卵巢恶性肿瘤是女性生殖器官常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于子宫颈癌和子宫体癌而列居第 3 位，但其死亡率居各类妇科肿瘤首位，对妇女生命健康造成严重威胁。近年来美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network）发布的 NCCN 卵巢癌临床实践指南已成为卵巢癌诊治的重要依据之一。为更好地将其应用于临床，该文对新版指南进行了简要解读。
引用本文： 李克敏, 宋亮, 尹如铁. 2017 年第 4 版 NCCN 卵巢癌临床实践指南解读. 华西医学, 2018, 33(4): 398-402. doi: 10.7507/1002-0179.201712109 复制
2017 年 11 月美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了 2017 年第 4 版（2017.V4 版） NCCN 卵巢癌临床实践指南[1]，较 2017 年 4 月公布的 2017 年第 1 版（2017.V1 版） NCCN 卵巢癌临床实践指南又有诸多更新。为更好地将其应用于临床实践，现对新版指南进行简要解读。
1 NCCN 卵巢癌临床实践指南 2017.V4 版更新
较 NCCN 卵巢癌临床实践指南 2017.V1 版，2017.V4 版的更新主要体现在靶向药物的应用上。复发卵巢癌完成治疗后，影像学检查评估为部分缓解（partial response，PR）或完全缓解（complete response，CR）的已接受大于二线化学治疗（化疗）的晚期卵巢癌患者，新增推荐可选择奥拉帕尼/尼拉帕尼维持治疗。依据是一项关于奥拉帕尼维持治疗的Ⅲ期临床随机对照研究（SOLO2/ENGOT-Ov21）[2]，研究结果显示：接受奥拉帕尼治疗的患者中位无进展生存期（progression-free survival，PFS）为 19.1 个月［95% 置信区间（confidence interval，CI）（16.3，25.7）］，明显长于接受安慰剂治疗组的 5.5 个月［95%CI（5.2，5.8）］；风险比（hazard ratio，HR）为 0.30［95%CI（0.22，0.41）］（P<0.000 1）。
2 上皮性卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌
对于有腹水、腹胀、盆腔或腹部疼痛、进食困难等症状，并且可疑盆腹腔包块的患者，在制定治疗方案前，应予以盆腹部超声、CT、MRI 等检查，必要时结合 CA125、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）等肿瘤标志物，充分评估患者肿瘤性质，指南推荐正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography，PET）/CT 或 MRI 可用于筛查不确定的病变，应该排除胃肠道等系统来源的转移性卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌。卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌确诊金标准为组织病理学诊断，但不推荐穿刺活检，避免造成肿瘤破裂而升分期导致患者预后不良。指南推荐治疗总原则是手术为主，辅以铂类为主的联合化疗±靶向治疗。
2.1 初始治疗
2.1.1 手术治疗
对新诊断患者最佳推荐是由妇科肿瘤医生实行全面的分期手术或者肿瘤细胞减灭术，手术方式可以为开腹手术或腹腔镜微创手术，但后者仅推荐具有丰富经验的妇科肿瘤专家进行。可选择腹腔镜微创手术充分评估患者盆腹腔肿瘤转移情况，如手术可行，即转为开腹手术，切除子宫、双侧卵巢输卵管，必要时可切除肠道、阑尾、网膜等转移病灶，手术的目标为满意的肿瘤细胞减灭术，即达到无肉眼残留病灶（R0）或残留病灶最大直径<1 cm（R1）。 指南仅推荐低级别、肿瘤局限在单侧卵巢（ⅠA 和ⅠC 期）的年轻患者可行保留生育功能的手术，切除单侧卵巢、输卵管。如ⅠB 期的肿瘤患者有强烈保留生育功能的愿望，可行双侧卵巢、输卵管切除，保留子宫，并进行全面的分期手术。
