引用本文： 杜姣姣, 宋应寒, 李诗涵, 张雨晨, 马洪升, 戴燕. 疼痛护理在日间腹腔镜胆囊切除术患者中的干预效果. 华西医学, 2017, 32(11): 1667-1670. doi: 10.7507/1002-0179.201710091 复制
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为胆囊疾病的有效治疗手段，可缓解 85%～90% 的胆囊病变患者的临床症状[1-2]，且手术安全有效，患者住院时间短、出院早、恢复快。但其术后疼痛对患者身体恢复及住院体验有着不良影响，严重降低了患者的生活质量。疼痛（特别是中重度疼痛）不仅影响患者心理的变化，导致患者易出现焦虑、烦躁等负性情绪，难以入眠，而且会导致患者出现生理上的变化，如出现心率加快、血压上升等生理反应，同时可能增加感染、深静脉血栓形成等并发症发生风险，影响患者康复进程，严重时影响患者按计划出院[3]。胆囊切除术术后伤口疼痛已成为患者关注的重点。日间手术快速运转的模式，需要医务人员更加注重对手术患者的疼痛管理。为了探讨疼痛护理在日间 LC 患者中的应用效果，减轻疼痛为患者带来的痛苦，有效改善患者的住院体验，更好地落实优质护理服务，2017 年 3 月—6 月我们对日间服务中心实施疼痛护理的临床效果进行了对照分析。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择 2017 年 3 月—6 月在我院接受日间 LC 手术的患者 180 例。纳入标准：① 门诊诊断为胆囊良性病变；② 符合行日间 LC 的标准：年龄<65 岁，近 1 个月内无急性上腹痛发作病史，无严重合并疾病，重要脏器功能无明显异常，美国麻醉医师协会的麻醉分级<Ⅲ 级，无心肺等脏器合并症的单纯胆囊疾病[4]；③ 意识清楚，能正确理解、回答问题及表达疼痛感觉；④ 患者或其家属在知情本次研究的情况下签署同意书。排除标准：① 腹腔粘连较重；② 合并外胆总管扩张、狭窄或伴有结石；③ 合并急性胰腺炎、胆囊穿孔、腹膜炎及急性心脑血管事件；④ 心、肺、脑、肝、肾功能不全；⑤ 有凝血功能障碍及严重心律失常；⑥ 有手术禁忌证；⑦ 既往有上腹部手术史；⑧ 伴发精神疾病或合并认知功能障碍；⑨ 病历资料不全。本研究经四川大学华西医院生物医学伦理分委会审批通过[2017 年审（128号）]，且患者在知晓本次研究的情况下签署同意书。
按随机数字表法将患者随机分为干预组和对照组各 90 例。干预组男 48 例，女 42 例；年龄 27～62 岁，平均（50.22±8.41）岁；受教育年限 6～16 年，平均（13.03±3.21）年；疾病类型包括结石性慢性胆囊炎 46 例，胆囊结石 24 例，胆囊息肉 20 例。对照组男 52 例，女 38 例；年龄 30～65 岁，平均（47.55±9.37）岁；受教育年限 5～16 年，平均（12.89±4.63）年；疾病类型包括结石性慢性胆囊炎 50 例，胆囊结石 25 例，胆囊息肉 15 例。两组患者性别、年龄、疾病类型等基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 干预措施
对照组术前 30 min 给予帕瑞昔布钠 40 mg 静脉注射进行超前镇痛，并进行常规护理干预，包括术前健康宣教，术后在患者出现疼痛影响休息时，经患者同意，护士遵医嘱给予止痛药物，以及心理护理等。
干预组在常规使用超前镇痛药（用法同对照组）的基础上实施疼痛护理。包括：① 疼痛评估及处理。定时评估患者术后 1、2、6、12 h 疼痛情况，掌握患者疼痛的信息，及时给予疼痛处理。② 疼痛健康指导。A. 术前健康指导：让患者懂得疼痛对身体的影响及疼痛管理的重要性，指导患者与家属熟悉疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）标准，使其学会正确表达术后疼痛程度的描述方法，减轻患者及家属心理压力及对疼痛的恐惧感。B. 术后健康指导：术后有针对性地强化疼痛相关知识的教育，告知患者及家属药物镇痛的作用、不良反应及疼痛的控制等，消除部分患者对药物镇痛的疑虑及担忧；同时加强患者家属的教育，让患者及家属共同参与到疼痛的管理过程中。③ 融入加速康复外科护理理念，降低负性影响，减轻患者不适。指导患者术后早期进食进饮，术后 2 h 少量饮水，术后 4 h 少量进食流质，减少由于长时间禁食禁饮引起的不舒适；鼓励早期循序渐进地进行活动，根据情况先在床上活动肢体及翻身等，尽量下床入厕，然后床旁活动、病区活动，减轻由于麻醉、手术等引起的一些负性效应，分散患者注意力，有利于减轻疼痛。
