引用本文： 敬沛嘉, 王谦, 李箭. 系统康复训练对运动爱好者前交叉韧带重建术后运动功能恢复的临床疗效. 华西医学, 2018, 33(9): 1134-1137. doi: 10.7507/1002-0179.201711160 复制
前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）断裂是常见的膝关节疾病，尤其在运动活跃人群高发[1]。ACL 损伤患者多采取自体肌腱韧带重建术，关节镜下 ACL 重建术是改善膝关节 ACL 断裂后关节不稳的首选方法，可准确恢复膝关节的稳定性，具有手术创伤小、手术持续时间短、术后恢复快等优点[2-3]。但关节镜下 ACL 重建术后患者较常见出现膝关节屈曲挛缩、髌骨下疼痛、肿胀、膝关节纤维化、肌肉萎缩、关节不稳等一系列术后症状[4-5]。因此对于术后患者的功能康复一直是临床医生和康复医生关注的重点问题，在我国目前物理治疗师紧缺、地方康复治疗水平参差不齐以及针灸、推拿、中药熏洗外敷等传统中医康复补充的情况下[6]，系统综合的临床康复显得尤为重要[7]。本康复医学中心采用 ISOMED2000 等速肌力训练仪（德国 D&R 公司）、Balance Master 下肢平衡功能训练仪（美国 NeuroCom 公司）、涡流浴水疗机（美国 Hudson 公司）等先进的康复训练设备对患者进行术后系统康复训练。为评估系统康复治疗对 ACL 损伤重建患者功能恢复的疗效，我们对本中心系统康复治疗进行回顾性研究。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择 2015 年 1 月—2016 年 10 月接受关节镜下 ACL 重建术患者。纳入标准（全部满足）：运动性损伤和单侧膝关节损伤，抽屉试验阳性，Lachman 试验阳性，轴移试验阳性，术前膝关节行 MRI 检查显示为 ACL 断裂，术中关节镜检查证实 ACL 完全断裂。排除标准（满足其一）：合并血管、神经、骨折及膝关节其他韧带损伤；需要行半月板缝合成形术或软骨固定术等；骨骺未闭患者。所有患者签署知情同意书。
1.2 手术方法
所有手术由同组医生采用同一标准手术方法完成，腘绳肌均取自患者同侧膝关节，术前常规消毒铺单，患者仰卧，屈膝 90° 位，气囊止血带加压止血。前内侧入路进入操作器械，检查关节内各部位，镜下确认 ACL 断裂后，清除 ACL 残端，取胫骨上段前内侧切口，取腱器将肌腱取出，编织肌腱。连接股骨、胫骨隧道定位器，依次制备骨隧道，将肌腱通过骨隧道固定于胫骨与股骨端，检查无髁间窝撞击，关节活动良好，测试 Lachman 试验阴性，冲洗关节腔及伤口，膝关节置管引流，下肢伸直位支具固定。
1.3 术后处理
1.3.1 术后常规护理
术后 24 h 行静脉点滴抗菌药物治疗。常规护理：抬高患肢，加压包扎，冰敷，并嘱患者行主动踝关节背伸活动。
1.3.2 术后系统康复训练
术后即刻开始系统康复治疗，以周为训练时间单位。第 1 阶段：第 1～4 周。使用膝关节铰链支具伸直位固定，运动疗法：支具保护下主动直腿抬高训练，踝关节背伸训练，股四头肌静力收缩，髌骨被动关节活动；术后 2 周拆线后物理治疗：减重涡流浴水疗法 20 min，运动后下肢循环气压治疗 20 min。以上治疗均为 1 次/d。
第 2 阶段：第 5～8 周。患者解除膝关节铰链支具固定，行运动疗法：患者主动屈膝活动至 0～120°，ISOMDE2000 等速肌力膝关节屈伸机械辅助运动 7 组，功率自行车 20 min 有氧运动，Balance Master 双下肢平衡站立训练 15 min；物理治疗：无减重涡流浴水疗 20 min，运动后下肢循环气压治疗 20 min，超声波（40 mW/cm2）治疗。以上治疗均为 1 次/d。
