引用本文： 刘苓, 郭林杰, 左川. 提高诊断学全身体检教学质量的对策研究. 华西医学, 2017, 32(12): 1928-1931. doi: 10.7507/1002-0179.201704070 复制
全身体格检查是临床医师必备的基本功，是指面对患者或健康受检者全面系统、井然有序地进行全身各部位的体格检查。全面系统的体格检查是每一位医学生必须掌握的临床基本技能，也是诊断学教学的重要内容[1]。受限于临床患者的依从性，全身体格检查的考核现阶段主要依赖于标准化病人（standard patient，SP）[2-3]。如何提高诊断学教学全身体格检查教学的效果、加强学生的体格检查技能，是诊断学教学改革中一个重要议题。基于规范化培训的 SP ，我院诊断学教研室对本校学习诊断学的临床医学专业三年级本科生的体格检查技能进行了全面评估，以了解目前的学习现状，分析其中存在的问题，提出相应的改革对策。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取 2016 年 9 月—12 月四川大学华西医院临床医学系 2014 级本科生（五年制和八年制）学生 314 名，在完成诊断学全身体格检查的教学后 1 个月进行体格检查技能测评。其中，男 80 名，女 234 名；年龄 20～21 岁，平均 21 岁。
1.2 体格检查方法
采用四川大学华西医院规范化培训的 SP 考官 8 名，每名学生随机对 1 名 SP 进行限时 60 min 的全身体格检查，由 SP 教学指导员进行评估反馈。最后将学生的情况汇总分析，提出改进教学的方案。
1.3 评价方法
SP 全身体格检查的具体评价方法为：① 全身体格检查内容评价。患者采取坐位，依次由一般检查、生命体征、头颈部、后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）、前胸部、侧胸部（肺）、（患者取卧位）心脏、腹部、下肢、神经系统、（最后站立位）共济运动、步态及腰椎运动的流程，完成所有全身体格检查[4]，应用规范化评价体系的方法[5]，共分为 192 条细则，每个条目按完成情况分为“否”“部分完成”“完成”3 个等级，分别记为 1、2、3 分，计算学生对检查内容掌握的平均分及标准差进行评价。② 查体技巧总评价。包括查体技巧评分和器官系统技巧评分两部分，查体技巧评分包括 10 项：A. 试图增进医患关系；B. 检查过程中对患者关切、尊重隐私；C. 良好的职业道德风尚（包括语言及非语言）；D. 用器械检查时先予以解释、取得理解；E. 检查系统而全面无重复、颠倒、遗漏；F. 检查中时刻注意对比；G. 检查部位暴露适当；H. 动作轻柔、不增加痛苦；I. 触诊技巧；J. 叩诊技巧。器官系统技巧评价 10 项：A. 一般情况和生命体征；B. 头部；C. 颈部；D. 上肢；E. 背部；F. 乳房；G. 前胸和肺部；H. 心脏；I. 腹部；J. 下肢评分。每项完成情况按 Likert 5 级评分标准记分，1 分为不满意，2 分为较不满意，3 分为一般，4 分为较满意，5 分为满意。计算学生对检查技巧掌握的平均分及标准差进行评价。内容条目评分总分为 576 分，技巧评分总分为 100 分。
2 结果
2.1 体格检查内容评价
体格检查共 192 项，其中学生对 7.3%（14/ 192）的内容掌握评分为 2.26～2.50 分，32.8%（63/ 192）的内容掌握评分为 2.51～2.75 分，59.9%（115/ 192）的内容掌握评分为 2.76～3.00 分。其中，学生对体检内容掌握情况评分为 2.26～2.50 分的内容有 14 项，分别如下：A. 用近视力表或印刷材料置于眼前 30 cm，令受检者阅读，以粗略检查近视力；B. 检眼镜检查前受检者坐椅高度适当；C. 检眼镜追踪血管观察 4 个象限；D. 触摸甲状腺侧叶、配合吞咽动作；E. 指鼻试验（睁眼）；F. 指鼻试验（闭眼）；G. 叩诊肺下界移动范围；H. 在左第 5 肋间隙叩诊心脏相对浊音界；I. 钟型胸件听诊二尖瓣区；J. 检查肝颈静脉回流征、Murphy 征；K. 触诊双侧足背动脉；L. 检查跟腱反射，检查踝阵挛；M. 检查膝腱反射、检查髌阵挛；N. 罗姆伯格征检查（先睁眼、后闭眼）。