1.3 观察指标
1.3.1 疼痛评分
采用 VAS 评分法评估患者术后 1、2、6、12 h 疼痛状况，由患者独立标出能代表自己疼痛程度的分数，1～3 分为轻微疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～10 分为重度疼痛，并记录两组疼痛缓解时间（手术结束至 VAS<4 分的间隔时间），即患者自我评估为轻微疼痛时的时间。
1.3.2 睡眠疼痛程度
观察记录术后患者睡眠时发生疼痛的情况，主要分为不影响睡眠、间歇疼醒、因疼痛无法入睡[5]。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 19.0 软件分析和处理研究数据。计量资料采取均数±标准差表示，组间对比进行 t 检验，重复测量资料采用重复测量资料的方差分析；计数资料采取例数和构成比表示，二分类资料组间对比进行 χ2 检验，等级资料组间比较采用 Mann-Whitney 秩和检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 两组术后疼痛程度比较
两组患者术后 1 h VAS 评分比较差异无统计学意义（P>0.05），术后 2、6、12 h VAS 评分依次明显下降，差异有统计学意义（P<0.05），且干预组患者术后 2、6、12 h VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
表1
两组术后 VAS 评分比较（n=90，分，
）
2.2 两组术后疼痛缓解时间比较
干预组、对照组疼痛缓解时间依次为（3.25± 1.72）、（5.39±2.06）h，差异有统计学意义（t=–7.459，P<0.001）。
2.3 两组睡眠时疼痛的发生情况比较
干预组疼痛未影响睡眠 79 例，间歇疼醒 11 例，无法入睡 0 例，对照组则分别为 60、21、9 例，两组比较差异有统计学意义（Z=–3.542，P<0.001）。两组睡眠受影响的患者比例分别为 12.2% 和 33.3%，差异有统计学意义（χ2=11.402，P=0.001）。见表 2。
表2
两组睡眠疼痛发生情况[n=90，例（%）]
3 讨论
随着日间手术模式的不断推进，越来越多的胆囊切除患者采用日间 LC 手术。临床大量 Meta 分析表明，日间 LC 的实施，可极大节省医疗资源，缩短胆囊手术患者的住院时间[6-7]。虽然随着手术经验的积累和手术技术的进步，日间 LC 术后伤口疼痛、出血、感染、尿潴留、胆管损伤、腹腔感染、胆漏、呼吸抑制、二氧化碳气腹导致肩背部疼痛等并发症发生率很低[8]，然而任何手术创伤都存在一定的风险和并发症，在临床实际中，部分 LC 患者术后出现的切口疼痛、肩背部疼痛、腹部疼痛等不适感受可对患者术后恢复造成明显影响。胡建等[9]认为 LC 虽然是微创手术，但也是创伤应激过程，术中大量释放的炎性物质可引起血管舒张、通透性增强、机体神经系统痛觉敏感化及痛阈值降低。LC 术后疼痛机制与组织损伤、腹部膨胀、胆囊床的局部创伤、化学性介质对腹膜刺激、腹腔内二氧化碳残留等相关[10]。周碧英等[11]指出，LC 术后疼痛若未得到及时干预，可能影响患者的心理状态及胃肠功能恢复。疼痛使患者术后得不到很好的休息而影响机体恢复，患者感受到疲劳和身体虚弱，造成患者不能按计划出院，并可干扰到日间医疗护理工作正常运行[12]。