第 3 阶段：第 9～12 周。患者日常无辅助独立步行，运动疗法：膝关节主动屈曲且不引起疼痛，活动度为 0～130°，ISOMED2000 等速肌力全范围抗阻训练 10 组，涡流浴水疗步行训练 20 min，下肢机器人步态控制训练，Balance Master 单侧平衡功能训练 15 min，功率自行车有氧训练 20 min；物理治疗：运动后下肢循环气压 20 min，冰敷冷疗。以上治疗均为 1 次/d。
第 4 阶段：第 13～16 周。家庭康复训练：慢跑或骑自行车，30 min/次；上下台阶练习，30 min/次；弓步转移运动，30 min/次。以上治疗均为 1 次/d。逐渐恢复正常生活，避免急停急转运动。
1.4 观察指标
按照临床经验及以往随访经验要求，患者于术后 1、3、12 个月复查 MRI，观察重建韧带有无松动移位。术前和术后 3、6、12 个月（运动医学门诊随访），由同一医师评估患者视觉模拟疼痛评分（Visual Analogue Scale，VAS）、关节活动度、膝关节周径、10 m 步行时间，并采用 Lysholm 评分[8-9]、Holden 步行功能分级[10]、国际膝关节文献委员会（International Knee Documentation Committee，IKDC）膝关节评估表评分[10]及膝关节松弛度 KT-1000 值[11]评定膝关节功能和稳定性。术后 12 个月，比较患者患侧与健侧的膝关节，评估患者恢复水平；根据患者主观感受按“非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意”5 个等级评估患者满意度。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 19.0 软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示，术后 12 个月患侧与健侧比较采用配对 t 检验，术前与术后 3、6、12 个月比较采用配对 t 检验。计数资料采用例数和百分比表示。患者术后 12 个月 VAS 评分程偏态分布，用中位数和四分位数表示。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 一般结果
共纳入 49 例患者，其中男 41 例，女 8 例；年龄（28.00±6.47）岁；身高（173.73±4.80）cm，体质量（72.37±4.94）kg，体质量指数（24.03±2.16）kg/m2；分别有 17、19、13 例患者因打篮球、足球、羽毛球受伤；行左侧膝关节手术 23 例，行右侧手术 26 例；手术时间（55.96±8.78）min；住院时间（7.14±1.32）d。所有患者均随访 1 年，术后 12 个月时，非常满意 48 例，满意 1 例。
2.2 手术前后比较
术后 1、3、12 个月，患者复查 MRI 均示无韧带松动移位发生。VAS 疼痛评分、关节活动度、膝关节周径、10 m 步行时间、Lysholm 评分、Holden 评分、IKDC 评分、KT-1000 值均优于术前（P<0.05），且无关节感染等严重并发症发生。见表 1。
表1
手术前后膝关节功能比较（n=49，
）
2.3 术后 12 个月患侧与健侧比较
术后 12 个月，患者患侧与健侧膝关节 VAS 疼痛评分、关节活动度、膝关节周径、Lysholm 评分、IKDC 评分、Holden 评分及膝 KT-1000 值对比，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
表2
术后 1 年患侧与健侧膝关节功能对比（n=49）
3 讨论
