引用本文： 刘淑贤, 李越. 眼科日间手术中心的风险管理与实施效果. 华西医学, 2017, 32(11): 1680-1683. doi: 10.7507/1002-0179.201708001 复制
风险管理是研究风险发生规律和风险控制技术的一门新兴管理科学，是一种预防性管理方法，而前瞻性风险管理又是基于当代医疗发展需要提出的护理理论，具有高效性、实用性、预见性等特点[1]。国际日间手术学会推荐的日间手术服务模式有多种，其中以独立的日间手术中心为最佳[2]。我院眼科日间手术中心于 2012 年 10 月开始正式运营，因无独立的空间作为眼科日间手术中心，其运营过程是在有限的空间、人力、物力基础上组合而成的新的诊疗服务模式。它与国际日间手术中心标准的差异性及其空间硬件设施的不完善，特别是我院眼科根据工作需要和患者人群特点以及病种的特殊性，在东、西、南 3 个院区均设置日间手术中心，其在运营过程中势必会存在诸多风险和不安全因素。自运营以来，我中心及时对护理风险进行评估、分析、总结并制定相应的风险防范措施，将风险管理贯穿于医疗护理工作的全过程。现就日间手术中心风险管理的具体实施方法和成效报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
北京同仁医院眼科日间手术中心于 2012 年 10 月 8 日正式运营，分为东、西、南 3 区，日间手术量每日在 100 例以上。
1.2 风险评估
1.2.1 硬件设施风险评估
眼科日间手术中心是在原有空间不变的基础上设计的一处相对独立空间，运营空间不充足，且日间手术患者与住院患者、门诊患者存在交叉混合情况。日间手术工作量大，每日在 100 例以上，中心病房整体环境老旧且拥挤。因空间限制且与国际日间手术中心标准有一定差异，运行过程存在较大风险。
1.2.2 各岗位人员风险评估
护士是护理风险管理中最为关键和可控的因素[3]，而风险的发生与人员的岗位、资历及应变能力均有较大关系。初期建立日间手术中心我们通过参观、调研，并结合本科室日间手术特点，设立了接诊岗、术前准备岗、术后观察岗，人员配备为 1∶25。但在实际工作中经常会出现许多不确定因素，如手术量日差异较大；手术患者的年龄、麻醉方式等每日也不同；护理人员工作能力、临床经验和应变能力的差异以及由于工作繁忙，护理干预不当、不到位而引起的不良事件[4]等都会造成安全隐患。
1.2.3 各类文件风险评估
日间手术量大，周转快，患者在医院停留时间短，而患者各类文件记录又必须符合医院文件管理要求，实际工作中存在不能及时记录问题。
1.2.4 流程及运送过程的风险评估
因日间手术中心病房与手术室不在同一区域，患者在日间手术中心留观和手术室之间存在安全隐患。
1.2.5 健康教育风险评估
因日间手术具有短频快的特点，患者在院逗留时间较短，健康指导及术后注意事项不能完全掌握，存在隐患。
1.2.6 患病人群的特性风险评估
日间手术年龄相关性白内障患者占多数，有突发摔伤、心脑血管病的风险。
1.3 干预措施
基于现存的日间手术中心实际情况，我们制定了相应的风险管理措施。
1.3.1 硬件设施管理
① 根据现有空间设施的接待能力，制定每日手术量的限制标准，如东区日间手术中心每日限制手术在 100 例以内，防止由于手术过多，而引起混乱和隐患的发生。② 针对运营过程中人流量大、患者与家属存在交叉混乱的情况，制作并张贴统一标识、温馨提示，指导患者和家属顺序就医；同时，针对中心病房整体环境老旧且拥挤情况，护士长及时调配护理人员，在高峰时段加强巡视及有效的健康指导，将患者及家属限制在日间手术的活动区域，确保日间手术患者与住院患者、门诊患者相对分开；配备保卫人员和辅医员，协助巡视管理，为患者营造相对安静、舒适、合理的医疗环境，弥补硬件设施的不足。③ 将日间手术患者分流，在门诊系统设立独立日间手术接诊台，专人管理、专人排序，杜绝患者在日间手术中心逗留时间过长、人员过多引起的安全隐患。
