引用本文： 李宜敏, 孟娜, 余春华. 肺癌患者同步放射化学治疗症状群困扰及其对患者日常生活的影响. 华西医学, 2017, 32(10): 1567-1571. doi: 10.7507/1002-0179.201706228 复制
目前，肺癌属于全球发病率及死亡率最高的恶性肿瘤之一[1]。而同步放射化学治疗（放化疗）是局部晚期肺癌患者的首选治疗方案[2]。在治疗期间，患者常会经历多种症状的困扰，影响其身体功能和生存质量[3]。因此，对症状进行管理显得尤为重要。以往的症状管理主要为管理某个症状[4-5]。但实际上癌症患者的症状往往是多种同时存在，且相互影响[6]。Dodd 等[7]在 2001 年首次提出癌症患者“症状群”的概念，即肿瘤患者会出现同时存在且彼此关联的 3 个及以上的症状。目前国内对肺癌放化疗患者症状群的研究是相对较新的领域，本研究旨在探索晚期肺癌患者同步放化疗期间的症状发生情况及其对患者日常生活的影响，为医护人员制订针对性的护理措施提供理论依据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
采用方便抽样法，收集四川省某三级甲等医院肿瘤科 2016 年 12 月—2017 年 6 月期间符合纳入标准的患者 150 例。所有受试者均签署知情同意书。纳入标准：① 病理学诊断、分期明确的肺癌患者；② 进行同步放化疗，预计生存期在 3 个月以上；③ 年龄≥18 岁；④ 具有小学及以上文化程度；⑤ 患者知情同意并自愿参与。排除标准：① 既往或现有精神疾病病史；② 有严重认知障碍，无法配合调查；③ 拒绝继续参与调查；④ 病情进展，无法继续参与调查。
1.2 调查工具
1.2.1 一般情况调查表
自行设计，内容包括年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、病理分型、疾病分期、治疗方案、家庭月收入、居住地等。
1.2.2 中文版安德森症状评估量表（Chinese version of the M. D. Anderson Symptom Inventory，MDASI-C）
安德森症状评估量表（M. D. Anderson Symptom Inventory，MDASI）[8]为癌症多症状自评量表，2000 年由美国德克萨斯州大学安德森癌症中心研制，用于评估患者在治疗过程中或由疾病本身所导致的相关症状。MDASI-C 在 MDASI 的基础上，经过文化调试和信效度测评，具有良好的内部一致性信度[9]。MDASI-C 分为 2 个部分，共 19 个条目。第 1 部分评估过去 24 h 癌症患者常见症状如疼痛、疲乏、恶心等的严重程度，采用 0～10 分的计分方法，分数越高症状越严重，0 分表示没有症状，10 分表示症状的严重程度最高。第 2 部分评估这些症状对日常生活的干扰程度，包括一般活动、情绪、工作等方面，计分方法与第 1 部分相同。修订版肺癌特异性症状模块是由 Mendoza 等[10]于 2011 年研制的特异性模块，用于对肺癌患者症状进行针对性评估。张立力等[11]根据国内肺癌患者症状于 2014 年对此模块进行了修订，修订模块具有良好的信效度。修订版肺癌特异性症状模块评估的症状包括咳嗽、咳痰、咯血等，其计分方法和 MDASI-C 相同。
1.3 调查方法
采用问卷调查法，由研究者统一指导语，在患者第 1 周期化疗完成后 24 h 内，将问卷发放给研究对象自行填写。问卷当场发放并当场回收。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 20.0 软件进行数据录入和分析。采用均数±标准差描述症状强度和困扰强度，采用例数和构成比描述一般资料，采用例数和百分率描述症状频率和困扰频率。采用因子分析对同步放化疗肺癌患者症状群进行归纳，首先利用 Bartlett 球形检验和 Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）检验进行因子分析适用性检测，其中 KMO 检验用于考察变量间的偏相关性，取值在 0～1 之间，KMO 统计量越接近于 1，变量间的偏相关性越强，因子分析的效果越好。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般资料