膝关节 ACL 是维持膝关节稳定的重要结构，兼有制导膝关节生理运动和限制其非生理运动的双重功能，在膝关节内静力结构中起着核心作用[12]。ACL 损伤是临床上最为常见的膝关节韧带损伤[13]，患者可出现膝关节肿胀疼痛明显、运动时膝关节不稳、股四头肌废用性萎缩等，因此需要及时治疗 ACL 损伤，如不及时修复稳定膝关节，对患者的日后生活和运动造成严重的不良影响[14]。关节镜下 ACL 重建是目前治疗 ACL 损伤最有效的方法，手术创伤小，术后并发症少，能够有效重建膝关节内结构，恢复关节稳定性，减少继发损伤。但 ACL 重建术后患者患肢功能恢复较为缓慢，治疗效果不甚理想，患者常伴有活动受限、关节肿胀、疼痛等并发症，在一定程度上影响了患者的生活质量[12]。因此仅仅是最佳的手术治疗对 ACL 损伤不够的，ACL 重建恢复膝关节稳定性，但术后系统康复训练对术后患者功能恢复更为重要。术后系统康复训练能够使患者膝关节达到正常屈伸，恢复良好活动度，满足日常生活，同时恢复运动训练，能够有效提高患者术后生活质量[1-2]。
ACL 重建康复的方法较多，不同的研究报道了不同的康复方法[6, 15-17]。对 ACL 重建，我院采用系统康复训练方法[18]。分别在术后 4 个阶段对患者个性化给与不同的康复训练措施。术后第 1 阶段，采用膝关节铰链支具伸直位运动疗法：患者主动直腿抬高训练，踝关节背伸训练，股四头肌静力收缩，髌骨被动关节活动；并进行减重涡流浴水疗法消除肢体肿胀，缓解疼痛，恢复股四头肌肌力，恢复重建后 ACL 静力支持作用。术后第 2 阶段，进一步使用支具固定并提高患者关节活动度，同时采用等速肌力仪进一步加强韧带静力支持作用，加强平衡功能训练，提升患肢肌肉力量。术后第 3 阶段，进一步提高患者膝关节正常活动度，在不产生疼痛的条件下，恢复患者正常膝关节活动度；加强平衡转移功能，步态姿势控制训练，让患者的步态进一步恢复正常；有氧运动训练，肌肉耐力训练能够进一步提高患者下肢肌力，提高患者下肢功能。术后第 4 阶段，家庭主动锻炼为主，逐渐恢复至运动正常水平，恢复正常生活。并要求患者术后 3、12 个月，采用 MRI 确定患者重建 ACL 无松动移位。通过上述治疗方案，末次随访时，患者全部达到满意程度，能够满足日常生活需要。
根据以往临床经验，术后 3、6、12 个月均为患者功能恢复的时间阶段，故未作术后随访之间的相互对比，仅对患者术前分别和术后 3、6、12 个月功能评估进行分析。本研究采用了多项指标综合评价，包括疼痛评分、膝关节活动度、膝关节周径和 10 m 步行时间；同时，我们采用了 Lysholm、Holden、IKDC 及 KT-1000 值评分对患者膝关节进行综合评价。在此次研究中，患侧膝关节末次随访功能评分较术前均有显著提高，同时相比健侧膝关节，各项指标无明显差异（P>0.05），说明患侧膝关节基本达到健侧水平，满足日常生活需要。对于患者屈膝活动度，末次随访达到（123.84±5.44）°，屈曲功能良好，相比健侧屈曲平均为（125.45±4.95）°，健侧和患侧比较差异无统计学意义（P>0.05），也表明了患侧通过系统康复达到良好的效果；末次随访 VAS 评分基本达到无疼痛；对于 Lysholm 评分，患肢达（93.92±4.13）分，较我科之前报道有进一步提高[3]，健侧和患侧比较差异亦无统计学意义（P>0.05），说明患侧膝关节功能良好。同时膝关节功能评价 IKDC 评分，健侧和患侧比较差异无统计学意义（P>0.05），说明患侧膝关节功能良好。对于膝关节稳定性，KT-1000 值表明，患侧膝关节位移仅（1.18±0.67）mm，小于膝关节不稳的评价标准（3 mm），表明我们的系统康复训练，既能够恢复患者良好膝关节生理功能，满足日常生活需要，同时提高了术后膝关节稳定性控制能力。
