引用本文： 肖萍, 黄天雯, 方丽璇, 彭小琼, 邓丽君. 脊柱外科患者术后功能锻炼的依从性改善研究. 华西医学, 2017, 32(9): 1343-1346. doi: 10.7507/1002-0179.201707174 复制
功能锻炼是指通过运动的方法来防治疾病。依从性是指患者或干预对象在执行医疗或康复措施中行为的客观倾向与程度，依从性对临床治疗效果及患者的健康恢复影响很大[1]。手术治疗是脊柱疾病患者的治疗手段之一，对于脊柱手术后患者进行康复功能锻炼是保证和巩固手术效果、促进功能康复、预防术后并发症的重要方法。任何治疗都无法代替功能锻炼，它是十分必要和不可缺少的手段，但必须依靠患者自己完成[2]。在临床上，患者因康复功能锻炼知识缺乏、认知不到位、疼痛、行动不便等原因，功能锻炼依从性低[3-4]。为改善脊柱外科患者术后康复功能锻炼依从性，2016 年 6 月—8 月我科对 99 例行手术治疗的脊柱疾病患者进行康复功能锻炼依从性质量改善研究，收到良好的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择 2016 年 6 月—8 月我科 99 例行手术治疗的患者为研究对象。纳入标准：① 诊断脊柱骨折、脊柱退行性病变、脊柱肿瘤、脊柱结核、脊柱畸形疾病并且需要手术治疗；② 年龄 18～70 岁；③ 意识清楚，能够配合采集临床资料；④ 自愿参与研究。排除标准：① 脊髓损伤，疑有或已确诊骨关节、软组织及椎管内肿瘤；② 患者合并其他骨关节疾病影响功能锻炼；③ 合并严重的心、肺、脑疾病；④ 不能坚持，主动提出退出。本研究经中山大学附属第一医院临床科研和实验动物伦理委员会审批通过，所有研究对象均知情同意。
将 2016 年 6 月 1 日—7 月 14 日 49 例患者作为对照组，其中男 26 例，女 23 例；年龄 33～68 岁，平均（60.0±1.8）岁；文化程度：文盲 3 例，小学 4 例，中学 15 例，高中/中专 12 例，大学/大专 15 例；胸腰椎疾病患者 28 例，颈椎疾病患者 21 例。2016 年 7 月 15 日—8 月 30 日 50 例患者作为试验组，其中男 28 例，女 22 例；年龄 35～70 岁，平均（61.0±2.3）岁；文化程度：文盲 2 例，小学 5 例，中学 18 例，高中/中专 13 例，大学/大专 12 例；胸腰椎疾病患者 30 例，颈椎疾病患者 20 例。两组患者的陪护人员、手术医生、责任护士均为我院脊柱外科同一病房陪护及医护人员，无人员变动。两组患者性别、年龄、文化程度、疾病、陪护人员、手术医生、责任护士比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 护理方法
1.2.1 对照组 实施常规护理，包括护士采用常规语言健康教育进行功能锻炼指导、发放健康教育纸质版资料，常规语言督促患者功能锻炼，患者下床行走训练时由护士、陪护或家属搀扶行走训练。
1.2.2 试验组 在常规护理基础上，采用一系列改善患者功能锻炼依从性的干预措施。
① 实施视频健康教育与常规健康教育相结合的模式。健康教育视频由科室制作，包括上肢功能锻炼 10 个动作（肩外展、肩内收、肩前屈、肩后伸、肘伸直、肘屈曲、屈腕、伸腕、对指、握拳等动作）、下肢功能锻炼 5 个动作（踝泵运动、股四头肌等长收缩、直腿抬高、曲膝屈髋运动等）、腰背肌功能锻炼 3 个动作（五点式、三点式、飞燕式）、骨科常用支具、辅助工具应用（如颈托、腰围等）、行走训练等视频。健康教育视频在病房内电视播出。每日医护联合查房后，共同制定患者个性化功能锻炼每日计划，根据患者住院过程健康教育需求，选择相应的观看内容，分阶段进行观看，也可多次重复播放和观看。第 1 阶段为术前 1～2 d 观看术后功能锻炼相关视频 2 次，第 2 阶段为术后病情允许抬高床头观看术后功能锻炼相关视频 2 次，第 3 阶段为术后离床活动前观看功能锻炼及骨科常用支具、辅助工具应用相关视频 1 次。视频教育后，责任护士对患者功能锻炼掌握情况进行现场评价，评价患者是否掌握功能锻炼的内容、方法及频率，是否掌握佩戴支具的方法、注意事项。并根据评价结果针对性地对患者未掌握的功能锻炼知识给予补充式的语言指导、发放健康教育相关知识小册子。另外，责任护士现场解答疑难问题。