指南建议手术记录应描述以下内容：① 分期手术或肿瘤细胞减灭术术前患者盆腹腔肿瘤病灶范围及转移情况；② 术后盆腹腔肿瘤病灶残留情况；③ 记录肿瘤是否切除干净，如有病灶残留，应详细描述残留病灶的位置及大小。
2.1.2 新辅助化疗
2017.V4 版指南指出由经验丰富的妇科肿瘤专家进行综合评估，对初次手术无法达到满意的肿瘤细胞减灭术的Ⅲ期和Ⅳ期上皮性卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌患者或者全身状况差无法耐受手术的患者（1 类证据）。指南建议在行新辅助化疗前，应行病理组织学检查确诊（通过细针穿刺、活检或腹水细胞学证实）。指南推荐的化疗方案有铂类联合紫杉醇或脂质体多柔比星或多烯紫杉醇，加贝伐单抗（手术可切除率高于不加组）或不加静脉 3 周疗法或周疗，周期数建议 3 个，化疗前获得 CA125∶癌胚抗原比值。初次治疗为新辅助化疗组患者和手术组相比 PFS 无显著差异，目前的研究提示新辅助化疗不影响患者长期总生存（overall survival，OS）。
2.1.3 中间性肿瘤细胞减灭术
初始手术无法达到满意肿瘤细胞减灭术的患者，在完成 3 个疗程新辅助化疗后，反应良好或者病情无进展患者，可以考虑行中间性肿瘤细胞减灭术，手术的结局目标同前。且指南建议，即使无证据证明有淋巴结转移或者无明显淋巴结肿大，仍应行淋巴结切除术。
2.1.4 术后辅助化疗
大多数上皮性卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌患者术后需接受全身化疗。低级别（G1）的ⅠA期 或ⅠB 期的患者，手术治疗的存活率>90%，行全面分期手术后，可行临床观察，其余患者均应行辅助化疗。指南推荐，腹腔化疗适用于Ⅱ期及Ⅲ期达到满意肿瘤细胞减灭术的患者，不建议用于Ⅰ期或Ⅳ期患者，目前的研究显示腹腔化疗可以明显延长患者 OS。对于晚期（Ⅱ～Ⅳ期）患者，建议使用至少 6 个周期的化疗（包括新辅助化疗）。一线化疗方案仍然为以铂类为基础的化疗，指南推荐的一线化疗方案有：① 第 1 天：紫杉醇 135 mg/m2 静脉滴注>3 h 或>24 h；第 2 天：顺铂 75～100 mg/m2 腹腔灌注；第 8 天：紫杉醇 60 mg/m2 腹腔灌注；每 3 周重复，共 6 个疗程。② 紫杉醇 175 mg/m2静脉滴注>3 h或多西他赛60～75 mg/m2静脉滴注>1 h；卡铂药时曲线下面积（area under the concentration-time curve，AUC）5～6 静脉滴注>1 h；每 3 周重复，共 6 个疗程。③ 紫杉醇周疗 80 mg/m2 静脉滴注>1 h 第 1、8、15 天各 1 次；卡铂 AUC 6 静脉滴注>1 h；每 3 周重复，共 6 个疗程。④ 紫杉醇 60 mg/m2静脉滴注 1 h；卡铂 AUC 2 静脉滴注>30 min；1 次/周，共 18 周（主要适用于年老的患者及一般状态不良者）。⑤ 卡铂 AUC 5；聚乙二醇脂质体多柔比星 30 mg/m2；每 4 周 1 次，共 6 个疗程。⑥ 紫杉醇 175 mg/m2静脉滴注>3 h；卡铂 AUC 6 静脉滴注>1 h；每 3 周重复，共 6 个疗程；第 2 个疗程第 1 天开始使用贝伐单抗 15 mg/kg 静脉滴注>90 min，每 3 周 1 个疗程，总共 22 个疗程。另外指南根据 ICON-7[3]和 GOG-218[4]两个临床研究推荐：紫杉醇 175 mg/m2静脉滴注>3 h；卡铂 AUC 5～6 静脉滴注>1 h；贝伐单抗 7.5 g/kg 静脉滴注>90 min；每 3 周重复，共 5～6 个疗程，贝伐单抗继续使用 12 个疗程。
2.2 缓解后（一线治疗结束后）的治疗推荐
