引用本文： 赖强, 李东泽, 高永莉, 张海宏, 陈瑶, 万智, 曹钰. 血小板计数对经介入治疗的 B 型急性主动脉夹层患者长期预后的预测价值. 华西医学, 2018, 33(11): 1395-1399. doi: 10.7507/1002-0179.201710142 复制
急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）是由于各种原因导致主动脉内膜破裂，血液从主动脉内膜破裂口进入中层，主动脉壁随即发生分离，形成真假两腔的一种疾病[1]。AAD 属于严重的心血管急症，发病急，进展快，死亡风险高[2]。其中 B 型 AAD 为夹层部位仅累及降主动脉，随着医疗技术的发展，主动脉腔内隔绝术（介入治疗）已经成为 B 型 AAD 的主要治疗方式，但术后病死率仍较高[3-6]。因此需要探究简单而又有效的预后判断因素。血小板是血液的重要组成部分之一，在止血和血栓形成过程中发挥着重要的作用[7]。主动脉夹层的发生发展伴随着血小板激活和消耗[8-10]。因此有学者认为入院时的血小板计数能反映主动脉夹层急性期的凝血功能紊乱及主动脉夹层相关的并发症，从而对预后有一定的预测价值[11]。已有研究报道入院时血小板计数与 A 型 AAD 住院期间病死率及并发症有显著相关性。但血小板计数与经介入治疗的 B 型 AAD 患者预后的相关性却未见报道。因此本研究主要探讨入院时血小板计数对经介入治疗的 B 型 AAD 患者长期预后的评估价值。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性选取 2012 年 1 月—12 月于四川大学华西医院就诊的所有经介入治疗的 B 型 AAD 住院患者。纳入标准：① 根据其病史及影像学检查符合 B 型 AAD 且完成介入治疗的患者；② 年龄>18 岁；③ 发病 2 周内就诊。排除标准：① 合并慢性肝肾功能衰竭病史、肿瘤、血液系统疾病、感染性疾病、内分泌系统疾病、自身免疫性疾病等疾病；② 近期有外科手术史；③ 既往有明确的致病因素：马凡综合征、胸主动脉手术、陈旧性 AAD 手术史、慢性主动脉夹层（发病超过 2 周）。
1.2 研究方法及分组依据
通过四川大学华西医院医院信息系统查询、门诊问诊及电话随访收集患者的临床资料，包括一般资料：如年龄、性别、入院血压、心率；既往史：如高血压史、动脉粥样硬化、吸烟史；入院后首次辅助检查结果：包括血小板计数、左室射血分数、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、D-二聚体、白细胞计数、血红蛋白、尿素、肌酐、尿酸；住院期间并发症：包括神经昏迷症状、急性心肌梗死、低血压、心包填塞、低氧血症、急性肢体缺血、急性肾功能衰竭。依据所纳入患者的血小板三分位数从高到低将患者分为 3 组（T1 组、T2 组、T3 组）。
1.3 相关定义
急性心肌梗死以第 3 版心肌梗死全球定义为诊断标准[12]。低血压定义为住院期间监测患者血压发现持续低于 90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。心包填塞：出现低血压、颈静脉怒张、奇脉、心动过速、气促或严重呼吸困难等症状，并被心脏超声所诊断。低氧血症：吸空气状态下氧分压<60 mm Hg 或外周氧饱和度<90%。急性肾功能损伤以 2012 版改善全球肾脏病预后组织急性肾损伤临床指南为诊断标准[13]。急性肢体缺血定义为主动脉夹层发病后才出现的肢体剧烈疼痛、感觉麻木或丧失、肢体力量减弱甚至丧失等缺血症状，肢体搏动消失或减弱、局部肌张力明显增高、皮温降低、皮肤花斑等缺血体征，CT 血管成像显示一侧或双侧肢体血流明显减少或完全闭塞[14]。动脉粥样硬化以颈部血管超声诊断为标准[15]。
1.4 随访和终点指标
出院后对患者进行定期电话随访；本研究主要终点指标为全因死亡。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 21.0 软件进行统计分析。正态分布计量资料用均数±标准差表示，多组间比较采用单因素方差分析；非正态分布计量资料用中位数（下四分位数，上四分位数）形式表示，组间比较采用秩和检验；计数资料用频数、百分构成比表示，组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法。采用 Kaplan-Meier 法分析血小板计数与长期预后的相关性。以生存状况为因变量，以一般临床资料（表 1 中变量）为自变量进行多因素 Cox 回归分析，计算风险比（hazard ratio，HR）和 95% 置信区间（confidence interval，CI）。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 患者一般资料