综上所述，对于 ACL 损伤重建患者，术后系统康复训练能有效恢复患者膝关节功能至正常水平，即良好的膝关节活动度、稳定性及正常功能，是恢复患者膝关节运动功能的有效方法。
前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）断裂是常见的膝关节疾病，尤其在运动活跃人群高发[1]。ACL 损伤患者多采取自体肌腱韧带重建术，关节镜下 ACL 重建术是改善膝关节 ACL 断裂后关节不稳的首选方法，可准确恢复膝关节的稳定性，具有手术创伤小、手术持续时间短、术后恢复快等优点[2-3]。但关节镜下 ACL 重建术后患者较常见出现膝关节屈曲挛缩、髌骨下疼痛、肿胀、膝关节纤维化、肌肉萎缩、关节不稳等一系列术后症状[4-5]。因此对于术后患者的功能康复一直是临床医生和康复医生关注的重点问题，在我国目前物理治疗师紧缺、地方康复治疗水平参差不齐以及针灸、推拿、中药熏洗外敷等传统中医康复补充的情况下[6]，系统综合的临床康复显得尤为重要[7]。本康复医学中心采用 ISOMED2000 等速肌力训练仪（德国 D&R 公司）、Balance Master 下肢平衡功能训练仪（美国 NeuroCom 公司）、涡流浴水疗机（美国 Hudson 公司）等先进的康复训练设备对患者进行术后系统康复训练。为评估系统康复治疗对 ACL 损伤重建患者功能恢复的疗效，我们对本中心系统康复治疗进行回顾性研究。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择 2015 年 1 月—2016 年 10 月接受关节镜下 ACL 重建术患者。纳入标准（全部满足）：运动性损伤和单侧膝关节损伤，抽屉试验阳性，Lachman 试验阳性，轴移试验阳性，术前膝关节行 MRI 检查显示为 ACL 断裂，术中关节镜检查证实 ACL 完全断裂。排除标准（满足其一）：合并血管、神经、骨折及膝关节其他韧带损伤；需要行半月板缝合成形术或软骨固定术等；骨骺未闭患者。所有患者签署知情同意书。
1.2 手术方法
所有手术由同组医生采用同一标准手术方法完成，腘绳肌均取自患者同侧膝关节，术前常规消毒铺单，患者仰卧，屈膝 90° 位，气囊止血带加压止血。前内侧入路进入操作器械，检查关节内各部位，镜下确认 ACL 断裂后，清除 ACL 残端，取胫骨上段前内侧切口，取腱器将肌腱取出，编织肌腱。连接股骨、胫骨隧道定位器，依次制备骨隧道，将肌腱通过骨隧道固定于胫骨与股骨端，检查无髁间窝撞击，关节活动良好，测试 Lachman 试验阴性，冲洗关节腔及伤口，膝关节置管引流，下肢伸直位支具固定。
1.3 术后处理
1.3.1 术后常规护理
术后 24 h 行静脉点滴抗菌药物治疗。常规护理：抬高患肢，加压包扎，冰敷，并嘱患者行主动踝关节背伸活动。
1.3.2 术后系统康复训练
术后即刻开始系统康复治疗，以周为训练时间单位。第 1 阶段：第 1～4 周。使用膝关节铰链支具伸直位固定，运动疗法：支具保护下主动直腿抬高训练，踝关节背伸训练，股四头肌静力收缩，髌骨被动关节活动；术后 2 周拆线后物理治疗：减重涡流浴水疗法 20 min，运动后下肢循环气压治疗 20 min。以上治疗均为 1 次/d。
第 2 阶段：第 5～8 周。患者解除膝关节铰链支具固定，行运动疗法：患者主动屈膝活动至 0～120°，ISOMDE2000 等速肌力膝关节屈伸机械辅助运动 7 组，功率自行车 20 min 有氧运动，Balance Master 双下肢平衡站立训练 15 min；物理治疗：无减重涡流浴水疗 20 min，运动后下肢循环气压治疗 20 min，超声波（40 mW/cm2）治疗。以上治疗均为 1 次/d。
