管理的统一性及规范性，为我国日间手术服务模式的开展提供理论保障与实践支持。