本研究共发放问卷 160 份，回收 150 份，有效问卷 150 份，有效回收率为 93.75%。150 例肺癌化疗患者的年龄、性别、文化程度、婚姻状况、支付方式、居住地等人口学特征分布情况见表 1。
表1
肺癌化疗患者一般资料
2.2 同步放化疗肺癌患者症状强度及发生率特征
同步放化疗时，肺癌患者症状强度>5 分的症状分别为疲乏、恶心、食欲下降、咳嗽、苦恼、睡眠不安、呕吐、咳痰、悲伤，评分为 5.02～6.21 分；发生率>80% 的症状分别为疲乏、恶心、睡眠不安、食欲下降、悲伤和咳嗽。其中疲乏的发生率及强度都最高。见表 2。
表2
同步放化疗肺癌患者症状强度及发生率（n=150）
2.3 同步放化疗肺癌患者症状困扰强度及发生率
症状困扰发生率较高的依次是生活乐趣（87.33%）、情绪（74.38%）、工作（72.67%）；较严重的症状困扰为情绪、生活乐趣、工作。见表 3。
表3
同步放化疗肺癌患者症状困扰强度及发生率（n=150）
2.4 同步放化疗肺癌患者症状群种类分析
2.4.1 Bartlett 球形检验和 KMO 检验
Bartlett 球形检验结果显示，19 个症状间存在相关性（χ2=1 752.966，ν=171，P<0.001），说明症状适合进行因子分析；KMO 值为 0.754，表示适合进行因子分析。
2.4.2 因子提取
探索性因子分析采用主轴因子法和最大斜交旋转法。提取特征值>1 的 4 个因子，因子载荷>0.5 的纳入症状群。因子 1 主要症状为疲乏、睡眠不安、健忘、嗜睡，命名为疲乏相关症状群；因子 2 主要症状为恶心、食欲下降、口干和呕吐，命名为消化道症状群；因子 3 主要症状为苦恼、悲伤，命名为情绪症状群；因子 4 主要症状为咳嗽、咳痰、咯血和胸闷，命名为呼吸道症状群。见表 4。
表4
同步放化疗肺癌患者症状群分析结果
3 讨论
3.1 肺癌同步放化疗患者受到多种症状困扰
国外有研究显示，疲乏、失眠、疼痛、苦恼是肺癌患者最常见的症状[12-14]。本研究结果表明，同步放化疗的肺癌患者症状发生率为 48.00%～93.33%，属于较高水平。其中，疲乏、恶心、食欲下降、咳嗽、苦恼、睡眠不安是最常见的症状，与国内外研究结果[2, 12-14]一致。本研究显示同步放化疗期间，疲乏症状最严重，与 Reyes-Gibby 等[14]研究结果一致。目前抑郁、疼痛、咳嗽、恶心、呕吐等症状在临床更多地被关注[15-17]，而疲乏、睡眠不安等症状往往被忽视，导致患者生存质量下降。以往研究显示，肺癌患者中有 57.0%～92.1% 出现中重度疲乏，这部分患者中又有 23.7% 有严重的功能障碍，疲乏对患者的日常生活造成了困扰[18-19]。而癌因性疲乏具有主观性、持续时间长、不能通过休息缓解等特点。Lou 等[20]研究显示睡眠不安也是影响肺癌患者生存质量的重要症状之一。因此，临床护理人员应重视对患者的多种症状的评估，并采取有效的应对措施，以缓解症状，改善患者生存质量。
3.2 肺癌同步放化疗患者症状群分类
本研究通过探索性因子分析确定肺癌患者在同步放化疗期间，存在四大症状群：疲乏相关症状群、消化道症状群、情绪症状群、呼吸道症状群。疲乏相关症状群包括疲乏、睡眠不安、健忘、嗜睡。其中疲乏的发生率为 90.00%，其症状程度最严重，为（6.21±1.70）分。有研究显示，疲乏是肿瘤患者的核心症状，疲乏相关症状群相对于其他症状群能更好地体现肿瘤患者健康水平[21-22]，本研究结果与其一致。疲乏与睡眠障碍关系密切，两者发生机制可能相同[23]。消化道症状群包括恶心、食欲下降、呕吐、口干。此症状群已被广泛证实[24-26]。