所有患者应接受全面的病情评估，包括 CT 扫描、MRI、彩色多普勒超声等影像学检测，CA125、AFP 等相关肿瘤标志物检查，并行妇科专科体格检查。达到 CR 的晚期患者（Ⅱ～Ⅳ期），可常规门诊随访、参加临床试验或缓解后的系统性治疗（2B 类证据）。研究显示，一线治疗结束后，达 CR 的晚期患者，继续使用紫杉醇每 4 周 135～175 mg/m2、共 12 个周期的维持治疗或帕唑帕尼治疗，可显著延长 PFS，但帕唑帕尼目前的研究结果似乎对亚洲患者并无明显疗效[5]。此外，贝伐单抗也可作为维持治疗的选择之一。
NCCN 指南还建议所有卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者参与遗传风险评估（具体详见指南原文[1]以及遗传性乳腺癌和卵巢癌综合征指南[6]）。
3 其他病理类型的卵巢癌
其他少见或罕见病理类型卵巢癌包括癌肉瘤、透明细胞癌、黏液癌、低级别（G1）浆液性/子宫内膜样上皮癌、交界性上皮性肿瘤、恶性性索间质肿瘤和恶性生殖细胞肿瘤等。此类患者的检查方法与上皮性卵巢癌、输卵管癌及原发性腹膜癌相同，诊断依然以术后组织病理学为金标准。治疗总原则依然是以手术为主，术后辅以化疗。对于早期或低级别肿瘤患者，如恶性生殖细胞肿瘤、交界性上皮肿瘤、临床Ⅰ期黏液性肿瘤或性索-间质肿瘤，如患者有保留生育功能的意愿，可行保留生育功能手术。对于无生育要求的患者，或临床Ⅱ～Ⅳ期性索间质肿瘤患者以及癌肉瘤患者应行全面的手术分期。
3.1 透明细胞癌
透明细胞癌恶性程度高、预后差，任何临床期别的患者均不推荐行保留生育功能的手术。治疗原则为全面的分期手术或者肿瘤细胞减灭术，术后辅以 3～6 个疗程的化疗。Ⅰ期患者，指南推荐术后化疗方案为紫杉醇或多烯紫杉醇联合卡铂；Ⅱ～Ⅳ期患者，指南推荐术后化疗方案同上皮性卵巢癌（如紫杉醇、多西他赛或脂质体多柔比星等联合铂类）。
3.2 黏液性癌
卵巢黏液性癌患者多数是以盆腔巨大肿块就诊，此类患者诊断时多为早期，预后相对良好。据统计卵巢黏液性癌好发于 20～40 岁女性，5 年无病生存率为 80%～90%。术前疑似卵巢黏液性恶性肿瘤的患者，应常规行胃肠道评估及癌胚抗原等肿瘤标志物检查，排除消化系统转移性癌的可能。治疗原则是手术为主，辅以铂类为主的化疗。2017.V1 版 NCCN 指南新增推荐Ⅰ期卵巢黏液性癌的患者，如有生育意愿，可考虑行保留生育功能的手术。同时指南建议黏液腺卵巢癌常规行阑尾切除术。对于ⅠA 或ⅠB 期患者，建议术后观察；ⅠC 期患者术后可行观察，或者行 3～6 个疗程的化疗，指南推荐的方案有：紫杉醇或多烯紫杉醇联合卡铂；氟尿嘧啶+亚叶酸+奥沙利铂（胃肠道方案）；或卡培他滨+奥沙利铂（胃肠道方案）。Ⅱ～Ⅳ期患者术后应行 3～6 个疗程的化疗，指南推荐的方案有：使用上皮性卵巢癌方案进行化疗；氟尿嘧啶+亚叶酸+奥沙利铂；或卡培他滨+奥沙利铂。另外 2017.V1 版 NCCN 指南新增推荐，复发性黏液性卵巢癌可选择氟尿嘧啶+甲酰四氢叶酸+奥沙利铂联合或不联合贝伐单抗（贝伐单抗 2B 类）或者卡培他滨+奥沙利铂方案化疗。
3.3 低级别浆液性癌/子宫内膜样上皮癌
低级别浆液性癌一般不会进展为高级别浆液性癌，子宫内膜样癌可能与子宫内膜异位症有关，另外 Lynch 综合征是子宫内膜样癌、透明细胞癌和浆液性癌高风险因素。该类患者的治疗原则同上皮性卵巢癌。指南推荐，保留生育功能的手术适合于早期低级别浆液性癌/子宫内膜样上皮性癌。ⅠA 或ⅠB 期患者术后可行临床观察，对于ⅠC～ Ⅱ期患者，术后可选择如下治疗方案：① 紫杉醇或多烯紫杉醇联合卡铂化疗；② 观察（2B 类）；或 ③ 激素治疗，包括阿那曲唑、来曲唑、亮丙瑞林或他莫昔芬（2B 类）。Ⅲ～Ⅳ 期患者术后可选择如下治疗方案：① 一线用于上皮性卵巢癌的化疗方案（例如静脉注射紫杉醇卡铂、多烯紫杉醇或脂质体多柔比星）；或 ② 激素治疗（2B 类）。
3.4 恶性生殖细胞肿瘤
