引用本文： 莫洋, 陈亚玲, 石峰华, 黄晓萱, 瞿宏颖, 刘蔚东, 高红梅. 开展品管圈活动降低日间手术爽约率的效果分析. 华西医学, 2017, 32(4): 488-492. doi: 10.7507/1002-0179.201703091 复制
品管圈是由在同一工作场所的人们自动自发地组成数人的一个团体，然后全员参与、共同合作、集思广益，按照一定的活动程序，自动解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题，并持续质量改进[1]。日间手术是指患者在同一个工作日内完成手术或操作并出院，不包括在处置间或门诊进行的手术或操作[2]。随着日间手术在国内快速发展，一些问题也凸显出来，如日间手术爽约，其是指在日间手术服务活动中，患者预约成功后未按约定时间前往医院手术或医生未按规定时间出诊而致患者预约成功后手术取消的情况。国外文献报道日间手术爽约导致的手术取消率在 4.4%～23.3%[3-4]。国内报道日间手术由于爽约导致手术取消率约为 2.27%～13.4%[5-6]。本研究将“降低日间手术爽约率”作为本次品管圈的主题，探讨品管圈对日间手术爽约率的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
根据住院时间，选择开展品管圈活动前（2015 年 7 月—9 月）在我院预约日间手术的 740 例患者，其中男 332 例，女 408 例；年龄 8～82 岁，平均 39.61 岁。开展品管圈活动后（2015 年 10 月–12 月）预约日间手术的 1 139 例患者，其中男 540 例，女 599 例；年龄 6～82 岁，平均 42.71 岁。
1.2 方法
选择 2015 年 7 月—9 月在我院日间手术中心预约日间手术的所有患者，统计发生爽约的例数及爽约率。针对日间手术爽约率高的问题在 2015 年 10 月成立品管圈小组，确立以“降低日间手术爽约率”为活动主题，分析爽约发生的原因并采取相应的对策。统计 2015 年 10 月—12 月预约日间手术患者中发生爽约的例数及爽约率，比较品管圈活动前后爽约率的变化情况。并于 2016 年 1 月—8 月品管圈活动结束后对我院日间手术预约患者进行爽约统计，追踪评价本次品管圈活动对日间手术爽约率的改善效果。
1.2.1 成立品管圈小组 根据自愿原则由 2 名医生和 8 名护士组成品管圈小组，圈成员年龄 22～39 岁，其中硕士 3 名，本科 7 名；主治医生 2 名，主管护师 1 名，护师 3 名，护士 4 名。全体圈员投票选定圈名和圈徽并选出圈长 1 名，负责整个小组的活动策划及组织协调；秘书 1 名，负责协助圈长完成各项任务。
1.2.2 主题选定 应用头脑风暴法，全体圈员围绕临床工作中出现较多的问题及需迫切解决的问题提出 5 个主题，按照领导重视程度、重要性、本期达成性、圈能力 4 个维度进行评价，按得分从高到低进行排序，选出“降低日间手术爽约率”为本次 品管圈活动的主题，并绘制活动计划甘特图。
1.2.3 现状把握 针对我院现状制定了爽约原因的查检表，选取了 2015 年 7 月—9 月发生爽约的 127 例患者进行查检，爽约率为 17.16%。根据查检结果绘制柏拉图（图 1），按照柏拉图 80/20 法则，将术前准备不充分/检查结果异常、患者/家人不想做、没时间/没陪人、选择其他就医途径、专科医生取消手术 5 大问题列为本期主题活动的改善重点。
图1
活动前日间手术患者爽约原因柏拉图
1.2.4 目标设定 依据选题过程中圈能力得分情况，本期圈能力为 65%。运用公式计算目标值=现况值–现况值×改善重点×圈能力=17.16%– 17.16%×81.10%×0.65=8.11%，因此设定活动的改进目标为日间手术爽约率降至 8.11% 以下。
1.2.5 原因分析 圈员们共同讨论，运用头脑风暴法分析多项可能的相关因素，通过鱼骨图从人、机、法和环 4 个方面，分析日间手术爽约率高的主要因素，并绘制特性要因图（图 2）。通过评价法将特性要因图解析的 28 个小原因逐一列出，按照重要程度进行打分，重要的 5 分，一般的 3 分，不重要的 1 分；按照“二八”定律，分数排名前 5 位的为选定的要因。最终选定本期主题活动的要因为：术前评估未完善、健康教育不到位、预约流程不合理、预约缺乏约束力、医生意见不统一。根据上述要因，制作日间手术爽约真因查检表，运用“现场、现状、现物观察” 三现原则进行现场查检，通过柏拉图（图 3）确定 3 个真因：术前评估未完善、健康教育不到位、预约流程不合理。