② 设计并应用《患者自我运动记录手册》。自行设计《患者自我运动记录手册》，包括上肢功能锻炼 10 个动作、下肢功能锻炼 5 个动作、腰背肌功能锻炼 3 个动作共 18 个锻炼动作的图谱，说明锻炼方法、时间、次数及注意事项，每一个锻炼动作旁配有患者自我运动记录表。术前将手册发放给患者，护士指导患者或家属记录方法。术后，每日医护联合查房后，共同制定患者个性化功能锻炼每日计划，选择适合患者个体的功能锻炼动作、时间、量[5]。要求患者每天 3 次按计划锻炼后记录“√”，各种原因未进行功能锻炼记录“×”，忘记了锻炼记录“○”。护士查房时定时查看记录表，及时督促患者进行功能锻炼，对于因为各种原因未锻炼者寻找相应的解决办法。
③ 全程疼痛管理。加强无痛病房建设。首先，规范护士对患者的疼痛评估，包括评估静息性疼痛与活动性疼痛 2 种状态。其次，实施及时、有效的按时镇痛措施。静息状态下，疼痛评估≥4 分，报告医生，按医嘱给予临时镇痛处理后评估 1 次（静脉或肌肉注射后 30 min，口服药后 1 h），然后每 4 小时对患者进行 1 次评估，直至静息状态下疼痛<4 分，并记录。活动状态下，如果疼痛评分为 4～7 分，指导患者休息、舒适体位、分散注意力等非药物干预方法后 30 min，再评估并记录，如果静息状态下疼痛分值≤3 分，无需再评估；疼痛评分≥7 分患者，除采取非药物干预外，报告医生，按医嘱给予临时镇痛处理后评估 1 次，然后每 4 小时对患者进行 1 次评估，直至静息状态下疼痛<4 分，并记录。
④ 使用脊柱外科专用助行器辅助行走。患者使用普通助行器过程中容易出现脊柱前倾，不符合脊柱生理力学要求，不适用于脊柱手术后患者。试验组患者离床后活动采用本科室医疗专家设计的脊柱外科专用助行器辅助行走。此脊柱外科专用助行器的高度可调节，可满足不同身高患者需求，符合脊柱生理力学；支撑力强，支撑效果好，对于体力差的患者也能起到安全保护，提高术后患者下床活动的安全感及离床行走依从性。
1.3 评价指标
1.3.1 功能锻炼依从性 参考文献[6-8]确定评定标准，从每天锻炼的次数、方法、能否主动锻炼、按量完成 4 个方面，将功能锻炼依从性分为完全依从、部分依从、不依从 3 个等级。完全依从：指患者掌握功能锻炼内容、坚持每天主动按时、按量完成规定动作，而且方法正确；部分依从：指患者掌握功能锻炼内容，≤50% 的时间不能坚持每天完成锻炼计划，需要家属或医护人员督促、劝说才能完成规定的动作；不依从：患者不掌握功能锻炼内容，或绝大部分时间（>50%）不能完成功能锻炼计划。每个患者床尾都放置功能锻炼依从性调查表，由时间、方法、目标量、完成量和完成时间组成，由护长或护理组长每日按时评价功能锻炼依从性并做好相关记录，出院时结合标准，对患者的功能锻炼依从性进行总评价。
1.3.2 功能锻炼准确率 按照视频示范标准，在术后 6、24、72 h 和离床时，分别调查两组患者是否能够准确演示康复功能锻炼动作，即康复功能锻炼动作准确率[9]。每次调查准确得 1 分，不准确得 0 分，康复功能锻炼动作准确率=实际调查的所有患者每次得分之和/（调查患者数量×4）×100%。