第 3 阶段：第 9～12 周。患者日常无辅助独立步行，运动疗法：膝关节主动屈曲且不引起疼痛，活动度为 0～130°，ISOMED2000 等速肌力全范围抗阻训练 10 组，涡流浴水疗步行训练 20 min，下肢机器人步态控制训练，Balance Master 单侧平衡功能训练 15 min，功率自行车有氧训练 20 min；物理治疗：运动后下肢循环气压 20 min，冰敷冷疗。以上治疗均为 1 次/d。
第 4 阶段：第 13～16 周。家庭康复训练：慢跑或骑自行车，30 min/次；上下台阶练习，30 min/次；弓步转移运动，30 min/次。以上治疗均为 1 次/d。逐渐恢复正常生活，避免急停急转运动。
1.4 观察指标
按照临床经验及以往随访经验要求，患者于术后 1、3、12 个月复查 MRI，观察重建韧带有无松动移位。术前和术后 3、6、12 个月（运动医学门诊随访），由同一医师评估患者视觉模拟疼痛评分（Visual Analogue Scale，VAS）、关节活动度、膝关节周径、10 m 步行时间，并采用 Lysholm 评分[8-9]、Holden 步行功能分级[10]、国际膝关节文献委员会（International Knee Documentation Committee，IKDC）膝关节评估表评分[10]及膝关节松弛度 KT-1000 值[11]评定膝关节功能和稳定性。术后 12 个月，比较患者患侧与健侧的膝关节，评估患者恢复水平；根据患者主观感受按“非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意”5 个等级评估患者满意度。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 19.0 软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示，术后 12 个月患侧与健侧比较采用配对 t 检验，术前与术后 3、6、12 个月比较采用配对 t 检验。计数资料采用例数和百分比表示。患者术后 12 个月 VAS 评分程偏态分布，用中位数和四分位数表示。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 一般结果
共纳入 49 例患者，其中男 41 例，女 8 例；年龄（28.00±6.47）岁；身高（173.73±4.80）cm，体质量（72.37±4.94）kg，体质量指数（24.03±2.16）kg/m2；分别有 17、19、13 例患者因打篮球、足球、羽毛球受伤；行左侧膝关节手术 23 例，行右侧手术 26 例；手术时间（55.96±8.78）min；住院时间（7.14±1.32）d。所有患者均随访 1 年，术后 12 个月时，非常满意 48 例，满意 1 例。
2.2 手术前后比较
术后 1、3、12 个月，患者复查 MRI 均示无韧带松动移位发生。VAS 疼痛评分、关节活动度、膝关节周径、10 m 步行时间、Lysholm 评分、Holden 评分、IKDC 评分、KT-1000 值均优于术前（P<0.05），且无关节感染等严重并发症发生。见表 1。
表1
手术前后膝关节功能比较（n=49，
）
2.3 术后 12 个月患侧与健侧比较
术后 12 个月，患者患侧与健侧膝关节 VAS 疼痛评分、关节活动度、膝关节周径、Lysholm 评分、IKDC 评分、Holden 评分及膝 KT-1000 值对比，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
表2
术后 1 年患侧与健侧膝关节功能对比（n=49）
3 讨论