对患者进行护理干预可在一定程度上减轻日间 LC 患者术后疼痛及其恐惧、紧张的心理。然而，随着医疗技术水平与医护理念的更新，常规护理已无法满足临床的需要。戴燕等[13]认为日间 LC 手术护理应该做到：护理观察细致，预见性发现患者病情细小变化，并及时给予恰当处理；注重个性化关怀护理，并通过有效的护理工作尽可能解除患者住院期间不适感，使患者愉快、顺利出院；且应为患者提供出院后连续护理指导，让患者与家属能安心在家康复。在日间护理服务中，实施疼痛护理干预，护士能动态了解患者的疼痛变化，将疼痛分值尽可能控制在最低，让患者在术后能得到充足的休息，以利于身体的快速恢复。廖作富等[14]的报道显示，通过积极有效的护理措施减轻 LC 患者术后疼痛，可极大减轻手术对患者心理、生理的不良刺激，促进术后尽快恢复。同时，术后鼓励患者尽早下床、指导早期进饮进食等可有效减轻胃肠道不良反应，刺激肠道功能恢复，使患者尽快恢复正常饮食，从而有利于术后恢复。杨月[15]的报道亦表明 LC 患者实施早期人性化护理干预，可通过缓解患者疼痛，减少术后并发症而有效提高手术效果，促进患者术后康复。
针对日间 LC 导致的术后疼痛，本研究在对照组基础上，对干预组患者实施护理疼痛干预，包括患者疼痛教育、制定个性化的心理护理，相比于常规护理更具有针对性和人性化。患者出现疼痛时，护理人员进行评分的同时主动关心，向患者及家属解释疼痛发生原因，可减轻患者对医疗安全的担忧；对于中度以上疼痛患者，遵医嘱给予止痛药（哌替啶、曲马多、帕瑞昔布等）肌肉注射或静脉治疗，疼痛多能于 30 min 后基本缓解。两组术后 2、6、12 h VAS 评分依次明显下降（P<0.05），但干预组术后 2、6、12 h VAS 评分均明显低于对照组（P<0.05），且术后疼痛缓解时间较对照组明显缩短（P<0.05）。表明干预组个性化干预可更快、更有效地减轻 LC 患者的术后疼痛。同时，干预组术后睡眠受到影响的患者比例（12.2%）明显低于对照组（ 33.3%），两组术后疼痛对睡眠的影响程度差异有统计学意义（P<0.05），说明与对照组的常规护理措施相比，干预组的护理措施更有利于改善患者术后睡眠质量。
综上所述，对日间 LC 患者实施疼痛护理干预方案，能有效减轻患者术后疼痛，以及由于疼痛而产生的焦虑情绪和睡眠问题。对患者进行个性化的疼痛护理，切实将优质护理内涵建设落实到日间护理工作中，有利于提高护理质量，提高患者满意度。
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为胆囊疾病的有效治疗手段，可缓解 85%～90% 的胆囊病变患者的临床症状[1-2]，且手术安全有效，患者住院时间短、出院早、恢复快。但其术后疼痛对患者身体恢复及住院体验有着不良影响，严重降低了患者的生活质量。疼痛（特别是中重度疼痛）不仅影响患者心理的变化，导致患者易出现焦虑、烦躁等负性情绪，难以入眠，而且会导致患者出现生理上的变化，如出现心率加快、血压上升等生理反应，同时可能增加感染、深静脉血栓形成等并发症发生风险，影响患者康复进程，严重时影响患者按计划出院[3]。胆囊切除术术后伤口疼痛已成为患者关注的重点。日间手术快速运转的模式，需要医务人员更加注重对手术患者的疼痛管理。为了探讨疼痛护理在日间 LC 患者中的应用效果，减轻疼痛为患者带来的痛苦，有效改善患者的住院体验，更好地落实优质护理服务，2017 年 3 月—6 月我们对日间服务中心实施疼痛护理的临床效果进行了对照分析。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择 2017 年 3 月—6 月在我院接受日间 LC 手术的患者 180 例。纳入标准：① 门诊诊断为胆囊良性病变；② 符合行日间 LC 的标准：年龄<65 岁，近 1 个月内无急性上腹痛发作病史，无严重合并疾病，重要脏器功能无明显异常，美国麻醉医师协会的麻醉分级<Ⅲ 级，无心肺等脏器合并症的单纯胆囊疾病[4]；③ 意识清楚，能正确理解、回答问题及表达疼痛感觉；④ 患者或其家属在知情本次研究的情况下签署同意书。排除标准：① 腹腔粘连较重；② 合并外胆总管扩张、狭窄或伴有结石；③ 合并急性胰腺炎、胆囊穿孔、腹膜炎及急性心脑血管事件；④ 心、肺、脑、肝、肾功能不全；⑤ 有凝血功能障碍及严重心律失常；⑥ 有手术禁忌证；⑦ 既往有上腹部手术史；⑧ 伴发精神疾病或合并认知功能障碍；⑨ 病历资料不全。本研究经四川大学华西医院生物医学伦理分委会审批通过[2017 年审（128号）]，且患者在知晓本次研究的情况下签署同意书。