1.3.3 患者对健康教育工作的满意度 采用医院自制的住院患者健康教育情况调查表调查，该表共 13 项条目，包括对患者对医院制度、检查、用药、病情、住院期间自己卧位、休息、活动时肢体功能锻炼要求及目的等内容。每个条目均采用 Likert 5 级评分法进行评分，根据非常满意、很满意、满意、一般不满意 5 个等级，分别按 5～1 分给予赋分。出院前调查患者对本病区健康宣教的评价，取第 12 条患者对住院期间自己卧位、休息、活动时肢体功能锻炼要求及目的项目得分平均得分，分值越高，表示越满意。
1.4 统计学方法
应用 SPSS 19.0 统计软件进行统计学处理。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用 t 检验。计数资料采用例数和百分比描述，组间比较采用 Mann-Whitney 秩和检验或 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 患者功能锻炼依从性比较
对照组功能锻炼依从性为：完全依从 9 例（18.4%），部分依从 34 例（69.4%），不依从 6 例（12.2%）；试验组功能锻炼依从性为：完全依从 45 例（90.0%），部分依从 4 例（8.0%），不依从 1 例（2.0%）。试验组功能锻炼依从性较对照组高，差异有统计学意义（Z=–6.910，P<0.001）。试验组 50 例患者在护士 10:00、16:00、20:00 查房时发现未有功能锻炼记录的共 45 例次。询问原因，其中 41 例次为忘记锻炼，在护士发现后及时督促下完成功能锻炼；4 例次为因疼痛未进行锻炼，在护士及时进行疼痛评估及实施镇痛措施后，3 例次完成功能锻炼，1 例次因镇痛效果不明显，疼痛严重无法完成功能锻炼。
2.2 功能锻炼准确率比较
对照组功能锻炼准确率为 53.06%（104/196），试验组功能锻炼准确率为 84.00%（168/200）。试验组功能锻炼准确率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=44.060，P<0.001）。
2.3 患者对健康教育工作的满意度比较
对照组对健康教育工作满意度为 2～5 分，平均（4.20±0.89）分；试验组对健康教育工作满意度为 4～5 分，平均（4.64±0.49）分。试验组对健康教育工作的满意度高于对照组，差异有统计学意义（t=3.084，P=0.003）。
3 讨论
3.1 实施质量改善提高了脊柱外科患者术后康复功能锻炼依从性
传统的语言健康宣教由于患者和护士之间的语言、文化、教育背景等各个方面存在诸多差异，实际效果良莠不齐。且口头健康宣教及文字描述性的宣教资料枯燥乏味，患者难以理解、学习。口头的健康教育和督导缺乏规范的流程及详细的内容，患者易遗忘，督导效果也无记录和追踪。试验组实施的质量改善，医生、责任护士共同制定个性化的康复功能锻炼，包括内容、时间、频次、注意事项，并在《患者自我运动记录手册》记录，帮助患者建立一个特定的目标，使其转变为康复功能锻炼管理者的角色，变被动服从为主动管理，使患者自愿参加到康复目标的过程中，从而使阶段性康复锻炼计划有步骤地实施[10]。《患者自我运动记录手册》要求患者记录是按时、按量完成锻炼还是未完成或忘记，护士 10:00、16:00、20:00 查房时查看记录表，发现无功能锻炼记录的便询问原因，针对原因寻找解决办法，因忘记锻炼的及时督促患者进行功能锻炼，因疼痛未进行锻炼的护士进行疼痛评估及实施镇痛措施下，从而可提高患者功能锻炼依从性。在临床实践中，患者功能锻炼依从性往往受到疼痛影响，且术后不正确的锻炼方式可能加剧疼痛，使患者不愿锻炼，甚至放弃锻炼[11]。试验组加强患者的疼痛管理，对疼痛患者及时有效镇痛，消除其思想顾虑，减少患者锻炼时的不适感，提高疼痛患者功能锻炼依从性及方式的正确性。当患者可离床活动时，使用专用助行器辅助行走，体力不足或无家属陪同不愿意离床活动患者离床行走依从性得到改善。本研究结果显示试验组其功能锻炼依从性较对照组高。