1.3.2 各岗位人员管理
① 日间手术中心护士长对护理人员进行岗位动态调整，即根据每日手术量、麻醉方式、术者及护理人员的工作能力作出最佳安排，使工作安全性达到最大化。② 加强巡视，根据高峰时段的不同及时增减调配人员，必要时上报科护士长进行人员支援。③ 对重点患者重点管理如全身麻醉（全麻）患儿，启用专人管理模式，即全麻日间手术患儿由日间手术中心护士进行预约并限定每日全麻手术数量，手术当日高年资护士专人负责手术前后护理，做好病情观察和记录。④ 护士长加强对病患管理即实时与日间手术相关护理单元做好沟通，制定分批次管理制度并准确落实，确保各个护理单元病患相对平衡，防止出现拥挤踩踏事件的发生。⑤ 凡是日间手术中心的医护人员，均进行统一的急救培训并定期考核，确保突发情况的紧急应对，急救物品、急救电话、急救预案以及急救流程统一放置，统一标识，全员熟知，急救通道保持通畅。
1.3.3 文件管理
针对日间手术患者特点，我们对医疗护理记录单进行修订简化，使其既符合医院文件制度要求，又减轻了医护人员的负担。① 简化护理文书，以表格式护理文件为主，既缩短了护理人员书写时间，又能保证其全面性和及时性。② 全麻手术文件管理：制定切实可行的全麻患者管理制度，并依据全麻护理要求，制定简洁的全麻日间手术患者护理记录单。③ 高风险患者安全管理：因对于日间手术患者我们有严格的准入标准，但对于突发情况（如突发心肌梗死、高血压、高血糖、低血糖等）如何管理，也制定了相应的制度及流程以及高风险护理记录单。
1.3.4 流程及运送过程管理
① 优化护理流程，减少护士和患者重复环节：加大一站式服务力度，使患者于门诊完成住院相关检查-办理住院-术前准备-手术-术后留观-出院，期间完善各类人员工作流程、尽量使工作流畅，达到患者满意的目标。② 加强各个环节的交接运送，杜绝隐患发生：修订运送患者制度；制定接送患者人员要求并落实到位；严格接送患者交接单填写，护士长加强巡视和督查。③ 重点患者重点交接，重点患者在观察室设置床位或座椅标识，提升护理人员的重视程度，降低隐患发生。④ 建立全麻患儿手术绿色通道，与麻醉科、儿科做好沟通并将联系方式、急救过程、急救预案张贴于显著位置，确保全体人员知晓，出现异常情况及时救治。
1.3.5 健康教育管理
① 制定符合日间手术的健康教育内容并依据患者自身情况（如学历、年龄、理解力等）给予相应指导。② 护理服务前移，将健康教育做深做透，对于白内障手术患者，我们在患者预约手术之后于门诊即进行健康指导，进入日间手术流程之后再重复进行，确保患者掌握相应的健康护理知识，另外，在日间手术当日仍以不同方式如视频、一对一指导、健康教育处方及指导手册等进行重复宣教，让患者最大限度地获取手术相关信息，以便做到有备无患。③ 对全麻患儿，在术前给予电话随访，指导用药、禁食水时间等术前知识，确保手术的如期进行。
1.3.6 日常监管与落实