筛选出符合要求的患者共计 131 例，其中男 97 例（74.0%），女 34 例（26.0%）；年龄 28～91 岁，平均（50.9±13.2）岁；吸烟 56 例（42.7%）；合并高血压 106 例（80.9%），合并动脉粥样硬化 34 例（26.0%）；至随访结束时死亡 21 例（16.0%），存活 110 例（84.0%）。最长随访时间 3.7 年，中位随访时间 2.1 年。按照血小板计数的三分位数分为 3 组，即血小板第 1 分位（>200×109/L）组（T1 组，n=44）、血小板第 2 分位［（155～200）×109/L］组（T2 组，n=44）和血小板第 3 分位（≤155×109/L）组（T3 组，n=43），其中 T1、T2、T3 三组累积死亡例数分别为 2 例（4.5%）、6 例（13.6%）、13 例（30.2%），差异有统计学意义（χ2=10.942，P=0.004）。见表 1。
2.2 不同血小板计数患者基线资料比较
单因素方差分析显示，年龄、白细胞计数在 3 组间差异有统计学意义（P<0.05），而入院时收缩压、舒张压、心率、左室射血分数、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血红蛋白、尿素、肌酐、尿酸这些指标在 3 组间差异无统计学意义（P>0.05）；χ2 检验显示，动脉粥样硬化比例在 3 组间差异有统计学意义（P<0.05），而性别、高血压、吸烟史的比例在 3 组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
表1
不同入院血小板计数经介入治疗的 B 型 AAD 患者的一般临床资料分析
2.3 不同血小板计数与院内并发症的关系
131 例患者中，院内病死率为 9.9%。血小板计数的降低会增加院内并发症中神经昏迷症状、低血压、急性肢体缺血、低氧血症的发生率（P<0.05），引起住院期间病死率的增加（P=0.002）。而 3 组间急性肾功能损伤、心包填塞、急性心肌梗死的发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
表2
不同入院血小板计数经介入治疗的 B 型 AAD 患者院内并发症的关系［例（%）］
2.4 患者的预后因素分析
Kaplan-Meier 生存分析显示，3 组患者 3.7 年累积生存率分布的差异有统计学意义（χ2=12.133，P=0.002）。T3 组与 T1 组及 T3 组与 T2 组的累积生存率分布的差异有统计学意义（69.8% vs. 95.5%，χ2=10.165，P=0.001；69.8% vs. 86.4%，χ2=5.174，P=0.037），T1 组与 T2 组的累积生存率分布的差异无统计学意义（χ2=2.098，P=0.148）。见图 1。
图1
不同入院血小板计数经介入治疗 B 型 AAD 患者生存分析
Cox 多因素分析显示年龄［HR=1.043，95%CI（1.009，1.079），P=0.013］、心率［HR=1.030，95%CI（1.004，1.058），P=0.024］和血小板计数［HR=6.011，95%CI（1.319，27.391），P=0.020］为患者死亡的独立危险因素。即年龄大、心率增快、血小板降低会增加患者的死亡风险。
3 讨论
AAD 是异常凶险的心血管系统疾病，严重危及患者的生命[16-17]，虽然随着技术的发展，其手术方式有所改进，但是术后病死率仍较高。因此早期明确 AAD 的危险因素对于指导临床治疗、提高生存率具有重要意义。
本研究首次发现了入院时血小板计数与经介入治疗的 B 型 AAD 患者出院后死亡风险呈负相关。入院时血小板计数≤155×109/L 的 B 型 AAD 患者无论是住院期间死亡风险还是经介入治疗出院后的死亡风险都显著高于血小板计数>155×109/L 的患者。尽管介入手术治疗可以明显降低主动脉夹层患者死亡风险，改善患者预后，但入院时较低的血小板计数仍可能会增加其长期死亡风险。