3.2 实施质量改善提高了患者功能锻炼准确率
目前临床上常规功能锻炼健康教育大多为口头宣教及文字描述性的宣教单张，患者较难理解、掌握，导致患者未掌握功能锻炼方法或功能锻炼方法不准确。有研究表明，采用视频健康教育进行功能锻炼指导，更加生动、形象、直接、动态、视听并重地演示了康复功能锻炼的内容和具体做法，强化了患者的记忆，提高了护理健康教育的有效性[12]。也有研究表明，脊柱术后图谱式功能锻炼指导的效果优于传统的口头指导[13]。本研究设计制作的《患者自我运动记录手册》，共包括 18 个功能锻炼动作的图谱、锻炼方法、时间、次数及注意事项，术后护士为患者制定个性化功能锻炼计划，选择相应的功能锻炼动作、时间、量。患者在通过视频获取功能锻炼知识的同时，也可通过《患者自我运动记录手册》强化回顾，提高了功能锻炼掌握程度及准确率。
3.3 实施质量改善提高了患者满意度
患者满意度是评价医疗质量的有效手段，也是提高医疗质量、改进工作的重要标准[14]。脊柱手术后患者因为卧床、自理能力下降、疼痛、对预后恐惧、担心拖累家人等原因多产生烦躁、焦虑情绪，从而对护理工作要求比较高[15]。对此，护理人员应改变健康教育模式，使得健康教育模式更加容易被理解、接受。本研究结果显示，试验组患者对健康教育工作的满意度高于对照组。根据满意度反馈情况，我们对个别满意度反馈为“一般”及“不满意”的情况进行分析，及时采取措施进行持续改进。如，由于是通过病房内电视播放视频，势必对不需要此视频内容的患者造成干扰，下一步我们将采用视频播放器方式按需播放。
综上所述，实施一系列质量改善措施对脊柱外科术后患者功能锻炼进行干预，改变了传统的健康教育方式，让患者主动参与到锻炼计划中，通过督导患者规范锻炼、规范评价及追踪、及时有效镇痛，提高了患者康复功能锻炼依从性及功能锻炼准确率，从而提高了患者满意度，值得临床推广。
功能锻炼是指通过运动的方法来防治疾病。依从性是指患者或干预对象在执行医疗或康复措施中行为的客观倾向与程度，依从性对临床治疗效果及患者的健康恢复影响很大[1]。手术治疗是脊柱疾病患者的治疗手段之一，对于脊柱手术后患者进行康复功能锻炼是保证和巩固手术效果、促进功能康复、预防术后并发症的重要方法。任何治疗都无法代替功能锻炼，它是十分必要和不可缺少的手段，但必须依靠患者自己完成[2]。在临床上，患者因康复功能锻炼知识缺乏、认知不到位、疼痛、行动不便等原因，功能锻炼依从性低[3-4]。为改善脊柱外科患者术后康复功能锻炼依从性，2016 年 6 月—8 月我科对 99 例行手术治疗的脊柱疾病患者进行康复功能锻炼依从性质量改善研究，收到良好的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择 2016 年 6 月—8 月我科 99 例行手术治疗的患者为研究对象。纳入标准：① 诊断脊柱骨折、脊柱退行性病变、脊柱肿瘤、脊柱结核、脊柱畸形疾病并且需要手术治疗；② 年龄 18～70 岁；③ 意识清楚，能够配合采集临床资料；④ 自愿参与研究。排除标准：① 脊髓损伤，疑有或已确诊骨关节、软组织及椎管内肿瘤；② 患者合并其他骨关节疾病影响功能锻炼；③ 合并严重的心、肺、脑疾病；④ 不能坚持，主动提出退出。本研究经中山大学附属第一医院临床科研和实验动物伦理委员会审批通过，所有研究对象均知情同意。
