引用本文： 杜乐熙, 刘春乘, 焦河, 于洋, 崔天蕾, 周莉, 付平. 疑难血液透析用长期留置带涤纶套双腔导管置管一例. 华西医学, 2017, 32(12): 2029-2030. doi: 10.7507/1002-0179.201703113 复制
病例介绍 患者，男，53 岁。因“维持血液透析 10+年，右颈部带涤纶套双腔（tunneled cuffed catheter，CUFF）导管脱落 5 d”于 2016 年 11 月 28 日入住四川大学华西医院肾内科。患者已接受 10+年的血液透析治疗，慢性肾功能不全（尿毒症）的原发病因不详，无糖尿病史。10+年前患者行左前臂自体动静脉内瘘成形术，左前臂动静脉内瘘成熟后使用约 1 年 8 个月，内瘘流量降至 180 mL/min，故 8 年前行右前臂自体动静脉内瘘成形术，内瘘成熟后使用 8 个月。7 年前因右前臂内瘘失功改为右颈内静脉长期留置带 Cuff 导管使用 2+年。5 年前因右颈 Cuff 导管功能障碍改行右前臂人工血管动静脉内瘘使用 1 年 9 个月。3+年前因右前臂人工血管动静脉内瘘功能障碍，故中心静脉造影下在左颈内静脉置入长期留置带 Cuff 导管。左颈 Cuff 导管使用 1 年后脱落。2 年前患者又在中心静脉造影下行第 1 次经皮直接上腔静脉穿刺置入带 CUFF 导管，使用 1+年后再次出现导管功能障碍。1 年前患者再次在中心静脉造影下穿刺右颈内静脉置入带 cuff 导管使用 8 个月后，右颈部 cuff 导管出现功能障碍，静脉端回抽不畅，先后予以尿激酶封管多次，导管仍不通畅，故 2016 年 10 月 28 日再次在中心静脉造影下行第 2 次经皮直接上腔静脉穿刺置入带 CUFF 导管。术后 1 个月右颈 CUFF 导管脱落，因血液透析需要再次入住我院建立血管通路。入院体格检查无特殊。入院后辅助检查：血红蛋白 111 g/L，尿素 39.98 mmol/L，肌酐 1 075.0 μmol/L，钙 2.56 mmol/L，血清无机磷 3.26 mmol/L，甲状旁腺素 130.20 pmol/L。入院后患者在介入下行中心静脉造影和第 3 次经皮直接上腔静脉穿刺 CUFF 导管置入术。造影提示右无名静脉闭塞，左颈内静脉、上腔与右心房交界处重度狭窄（图 1a）。穿刺股静脉置入 5F 鞘管，沿鞘管置入 4F 单弯及导丝，透视下将导丝及单弯放入下腔静脉定位。穿刺左颈静脉，置入 6F 鞘管，沿鞘管放入 4F 单弯及导丝，透视下将导丝及单弯放入上腔静脉定位。经皮从颈部胸锁乳突肌锁骨头外下侧 0.5 cm 进针，从右锁骨下方，数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）纵向和水平方向引导穿刺针进入的路径（图 1b），直到进入上腔静脉，置入导丝（图 1c）。做皮下隧道，将 27 cm 长的 CUFF 导管穿过皮下隧道，介入下放入撕脱鞘，成功置入 CUFF 导管，导管远端位于下腔静脉，回抽动静脉端出血顺畅。术后无血肿、出血、气胸等严重并发症。血液透析顺利。于 2016 年 11 月 30 日出院，出院后于当地医院血液透析顺利，导管通畅。
图1
患者造影影像图
a. 中心静脉造影，右无名静脉闭塞，左颈内静脉、上腔与右心房交界处重度狭窄；b. DSA 引导穿刺上腔静脉；c. 导丝及鞘管在上腔静脉