图2
特性要因图
图3
日间手术患者爽约真因验证柏拉图
1.2.6 对策拟定与实施 针对 3 个真因 9 位圈员通过头脑风暴法提出相应对策，按照六合分析法[7]原则，针对可行性、经济性、效益 3 个维度，根据 5、3、1 评价法对提出对策进行评价，总分 135 分，按照“二八”定律，108 分以上为实行对策。
① 完善日间手术预约制度、职责及质量控制。A. 针对术前评估未完善，制定改进方案。完善术前评估相关制度，制定日间手术术前评估标准，制作《日间手术准入评估表》，做好日间手术患者准入第 1 关。B. 国外研究显示术前去麻醉门诊接受访视的患者的日间手术当日的取消率明显低于未去麻醉门诊就诊的患者[8]。预约手术时由麻醉师对患者进行麻醉评估，评估手术及麻醉的风险，做好日间手术患者准入的第 2 关，同时让患者对麻醉的方法、特点及安全性有充分了解，减轻术后前焦虑。C. 修订预约护士职责，在预约手术时护士需仔细核对各项相关检查是否完善。对患者是否临近生理期、有无上呼吸道感染、有无高血压、有无口服抗凝药物等情况进行评估。做好日间手术患者准入的第 3 关。D. 为保证日间手术预约质量，保障患者安全，制定预约环节质量控制标准，进行专项环节质量控制。
② 丰富并规范健康教育的内容、形式及方法，制作健康教育路径。研究发现有 76.7% 的日间手术患者术前存在焦虑情绪[9]，术前焦虑状态会影响患者康复[10]。术前焦虑与术前健康教育不充分显著相关[11] 。为此，针对宣教不到位制定如下改进方案：A. 制作日间手术患者指南、预约单、健康教育视频、健康教育手册等资料，帮助术前患者获取与其手术相关的知识，建立正确的认知及减轻疾病不确定感，更好地进行各项术前身心准备；B. 采用集中指导+个别指导的方式，运用 Teach-back[12]的反馈式健康教育方法，及时发现患者未掌握的信息，然后再次进行教育，确保患者对健康知识掌握的准确性及有效性；C. 制定日间手术预约的健康教育路径，保证宣教内容的一致性。运用标准化的健康教育路径可以规范临床护士宣教行为，减少了健康教育的盲目性和随意性，保证健康教育的有效性，提高工作效率[13]。
③ 流程再造，提高效率。流程管理是预约诊疗成功的关键[14]，要细化预约服务管理流程。针对预约流程不合理制定如下对策：A. 设立日间手术专用的住院结算中心，减少患者来回奔波；B. 提前办理预住院手续，减轻患者手术日晨负担；C. 制定相关病种临床路径，修订日间手术预约流程，完善术前检查且结果正常，方可进入日间预约流程，同时制作《日间手术患者预约标准化作业书》；D. 日间手术的医患沟通及心理护理尤为重要，良好的术前心理护理可减轻患者焦虑情绪[15-16]，医生在手术前 1 d 落实与患者的术前谈话，与患者及家属就其病情，包括主要诊断、治疗方案、风险及应对措施、患者预后等进行充分沟通以建立心理信任度，达到减轻焦虑应激反应的方法，提高患者依从性；E. Haufler 等[17]报道通过术前电话宣教能减少由于爽约导致的日间手术取消率约 53%，预约护士落实手术前 1 d 的电话再次确认，了解患者心理状态及术前准备情况，同时再次对手术前的特别注意事项进行重点宣教，确保患者加深记忆并理解教育内容指导患者在家中完善术前身心准备。
1.3 效果评价
在对策实施过程中对效果不断地进行评价，包括有形成果和无形成果。有形成果包括品管圈活动前、活动后的日间手术爽约率比较、目标达标率、进步率等。无形成果参考《中国医院品管圈操作手册》[18]以雷达图方式，由圈员 以自评方式，对活动前后的多项指标如对品管工具运用、分析问题能力、解决问题能力、创新能力、责任心、沟通能力、团队协作能力和能动性发展 8 个方面进行评分比较，每项最高 5 分，最低 1 分，每人总分 40 分。
1.4 统计学方法