将 2016 年 6 月 1 日—7 月 14 日 49 例患者作为对照组，其中男 26 例，女 23 例；年龄 33～68 岁，平均（60.0±1.8）岁；文化程度：文盲 3 例，小学 4 例，中学 15 例，高中/中专 12 例，大学/大专 15 例；胸腰椎疾病患者 28 例，颈椎疾病患者 21 例。2016 年 7 月 15 日—8 月 30 日 50 例患者作为试验组，其中男 28 例，女 22 例；年龄 35～70 岁，平均（61.0±2.3）岁；文化程度：文盲 2 例，小学 5 例，中学 18 例，高中/中专 13 例，大学/大专 12 例；胸腰椎疾病患者 30 例，颈椎疾病患者 20 例。两组患者的陪护人员、手术医生、责任护士均为我院脊柱外科同一病房陪护及医护人员，无人员变动。两组患者性别、年龄、文化程度、疾病、陪护人员、手术医生、责任护士比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 护理方法
1.2.1 对照组 实施常规护理，包括护士采用常规语言健康教育进行功能锻炼指导、发放健康教育纸质版资料，常规语言督促患者功能锻炼，患者下床行走训练时由护士、陪护或家属搀扶行走训练。
1.2.2 试验组 在常规护理基础上，采用一系列改善患者功能锻炼依从性的干预措施。
① 实施视频健康教育与常规健康教育相结合的模式。健康教育视频由科室制作，包括上肢功能锻炼 10 个动作（肩外展、肩内收、肩前屈、肩后伸、肘伸直、肘屈曲、屈腕、伸腕、对指、握拳等动作）、下肢功能锻炼 5 个动作（踝泵运动、股四头肌等长收缩、直腿抬高、曲膝屈髋运动等）、腰背肌功能锻炼 3 个动作（五点式、三点式、飞燕式）、骨科常用支具、辅助工具应用（如颈托、腰围等）、行走训练等视频。健康教育视频在病房内电视播出。每日医护联合查房后，共同制定患者个性化功能锻炼每日计划，根据患者住院过程健康教育需求，选择相应的观看内容，分阶段进行观看，也可多次重复播放和观看。第 1 阶段为术前 1～2 d 观看术后功能锻炼相关视频 2 次，第 2 阶段为术后病情允许抬高床头观看术后功能锻炼相关视频 2 次，第 3 阶段为术后离床活动前观看功能锻炼及骨科常用支具、辅助工具应用相关视频 1 次。视频教育后，责任护士对患者功能锻炼掌握情况进行现场评价，评价患者是否掌握功能锻炼的内容、方法及频率，是否掌握佩戴支具的方法、注意事项。并根据评价结果针对性地对患者未掌握的功能锻炼知识给予补充式的语言指导、发放健康教育相关知识小册子。另外，责任护士现场解答疑难问题。
② 设计并应用《患者自我运动记录手册》。自行设计《患者自我运动记录手册》，包括上肢功能锻炼 10 个动作、下肢功能锻炼 5 个动作、腰背肌功能锻炼 3 个动作共 18 个锻炼动作的图谱，说明锻炼方法、时间、次数及注意事项，每一个锻炼动作旁配有患者自我运动记录表。术前将手册发放给患者，护士指导患者或家属记录方法。术后，每日医护联合查房后，共同制定患者个性化功能锻炼每日计划，选择适合患者个体的功能锻炼动作、时间、量[5]。要求患者每天 3 次按计划锻炼后记录“√”，各种原因未进行功能锻炼记录“×”，忘记了锻炼记录“○”。护士查房时定时查看记录表，及时督促患者进行功能锻炼，对于因为各种原因未锻炼者寻找相应的解决办法。
③ 全程疼痛管理。加强无痛病房建设。首先，规范护士对患者的疼痛评估，包括评估静息性疼痛与活动性疼痛 2 种状态。其次，实施及时、有效的按时镇痛措施。静息状态下，疼痛评估≥4 分，报告医生，按医嘱给予临时镇痛处理后评估 1 次（静脉或肌肉注射后 30 min，口服药后 1 h），然后每 4 小时对患者进行 1 次评估，直至静息状态下疼痛<4 分，并记录。活动状态下，如果疼痛评分为 4～7 分，指导患者休息、舒适体位、分散注意力等非药物干预方法后 30 min，再评估并记录，如果静息状态下疼痛分值≤3 分，无需再评估；疼痛评分≥7 分患者，除采取非药物干预外，报告医生，按医嘱给予临时镇痛处理后评估 1 次，然后每 4 小时对患者进行 1 次评估，直至静息状态下疼痛<4 分，并记录。