恶性生殖细胞肿瘤多见于青少年和年轻女性，中位年龄为 16～20 岁，大多预后良好，5 年生存率超过 85%。该类患者的治疗原则依然是以手术为主，术后辅以化疗等相关治疗。指南推荐，因恶性生殖细胞肿瘤对化疗较敏感，任何临床期别的患者均可行保留生育功能的全面分期手术。Ⅰ期无性细胞瘤或Ⅰ期 G1 的未成熟畸胎瘤患者术后可行临床观察。Ⅱ～Ⅳ期恶性无性细胞瘤、任何期别的胚胎性肿瘤或内胚窦肿瘤、Ⅰ期（G2 和 G3）及Ⅱ～Ⅳ期未成熟畸胎瘤的患者，术后应接受 3～4 个周期的化疗［四周期 BEP 方案（2A 类）作为标准方案］，一线化疗方案为博莱霉素+依托泊苷+顺铂（bleomycin+etoposide+cisplatin，BEP）。指南建议ⅠB ～Ⅲ期无性细胞瘤患者化疗的毒副反应最小化至关重要，可使用依托泊苷/卡铂 3 疗程［第 1 天卡铂 400 mg / m2（AUC 为 5～6），第 1～3 天依托泊苷 120 mg/（m2·d），每 4 周重复］。
术后或者化疗后 AFP 和 β-HCG 正常而影像学证据肿瘤残留的患者，可考虑手术切除残留肿瘤，也可临床观察，加强临床监测。有肿瘤残留、一线化疗后 AFP 和 β-HCG 持续升高的患者，可选择 TIP 方案（紫杉醇+异环磷酰胺+顺铂）、VAC 方案（长春新碱+更生霉素+环磷酰胺）、VeIP 方案（长春碱+异环磷酰胺+顺铂）、VIP 方案（依托泊苷+异环磷酰胺+顺铂）、顺铂+依托泊苷、多西他赛+卡铂、紫杉醇+卡铂、紫杉醇+吉西他滨、紫杉醇+异环磷酰胺等二线化疗方案。
化疗后达 CR 的患者应每 2～4 个月检查 1 次 AFP 和 β-HCG 等肿瘤标志物水平。
3.5 恶性性索间质肿瘤
恶性性索间质肿瘤较为少见，主要包括颗粒细胞瘤和间质细胞瘤，多数患者预后良好。ⅠA 期或ⅠC 期性索间质肿瘤有生育能要求的患者可接受保留生育的手术治疗，其他患者均应接受全面的分期手术。低风险Ⅰ期肿瘤患者术后可行观察，但高危Ⅰ期肿瘤（肿瘤破裂，ⅠC 期，低分化肿瘤和肿瘤大小>10～15 cm）患者，建议术后包括观察或铂类为主的化疗（均为 2B 类证据）。Ⅱ～Ⅳ期肿瘤患者，建议术后行以铂类为主的化疗（2B 类），指南推荐的首选方案为 BEP 或紫杉醇/卡铂。
因颗粒细胞瘤有远期复发的特点，建议长期随访。复发的Ⅱ～Ⅳ期肿瘤患者，根据指南推荐，如有手术指征，建议行再次肿瘤细胞减灭术。化疗方案可选择：多烯紫杉醇、紫杉醇、紫杉醇+异环磷酰胺、紫杉醇+卡铂和 VAC。单药贝伐单抗或芳香酶抑制剂，亮丙瑞林和他莫昔芬激素治疗也是复发性颗粒细胞瘤患者的一种选择。部分复发患者可从局部姑息放射治疗中获益。
3.6 癌肉瘤
癌肉瘤是罕见的预后极差的卵巢恶性肿瘤。所有患者均应接受全面的分期手术及术后化疗。对于Ⅰ～Ⅳ期癌肉瘤或复发的患者，治疗推荐的化疗方案有：紫杉醇或多烯紫杉醇或脂质体多柔比星联合卡铂、顺铂+异环磷酰胺（2A 类）、卡铂+异环磷酰胺（2A 类）和异环磷酰胺+紫杉醇（2B 类）。
3.7 卵巢交界性恶性肿瘤
卵巢交界性恶性肿瘤虽然多数表现为恶性肿瘤的生物学特征，但不具侵袭性，预后较好，5 年生存率超过 80%。治疗方式以手术为主，对于无生育要求的患者，建议行肿瘤细胞减灭术；行保留生育功能手术的患者，完成生育后仍应完成全面分期手术。盆腔淋巴结切除不能使患者获益，故指南不常规推荐。如组织病理学证实肿瘤有侵袭性生长，建议术后化疗，方案同低级别浆液性上皮性卵巢癌的化疗方案。
4 复发性卵巢癌
4.1 铂敏感性复发
影像学评估病灶孤立，妇科肿瘤学专家评估复发肿瘤可完整切除的患者，建议行二次肿瘤细胞减灭术，术后行铂类为主的联合化疗。如无手术指征，以铂类为主的联合化疗依然为首选化疗方案。指南根据 CALYPSO、ICON4/AGO-OVAR-2.2、EORTC GCG、NCIC CTG、OVA301、AGO-OVAR 等大型随机对照试验的研究结果推荐以铂类为基础的联合化疗方案包括[7-9]：卡铂+多柔比星脂质体、卡铂+紫杉醇、卡铂+多西他赛、卡铂+吉西他滨卡铂+紫杉醇周疗，或顺铂+吉西他滨。对于不能耐受联合方案化疗的患者，优选的单药指南推荐卡铂或顺铂。
4.2 铂耐药性复发
对于难治性复发性卵巢癌或铂耐药性复发性卵巢患者，多数预后不良。治疗目标为改善患者症状、提高患者生存质量，尽量延长患者生命。首选非铂类药物的化疗方案，指南推荐的方案包括：多西他赛、口服依托泊苷、吉西他滨、每周紫杉醇加或不加帕唑帕尼、多柔比星脂质体、每周紫杉醇+贝伐单抗、拓扑替康联合或不联合贝伐单抗。指南还推荐了患者从中可能获益的单药：阿拉坦胺，卡培他滨，环磷酰胺，多柔比星，异环磷酰胺，伊立替康，美法仑，奥沙利铂，紫杉醇，纳米粒子白蛋白结合紫杉醇（纳他紫杉醇），培美曲塞和长春瑞滨。此外，他莫昔芬或其他药物［包括芳香酶抑制剂（如阿那曲唑和来曲唑），醋酸亮丙瑞林或醋酸甲地孕酮］的激素疗法对于该类患者也是可行的治疗选择。