应用 SPSS 19.0 统计软件对收集的数据进行统计学处理，活动前后评价指标的比较采用χ2 检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 有形成果
2.1.1 品管圈活动前后日间手术爽约率比较 通过本次品管圈活动的开展，我院日间手术爽约率从活动前的 17.16% 改善至活动后的 6.06%，差异有统计学意义（χ2=59.199，P<0.05），见表 1。其中降低日间手术爽约率目标达成率=（活动后–活动前）/（目标值–活动前）×100%=（6.06–17.16）/(8.11–17.16)×100%=122.65%；进步率=（活动前–活动后）/活动前×100%=(17.16–6.06)/17.16×100%=64.69%。
表1
活动前后日间手术爽约率情况比较
2.1.2 活动后效果维持 2016 年 1 月—8 月，每月爽约率分别为 6.15%、6.86%、6.21%、6.89%、6.38%、6.14%、5.32%、5.65%，均低于目标值（图 4）。
图4
成果改善推移图
2.2 无形成果
品管圈活动开展后圈员在无形成果各方面的能力均有所提高。见图 5。
图5
无形成果雷达图
3 讨论
日间手术如期进行需要医生、麻醉师、护士、管理部门及患者五方相互配合、紧密协作，然而由于日间手术流程不合理、医护人员对于患者术前评估不完善、术前健康教育不充分等原因造成日间手术爽约率高。品管圈是推动医疗质量持续改进的有效管理工具[19]，通过品管圈活动对爽约率高的真因采取一系列的有效措施，措施中对医生、麻醉师、护士的职责提出了具体的要求，通过加强医患沟通、医护麻三方综合全面评估，提高手术和麻醉的安全性；通过采取多途径、多模式的健康教育方法，提高了患者的“医从性”，保证教育的有效性；通过对流程的优化管理，使日间手术运行更加规范，同时降低了日间手术患者爽约率，提高了医护人员的工作效率，使优质医疗资源得到充分利用，医院的社会及经济效益得到提高[20]。
开展品管圈活动，提高了圈员发现问题、解决问题的能力，提升了与他人合作、沟通的协调能力，增强了护士的成就感，增进了团队成员之间的交流，营造了积极向上的氛围；同时强化了对服务流程的优化，提高了全员参与管理意识，使各部门的配合更紧密，提高了管理措施的执行力和依从性，从而提高护理管理效果。
品管圈是由在同一工作场所的人们自动自发地组成数人的一个团体，然后全员参与、共同合作、集思广益，按照一定的活动程序，自动解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题，并持续质量改进[1]。日间手术是指患者在同一个工作日内完成手术或操作并出院，不包括在处置间或门诊进行的手术或操作[2]。随着日间手术在国内快速发展，一些问题也凸显出来，如日间手术爽约，其是指在日间手术服务活动中，患者预约成功后未按约定时间前往医院手术或医生未按规定时间出诊而致患者预约成功后手术取消的情况。国外文献报道日间手术爽约导致的手术取消率在 4.4%～23.3%[3-4]。国内报道日间手术由于爽约导致手术取消率约为 2.27%～13.4%[5-6]。本研究将“降低日间手术爽约率”作为本次品管圈的主题，探讨品管圈对日间手术爽约率的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
根据住院时间，选择开展品管圈活动前（2015 年 7 月—9 月）在我院预约日间手术的 740 例患者，其中男 332 例，女 408 例；年龄 8～82 岁，平均 39.61 岁。开展品管圈活动后（2015 年 10 月–12 月）预约日间手术的 1 139 例患者，其中男 540 例，女 599 例；年龄 6～82 岁，平均 42.71 岁。
1.2 方法
选择 2015 年 7 月—9 月在我院日间手术中心预约日间手术的所有患者，统计发生爽约的例数及爽约率。针对日间手术爽约率高的问题在 2015 年 10 月成立品管圈小组，确立以“降低日间手术爽约率”为活动主题，分析爽约发生的原因并采取相应的对策。统计 2015 年 10 月—12 月预约日间手术患者中发生爽约的例数及爽约率，比较品管圈活动前后爽约率的变化情况。并于 2016 年 1 月—8 月品管圈活动结束后对我院日间手术预约患者进行爽约统计，追踪评价本次品管圈活动对日间手术爽约率的改善效果。