④ 使用脊柱外科专用助行器辅助行走。患者使用普通助行器过程中容易出现脊柱前倾，不符合脊柱生理力学要求，不适用于脊柱手术后患者。试验组患者离床后活动采用本科室医疗专家设计的脊柱外科专用助行器辅助行走。此脊柱外科专用助行器的高度可调节，可满足不同身高患者需求，符合脊柱生理力学；支撑力强，支撑效果好，对于体力差的患者也能起到安全保护，提高术后患者下床活动的安全感及离床行走依从性。
1.3 评价指标
1.3.1 功能锻炼依从性 参考文献[6-8]确定评定标准，从每天锻炼的次数、方法、能否主动锻炼、按量完成 4 个方面，将功能锻炼依从性分为完全依从、部分依从、不依从 3 个等级。完全依从：指患者掌握功能锻炼内容、坚持每天主动按时、按量完成规定动作，而且方法正确；部分依从：指患者掌握功能锻炼内容，≤50% 的时间不能坚持每天完成锻炼计划，需要家属或医护人员督促、劝说才能完成规定的动作；不依从：患者不掌握功能锻炼内容，或绝大部分时间（>50%）不能完成功能锻炼计划。每个患者床尾都放置功能锻炼依从性调查表，由时间、方法、目标量、完成量和完成时间组成，由护长或护理组长每日按时评价功能锻炼依从性并做好相关记录，出院时结合标准，对患者的功能锻炼依从性进行总评价。
1.3.2 功能锻炼准确率 按照视频示范标准，在术后 6、24、72 h 和离床时，分别调查两组患者是否能够准确演示康复功能锻炼动作，即康复功能锻炼动作准确率[9]。每次调查准确得 1 分，不准确得 0 分，康复功能锻炼动作准确率=实际调查的所有患者每次得分之和/（调查患者数量×4）×100%。
1.3.3 患者对健康教育工作的满意度 采用医院自制的住院患者健康教育情况调查表调查，该表共 13 项条目，包括对患者对医院制度、检查、用药、病情、住院期间自己卧位、休息、活动时肢体功能锻炼要求及目的等内容。每个条目均采用 Likert 5 级评分法进行评分，根据非常满意、很满意、满意、一般不满意 5 个等级，分别按 5～1 分给予赋分。出院前调查患者对本病区健康宣教的评价，取第 12 条患者对住院期间自己卧位、休息、活动时肢体功能锻炼要求及目的项目得分平均得分，分值越高，表示越满意。
1.4 统计学方法
应用 SPSS 19.0 统计软件进行统计学处理。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用 t 检验。计数资料采用例数和百分比描述，组间比较采用 Mann-Whitney 秩和检验或 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 患者功能锻炼依从性比较
对照组功能锻炼依从性为：完全依从 9 例（18.4%），部分依从 34 例（69.4%），不依从 6 例（12.2%）；试验组功能锻炼依从性为：完全依从 45 例（90.0%），部分依从 4 例（8.0%），不依从 1 例（2.0%）。试验组功能锻炼依从性较对照组高，差异有统计学意义（Z=–6.910，P<0.001）。试验组 50 例患者在护士 10:00、16:00、20:00 查房时发现未有功能锻炼记录的共 45 例次。询问原因，其中 41 例次为忘记锻炼，在护士发现后及时督促下完成功能锻炼；4 例次为因疼痛未进行锻炼，在护士及时进行疼痛评估及实施镇痛措施后，3 例次完成功能锻炼，1 例次因镇痛效果不明显，疼痛严重无法完成功能锻炼。
2.2 功能锻炼准确率比较
对照组功能锻炼准确率为 53.06%（104/196），试验组功能锻炼准确率为 84.00%（168/200）。试验组功能锻炼准确率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=44.060，P<0.001）。