近年来，血小板计数已经成为疾病预后研究的重点及热点。血小板是血液的重要组成部分之一，在止血和血栓形成过程中发挥着重要的作用[7]。而 AAD 的进展与炎症反应和血栓形成明显相关[18-19]，主动脉夹层的发生发展伴随着血小板激活和消耗[8-10, 20]。因此有学者认为入院时的血小板计数能反映主动脉夹层急性期的凝血功能紊乱及主动脉夹层相关的并发症，从而对预后有一定的预测价值[11]。Sbarouni 等[21]研究显示 AAD 患者的血小板计数低于慢性主动脉夹层和正常人，而平均血小板体积与血小板计数比值（mean platelet volume/platelet count ratio，MPV/PLT）和血小板分布宽度升高，单因素分析显示 MPV/PLT 值与生存呈负相关。而何谦等[22]的研究也显示 AAD 患者血小板计数低于高血压患者和正常人，同时也发现 MPV/PLT 较高血压患者和正常人升高。也有学者将血小板计数与 A 型 AAD 的相关性进行了研究，Huang 等[23]的研究发现入院时血小板计数降低（≤119×109/L）会增加 A 型 AAD 患者院内死亡风险以及手术死亡风险。
但是血小板计数与介入治疗后的 B 型 AAD 患者预后的相关性却并无报道。本研究是首个进行血小板计数与介入治疗后的 B 型 AAD 患者长期预后的相关性的研究。本研究发现血小板计数是 B 型 AAD 患者判断预后的独立因素，低血小板会增加患者的死亡风险。多因素分析显示年龄、心率和血小板计数是患者死亡的独立危险因素，年龄大、心率增快、血小板计数降低会增加患者的死亡风险。因此，在临床工作中，对于血小板计数降低、心率快、年龄大的患者需要予以高度重视。本研究还发现血小板计数的降低会增加院内并发症如神经昏迷症状、低血压、急性肢体缺血、低氧血症的发生率，会引起住院期间病死率的增加。因此，对于血小板计数降低的患者还需警惕院内并发症的发生。
本研究也存着一些不足。首先，本研究是单中心的回顾性研究；其次，入院后的血小板计数动态监测是否对于主动脉夹层的预后有更高的预测价值仍有待研究。因此仍需更大样本的前瞻性研究论证。
综上，血小板计数是影响经介入治疗的 B 型 AAD 患者预后的独立因素，低血小板会增加患者的死亡风险。早期识别和优质管理仍然是改善主动脉夹层预后的首要任务。
急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）是由于各种原因导致主动脉内膜破裂，血液从主动脉内膜破裂口进入中层，主动脉壁随即发生分离，形成真假两腔的一种疾病[1]。AAD 属于严重的心血管急症，发病急，进展快，死亡风险高[2]。其中 B 型 AAD 为夹层部位仅累及降主动脉，随着医疗技术的发展，主动脉腔内隔绝术（介入治疗）已经成为 B 型 AAD 的主要治疗方式，但术后病死率仍较高[3-6]。因此需要探究简单而又有效的预后判断因素。血小板是血液的重要组成部分之一，在止血和血栓形成过程中发挥着重要的作用[7]。主动脉夹层的发生发展伴随着血小板激活和消耗[8-10]。因此有学者认为入院时的血小板计数能反映主动脉夹层急性期的凝血功能紊乱及主动脉夹层相关的并发症，从而对预后有一定的预测价值[11]。已有研究报道入院时血小板计数与 A 型 AAD 住院期间病死率及并发症有显著相关性。但血小板计数与经介入治疗的 B 型 AAD 患者预后的相关性却未见报道。因此本研究主要探讨入院时血小板计数对经介入治疗的 B 型 AAD 患者长期预后的评估价值。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性选取 2012 年 1 月—12 月于四川大学华西医院就诊的所有经介入治疗的 B 型 AAD 住院患者。纳入标准：① 根据其病史及影像学检查符合 B 型 AAD 且完成介入治疗的患者；② 年龄>18 岁；③ 发病 2 周内就诊。排除标准：① 合并慢性肝肾功能衰竭病史、肿瘤、血液系统疾病、感染性疾病、内分泌系统疾病、自身免疫性疾病等疾病；② 近期有外科手术史；③ 既往有明确的致病因素：马凡综合征、胸主动脉手术、陈旧性 AAD 手术史、慢性主动脉夹层（发病超过 2 周）。
1.2 研究方法及分组依据