同步放化疗期间，消化道细胞受射线同化疗药物同时作用，造成消化道症状加重。情绪症状群包括苦恼、悲伤。此次研究结果显示苦恼、悲伤的发生率分别为 76.67%、88.00%，症状严重程度分别为（5.44±2.01）、（5.02±2.78）分，其发生率及严重程度均较高，这可能与同步放化疗期间肺癌患者的整体症状负担均较重、疾病不确定感、经济负担过重有关。疼痛是肿瘤患者常常出现的症状，有研究将疼痛纳入情绪症状群中[2]，但本研究中疼痛发生率及强度均不高。其原因可能是近年来三阶梯阶梯止痛的推广和对疼痛控制的高度重视，使得肿瘤患者的疼痛得到了很好的缓解。呼吸道症状群包括咳嗽、咳痰、咯血、胸闷。本研究结果显示咳嗽、咳痰的发生率分别为 86.67%、73.33%，与其他研究结果一致[27]；咳嗽、咳痰的症状严重程度分别为（5.49±1.02）、（5.27±1.88）分，均属于较重水平。这与肿瘤出血后刺激黏膜、肿瘤侵犯胸膜或并发肺部炎症等有关。在此前的针对同步放化疗肺癌患者的症状群研究中咳嗽、咳痰、咯血、胸闷较少出现，应当与本研究中增加了肺癌特异性模块有关。
3.3 肺癌同步放化疗患者症状群日常生活的困扰
通过本研究分析发现，困扰条目中生活乐趣、情绪、工作的发生率较高，分别为 87.33%、74.38%、72.67%，情绪、生活乐趣、工作的困扰程度也较高。通过对症状群及其困扰的分析，不难发现在肺癌患者在同步放化疗期间，4 种症状群中所包含的症状程度较重以及发生率均较高，势必会对患者的生活乐趣、情绪、工作产生负面的影响。由此症状群导致患者身心均感到困扰，从而使得患者生存率及生活质量都受到影响[28]。因此，临床护理工作应当从单纯的症状的护理转变为对多种症状构成的症状群的护理，这样既满足了患者的护理需求，有利于提高患者的生存质量，也贴合临床护理人员人力资源紧张的客观现状。
3.4 研究局限性
本研究仅对一家三级甲等医院进行了调查，不能代表研究总体。且本研究为横断面研究，无法判断症状群在治疗过程中的变化情况。今后可尝试开展多中心的纵向研究，探究症状群的变化过程，以便采取更经济更符合我国国情的症状管理，控制症状负担，缓解症状困扰，提高生存质量。
目前，肺癌属于全球发病率及死亡率最高的恶性肿瘤之一[1]。而同步放射化学治疗（放化疗）是局部晚期肺癌患者的首选治疗方案[2]。在治疗期间，患者常会经历多种症状的困扰，影响其身体功能和生存质量[3]。因此，对症状进行管理显得尤为重要。以往的症状管理主要为管理某个症状[4-5]。但实际上癌症患者的症状往往是多种同时存在，且相互影响[6]。Dodd 等[7]在 2001 年首次提出癌症患者“症状群”的概念，即肿瘤患者会出现同时存在且彼此关联的 3 个及以上的症状。目前国内对肺癌放化疗患者症状群的研究是相对较新的领域，本研究旨在探索晚期肺癌患者同步放化疗期间的症状发生情况及其对患者日常生活的影响，为医护人员制订针对性的护理措施提供理论依据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
采用方便抽样法，收集四川省某三级甲等医院肿瘤科 2016 年 12 月—2017 年 6 月期间符合纳入标准的患者 150 例。所有受试者均签署知情同意书。纳入标准：① 病理学诊断、分期明确的肺癌患者；② 进行同步放化疗，预计生存期在 3 个月以上；③ 年龄≥18 岁；④ 具有小学及以上文化程度；⑤ 患者知情同意并自愿参与。排除标准：① 既往或现有精神疾病病史；② 有严重认知障碍，无法配合调查；③ 拒绝继续参与调查；④ 病情进展，无法继续参与调查。
1.2 调查工具
1.2.1 一般情况调查表
自行设计，内容包括年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、病理分型、疾病分期、治疗方案、家庭月收入、居住地等。
1.2.2 中文版安德森症状评估量表（Chinese version of the M. D. Anderson Symptom Inventory，MDASI-C）