指南推荐对铂类耐药性复发的患者或Ⅱ～ Ⅳ期初治患者可在临床试验中获益，另外部分患者可从姑息性化疗或姑息性局部放射治疗中获益，但需充分评估患者的相关适应证。
4.3 生化复发
仅有 CA125 升高规范化治疗后生化复发患者是否治疗仍有争议。从现有的研究结果显示，即刻治疗属于 2B 类证据，指南更推荐延迟治疗，直到出现临床症状或取得影像学复发证据；对于从未接受过化疗的卵巢癌患者出现生化复发，应作为新诊断病例处理。他莫昔芬、芳香化酶抑制剂来曲唑、促性腺激素释放激素拮抗剂等激素类药物作为可接受的治疗方式（2B 类证据）。
4.4 复发性卵巢癌的靶向治疗
贝伐单抗是 NCCN 指南推荐用于治疗复发性卵巢癌的第 1 个靶向药物，此外，2017.V4 版指南推荐了 3 个多腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制剂作为复发性卵巢癌治疗的可选方案。铂敏感性复发的患者，完成治疗后，经过评估达 CR 或 PR 者，推荐尼拉帕尼维持治疗，且存在或不存在 BRCA1/2 突变的患者均可从中获益。携带体系或胚系有害突变 BRCA基因、已接受大于二线化疗的晚期卵巢癌患者，可以使用雷卡帕尼。新版指南还新增推荐影像学检查评估为 PR 或 CR 已接受大于二线化疗的晚期卵巢癌患者，可以选择奥拉帕尼或尼拉帕尼维持治疗。
5 其他
关于卵巢卵巢癌筛查、诊断、分期及随访等问题详见 2017.V4 版 NCCN 卵巢癌临床实践指南原文，在此不再赘述。
2017 年 11 月美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了 2017 年第 4 版（2017.V4 版） NCCN 卵巢癌临床实践指南[1]，较 2017 年 4 月公布的 2017 年第 1 版（2017.V1 版） NCCN 卵巢癌临床实践指南又有诸多更新。为更好地将其应用于临床实践，现对新版指南进行简要解读。
1 NCCN 卵巢癌临床实践指南 2017.V4 版更新
较 NCCN 卵巢癌临床实践指南 2017.V1 版，2017.V4 版的更新主要体现在靶向药物的应用上。复发卵巢癌完成治疗后，影像学检查评估为部分缓解（partial response，PR）或完全缓解（complete response，CR）的已接受大于二线化学治疗（化疗）的晚期卵巢癌患者，新增推荐可选择奥拉帕尼/尼拉帕尼维持治疗。依据是一项关于奥拉帕尼维持治疗的Ⅲ期临床随机对照研究（SOLO2/ENGOT-Ov21）[2]，研究结果显示：接受奥拉帕尼治疗的患者中位无进展生存期（progression-free survival，PFS）为 19.1 个月［95% 置信区间（confidence interval，CI）（16.3，25.7）］，明显长于接受安慰剂治疗组的 5.5 个月［95%CI（5.2，5.8）］；风险比（hazard ratio，HR）为 0.30［95%CI（0.22，0.41）］（P<0.000 1）。
2 上皮性卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌
对于有腹水、腹胀、盆腔或腹部疼痛、进食困难等症状，并且可疑盆腹腔包块的患者，在制定治疗方案前，应予以盆腹部超声、CT、MRI 等检查，必要时结合 CA125、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）等肿瘤标志物，充分评估患者肿瘤性质，指南推荐正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography，PET）/CT 或 MRI 可用于筛查不确定的病变，应该排除胃肠道等系统来源的转移性卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌。卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌确诊金标准为组织病理学诊断，但不推荐穿刺活检，避免造成肿瘤破裂而升分期导致患者预后不良。指南推荐治疗总原则是手术为主，辅以铂类为主的联合化疗±靶向治疗。