① 落实规章制度，加强护理管理[5]。科室严格护理质量安全的三级管理，护士长监管到位，护士严格遵守各项流程，严格遵守各项制度，认真履行岗位职责。② 加强对护理人员的培训[6]：加强对护理人员风险意识的培养[7]，只有改变了固有的思想观念，才能确保新的制度有效实施。定期为护理人员进行培训，将先进的护理理念和技能传授给护理人员，提高他们的专业素质，并加强思想教育，提高护理人员的责任意识和风险意识[8]，提高其在护理不良事件中的应对能力。进行护理风险识别，可以防患于未然，对可能出现的护理风险进行预见，通过不断地培训，让护士了解自己在工作中面临的风险，做好风险预防[9]，时常在风险出现前警钟长鸣，降低风险的发生[10]。③ 落实日手术量限定标准，做好各级人员的调配和巡视，及时疏导和分流患者。
1.3.7 不良事件管理
对运营过程中出现的不良事件进行及时的分析讨论，制定有针对性的改进措施，加强环节质量控制。
1.4 评价指标
对 2012 年 10 月 8 日—2015 年 6 月 30 日日间手术中心手术例数、院内感染、护理不良事件及患者满意度进行分析。
2 结果
2012 年 10 月 8 日—2015 年 6 月 30 日，东、西、南 3 区共完成日间手术 52 073 例，其中玻璃体注药 6 361 例，全麻查眼底 1 800 例，全麻患儿白内障手术 1 105 例，全麻斜视类手术 5 例，白内障超声乳化联合人工晶状体植入术 42 510 例，青光眼类 8 例，眼整形类 155 例，眼睑肿物 39 例，眼底手术 90 例。期间无 1 例感染发生。
该期间共发生护理不良事件 2 例，其中 1 例为坠床，患儿在床上进食时玩耍坠床，头部着地，枕后皮肤擦伤 1 cm×1 cm；1 例为用药错误，白内障患者于上午 10:00 持门诊手术单到日间手术中心办理日间住院手术，接诊护士按照核对程序进行眼别核对，但不仔细，致使术眼准备错误，后在手术室护士核对时发现并避免差错发生。通过对这 2 例不良事件的分析讨论，我们加强了对环节的质量控制。① 针对坠床不良事件改进措施：制定了安全宣教资料，并对全体护士进行培训；病区增加儿童物品（故事书、玩具、彩色画笔等），防止患儿乱跑、乱闹引发跌倒碰伤；护士长加强安全检查；相对固定患儿床位，订制小儿床挡；责任护士加强对患者家属的安全宣教取得患者家属的在院配合。② 针对用药错误改进措施：制作印章，使手术单上的眼别为印制版，防止因手写潦草难以辨认眼别；延长手术梯的专用使用时间，加速手术患者、术后患者的运送过程，最大限度为接诊工作提供安静环境；手术前后调配高年资护士管理，确保遇突发情况能够得到及时处理；加强新护士的培训。截止 2015 年 6 月 30 日，无类似不良事件发生。
2013 年、2014 年、2015 年患者满意度分别为 98.09%、98.22%、99.85%。
3 讨论
护理风险管理是提高护理服务质量、减少或避免护理风险发生的重要管理方法[11]，它既可以减轻风险事件对患者和医院造成的损害，也可以降低运营总成本，确保医疗安全。采取护理风险管理还可使以往较紧张的护患关系得到缓和，更有利于良好护患关系的建立[12]，从而提高护理服务质量和患者对护理服务的满意度[13]。
新生改革模式的产生必须有相应的规章制度、职责标准相匹配，才能确保工作的安全性和符合要求，因此，我们在细节上步步紧跟，完善眼科护理风险管理制度[14]，运用 PDCA 循环原理，不断整改，确保了各项工作的顺利进行。
日间手术模式作为一项全新的医疗服务方式，其产生与发展，顺应我国医疗体制改革的方向与环境，符合社会经济发展需求，可切实缓解“看病难、住院难、等待手术时间长、医疗费用高”等问题[15]，前景远大，而风险管理使我们为日间手术的进一步开展提供了强大的安全保障。
综上所述，本研究基于日间手术服务模式的全新性，从临床安全角度出发，运用前瞻性风险管理理论，将高效性、实用性、预见性融入日常管理工作中，避免了新模式运营过程中的欠缺与不到位情况的发生，从而极大地降低了临床医疗护理风险的发生，确保了日间手术的安全。