讨论 众所周知，血液透析的前提条件是必须提供一个可靠的血管通路，且血管通路的质量，直接影响患者的透析和生存质量。随着透析龄的增长，血栓形成和血管闭塞的并发症也越来越普遍[1]。中心静脉包括回流上肢的锁骨下静脉、头臂静脉（又称为无名静脉）、上腔静脉，回流下肢血流的髂静脉、下腔静脉。任何血管通路都有赖于一条通畅的中心静脉。中心静脉置管、高流量动静脉内瘘，以及外源性压迫，是血液透析患者中心静脉狭窄的主要原因[2]。血脂异常和长期留置导管也是血液透析患者中心静脉血栓形成的主要原因[3]。本例患者不同部位 5 次长期导管长期留置和一个高流量的人工血管动静脉内瘘，均是形成中心静脉狭窄或闭塞的高危因素。且多次置管及动静脉内瘘成形术使患者几乎达到血管衰竭的状态。中国血液透析用血管通路专家共识推荐带隧道带涤纶套导管放置中心静脉的依次顺序原则上是：右颈内静脉、右颈外静脉、左颈内静脉、左颈外静脉、股静脉或锁骨下静脉[1]。左侧留置导管更易发生导管功能不良和中心静脉狭窄。该患者左侧颈内静脉曾置长期留置导管，中心静脉造影提示左颈内静脉重度狭窄，故左侧颈部置管不再考虑。指南建议在患者双侧无名静脉均不能再利用后，常进行下半身血管的利用，进行股静脉入路的导管置入或下肢的人工血管内瘘，甚至开胸、血管切开置管等；但对于这个血管几乎已经耗竭的患者，我们为了节约血管资源，再次选择了崔氏经皮上腔静脉穿刺置管法[3]。我们已在 2015 年发表了关于该创新性穿刺方法的第 1 例个案报道[3]，目前已积累了 16 例的成功手术经验，无不良并发症发生，长期随访结果表明 CUFF 导管通畅（未发表数据）。而该例患者中心静脉闭塞更为严重，伴右心房血栓，反复经皮上腔静脉穿刺成功，说明该技术的普遍适用性及安全性。
经皮上腔静脉穿刺置入术的优点包括：① 颈内静脉、无名静脉闭塞的患者，常规颈内、无名静脉穿刺难度大，甚至无法穿刺，而经皮直接穿刺上腔静脉可顺利置管；② 在 DSA 引导下穿刺安全、可行，穿刺点、路径和上腔静脉定位清楚，导管末端位置可清楚显示。但上腔静脉穿刺需在 DSA 下进行，且由熟知解剖知识和颈内静脉置管术经验丰富的医生进行。可能出现的最严重的并发症是气胸、血胸、血气胸及损伤血管、神经和附近脏器。然而和前路开胸直接上腔静脉穿刺置管手术相比，经皮上腔静脉穿刺置入术发生严重血胸的风险较低[4-5]。③ 本例患者的治疗表明反复经皮上腔静脉穿刺植入带 CUFF 导管也能成功，安全可靠。
综上，上腔静脉穿刺为全身血管耗竭的患者提供了一个血管通路的新选择，反复穿刺也能成功，但需操作熟练的医生在 DSA 引导下安全操作。这种新技术的长期疗效，还需要后续随访进一步进行观察。
病例介绍 患者，男，53 岁。因“维持血液透析 10+年，右颈部带涤纶套双腔（tunneled cuffed catheter，CUFF）导管脱落 5 d”于 2016 年 11 月 28 日入住四川大学华西医院肾内科。患者已接受 10+年的血液透析治疗，慢性肾功能不全（尿毒症）的原发病因不详，无糖尿病史。10+年前患者行左前臂自体动静脉内瘘成形术，左前臂动静脉内瘘成熟后使用约 1 年 8 个月，内瘘流量降至 180 mL/min，故 8 年前行右前臂自体动静脉内瘘成形术，内瘘成熟后使用 8 个月。7 年前因右前臂内瘘失功改为右颈内静脉长期留置带 Cuff 导管使用 2+年。5 年前因右颈 Cuff 导管功能障碍改行右前臂人工血管动静脉内瘘使用 1 年 9 个月。3+年前因右前臂人工血管动静脉内瘘功能障碍，故中心静脉造影下在左颈内静脉置入长期留置带 Cuff 导管。左颈 Cuff 导管使用 1 年后脱落。2 年前患者又在中心静脉造影下行第 1 次经皮直接上腔静脉穿刺置入带 CUFF 导管，使用 1+年后再次出现导管功能障碍。1 年前患者再次在中心静脉造影下穿刺右颈内静脉置入带 cuff 导管使用 8 个月后，右颈部 cuff 导管出现功能障碍，静脉端回抽不畅，先后予以尿激酶封管多次，导管仍不通畅，故 2016 年 10 月 28 日再次在中心静脉造影下行第 2 次经皮直接上腔静脉穿刺置入带 CUFF 导管。术后 1 个月右颈 CUFF 导管脱落，因血液透析需要再次入住我院建立血管通路。入院体格检查无特殊。入院后辅助检查：血红蛋白 111 g/L，尿素 39.98 mmol/L，肌酐 1 075.0 μmol/L，钙 2.56 mmol/L，血清无机磷 3.26 mmol/L，甲状旁腺素 130.20 pmol/L。