按随机数字表法将患者随机分为干预组和对照组各 90 例。干预组男 48 例，女 42 例；年龄 27～62 岁，平均（50.22±8.41）岁；受教育年限 6～16 年，平均（13.03±3.21）年；疾病类型包括结石性慢性胆囊炎 46 例，胆囊结石 24 例，胆囊息肉 20 例。对照组男 52 例，女 38 例；年龄 30～65 岁，平均（47.55±9.37）岁；受教育年限 5～16 年，平均（12.89±4.63）年；疾病类型包括结石性慢性胆囊炎 50 例，胆囊结石 25 例，胆囊息肉 15 例。两组患者性别、年龄、疾病类型等基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 干预措施
对照组术前 30 min 给予帕瑞昔布钠 40 mg 静脉注射进行超前镇痛，并进行常规护理干预，包括术前健康宣教，术后在患者出现疼痛影响休息时，经患者同意，护士遵医嘱给予止痛药物，以及心理护理等。
干预组在常规使用超前镇痛药（用法同对照组）的基础上实施疼痛护理。包括：① 疼痛评估及处理。定时评估患者术后 1、2、6、12 h 疼痛情况，掌握患者疼痛的信息，及时给予疼痛处理。② 疼痛健康指导。A. 术前健康指导：让患者懂得疼痛对身体的影响及疼痛管理的重要性，指导患者与家属熟悉疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）标准，使其学会正确表达术后疼痛程度的描述方法，减轻患者及家属心理压力及对疼痛的恐惧感。B. 术后健康指导：术后有针对性地强化疼痛相关知识的教育，告知患者及家属药物镇痛的作用、不良反应及疼痛的控制等，消除部分患者对药物镇痛的疑虑及担忧；同时加强患者家属的教育，让患者及家属共同参与到疼痛的管理过程中。③ 融入加速康复外科护理理念，降低负性影响，减轻患者不适。指导患者术后早期进食进饮，术后 2 h 少量饮水，术后 4 h 少量进食流质，减少由于长时间禁食禁饮引起的不舒适；鼓励早期循序渐进地进行活动，根据情况先在床上活动肢体及翻身等，尽量下床入厕，然后床旁活动、病区活动，减轻由于麻醉、手术等引起的一些负性效应，分散患者注意力，有利于减轻疼痛。
1.3 观察指标
1.3.1 疼痛评分
采用 VAS 评分法评估患者术后 1、2、6、12 h 疼痛状况，由患者独立标出能代表自己疼痛程度的分数，1～3 分为轻微疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～10 分为重度疼痛，并记录两组疼痛缓解时间（手术结束至 VAS<4 分的间隔时间），即患者自我评估为轻微疼痛时的时间。
1.3.2 睡眠疼痛程度
观察记录术后患者睡眠时发生疼痛的情况，主要分为不影响睡眠、间歇疼醒、因疼痛无法入睡[5]。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 19.0 软件分析和处理研究数据。计量资料采取均数±标准差表示，组间对比进行 t 检验，重复测量资料采用重复测量资料的方差分析；计数资料采取例数和构成比表示，二分类资料组间对比进行 χ2 检验，等级资料组间比较采用 Mann-Whitney 秩和检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 两组术后疼痛程度比较
两组患者术后 1 h VAS 评分比较差异无统计学意义（P>0.05），术后 2、6、12 h VAS 评分依次明显下降，差异有统计学意义（P<0.05），且干预组患者术后 2、6、12 h VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
表1
两组术后 VAS 评分比较（n=90，分，
）
2.2 两组术后疼痛缓解时间比较
干预组、对照组疼痛缓解时间依次为（3.25± 1.72）、（5.39±2.06）h，差异有统计学意义（t=–7.459，P<0.001）。