风险管理是研究风险发生规律和风险控制技术的一门新兴管理科学，是一种预防性管理方法，而前瞻性风险管理又是基于当代医疗发展需要提出的护理理论，具有高效性、实用性、预见性等特点[1]。国际日间手术学会推荐的日间手术服务模式有多种，其中以独立的日间手术中心为最佳[2]。我院眼科日间手术中心于 2012 年 10 月开始正式运营，因无独立的空间作为眼科日间手术中心，其运营过程是在有限的空间、人力、物力基础上组合而成的新的诊疗服务模式。它与国际日间手术中心标准的差异性及其空间硬件设施的不完善，特别是我院眼科根据工作需要和患者人群特点以及病种的特殊性，在东、西、南 3 个院区均设置日间手术中心，其在运营过程中势必会存在诸多风险和不安全因素。自运营以来，我中心及时对护理风险进行评估、分析、总结并制定相应的风险防范措施，将风险管理贯穿于医疗护理工作的全过程。现就日间手术中心风险管理的具体实施方法和成效报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
北京同仁医院眼科日间手术中心于 2012 年 10 月 8 日正式运营，分为东、西、南 3 区，日间手术量每日在 100 例以上。
1.2 风险评估
1.2.1 硬件设施风险评估
眼科日间手术中心是在原有空间不变的基础上设计的一处相对独立空间，运营空间不充足，且日间手术患者与住院患者、门诊患者存在交叉混合情况。日间手术工作量大，每日在 100 例以上，中心病房整体环境老旧且拥挤。因空间限制且与国际日间手术中心标准有一定差异，运行过程存在较大风险。
1.2.2 各岗位人员风险评估
护士是护理风险管理中最为关键和可控的因素[3]，而风险的发生与人员的岗位、资历及应变能力均有较大关系。初期建立日间手术中心我们通过参观、调研，并结合本科室日间手术特点，设立了接诊岗、术前准备岗、术后观察岗，人员配备为 1∶25。但在实际工作中经常会出现许多不确定因素，如手术量日差异较大；手术患者的年龄、麻醉方式等每日也不同；护理人员工作能力、临床经验和应变能力的差异以及由于工作繁忙，护理干预不当、不到位而引起的不良事件[4]等都会造成安全隐患。
1.2.3 各类文件风险评估
日间手术量大，周转快，患者在医院停留时间短，而患者各类文件记录又必须符合医院文件管理要求，实际工作中存在不能及时记录问题。
1.2.4 流程及运送过程的风险评估
因日间手术中心病房与手术室不在同一区域，患者在日间手术中心留观和手术室之间存在安全隐患。
1.2.5 健康教育风险评估
因日间手术具有短频快的特点，患者在院逗留时间较短，健康指导及术后注意事项不能完全掌握，存在隐患。
1.2.6 患病人群的特性风险评估
日间手术年龄相关性白内障患者占多数，有突发摔伤、心脑血管病的风险。
1.3 干预措施
基于现存的日间手术中心实际情况，我们制定了相应的风险管理措施。
1.3.1 硬件设施管理
① 根据现有空间设施的接待能力，制定每日手术量的限制标准，如东区日间手术中心每日限制手术在 100 例以内，防止由于手术过多，而引起混乱和隐患的发生。② 针对运营过程中人流量大、患者与家属存在交叉混乱的情况，制作并张贴统一标识、温馨提示，指导患者和家属顺序就医；同时，针对中心病房整体环境老旧且拥挤情况，护士长及时调配护理人员，在高峰时段加强巡视及有效的健康指导，将患者及家属限制在日间手术的活动区域，确保日间手术患者与住院患者、门诊患者相对分开；配备保卫人员和辅医员，协助巡视管理，为患者营造相对安静、舒适、合理的医疗环境，弥补硬件设施的不足。③ 将日间手术患者分流，在门诊系统设立独立日间手术接诊台，专人管理、专人排序，杜绝患者在日间手术中心逗留时间过长、人员过多引起的安全隐患。