1.2.1 成立品管圈小组 根据自愿原则由 2 名医生和 8 名护士组成品管圈小组，圈成员年龄 22～39 岁，其中硕士 3 名，本科 7 名；主治医生 2 名，主管护师 1 名，护师 3 名，护士 4 名。全体圈员投票选定圈名和圈徽并选出圈长 1 名，负责整个小组的活动策划及组织协调；秘书 1 名，负责协助圈长完成各项任务。
1.2.2 主题选定 应用头脑风暴法，全体圈员围绕临床工作中出现较多的问题及需迫切解决的问题提出 5 个主题，按照领导重视程度、重要性、本期达成性、圈能力 4 个维度进行评价，按得分从高到低进行排序，选出“降低日间手术爽约率”为本次 品管圈活动的主题，并绘制活动计划甘特图。
1.2.3 现状把握 针对我院现状制定了爽约原因的查检表，选取了 2015 年 7 月—9 月发生爽约的 127 例患者进行查检，爽约率为 17.16%。根据查检结果绘制柏拉图（图 1），按照柏拉图 80/20 法则，将术前准备不充分/检查结果异常、患者/家人不想做、没时间/没陪人、选择其他就医途径、专科医生取消手术 5 大问题列为本期主题活动的改善重点。
图1
活动前日间手术患者爽约原因柏拉图
1.2.4 目标设定 依据选题过程中圈能力得分情况，本期圈能力为 65%。运用公式计算目标值=现况值–现况值×改善重点×圈能力=17.16%– 17.16%×81.10%×0.65=8.11%，因此设定活动的改进目标为日间手术爽约率降至 8.11% 以下。
1.2.5 原因分析 圈员们共同讨论，运用头脑风暴法分析多项可能的相关因素，通过鱼骨图从人、机、法和环 4 个方面，分析日间手术爽约率高的主要因素，并绘制特性要因图（图 2）。通过评价法将特性要因图解析的 28 个小原因逐一列出，按照重要程度进行打分，重要的 5 分，一般的 3 分，不重要的 1 分；按照“二八”定律，分数排名前 5 位的为选定的要因。最终选定本期主题活动的要因为：术前评估未完善、健康教育不到位、预约流程不合理、预约缺乏约束力、医生意见不统一。根据上述要因，制作日间手术爽约真因查检表，运用“现场、现状、现物观察” 三现原则进行现场查检，通过柏拉图（图 3）确定 3 个真因：术前评估未完善、健康教育不到位、预约流程不合理。
图2
特性要因图
图3
日间手术患者爽约真因验证柏拉图
1.2.6 对策拟定与实施 针对 3 个真因 9 位圈员通过头脑风暴法提出相应对策，按照六合分析法[7]原则，针对可行性、经济性、效益 3 个维度，根据 5、3、1 评价法对提出对策进行评价，总分 135 分，按照“二八”定律，108 分以上为实行对策。
① 完善日间手术预约制度、职责及质量控制。A. 针对术前评估未完善，制定改进方案。完善术前评估相关制度，制定日间手术术前评估标准，制作《日间手术准入评估表》，做好日间手术患者准入第 1 关。B. 国外研究显示术前去麻醉门诊接受访视的患者的日间手术当日的取消率明显低于未去麻醉门诊就诊的患者[8]。预约手术时由麻醉师对患者进行麻醉评估，评估手术及麻醉的风险，做好日间手术患者准入的第 2 关，同时让患者对麻醉的方法、特点及安全性有充分了解，减轻术后前焦虑。C. 修订预约护士职责，在预约手术时护士需仔细核对各项相关检查是否完善。对患者是否临近生理期、有无上呼吸道感染、有无高血压、有无口服抗凝药物等情况进行评估。做好日间手术患者准入的第 3 关。D. 为保证日间手术预约质量，保障患者安全，制定预约环节质量控制标准，进行专项环节质量控制。
② 丰富并规范健康教育的内容、形式及方法，制作健康教育路径。研究发现有 76.7% 的日间手术患者术前存在焦虑情绪[9]，术前焦虑状态会影响患者康复[10]。术前焦虑与术前健康教育不充分显著相关[11] 。为此，针对宣教不到位制定如下改进方案：A. 制作日间手术患者指南、预约单、健康教育视频、健康教育手册等资料，帮助术前患者获取与其手术相关的知识，建立正确的认知及减轻疾病不确定感，更好地进行各项术前身心准备；B. 采用集中指导+个别指导的方式，运用 Teach-back[12]的反馈式健康教育方法，及时发现患者未掌握的信息，然后再次进行教育，确保患者对健康知识掌握的准确性及有效性；C. 制定日间手术预约的健康教育路径，保证宣教内容的一致性。运用标准化的健康教育路径可以规范临床护士宣教行为，减少了健康教育的盲目性和随意性，保证健康教育的有效性，提高工作效率[13]。