通过四川大学华西医院医院信息系统查询、门诊问诊及电话随访收集患者的临床资料，包括一般资料：如年龄、性别、入院血压、心率；既往史：如高血压史、动脉粥样硬化、吸烟史；入院后首次辅助检查结果：包括血小板计数、左室射血分数、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、D-二聚体、白细胞计数、血红蛋白、尿素、肌酐、尿酸；住院期间并发症：包括神经昏迷症状、急性心肌梗死、低血压、心包填塞、低氧血症、急性肢体缺血、急性肾功能衰竭。依据所纳入患者的血小板三分位数从高到低将患者分为 3 组（T1 组、T2 组、T3 组）。
1.3 相关定义
急性心肌梗死以第 3 版心肌梗死全球定义为诊断标准[12]。低血压定义为住院期间监测患者血压发现持续低于 90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。心包填塞：出现低血压、颈静脉怒张、奇脉、心动过速、气促或严重呼吸困难等症状，并被心脏超声所诊断。低氧血症：吸空气状态下氧分压<60 mm Hg 或外周氧饱和度<90%。急性肾功能损伤以 2012 版改善全球肾脏病预后组织急性肾损伤临床指南为诊断标准[13]。急性肢体缺血定义为主动脉夹层发病后才出现的肢体剧烈疼痛、感觉麻木或丧失、肢体力量减弱甚至丧失等缺血症状，肢体搏动消失或减弱、局部肌张力明显增高、皮温降低、皮肤花斑等缺血体征，CT 血管成像显示一侧或双侧肢体血流明显减少或完全闭塞[14]。动脉粥样硬化以颈部血管超声诊断为标准[15]。
1.4 随访和终点指标
出院后对患者进行定期电话随访；本研究主要终点指标为全因死亡。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 21.0 软件进行统计分析。正态分布计量资料用均数±标准差表示，多组间比较采用单因素方差分析；非正态分布计量资料用中位数（下四分位数，上四分位数）形式表示，组间比较采用秩和检验；计数资料用频数、百分构成比表示，组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法。采用 Kaplan-Meier 法分析血小板计数与长期预后的相关性。以生存状况为因变量，以一般临床资料（表 1 中变量）为自变量进行多因素 Cox 回归分析，计算风险比（hazard ratio，HR）和 95% 置信区间（confidence interval，CI）。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 患者一般资料
筛选出符合要求的患者共计 131 例，其中男 97 例（74.0%），女 34 例（26.0%）；年龄 28～91 岁，平均（50.9±13.2）岁；吸烟 56 例（42.7%）；合并高血压 106 例（80.9%），合并动脉粥样硬化 34 例（26.0%）；至随访结束时死亡 21 例（16.0%），存活 110 例（84.0%）。最长随访时间 3.7 年，中位随访时间 2.1 年。按照血小板计数的三分位数分为 3 组，即血小板第 1 分位（>200×109/L）组（T1 组，n=44）、血小板第 2 分位［（155～200）×109/L］组（T2 组，n=44）和血小板第 3 分位（≤155×109/L）组（T3 组，n=43），其中 T1、T2、T3 三组累积死亡例数分别为 2 例（4.5%）、6 例（13.6%）、13 例（30.2%），差异有统计学意义（χ2=10.942，P=0.004）。见表 1。
2.2 不同血小板计数患者基线资料比较
单因素方差分析显示，年龄、白细胞计数在 3 组间差异有统计学意义（P<0.05），而入院时收缩压、舒张压、心率、左室射血分数、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血红蛋白、尿素、肌酐、尿酸这些指标在 3 组间差异无统计学意义（P>0.05）；χ2 检验显示，动脉粥样硬化比例在 3 组间差异有统计学意义（P<0.05），而性别、高血压、吸烟史的比例在 3 组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
表1
不同入院血小板计数经介入治疗的 B 型 AAD 患者的一般临床资料分析
2.3 不同血小板计数与院内并发症的关系