2.2 体格检查技巧总评价
查体技巧评价共计 10 项，其中学生掌握最好的部分（4.5～5.0 分）共计 3 项，分别为整个检查过程试图增进医患关系，检查过程对患者关切、尊重隐私，良好的职业道德风尚（包括语言及非语言）；最差的部分（1.0～3.0 分）为检查系统而全面无重复、颠倒、遗漏，触诊技巧和叩诊技巧 3 项内容，该 3 项内容学生掌握情况达 5 分的学生占比分别为 11.46%、2.23%、2.87%，≤3 分的学生占比分别为 52.23%、58.60%、46.82%。见表 1。
器官系统技巧评价包括 10 项内容，所有评分均≥3.5 分，其中有 4 项内容评分达 4.0～4.5 分，分别为一般情况和生命体征、上肢、乳房、前胸和肺部，其余项目均在 3.5～4.0 分之间，见表 2。
表1
器官系统技巧评价结果
表2
查体技巧评价结果
3 讨论
熟练掌握全身体格检查的内容和技巧有赖于临床专业知识和经验的积累以及不断的反复练习。本次调查显示学生的全身体格检查技能尚存在较多不足，这使我们重新审视了目前的教学方法，并针对这些问题进行改进，具体改进方法如下。
3.1 制定阶段性的教学目标
该研究显示学生对于体格检查内容的掌握情况欠佳，其中学生对 7.3%（14/192）的内容掌握评分为 2.26～2.50 分，32.8%（63/192）的内容掌握评分为 2.51～2.75 分，可见学生对 40.1% 的体检内容掌握情况欠佳。分析原因可能有：① 学习诊断学时，医学生刚进入医学专业课程的学习，缺乏对内科、外科、妇女、儿童等多种疾病的认识，不能把体检内容和临床疾病相结合进行思考。② 医学生在既往的高中毕业考试、基础学科考核中，多数以笔试为主，不熟悉以操作为主要考核方式的医学考核方法。由于此阶段的学习是对体格检查有个初步的了解和认识，目的是为以后的临床学习打基础；而对诊断学学生体格检查的学习要求重点在于基本内容和手法的训练，在此基础上，在今后的见习、实习前、实习阶段再不断加强、补充和强化[6-8]。因此，针对医学生的诊断学学习、见习、实习的不同阶段，教务部、教研室和科室应该制定出阶段性的教学目标，连续性地培养学生，培训 SP 和带教老师从不同侧重点，要求各阶段的学生逐渐规范掌握体格检查临床技能，在不造成学生挫败感的前提下促进学生专业水平的不断提高。
3.2 加强教师和学生的沟通
目前诊断学的全身体检学习和练习，多数是在教师指导下以小组为单位进行的。由于体格检查的学时有限和过多的体格检查内容，多数以教师的示范和视频观摩为主。在此过程中，学生缺乏对自己检查手法的客观评估。本研究的技巧评价结果显示学生掌握最好的 3 个部分分别为：① 整个检查过程试图增进医患关系；② 检查过程对患者关切、尊重隐私；③ 良好的职业道德风尚（包括语言及非语言）。由此可见，医学人文和道德的教育，通过宣讲，短期内是可以得到很好的认知和提高，这部分的教育对以后学生的医学职业生涯发展是非常重要的[9-10]。但是作为专业医学人员，更需要专业技术技能，如触诊技巧和叩诊技巧，本研究显示该两项技能总体掌握情况较差，评分结果显示仅 2.3%、2.9% 的学生掌握情况达 5 分，而 58.6%、46.8% 的学生≤3 分。因此，在全身体格检查的教学过程中，一定要加强教师和学生的沟通，教师需要反复、随机抽查学生，了解学生对体格检查手法的掌握情况并及时纠正；同时需要培养和学生的感情，鼓励学生多学、多问，促进学生知识和技能水平的不断提高。
3.3 开展学生和学生互动的训练