2.1 初始治疗
2.1.1 手术治疗
对新诊断患者最佳推荐是由妇科肿瘤医生实行全面的分期手术或者肿瘤细胞减灭术，手术方式可以为开腹手术或腹腔镜微创手术，但后者仅推荐具有丰富经验的妇科肿瘤专家进行。可选择腹腔镜微创手术充分评估患者盆腹腔肿瘤转移情况，如手术可行，即转为开腹手术，切除子宫、双侧卵巢输卵管，必要时可切除肠道、阑尾、网膜等转移病灶，手术的目标为满意的肿瘤细胞减灭术，即达到无肉眼残留病灶（R0）或残留病灶最大直径<1 cm（R1）。 指南仅推荐低级别、肿瘤局限在单侧卵巢（ⅠA 和ⅠC 期）的年轻患者可行保留生育功能的手术，切除单侧卵巢、输卵管。如ⅠB 期的肿瘤患者有强烈保留生育功能的愿望，可行双侧卵巢、输卵管切除，保留子宫，并进行全面的分期手术。
指南建议手术记录应描述以下内容：① 分期手术或肿瘤细胞减灭术术前患者盆腹腔肿瘤病灶范围及转移情况；② 术后盆腹腔肿瘤病灶残留情况；③ 记录肿瘤是否切除干净，如有病灶残留，应详细描述残留病灶的位置及大小。
2.1.2 新辅助化疗
2017.V4 版指南指出由经验丰富的妇科肿瘤专家进行综合评估，对初次手术无法达到满意的肿瘤细胞减灭术的Ⅲ期和Ⅳ期上皮性卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌患者或者全身状况差无法耐受手术的患者（1 类证据）。指南建议在行新辅助化疗前，应行病理组织学检查确诊（通过细针穿刺、活检或腹水细胞学证实）。指南推荐的化疗方案有铂类联合紫杉醇或脂质体多柔比星或多烯紫杉醇，加贝伐单抗（手术可切除率高于不加组）或不加静脉 3 周疗法或周疗，周期数建议 3 个，化疗前获得 CA125∶癌胚抗原比值。初次治疗为新辅助化疗组患者和手术组相比 PFS 无显著差异，目前的研究提示新辅助化疗不影响患者长期总生存（overall survival，OS）。
2.1.3 中间性肿瘤细胞减灭术
初始手术无法达到满意肿瘤细胞减灭术的患者，在完成 3 个疗程新辅助化疗后，反应良好或者病情无进展患者，可以考虑行中间性肿瘤细胞减灭术，手术的结局目标同前。且指南建议，即使无证据证明有淋巴结转移或者无明显淋巴结肿大，仍应行淋巴结切除术。
2.1.4 术后辅助化疗
大多数上皮性卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌患者术后需接受全身化疗。低级别（G1）的ⅠA期 或ⅠB 期的患者，手术治疗的存活率>90%，行全面分期手术后，可行临床观察，其余患者均应行辅助化疗。指南推荐，腹腔化疗适用于Ⅱ期及Ⅲ期达到满意肿瘤细胞减灭术的患者，不建议用于Ⅰ期或Ⅳ期患者，目前的研究显示腹腔化疗可以明显延长患者 OS。对于晚期（Ⅱ～Ⅳ期）患者，建议使用至少 6 个周期的化疗（包括新辅助化疗）。一线化疗方案仍然为以铂类为基础的化疗，指南推荐的一线化疗方案有：① 第 1 天：紫杉醇 135 mg/m2 静脉滴注>3 h 或>24 h；第 2 天：顺铂 75～100 mg/m2 腹腔灌注；第 8 天：紫杉醇 60 mg/m2 腹腔灌注；每 3 周重复，共 6 个疗程。② 紫杉醇 175 mg/m2静脉滴注>3 h或多西他赛60～75 mg/m2静脉滴注>1 h；卡铂药时曲线下面积（area under the concentration-time curve，AUC）5～6 静脉滴注>1 h；每 3 周重复，共 6 个疗程。③ 紫杉醇周疗 80 mg/m2 静脉滴注>1 h 第 1、8、15 天各 1 次；卡铂 AUC 6 静脉滴注>1 h；每 3 周重复，共 6 个疗程。④ 紫杉醇 60 mg/m2静脉滴注 1 h；卡铂 AUC 2 静脉滴注>30 min；1 次/周，共 18 周（主要适用于年老的患者及一般状态不良者）。