膝关节 ACL 是维持膝关节稳定的重要结构，兼有制导膝关节生理运动和限制其非生理运动的双重功能，在膝关节内静力结构中起着核心作用[12]。ACL 损伤是临床上最为常见的膝关节韧带损伤[13]，患者可出现膝关节肿胀疼痛明显、运动时膝关节不稳、股四头肌废用性萎缩等，因此需要及时治疗 ACL 损伤，如不及时修复稳定膝关节，对患者的日后生活和运动造成严重的不良影响[14]。关节镜下 ACL 重建是目前治疗 ACL 损伤最有效的方法，手术创伤小，术后并发症少，能够有效重建膝关节内结构，恢复关节稳定性，减少继发损伤。但 ACL 重建术后患者患肢功能恢复较为缓慢，治疗效果不甚理想，患者常伴有活动受限、关节肿胀、疼痛等并发症，在一定程度上影响了患者的生活质量[12]。因此仅仅是最佳的手术治疗对 ACL 损伤不够的，ACL 重建恢复膝关节稳定性，但术后系统康复训练对术后患者功能恢复更为重要。术后系统康复训练能够使患者膝关节达到正常屈伸，恢复良好活动度，满足日常生活，同时恢复运动训练，能够有效提高患者术后生活质量[1-2]。
ACL 重建康复的方法较多，不同的研究报道了不同的康复方法[6, 15-17]。对 ACL 重建，我院采用系统康复训练方法[18]。分别在术后 4 个阶段对患者个性化给与不同的康复训练措施。术后第 1 阶段，采用膝关节铰链支具伸直位运动疗法：患者主动直腿抬高训练，踝关节背伸训练，股四头肌静力收缩，髌骨被动关节活动；并进行减重涡流浴水疗法消除肢体肿胀，缓解疼痛，恢复股四头肌肌力，恢复重建后 ACL 静力支持作用。术后第 2 阶段，进一步使用支具固定并提高患者关节活动度，同时采用等速肌力仪进一步加强韧带静力支持作用，加强平衡功能训练，提升患肢肌肉力量。术后第 3 阶段，进一步提高患者膝关节正常活动度，在不产生疼痛的条件下，恢复患者正常膝关节活动度；加强平衡转移功能，步态姿势控制训练，让患者的步态进一步恢复正常；有氧运动训练，肌肉耐力训练能够进一步提高患者下肢肌力，提高患者下肢功能。术后第 4 阶段，家庭主动锻炼为主，逐渐恢复至运动正常水平，恢复正常生活。并要求患者术后 3、12 个月，采用 MRI 确定患者重建 ACL 无松动移位。通过上述治疗方案，末次随访时，患者全部达到满意程度，能够满足日常生活需要。
根据以往临床经验，术后 3、6、12 个月均为患者功能恢复的时间阶段，故未作术后随访之间的相互对比，仅对患者术前分别和术后 3、6、12 个月功能评估进行分析。本研究采用了多项指标综合评价，包括疼痛评分、膝关节活动度、膝关节周径和 10 m 步行时间；同时，我们采用了 Lysholm、Holden、IKDC 及 KT-1000 值评分对患者膝关节进行综合评价。在此次研究中，患侧膝关节末次随访功能评分较术前均有显著提高，同时相比健侧膝关节，各项指标无明显差异（P>0.05），说明患侧膝关节基本达到健侧水平，满足日常生活需要。对于患者屈膝活动度，末次随访达到（123.84±5.44）°，屈曲功能良好，相比健侧屈曲平均为（125.45±4.95）°，健侧和患侧比较差异无统计学意义（P>0.05），也表明了患侧通过系统康复达到良好的效果；末次随访 VAS 评分基本达到无疼痛；对于 Lysholm 评分，患肢达（93.92±4.13）分，较我科之前报道有进一步提高[3]，健侧和患侧比较差异亦无统计学意义（P>0.05），说明患侧膝关节功能良好。同时膝关节功能评价 IKDC 评分，健侧和患侧比较差异无统计学意义（P>0.05），说明患侧膝关节功能良好。对于膝关节稳定性，KT-1000 值表明，患侧膝关节位移仅（1.18±0.67）mm，小于膝关节不稳的评价标准（3 mm），表明我们的系统康复训练，既能够恢复患者良好膝关节生理功能，满足日常生活需要，同时提高了术后膝关节稳定性控制能力。
综上所述，对于 ACL 损伤重建患者，术后系统康复训练能有效恢复患者膝关节功能至正常水平，即良好的膝关节活动度、稳定性及正常功能，是恢复患者膝关节运动功能的有效方法。