安德森症状评估量表（M. D. Anderson Symptom Inventory，MDASI）[8]为癌症多症状自评量表，2000 年由美国德克萨斯州大学安德森癌症中心研制，用于评估患者在治疗过程中或由疾病本身所导致的相关症状。MDASI-C 在 MDASI 的基础上，经过文化调试和信效度测评，具有良好的内部一致性信度[9]。MDASI-C 分为 2 个部分，共 19 个条目。第 1 部分评估过去 24 h 癌症患者常见症状如疼痛、疲乏、恶心等的严重程度，采用 0～10 分的计分方法，分数越高症状越严重，0 分表示没有症状，10 分表示症状的严重程度最高。第 2 部分评估这些症状对日常生活的干扰程度，包括一般活动、情绪、工作等方面，计分方法与第 1 部分相同。修订版肺癌特异性症状模块是由 Mendoza 等[10]于 2011 年研制的特异性模块，用于对肺癌患者症状进行针对性评估。张立力等[11]根据国内肺癌患者症状于 2014 年对此模块进行了修订，修订模块具有良好的信效度。修订版肺癌特异性症状模块评估的症状包括咳嗽、咳痰、咯血等，其计分方法和 MDASI-C 相同。
1.3 调查方法
采用问卷调查法，由研究者统一指导语，在患者第 1 周期化疗完成后 24 h 内，将问卷发放给研究对象自行填写。问卷当场发放并当场回收。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 20.0 软件进行数据录入和分析。采用均数±标准差描述症状强度和困扰强度，采用例数和构成比描述一般资料，采用例数和百分率描述症状频率和困扰频率。采用因子分析对同步放化疗肺癌患者症状群进行归纳，首先利用 Bartlett 球形检验和 Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）检验进行因子分析适用性检测，其中 KMO 检验用于考察变量间的偏相关性，取值在 0～1 之间，KMO 统计量越接近于 1，变量间的偏相关性越强，因子分析的效果越好。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般资料
本研究共发放问卷 160 份，回收 150 份，有效问卷 150 份，有效回收率为 93.75%。150 例肺癌化疗患者的年龄、性别、文化程度、婚姻状况、支付方式、居住地等人口学特征分布情况见表 1。
表1
肺癌化疗患者一般资料
2.2 同步放化疗肺癌患者症状强度及发生率特征
同步放化疗时，肺癌患者症状强度>5 分的症状分别为疲乏、恶心、食欲下降、咳嗽、苦恼、睡眠不安、呕吐、咳痰、悲伤，评分为 5.02～6.21 分；发生率>80% 的症状分别为疲乏、恶心、睡眠不安、食欲下降、悲伤和咳嗽。其中疲乏的发生率及强度都最高。见表 2。
表2
同步放化疗肺癌患者症状强度及发生率（n=150）
2.3 同步放化疗肺癌患者症状困扰强度及发生率
症状困扰发生率较高的依次是生活乐趣（87.33%）、情绪（74.38%）、工作（72.67%）；较严重的症状困扰为情绪、生活乐趣、工作。见表 3。
表3
同步放化疗肺癌患者症状困扰强度及发生率（n=150）
2.4 同步放化疗肺癌患者症状群种类分析
2.4.1 Bartlett 球形检验和 KMO 检验
Bartlett 球形检验结果显示，19 个症状间存在相关性（χ2=1 752.966，ν=171，P<0.001），说明症状适合进行因子分析；KMO 值为 0.754，表示适合进行因子分析。
2.4.2 因子提取
探索性因子分析采用主轴因子法和最大斜交旋转法。提取特征值>1 的 4 个因子，因子载荷>0.5 的纳入症状群。因子 1 主要症状为疲乏、睡眠不安、健忘、嗜睡，命名为疲乏相关症状群；因子 2 主要症状为恶心、食欲下降、口干和呕吐，命名为消化道症状群；因子 3 主要症状为苦恼、悲伤，命名为情绪症状群；因子 4 主要症状为咳嗽、咳痰、咯血和胸闷，命名为呼吸道症状群。见表 4。