③ 流程再造，提高效率。流程管理是预约诊疗成功的关键[14]，要细化预约服务管理流程。针对预约流程不合理制定如下对策：A. 设立日间手术专用的住院结算中心，减少患者来回奔波；B. 提前办理预住院手续，减轻患者手术日晨负担；C. 制定相关病种临床路径，修订日间手术预约流程，完善术前检查且结果正常，方可进入日间预约流程，同时制作《日间手术患者预约标准化作业书》；D. 日间手术的医患沟通及心理护理尤为重要，良好的术前心理护理可减轻患者焦虑情绪[15-16]，医生在手术前 1 d 落实与患者的术前谈话，与患者及家属就其病情，包括主要诊断、治疗方案、风险及应对措施、患者预后等进行充分沟通以建立心理信任度，达到减轻焦虑应激反应的方法，提高患者依从性；E. Haufler 等[17]报道通过术前电话宣教能减少由于爽约导致的日间手术取消率约 53%，预约护士落实手术前 1 d 的电话再次确认，了解患者心理状态及术前准备情况，同时再次对手术前的特别注意事项进行重点宣教，确保患者加深记忆并理解教育内容指导患者在家中完善术前身心准备。
1.3 效果评价
在对策实施过程中对效果不断地进行评价，包括有形成果和无形成果。有形成果包括品管圈活动前、活动后的日间手术爽约率比较、目标达标率、进步率等。无形成果参考《中国医院品管圈操作手册》[18]以雷达图方式，由圈员 以自评方式，对活动前后的多项指标如对品管工具运用、分析问题能力、解决问题能力、创新能力、责任心、沟通能力、团队协作能力和能动性发展 8 个方面进行评分比较，每项最高 5 分，最低 1 分，每人总分 40 分。
1.4 统计学方法
应用 SPSS 19.0 统计软件对收集的数据进行统计学处理，活动前后评价指标的比较采用χ2 检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 有形成果
2.1.1 品管圈活动前后日间手术爽约率比较 通过本次品管圈活动的开展，我院日间手术爽约率从活动前的 17.16% 改善至活动后的 6.06%，差异有统计学意义（χ2=59.199，P<0.05），见表 1。其中降低日间手术爽约率目标达成率=（活动后–活动前）/（目标值–活动前）×100%=（6.06–17.16）/(8.11–17.16)×100%=122.65%；进步率=（活动前–活动后）/活动前×100%=(17.16–6.06)/17.16×100%=64.69%。
表1
活动前后日间手术爽约率情况比较
2.1.2 活动后效果维持 2016 年 1 月—8 月，每月爽约率分别为 6.15%、6.86%、6.21%、6.89%、6.38%、6.14%、5.32%、5.65%，均低于目标值（图 4）。
图4
成果改善推移图
2.2 无形成果
品管圈活动开展后圈员在无形成果各方面的能力均有所提高。见图 5。
图5
无形成果雷达图
3 讨论
日间手术如期进行需要医生、麻醉师、护士、管理部门及患者五方相互配合、紧密协作，然而由于日间手术流程不合理、医护人员对于患者术前评估不完善、术前健康教育不充分等原因造成日间手术爽约率高。品管圈是推动医疗质量持续改进的有效管理工具[19]，通过品管圈活动对爽约率高的真因采取一系列的有效措施，措施中对医生、麻醉师、护士的职责提出了具体的要求，通过加强医患沟通、医护麻三方综合全面评估，提高手术和麻醉的安全性；通过采取多途径、多模式的健康教育方法，提高了患者的“医从性”，保证教育的有效性；通过对流程的优化管理，使日间手术运行更加规范，同时降低了日间手术患者爽约率，提高了医护人员的工作效率，使优质医疗资源得到充分利用，医院的社会及经济效益得到提高[20]。
开展品管圈活动，提高了圈员发现问题、解决问题的能力，提升了与他人合作、沟通的协调能力，增强了护士的成就感，增进了团队成员之间的交流，营造了积极向上的氛围；同时强化了对服务流程的优化，提高了全员参与管理意识，使各部门的配合更紧密，提高了管理措施的执行力和依从性，从而提高护理管理效果。