全身体格检查内容繁多，要求学生在短期内（1～2 个月内）全面、系统地掌握全身体格检查的内容和手法，对学生要求高，必须勤练习、多实践。但是，SP 的评估和指导以及教师的不定期检测都是有限的，每位学生得到的练习机会并不多。因此建议开展学生和学生互动的训练[11-13]，具体为：① 学生和学生一对一的互动训练，可以增加每位学生练习的机会；② 学生在角色互换的同时[13]，可以对充当医师的学生完成体格检查内容和手法的情况进行评估，强化对体格检查内容的记忆，体会同伴体格检查技巧上的不足，有利于双方的改进，并在充当患者角色时体会患者的疾苦、培养爱伤观念；③ 考虑安排优秀学生和普通学生的互动学习，促进全组学生的共同提高；④ 互动训练经济简便，不需要特殊的场所和配置，学生甚至可以在寝室内相互练习，学习不受场地、学时数的限制，还可以运用网络技术互评[14]。
教师在体格检查上课前，根据对学生前期学习的掌握情况，预先把学生分为两人一组，熟悉预先设计的全身体格检查预估表。在教师演示结束后，学生即可开始练习并相互评估，同时教师巡回了解技能的掌握情况。练习结束后，教师可以通过回收评估表，清楚了解学生的学习情况，及时发现重点和难点，进行针对性教学。虽然学生未经过专门的标准化培训，但对于体格检查内容、顺序和技巧的练习，在老师巡回检查的帮助下，在诊断学学习阶段是可以取得满意效果的。
3.4 进行有针对性的全身体格检查练习
我们对器官系统评价的评分显示，学生对一般情况和生命体征、上肢、乳房、前胸和肺部的技巧掌握情况较好，评分为 4.0～4.5 分。14 项体格检查内容掌握情况最差，存在严重遗漏和（或）不能掌握检查手法。教师应该有针对性地强调这些检查，不要遗漏以下检查，如近视力检查、睁眼及闭眼情况下的指鼻试验、钟型听诊器在心脏听诊的应用，对于某些体格检查中难点，如甲状腺触诊、叩诊肺下界移动范围、叩诊心脏相对浊音界、肝颈静脉回流征、Murphy 征、触诊双侧足背动脉、膝腱反射、髌阵挛，在教师的教学过程中和 SP 的点评中需要重点强化、练习和规范。我们的研究与前期研究[15]有一定的差距，可能和面对的学生人群不同有一定的关系，因而教学前需要了解学生的背景及基础知识掌握情况，才能做到有的放矢、因人指教。
综上，制定阶段性的教学目标，加强教师和学生的沟通，开展学生和学生的互动训练，进行有针对性的全身体格检查练习，有助于诊断学全身体格检查教学质量的提高。
全身体格检查是临床医师必备的基本功，是指面对患者或健康受检者全面系统、井然有序地进行全身各部位的体格检查。全面系统的体格检查是每一位医学生必须掌握的临床基本技能，也是诊断学教学的重要内容[1]。受限于临床患者的依从性，全身体格检查的考核现阶段主要依赖于标准化病人（standard patient，SP）[2-3]。如何提高诊断学教学全身体格检查教学的效果、加强学生的体格检查技能，是诊断学教学改革中一个重要议题。基于规范化培训的 SP ，我院诊断学教研室对本校学习诊断学的临床医学专业三年级本科生的体格检查技能进行了全面评估，以了解目前的学习现状，分析其中存在的问题，提出相应的改革对策。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取 2016 年 9 月—12 月四川大学华西医院临床医学系 2014 级本科生（五年制和八年制）学生 314 名，在完成诊断学全身体格检查的教学后 1 个月进行体格检查技能测评。其中，男 80 名，女 234 名；年龄 20～21 岁，平均 21 岁。
1.2 体格检查方法
采用四川大学华西医院规范化培训的 SP 考官 8 名，每名学生随机对 1 名 SP 进行限时 60 min 的全身体格检查，由 SP 教学指导员进行评估反馈。最后将学生的情况汇总分析，提出改进教学的方案。
1.3 评价方法