⑤ 卡铂 AUC 5；聚乙二醇脂质体多柔比星 30 mg/m2；每 4 周 1 次，共 6 个疗程。⑥ 紫杉醇 175 mg/m2静脉滴注>3 h；卡铂 AUC 6 静脉滴注>1 h；每 3 周重复，共 6 个疗程；第 2 个疗程第 1 天开始使用贝伐单抗 15 mg/kg 静脉滴注>90 min，每 3 周 1 个疗程，总共 22 个疗程。另外指南根据 ICON-7[3]和 GOG-218[4]两个临床研究推荐：紫杉醇 175 mg/m2静脉滴注>3 h；卡铂 AUC 5～6 静脉滴注>1 h；贝伐单抗 7.5 g/kg 静脉滴注>90 min；每 3 周重复，共 5～6 个疗程，贝伐单抗继续使用 12 个疗程。
2.2 缓解后（一线治疗结束后）的治疗推荐
所有患者应接受全面的病情评估，包括 CT 扫描、MRI、彩色多普勒超声等影像学检测，CA125、AFP 等相关肿瘤标志物检查，并行妇科专科体格检查。达到 CR 的晚期患者（Ⅱ～Ⅳ期），可常规门诊随访、参加临床试验或缓解后的系统性治疗（2B 类证据）。研究显示，一线治疗结束后，达 CR 的晚期患者，继续使用紫杉醇每 4 周 135～175 mg/m2、共 12 个周期的维持治疗或帕唑帕尼治疗，可显著延长 PFS，但帕唑帕尼目前的研究结果似乎对亚洲患者并无明显疗效[5]。此外，贝伐单抗也可作为维持治疗的选择之一。
NCCN 指南还建议所有卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者参与遗传风险评估（具体详见指南原文[1]以及遗传性乳腺癌和卵巢癌综合征指南[6]）。
3 其他病理类型的卵巢癌
其他少见或罕见病理类型卵巢癌包括癌肉瘤、透明细胞癌、黏液癌、低级别（G1）浆液性/子宫内膜样上皮癌、交界性上皮性肿瘤、恶性性索间质肿瘤和恶性生殖细胞肿瘤等。此类患者的检查方法与上皮性卵巢癌、输卵管癌及原发性腹膜癌相同，诊断依然以术后组织病理学为金标准。治疗总原则依然是以手术为主，术后辅以化疗。对于早期或低级别肿瘤患者，如恶性生殖细胞肿瘤、交界性上皮肿瘤、临床Ⅰ期黏液性肿瘤或性索-间质肿瘤，如患者有保留生育功能的意愿，可行保留生育功能手术。对于无生育要求的患者，或临床Ⅱ～Ⅳ期性索间质肿瘤患者以及癌肉瘤患者应行全面的手术分期。
3.1 透明细胞癌
透明细胞癌恶性程度高、预后差，任何临床期别的患者均不推荐行保留生育功能的手术。治疗原则为全面的分期手术或者肿瘤细胞减灭术，术后辅以 3～6 个疗程的化疗。Ⅰ期患者，指南推荐术后化疗方案为紫杉醇或多烯紫杉醇联合卡铂；Ⅱ～Ⅳ期患者，指南推荐术后化疗方案同上皮性卵巢癌（如紫杉醇、多西他赛或脂质体多柔比星等联合铂类）。
3.2 黏液性癌
卵巢黏液性癌患者多数是以盆腔巨大肿块就诊，此类患者诊断时多为早期，预后相对良好。据统计卵巢黏液性癌好发于 20～40 岁女性，5 年无病生存率为 80%～90%。术前疑似卵巢黏液性恶性肿瘤的患者，应常规行胃肠道评估及癌胚抗原等肿瘤标志物检查，排除消化系统转移性癌的可能。治疗原则是手术为主，辅以铂类为主的化疗。2017.V1 版 NCCN 指南新增推荐Ⅰ期卵巢黏液性癌的患者，如有生育意愿，可考虑行保留生育功能的手术。同时指南建议黏液腺卵巢癌常规行阑尾切除术。对于ⅠA 或ⅠB 期患者，建议术后观察；ⅠC 期患者术后可行观察，或者行 3～6 个疗程的化疗，指南推荐的方案有：紫杉醇或多烯紫杉醇联合卡铂；氟尿嘧啶+亚叶酸+奥沙利铂（胃肠道方案）；或卡培他滨+奥沙利铂（胃肠道方案）。Ⅱ～Ⅳ期患者术后应行 3～6 个疗程的化疗，指南推荐的方案有：使用上皮性卵巢癌方案进行化疗；氟尿嘧啶+亚叶酸+奥沙利铂；或卡培他滨+奥沙利铂。另外 2017.V1 版 NCCN 指南新增推荐，复发性黏液性卵巢癌可选择氟尿嘧啶+甲酰四氢叶酸+奥沙利铂联合或不联合贝伐单抗（贝伐单抗 2B 类）或者卡培他滨+奥沙利铂方案化疗。
3.3 低级别浆液性癌/子宫内膜样上皮癌