1.3.2 各岗位人员管理
① 日间手术中心护士长对护理人员进行岗位动态调整，即根据每日手术量、麻醉方式、术者及护理人员的工作能力作出最佳安排，使工作安全性达到最大化。② 加强巡视，根据高峰时段的不同及时增减调配人员，必要时上报科护士长进行人员支援。③ 对重点患者重点管理如全身麻醉（全麻）患儿，启用专人管理模式，即全麻日间手术患儿由日间手术中心护士进行预约并限定每日全麻手术数量，手术当日高年资护士专人负责手术前后护理，做好病情观察和记录。④ 护士长加强对病患管理即实时与日间手术相关护理单元做好沟通，制定分批次管理制度并准确落实，确保各个护理单元病患相对平衡，防止出现拥挤踩踏事件的发生。⑤ 凡是日间手术中心的医护人员，均进行统一的急救培训并定期考核，确保突发情况的紧急应对，急救物品、急救电话、急救预案以及急救流程统一放置，统一标识，全员熟知，急救通道保持通畅。
1.3.3 文件管理
针对日间手术患者特点，我们对医疗护理记录单进行修订简化，使其既符合医院文件制度要求，又减轻了医护人员的负担。① 简化护理文书，以表格式护理文件为主，既缩短了护理人员书写时间，又能保证其全面性和及时性。② 全麻手术文件管理：制定切实可行的全麻患者管理制度，并依据全麻护理要求，制定简洁的全麻日间手术患者护理记录单。③ 高风险患者安全管理：因对于日间手术患者我们有严格的准入标准，但对于突发情况（如突发心肌梗死、高血压、高血糖、低血糖等）如何管理，也制定了相应的制度及流程以及高风险护理记录单。
1.3.4 流程及运送过程管理
① 优化护理流程，减少护士和患者重复环节：加大一站式服务力度，使患者于门诊完成住院相关检查-办理住院-术前准备-手术-术后留观-出院，期间完善各类人员工作流程、尽量使工作流畅，达到患者满意的目标。② 加强各个环节的交接运送，杜绝隐患发生：修订运送患者制度；制定接送患者人员要求并落实到位；严格接送患者交接单填写，护士长加强巡视和督查。③ 重点患者重点交接，重点患者在观察室设置床位或座椅标识，提升护理人员的重视程度，降低隐患发生。④ 建立全麻患儿手术绿色通道，与麻醉科、儿科做好沟通并将联系方式、急救过程、急救预案张贴于显著位置，确保全体人员知晓，出现异常情况及时救治。
1.3.5 健康教育管理
① 制定符合日间手术的健康教育内容并依据患者自身情况（如学历、年龄、理解力等）给予相应指导。② 护理服务前移，将健康教育做深做透，对于白内障手术患者，我们在患者预约手术之后于门诊即进行健康指导，进入日间手术流程之后再重复进行，确保患者掌握相应的健康护理知识，另外，在日间手术当日仍以不同方式如视频、一对一指导、健康教育处方及指导手册等进行重复宣教，让患者最大限度地获取手术相关信息，以便做到有备无患。③ 对全麻患儿，在术前给予电话随访，指导用药、禁食水时间等术前知识，确保手术的如期进行。
1.3.6 日常监管与落实
① 落实规章制度，加强护理管理[5]。科室严格护理质量安全的三级管理，护士长监管到位，护士严格遵守各项流程，严格遵守各项制度，认真履行岗位职责。② 加强对护理人员的培训[6]：加强对护理人员风险意识的培养[7]，只有改变了固有的思想观念，才能确保新的制度有效实施。定期为护理人员进行培训，将先进的护理理念和技能传授给护理人员，提高他们的专业素质，并加强思想教育，提高护理人员的责任意识和风险意识[8]，提高其在护理不良事件中的应对能力。进行护理风险识别，可以防患于未然，对可能出现的护理风险进行预见，通过不断地培训，让护士了解自己在工作中面临的风险，做好风险预防[9]，时常在风险出现前警钟长鸣，降低风险的发生[10]。③ 落实日手术量限定标准，做好各级人员的调配和巡视，及时疏导和分流患者。