2.3 两组睡眠时疼痛的发生情况比较
干预组疼痛未影响睡眠 79 例，间歇疼醒 11 例，无法入睡 0 例，对照组则分别为 60、21、9 例，两组比较差异有统计学意义（Z=–3.542，P<0.001）。两组睡眠受影响的患者比例分别为 12.2% 和 33.3%，差异有统计学意义（χ2=11.402，P=0.001）。见表 2。
表2
两组睡眠疼痛发生情况[n=90，例（%）]
3 讨论
随着日间手术模式的不断推进，越来越多的胆囊切除患者采用日间 LC 手术。临床大量 Meta 分析表明，日间 LC 的实施，可极大节省医疗资源，缩短胆囊手术患者的住院时间[6-7]。虽然随着手术经验的积累和手术技术的进步，日间 LC 术后伤口疼痛、出血、感染、尿潴留、胆管损伤、腹腔感染、胆漏、呼吸抑制、二氧化碳气腹导致肩背部疼痛等并发症发生率很低[8]，然而任何手术创伤都存在一定的风险和并发症，在临床实际中，部分 LC 患者术后出现的切口疼痛、肩背部疼痛、腹部疼痛等不适感受可对患者术后恢复造成明显影响。胡建等[9]认为 LC 虽然是微创手术，但也是创伤应激过程，术中大量释放的炎性物质可引起血管舒张、通透性增强、机体神经系统痛觉敏感化及痛阈值降低。LC 术后疼痛机制与组织损伤、腹部膨胀、胆囊床的局部创伤、化学性介质对腹膜刺激、腹腔内二氧化碳残留等相关[10]。周碧英等[11]指出，LC 术后疼痛若未得到及时干预，可能影响患者的心理状态及胃肠功能恢复。疼痛使患者术后得不到很好的休息而影响机体恢复，患者感受到疲劳和身体虚弱，造成患者不能按计划出院，并可干扰到日间医疗护理工作正常运行[12]。
对患者进行护理干预可在一定程度上减轻日间 LC 患者术后疼痛及其恐惧、紧张的心理。然而，随着医疗技术水平与医护理念的更新，常规护理已无法满足临床的需要。戴燕等[13]认为日间 LC 手术护理应该做到：护理观察细致，预见性发现患者病情细小变化，并及时给予恰当处理；注重个性化关怀护理，并通过有效的护理工作尽可能解除患者住院期间不适感，使患者愉快、顺利出院；且应为患者提供出院后连续护理指导，让患者与家属能安心在家康复。在日间护理服务中，实施疼痛护理干预，护士能动态了解患者的疼痛变化，将疼痛分值尽可能控制在最低，让患者在术后能得到充足的休息，以利于身体的快速恢复。廖作富等[14]的报道显示，通过积极有效的护理措施减轻 LC 患者术后疼痛，可极大减轻手术对患者心理、生理的不良刺激，促进术后尽快恢复。同时，术后鼓励患者尽早下床、指导早期进饮进食等可有效减轻胃肠道不良反应，刺激肠道功能恢复，使患者尽快恢复正常饮食，从而有利于术后恢复。杨月[15]的报道亦表明 LC 患者实施早期人性化护理干预，可通过缓解患者疼痛，减少术后并发症而有效提高手术效果，促进患者术后康复。
针对日间 LC 导致的术后疼痛，本研究在对照组基础上，对干预组患者实施护理疼痛干预，包括患者疼痛教育、制定个性化的心理护理，相比于常规护理更具有针对性和人性化。患者出现疼痛时，护理人员进行评分的同时主动关心，向患者及家属解释疼痛发生原因，可减轻患者对医疗安全的担忧；对于中度以上疼痛患者，遵医嘱给予止痛药（哌替啶、曲马多、帕瑞昔布等）肌肉注射或静脉治疗，疼痛多能于 30 min 后基本缓解。两组术后 2、6、12 h VAS 评分依次明显下降（P<0.05），但干预组术后 2、6、12 h VAS 评分均明显低于对照组（P<0.05），且术后疼痛缓解时间较对照组明显缩短（P<0.05）。表明干预组个性化干预可更快、更有效地减轻 LC 患者的术后疼痛。同时，干预组术后睡眠受到影响的患者比例（12.2%）明显低于对照组（ 33.3%），两组术后疼痛对睡眠的影响程度差异有统计学意义（P<0.05），说明与对照组的常规护理措施相比，干预组的护理措施更有利于改善患者术后睡眠质量。
综上所述，对日间 LC 患者实施疼痛护理干预方案，能有效减轻患者术后疼痛，以及由于疼痛而产生的焦虑情绪和睡眠问题。对患者进行个性化的疼痛护理，切实将优质护理内涵建设落实到日间护理工作中，有利于提高护理质量，提高患者满意度。