SP 全身体格检查的具体评价方法为：① 全身体格检查内容评价。患者采取坐位，依次由一般检查、生命体征、头颈部、后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）、前胸部、侧胸部（肺）、（患者取卧位）心脏、腹部、下肢、神经系统、（最后站立位）共济运动、步态及腰椎运动的流程，完成所有全身体格检查[4]，应用规范化评价体系的方法[5]，共分为 192 条细则，每个条目按完成情况分为“否”“部分完成”“完成”3 个等级，分别记为 1、2、3 分，计算学生对检查内容掌握的平均分及标准差进行评价。② 查体技巧总评价。包括查体技巧评分和器官系统技巧评分两部分，查体技巧评分包括 10 项：A. 试图增进医患关系；B. 检查过程中对患者关切、尊重隐私；C. 良好的职业道德风尚（包括语言及非语言）；D. 用器械检查时先予以解释、取得理解；E. 检查系统而全面无重复、颠倒、遗漏；F. 检查中时刻注意对比；G. 检查部位暴露适当；H. 动作轻柔、不增加痛苦；I. 触诊技巧；J. 叩诊技巧。器官系统技巧评价 10 项：A. 一般情况和生命体征；B. 头部；C. 颈部；D. 上肢；E. 背部；F. 乳房；G. 前胸和肺部；H. 心脏；I. 腹部；J. 下肢评分。每项完成情况按 Likert 5 级评分标准记分，1 分为不满意，2 分为较不满意，3 分为一般，4 分为较满意，5 分为满意。计算学生对检查技巧掌握的平均分及标准差进行评价。内容条目评分总分为 576 分，技巧评分总分为 100 分。
2 结果
2.1 体格检查内容评价
体格检查共 192 项，其中学生对 7.3%（14/ 192）的内容掌握评分为 2.26～2.50 分，32.8%（63/ 192）的内容掌握评分为 2.51～2.75 分，59.9%（115/ 192）的内容掌握评分为 2.76～3.00 分。其中，学生对体检内容掌握情况评分为 2.26～2.50 分的内容有 14 项，分别如下：A. 用近视力表或印刷材料置于眼前 30 cm，令受检者阅读，以粗略检查近视力；B. 检眼镜检查前受检者坐椅高度适当；C. 检眼镜追踪血管观察 4 个象限；D. 触摸甲状腺侧叶、配合吞咽动作；E. 指鼻试验（睁眼）；F. 指鼻试验（闭眼）；G. 叩诊肺下界移动范围；H. 在左第 5 肋间隙叩诊心脏相对浊音界；I. 钟型胸件听诊二尖瓣区；J. 检查肝颈静脉回流征、Murphy 征；K. 触诊双侧足背动脉；L. 检查跟腱反射，检查踝阵挛；M. 检查膝腱反射、检查髌阵挛；N. 罗姆伯格征检查（先睁眼、后闭眼）。
2.2 体格检查技巧总评价
查体技巧评价共计 10 项，其中学生掌握最好的部分（4.5～5.0 分）共计 3 项，分别为整个检查过程试图增进医患关系，检查过程对患者关切、尊重隐私，良好的职业道德风尚（包括语言及非语言）；最差的部分（1.0～3.0 分）为检查系统而全面无重复、颠倒、遗漏，触诊技巧和叩诊技巧 3 项内容，该 3 项内容学生掌握情况达 5 分的学生占比分别为 11.46%、2.23%、2.87%，≤3 分的学生占比分别为 52.23%、58.60%、46.82%。见表 1。
器官系统技巧评价包括 10 项内容，所有评分均≥3.5 分，其中有 4 项内容评分达 4.0～4.5 分，分别为一般情况和生命体征、上肢、乳房、前胸和肺部，其余项目均在 3.5～4.0 分之间，见表 2。
表1
器官系统技巧评价结果
表2
查体技巧评价结果
3 讨论
熟练掌握全身体格检查的内容和技巧有赖于临床专业知识和经验的积累以及不断的反复练习。本次调查显示学生的全身体格检查技能尚存在较多不足，这使我们重新审视了目前的教学方法，并针对这些问题进行改进，具体改进方法如下。
3.1 制定阶段性的教学目标
该研究显示学生对于体格检查内容的掌握情况欠佳，其中学生对 7.3%（14/192）的内容掌握评分为 2.26～2.50 分，32.8%（63/192）的内容掌握评分为 2.51～2.75 分，可见学生对 40.1% 的体检内容掌握情况欠佳。分析原因可能有：① 学习诊断学时，医学生刚进入医学专业课程的学习，缺乏对内科、外科、妇女、儿童等多种疾病的认识，不能把体检内容和临床疾病相结合进行思考。② 医学生在既往的高中毕业考试、基础学科考核中，多数以笔试为主，不熟悉以操作为主要考核方式的医学考核方法。由于此阶段的学习是对体格检查有个初步的了解和认识，目的是为以后的临床学习打基础；而对诊断学学生体格检查的学习要求重点在于基本内容和手法的训练，在此基础上，在今后的见习、实习前、实习阶段再不断加强、补充和强化[6-8]。因此，针对医学生的诊断学学习、见习、实习的不同阶段，教务部、教研室和科室应该制定出阶段性的教学目标，连续性地培养学生，培训 SP 和带教老师从不同侧重点，要求各阶段的学生逐渐规范掌握体格检查临床技能，在不造成学生挫败感的前提下促进学生专业水平的不断提高。