入院后患者在介入下行中心静脉造影和第 3 次经皮直接上腔静脉穿刺 CUFF 导管置入术。造影提示右无名静脉闭塞，左颈内静脉、上腔与右心房交界处重度狭窄（图 1a）。穿刺股静脉置入 5F 鞘管，沿鞘管置入 4F 单弯及导丝，透视下将导丝及单弯放入下腔静脉定位。穿刺左颈静脉，置入 6F 鞘管，沿鞘管放入 4F 单弯及导丝，透视下将导丝及单弯放入上腔静脉定位。经皮从颈部胸锁乳突肌锁骨头外下侧 0.5 cm 进针，从右锁骨下方，数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）纵向和水平方向引导穿刺针进入的路径（图 1b），直到进入上腔静脉，置入导丝（图 1c）。做皮下隧道，将 27 cm 长的 CUFF 导管穿过皮下隧道，介入下放入撕脱鞘，成功置入 CUFF 导管，导管远端位于下腔静脉，回抽动静脉端出血顺畅。术后无血肿、出血、气胸等严重并发症。血液透析顺利。于 2016 年 11 月 30 日出院，出院后于当地医院血液透析顺利，导管通畅。
图1
患者造影影像图
a. 中心静脉造影，右无名静脉闭塞，左颈内静脉、上腔与右心房交界处重度狭窄；b. DSA 引导穿刺上腔静脉；c. 导丝及鞘管在上腔静脉
讨论 众所周知，血液透析的前提条件是必须提供一个可靠的血管通路，且血管通路的质量，直接影响患者的透析和生存质量。随着透析龄的增长，血栓形成和血管闭塞的并发症也越来越普遍[1]。中心静脉包括回流上肢的锁骨下静脉、头臂静脉（又称为无名静脉）、上腔静脉，回流下肢血流的髂静脉、下腔静脉。任何血管通路都有赖于一条通畅的中心静脉。中心静脉置管、高流量动静脉内瘘，以及外源性压迫，是血液透析患者中心静脉狭窄的主要原因[2]。血脂异常和长期留置导管也是血液透析患者中心静脉血栓形成的主要原因[3]。本例患者不同部位 5 次长期导管长期留置和一个高流量的人工血管动静脉内瘘，均是形成中心静脉狭窄或闭塞的高危因素。且多次置管及动静脉内瘘成形术使患者几乎达到血管衰竭的状态。中国血液透析用血管通路专家共识推荐带隧道带涤纶套导管放置中心静脉的依次顺序原则上是：右颈内静脉、右颈外静脉、左颈内静脉、左颈外静脉、股静脉或锁骨下静脉[1]。左侧留置导管更易发生导管功能不良和中心静脉狭窄。该患者左侧颈内静脉曾置长期留置导管，中心静脉造影提示左颈内静脉重度狭窄，故左侧颈部置管不再考虑。指南建议在患者双侧无名静脉均不能再利用后，常进行下半身血管的利用，进行股静脉入路的导管置入或下肢的人工血管内瘘，甚至开胸、血管切开置管等；但对于这个血管几乎已经耗竭的患者，我们为了节约血管资源，再次选择了崔氏经皮上腔静脉穿刺置管法[3]。我们已在 2015 年发表了关于该创新性穿刺方法的第 1 例个案报道[3]，目前已积累了 16 例的成功手术经验，无不良并发症发生，长期随访结果表明 CUFF 导管通畅（未发表数据）。而该例患者中心静脉闭塞更为严重，伴右心房血栓，反复经皮上腔静脉穿刺成功，说明该技术的普遍适用性及安全性。
经皮上腔静脉穿刺置入术的优点包括：① 颈内静脉、无名静脉闭塞的患者，常规颈内、无名静脉穿刺难度大，甚至无法穿刺，而经皮直接穿刺上腔静脉可顺利置管；② 在 DSA 引导下穿刺安全、可行，穿刺点、路径和上腔静脉定位清楚，导管末端位置可清楚显示。但上腔静脉穿刺需在 DSA 下进行，且由熟知解剖知识和颈内静脉置管术经验丰富的医生进行。可能出现的最严重的并发症是气胸、血胸、血气胸及损伤血管、神经和附近脏器。然而和前路开胸直接上腔静脉穿刺置管手术相比，经皮上腔静脉穿刺置入术发生严重血胸的风险较低[4-5]。③ 本例患者的治疗表明反复经皮上腔静脉穿刺植入带 CUFF 导管也能成功，安全可靠。
综上，上腔静脉穿刺为全身血管耗竭的患者提供了一个血管通路的新选择，反复穿刺也能成功，但需操作熟练的医生在 DSA 引导下安全操作。这种新技术的长期疗效，还需要后续随访进一步进行观察。