2.3 患者对健康教育工作的满意度比较
对照组对健康教育工作满意度为 2～5 分，平均（4.20±0.89）分；试验组对健康教育工作满意度为 4～5 分，平均（4.64±0.49）分。试验组对健康教育工作的满意度高于对照组，差异有统计学意义（t=3.084，P=0.003）。
3 讨论
3.1 实施质量改善提高了脊柱外科患者术后康复功能锻炼依从性
传统的语言健康宣教由于患者和护士之间的语言、文化、教育背景等各个方面存在诸多差异，实际效果良莠不齐。且口头健康宣教及文字描述性的宣教资料枯燥乏味，患者难以理解、学习。口头的健康教育和督导缺乏规范的流程及详细的内容，患者易遗忘，督导效果也无记录和追踪。试验组实施的质量改善，医生、责任护士共同制定个性化的康复功能锻炼，包括内容、时间、频次、注意事项，并在《患者自我运动记录手册》记录，帮助患者建立一个特定的目标，使其转变为康复功能锻炼管理者的角色，变被动服从为主动管理，使患者自愿参加到康复目标的过程中，从而使阶段性康复锻炼计划有步骤地实施[10]。《患者自我运动记录手册》要求患者记录是按时、按量完成锻炼还是未完成或忘记，护士 10:00、16:00、20:00 查房时查看记录表，发现无功能锻炼记录的便询问原因，针对原因寻找解决办法，因忘记锻炼的及时督促患者进行功能锻炼，因疼痛未进行锻炼的护士进行疼痛评估及实施镇痛措施下，从而可提高患者功能锻炼依从性。在临床实践中，患者功能锻炼依从性往往受到疼痛影响，且术后不正确的锻炼方式可能加剧疼痛，使患者不愿锻炼，甚至放弃锻炼[11]。试验组加强患者的疼痛管理，对疼痛患者及时有效镇痛，消除其思想顾虑，减少患者锻炼时的不适感，提高疼痛患者功能锻炼依从性及方式的正确性。当患者可离床活动时，使用专用助行器辅助行走，体力不足或无家属陪同不愿意离床活动患者离床行走依从性得到改善。本研究结果显示试验组其功能锻炼依从性较对照组高。
3.2 实施质量改善提高了患者功能锻炼准确率
目前临床上常规功能锻炼健康教育大多为口头宣教及文字描述性的宣教单张，患者较难理解、掌握，导致患者未掌握功能锻炼方法或功能锻炼方法不准确。有研究表明，采用视频健康教育进行功能锻炼指导，更加生动、形象、直接、动态、视听并重地演示了康复功能锻炼的内容和具体做法，强化了患者的记忆，提高了护理健康教育的有效性[12]。也有研究表明，脊柱术后图谱式功能锻炼指导的效果优于传统的口头指导[13]。本研究设计制作的《患者自我运动记录手册》，共包括 18 个功能锻炼动作的图谱、锻炼方法、时间、次数及注意事项，术后护士为患者制定个性化功能锻炼计划，选择相应的功能锻炼动作、时间、量。患者在通过视频获取功能锻炼知识的同时，也可通过《患者自我运动记录手册》强化回顾，提高了功能锻炼掌握程度及准确率。
3.3 实施质量改善提高了患者满意度
患者满意度是评价医疗质量的有效手段，也是提高医疗质量、改进工作的重要标准[14]。脊柱手术后患者因为卧床、自理能力下降、疼痛、对预后恐惧、担心拖累家人等原因多产生烦躁、焦虑情绪，从而对护理工作要求比较高[15]。对此，护理人员应改变健康教育模式，使得健康教育模式更加容易被理解、接受。本研究结果显示，试验组患者对健康教育工作的满意度高于对照组。根据满意度反馈情况，我们对个别满意度反馈为“一般”及“不满意”的情况进行分析，及时采取措施进行持续改进。如，由于是通过病房内电视播放视频，势必对不需要此视频内容的患者造成干扰，下一步我们将采用视频播放器方式按需播放。
综上所述，实施一系列质量改善措施对脊柱外科术后患者功能锻炼进行干预，改变了传统的健康教育方式，让患者主动参与到锻炼计划中，通过督导患者规范锻炼、规范评价及追踪、及时有效镇痛，提高了患者康复功能锻炼依从性及功能锻炼准确率，从而提高了患者满意度，值得临床推广。