3.2 加强教师和学生的沟通
目前诊断学的全身体检学习和练习，多数是在教师指导下以小组为单位进行的。由于体格检查的学时有限和过多的体格检查内容，多数以教师的示范和视频观摩为主。在此过程中，学生缺乏对自己检查手法的客观评估。本研究的技巧评价结果显示学生掌握最好的 3 个部分分别为：① 整个检查过程试图增进医患关系；② 检查过程对患者关切、尊重隐私；③ 良好的职业道德风尚（包括语言及非语言）。由此可见，医学人文和道德的教育，通过宣讲，短期内是可以得到很好的认知和提高，这部分的教育对以后学生的医学职业生涯发展是非常重要的[9-10]。但是作为专业医学人员，更需要专业技术技能，如触诊技巧和叩诊技巧，本研究显示该两项技能总体掌握情况较差，评分结果显示仅 2.3%、2.9% 的学生掌握情况达 5 分，而 58.6%、46.8% 的学生≤3 分。因此，在全身体格检查的教学过程中，一定要加强教师和学生的沟通，教师需要反复、随机抽查学生，了解学生对体格检查手法的掌握情况并及时纠正；同时需要培养和学生的感情，鼓励学生多学、多问，促进学生知识和技能水平的不断提高。
3.3 开展学生和学生互动的训练
全身体格检查内容繁多，要求学生在短期内（1～2 个月内）全面、系统地掌握全身体格检查的内容和手法，对学生要求高，必须勤练习、多实践。但是，SP 的评估和指导以及教师的不定期检测都是有限的，每位学生得到的练习机会并不多。因此建议开展学生和学生互动的训练[11-13]，具体为：① 学生和学生一对一的互动训练，可以增加每位学生练习的机会；② 学生在角色互换的同时[13]，可以对充当医师的学生完成体格检查内容和手法的情况进行评估，强化对体格检查内容的记忆，体会同伴体格检查技巧上的不足，有利于双方的改进，并在充当患者角色时体会患者的疾苦、培养爱伤观念；③ 考虑安排优秀学生和普通学生的互动学习，促进全组学生的共同提高；④ 互动训练经济简便，不需要特殊的场所和配置，学生甚至可以在寝室内相互练习，学习不受场地、学时数的限制，还可以运用网络技术互评[14]。
教师在体格检查上课前，根据对学生前期学习的掌握情况，预先把学生分为两人一组，熟悉预先设计的全身体格检查预估表。在教师演示结束后，学生即可开始练习并相互评估，同时教师巡回了解技能的掌握情况。练习结束后，教师可以通过回收评估表，清楚了解学生的学习情况，及时发现重点和难点，进行针对性教学。虽然学生未经过专门的标准化培训，但对于体格检查内容、顺序和技巧的练习，在老师巡回检查的帮助下，在诊断学学习阶段是可以取得满意效果的。
3.4 进行有针对性的全身体格检查练习
我们对器官系统评价的评分显示，学生对一般情况和生命体征、上肢、乳房、前胸和肺部的技巧掌握情况较好，评分为 4.0～4.5 分。14 项体格检查内容掌握情况最差，存在严重遗漏和（或）不能掌握检查手法。教师应该有针对性地强调这些检查，不要遗漏以下检查，如近视力检查、睁眼及闭眼情况下的指鼻试验、钟型听诊器在心脏听诊的应用，对于某些体格检查中难点，如甲状腺触诊、叩诊肺下界移动范围、叩诊心脏相对浊音界、肝颈静脉回流征、Murphy 征、触诊双侧足背动脉、膝腱反射、髌阵挛，在教师的教学过程中和 SP 的点评中需要重点强化、练习和规范。我们的研究与前期研究[15]有一定的差距，可能和面对的学生人群不同有一定的关系，因而教学前需要了解学生的背景及基础知识掌握情况，才能做到有的放矢、因人指教。
综上，制定阶段性的教学目标，加强教师和学生的沟通，开展学生和学生的互动训练，进行有针对性的全身体格检查练习，有助于诊断学全身体格检查教学质量的提高。