表4
同步放化疗肺癌患者症状群分析结果
3 讨论
3.1 肺癌同步放化疗患者受到多种症状困扰
国外有研究显示，疲乏、失眠、疼痛、苦恼是肺癌患者最常见的症状[12-14]。本研究结果表明，同步放化疗的肺癌患者症状发生率为 48.00%～93.33%，属于较高水平。其中，疲乏、恶心、食欲下降、咳嗽、苦恼、睡眠不安是最常见的症状，与国内外研究结果[2, 12-14]一致。本研究显示同步放化疗期间，疲乏症状最严重，与 Reyes-Gibby 等[14]研究结果一致。目前抑郁、疼痛、咳嗽、恶心、呕吐等症状在临床更多地被关注[15-17]，而疲乏、睡眠不安等症状往往被忽视，导致患者生存质量下降。以往研究显示，肺癌患者中有 57.0%～92.1% 出现中重度疲乏，这部分患者中又有 23.7% 有严重的功能障碍，疲乏对患者的日常生活造成了困扰[18-19]。而癌因性疲乏具有主观性、持续时间长、不能通过休息缓解等特点。Lou 等[20]研究显示睡眠不安也是影响肺癌患者生存质量的重要症状之一。因此，临床护理人员应重视对患者的多种症状的评估，并采取有效的应对措施，以缓解症状，改善患者生存质量。
3.2 肺癌同步放化疗患者症状群分类
本研究通过探索性因子分析确定肺癌患者在同步放化疗期间，存在四大症状群：疲乏相关症状群、消化道症状群、情绪症状群、呼吸道症状群。疲乏相关症状群包括疲乏、睡眠不安、健忘、嗜睡。其中疲乏的发生率为 90.00%，其症状程度最严重，为（6.21±1.70）分。有研究显示，疲乏是肿瘤患者的核心症状，疲乏相关症状群相对于其他症状群能更好地体现肿瘤患者健康水平[21-22]，本研究结果与其一致。疲乏与睡眠障碍关系密切，两者发生机制可能相同[23]。消化道症状群包括恶心、食欲下降、呕吐、口干。此症状群已被广泛证实[24-26]。同步放化疗期间，消化道细胞受射线同化疗药物同时作用，造成消化道症状加重。情绪症状群包括苦恼、悲伤。此次研究结果显示苦恼、悲伤的发生率分别为 76.67%、88.00%，症状严重程度分别为（5.44±2.01）、（5.02±2.78）分，其发生率及严重程度均较高，这可能与同步放化疗期间肺癌患者的整体症状负担均较重、疾病不确定感、经济负担过重有关。疼痛是肿瘤患者常常出现的症状，有研究将疼痛纳入情绪症状群中[2]，但本研究中疼痛发生率及强度均不高。其原因可能是近年来三阶梯阶梯止痛的推广和对疼痛控制的高度重视，使得肿瘤患者的疼痛得到了很好的缓解。呼吸道症状群包括咳嗽、咳痰、咯血、胸闷。本研究结果显示咳嗽、咳痰的发生率分别为 86.67%、73.33%，与其他研究结果一致[27]；咳嗽、咳痰的症状严重程度分别为（5.49±1.02）、（5.27±1.88）分，均属于较重水平。这与肿瘤出血后刺激黏膜、肿瘤侵犯胸膜或并发肺部炎症等有关。在此前的针对同步放化疗肺癌患者的症状群研究中咳嗽、咳痰、咯血、胸闷较少出现，应当与本研究中增加了肺癌特异性模块有关。
3.3 肺癌同步放化疗患者症状群日常生活的困扰
通过本研究分析发现，困扰条目中生活乐趣、情绪、工作的发生率较高，分别为 87.33%、74.38%、72.67%，情绪、生活乐趣、工作的困扰程度也较高。通过对症状群及其困扰的分析，不难发现在肺癌患者在同步放化疗期间，4 种症状群中所包含的症状程度较重以及发生率均较高，势必会对患者的生活乐趣、情绪、工作产生负面的影响。由此症状群导致患者身心均感到困扰，从而使得患者生存率及生活质量都受到影响[28]。因此，临床护理工作应当从单纯的症状的护理转变为对多种症状构成的症状群的护理，这样既满足了患者的护理需求，有利于提高患者的生存质量，也贴合临床护理人员人力资源紧张的客观现状。
3.4 研究局限性
本研究仅对一家三级甲等医院进行了调查，不能代表研究总体。且本研究为横断面研究，无法判断症状群在治疗过程中的变化情况。今后可尝试开展多中心的纵向研究，探究症状群的变化过程，以便采取更经济更符合我国国情的症状管理，控制症状负担，缓解症状困扰，提高生存质量。