131 例患者中，院内病死率为 9.9%。血小板计数的降低会增加院内并发症中神经昏迷症状、低血压、急性肢体缺血、低氧血症的发生率（P<0.05），引起住院期间病死率的增加（P=0.002）。而 3 组间急性肾功能损伤、心包填塞、急性心肌梗死的发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
表2
不同入院血小板计数经介入治疗的 B 型 AAD 患者院内并发症的关系［例（%）］
2.4 患者的预后因素分析
Kaplan-Meier 生存分析显示，3 组患者 3.7 年累积生存率分布的差异有统计学意义（χ2=12.133，P=0.002）。T3 组与 T1 组及 T3 组与 T2 组的累积生存率分布的差异有统计学意义（69.8% vs. 95.5%，χ2=10.165，P=0.001；69.8% vs. 86.4%，χ2=5.174，P=0.037），T1 组与 T2 组的累积生存率分布的差异无统计学意义（χ2=2.098，P=0.148）。见图 1。
图1
不同入院血小板计数经介入治疗 B 型 AAD 患者生存分析
Cox 多因素分析显示年龄［HR=1.043，95%CI（1.009，1.079），P=0.013］、心率［HR=1.030，95%CI（1.004，1.058），P=0.024］和血小板计数［HR=6.011，95%CI（1.319，27.391），P=0.020］为患者死亡的独立危险因素。即年龄大、心率增快、血小板降低会增加患者的死亡风险。
3 讨论
AAD 是异常凶险的心血管系统疾病，严重危及患者的生命[16-17]，虽然随着技术的发展，其手术方式有所改进，但是术后病死率仍较高。因此早期明确 AAD 的危险因素对于指导临床治疗、提高生存率具有重要意义。
本研究首次发现了入院时血小板计数与经介入治疗的 B 型 AAD 患者出院后死亡风险呈负相关。入院时血小板计数≤155×109/L 的 B 型 AAD 患者无论是住院期间死亡风险还是经介入治疗出院后的死亡风险都显著高于血小板计数>155×109/L 的患者。尽管介入手术治疗可以明显降低主动脉夹层患者死亡风险，改善患者预后，但入院时较低的血小板计数仍可能会增加其长期死亡风险。
近年来，血小板计数已经成为疾病预后研究的重点及热点。血小板是血液的重要组成部分之一，在止血和血栓形成过程中发挥着重要的作用[7]。而 AAD 的进展与炎症反应和血栓形成明显相关[18-19]，主动脉夹层的发生发展伴随着血小板激活和消耗[8-10, 20]。因此有学者认为入院时的血小板计数能反映主动脉夹层急性期的凝血功能紊乱及主动脉夹层相关的并发症，从而对预后有一定的预测价值[11]。Sbarouni 等[21]研究显示 AAD 患者的血小板计数低于慢性主动脉夹层和正常人，而平均血小板体积与血小板计数比值（mean platelet volume/platelet count ratio，MPV/PLT）和血小板分布宽度升高，单因素分析显示 MPV/PLT 值与生存呈负相关。而何谦等[22]的研究也显示 AAD 患者血小板计数低于高血压患者和正常人，同时也发现 MPV/PLT 较高血压患者和正常人升高。也有学者将血小板计数与 A 型 AAD 的相关性进行了研究，Huang 等[23]的研究发现入院时血小板计数降低（≤119×109/L）会增加 A 型 AAD 患者院内死亡风险以及手术死亡风险。
但是血小板计数与介入治疗后的 B 型 AAD 患者预后的相关性却并无报道。本研究是首个进行血小板计数与介入治疗后的 B 型 AAD 患者长期预后的相关性的研究。本研究发现血小板计数是 B 型 AAD 患者判断预后的独立因素，低血小板会增加患者的死亡风险。多因素分析显示年龄、心率和血小板计数是患者死亡的独立危险因素，年龄大、心率增快、血小板计数降低会增加患者的死亡风险。因此，在临床工作中，对于血小板计数降低、心率快、年龄大的患者需要予以高度重视。本研究还发现血小板计数的降低会增加院内并发症如神经昏迷症状、低血压、急性肢体缺血、低氧血症的发生率，会引起住院期间病死率的增加。因此，对于血小板计数降低的患者还需警惕院内并发症的发生。
本研究也存着一些不足。首先，本研究是单中心的回顾性研究；其次，入院后的血小板计数动态监测是否对于主动脉夹层的预后有更高的预测价值仍有待研究。因此仍需更大样本的前瞻性研究论证。
综上，血小板计数是影响经介入治疗的 B 型 AAD 患者预后的独立因素，低血小板会增加患者的死亡风险。早期识别和优质管理仍然是改善主动脉夹层预后的首要任务。