1.3.7 不良事件管理
对运营过程中出现的不良事件进行及时的分析讨论，制定有针对性的改进措施，加强环节质量控制。
1.4 评价指标
对 2012 年 10 月 8 日—2015 年 6 月 30 日日间手术中心手术例数、院内感染、护理不良事件及患者满意度进行分析。
2 结果
2012 年 10 月 8 日—2015 年 6 月 30 日，东、西、南 3 区共完成日间手术 52 073 例，其中玻璃体注药 6 361 例，全麻查眼底 1 800 例，全麻患儿白内障手术 1 105 例，全麻斜视类手术 5 例，白内障超声乳化联合人工晶状体植入术 42 510 例，青光眼类 8 例，眼整形类 155 例，眼睑肿物 39 例，眼底手术 90 例。期间无 1 例感染发生。
该期间共发生护理不良事件 2 例，其中 1 例为坠床，患儿在床上进食时玩耍坠床，头部着地，枕后皮肤擦伤 1 cm×1 cm；1 例为用药错误，白内障患者于上午 10:00 持门诊手术单到日间手术中心办理日间住院手术，接诊护士按照核对程序进行眼别核对，但不仔细，致使术眼准备错误，后在手术室护士核对时发现并避免差错发生。通过对这 2 例不良事件的分析讨论，我们加强了对环节的质量控制。① 针对坠床不良事件改进措施：制定了安全宣教资料，并对全体护士进行培训；病区增加儿童物品（故事书、玩具、彩色画笔等），防止患儿乱跑、乱闹引发跌倒碰伤；护士长加强安全检查；相对固定患儿床位，订制小儿床挡；责任护士加强对患者家属的安全宣教取得患者家属的在院配合。② 针对用药错误改进措施：制作印章，使手术单上的眼别为印制版，防止因手写潦草难以辨认眼别；延长手术梯的专用使用时间，加速手术患者、术后患者的运送过程，最大限度为接诊工作提供安静环境；手术前后调配高年资护士管理，确保遇突发情况能够得到及时处理；加强新护士的培训。截止 2015 年 6 月 30 日，无类似不良事件发生。
2013 年、2014 年、2015 年患者满意度分别为 98.09%、98.22%、99.85%。
3 讨论
护理风险管理是提高护理服务质量、减少或避免护理风险发生的重要管理方法[11]，它既可以减轻风险事件对患者和医院造成的损害，也可以降低运营总成本，确保医疗安全。采取护理风险管理还可使以往较紧张的护患关系得到缓和，更有利于良好护患关系的建立[12]，从而提高护理服务质量和患者对护理服务的满意度[13]。
新生改革模式的产生必须有相应的规章制度、职责标准相匹配，才能确保工作的安全性和符合要求，因此，我们在细节上步步紧跟，完善眼科护理风险管理制度[14]，运用 PDCA 循环原理，不断整改，确保了各项工作的顺利进行。
日间手术模式作为一项全新的医疗服务方式，其产生与发展，顺应我国医疗体制改革的方向与环境，符合社会经济发展需求，可切实缓解“看病难、住院难、等待手术时间长、医疗费用高”等问题[15]，前景远大，而风险管理使我们为日间手术的进一步开展提供了强大的安全保障。
综上所述，本研究基于日间手术服务模式的全新性，从临床安全角度出发，运用前瞻性风险管理理论，将高效性、实用性、预见性融入日常管理工作中，避免了新模式运营过程中的欠缺与不到位情况的发生，从而极大地降低了临床医疗护理风险的发生，确保了日间手术的安全。