低级别浆液性癌一般不会进展为高级别浆液性癌，子宫内膜样癌可能与子宫内膜异位症有关，另外 Lynch 综合征是子宫内膜样癌、透明细胞癌和浆液性癌高风险因素。该类患者的治疗原则同上皮性卵巢癌。指南推荐，保留生育功能的手术适合于早期低级别浆液性癌/子宫内膜样上皮性癌。ⅠA 或ⅠB 期患者术后可行临床观察，对于ⅠC～ Ⅱ期患者，术后可选择如下治疗方案：① 紫杉醇或多烯紫杉醇联合卡铂化疗；② 观察（2B 类）；或 ③ 激素治疗，包括阿那曲唑、来曲唑、亮丙瑞林或他莫昔芬（2B 类）。Ⅲ～Ⅳ 期患者术后可选择如下治疗方案：① 一线用于上皮性卵巢癌的化疗方案（例如静脉注射紫杉醇卡铂、多烯紫杉醇或脂质体多柔比星）；或 ② 激素治疗（2B 类）。
3.4 恶性生殖细胞肿瘤
恶性生殖细胞肿瘤多见于青少年和年轻女性，中位年龄为 16～20 岁，大多预后良好，5 年生存率超过 85%。该类患者的治疗原则依然是以手术为主，术后辅以化疗等相关治疗。指南推荐，因恶性生殖细胞肿瘤对化疗较敏感，任何临床期别的患者均可行保留生育功能的全面分期手术。Ⅰ期无性细胞瘤或Ⅰ期 G1 的未成熟畸胎瘤患者术后可行临床观察。Ⅱ～Ⅳ期恶性无性细胞瘤、任何期别的胚胎性肿瘤或内胚窦肿瘤、Ⅰ期（G2 和 G3）及Ⅱ～Ⅳ期未成熟畸胎瘤的患者，术后应接受 3～4 个周期的化疗［四周期 BEP 方案（2A 类）作为标准方案］，一线化疗方案为博莱霉素+依托泊苷+顺铂（bleomycin+etoposide+cisplatin，BEP）。指南建议ⅠB ～Ⅲ期无性细胞瘤患者化疗的毒副反应最小化至关重要，可使用依托泊苷/卡铂 3 疗程［第 1 天卡铂 400 mg / m2（AUC 为 5～6），第 1～3 天依托泊苷 120 mg/（m2·d），每 4 周重复］。
术后或者化疗后 AFP 和 β-HCG 正常而影像学证据肿瘤残留的患者，可考虑手术切除残留肿瘤，也可临床观察，加强临床监测。有肿瘤残留、一线化疗后 AFP 和 β-HCG 持续升高的患者，可选择 TIP 方案（紫杉醇+异环磷酰胺+顺铂）、VAC 方案（长春新碱+更生霉素+环磷酰胺）、VeIP 方案（长春碱+异环磷酰胺+顺铂）、VIP 方案（依托泊苷+异环磷酰胺+顺铂）、顺铂+依托泊苷、多西他赛+卡铂、紫杉醇+卡铂、紫杉醇+吉西他滨、紫杉醇+异环磷酰胺等二线化疗方案。
化疗后达 CR 的患者应每 2～4 个月检查 1 次 AFP 和 β-HCG 等肿瘤标志物水平。
3.5 恶性性索间质肿瘤
恶性性索间质肿瘤较为少见，主要包括颗粒细胞瘤和间质细胞瘤，多数患者预后良好。ⅠA 期或ⅠC 期性索间质肿瘤有生育能要求的患者可接受保留生育的手术治疗，其他患者均应接受全面的分期手术。低风险Ⅰ期肿瘤患者术后可行观察，但高危Ⅰ期肿瘤（肿瘤破裂，ⅠC 期，低分化肿瘤和肿瘤大小>10～15 cm）患者，建议术后包括观察或铂类为主的化疗（均为 2B 类证据）。Ⅱ～Ⅳ期肿瘤患者，建议术后行以铂类为主的化疗（2B 类），指南推荐的首选方案为 BEP 或紫杉醇/卡铂。
因颗粒细胞瘤有远期复发的特点，建议长期随访。复发的Ⅱ～Ⅳ期肿瘤患者，根据指南推荐，如有手术指征，建议行再次肿瘤细胞减灭术。化疗方案可选择：多烯紫杉醇、紫杉醇、紫杉醇+异环磷酰胺、紫杉醇+卡铂和 VAC。单药贝伐单抗或芳香酶抑制剂，亮丙瑞林和他莫昔芬激素治疗也是复发性颗粒细胞瘤患者的一种选择。部分复发患者可从局部姑息放射治疗中获益。
3.6 癌肉瘤
癌肉瘤是罕见的预后极差的卵巢恶性肿瘤。所有患者均应接受全面的分期手术及术后化疗。对于Ⅰ～Ⅳ期癌肉瘤或复发的患者，治疗推荐的化疗方案有：紫杉醇或多烯紫杉醇或脂质体多柔比星联合卡铂、顺铂+异环磷酰胺（2A 类）、卡铂+异环磷酰胺（2A 类）和异环磷酰胺+紫杉醇（2B 类）。
3.7 卵巢交界性恶性肿瘤
卵巢交界性恶性肿瘤虽然多数表现为恶性肿瘤的生物学特征，但不具侵袭性，预后较好，5 年生存率超过 80%。治疗方式以手术为主，对于无生育要求的患者，建议行肿瘤细胞减灭术；行保留生育功能手术的患者，完成生育后仍应完成全面分期手术。盆腔淋巴结切除不能使患者获益，故指南不常规推荐。如组织病理学证实肿瘤有侵袭性生长，建议术后化疗，方案同低级别浆液性上皮性卵巢癌的化疗方案。
4 复发性卵巢癌
4.1 铂敏感性复发
影像学评估病灶孤立，妇科肿瘤学专家评估复发肿瘤可完整切除的患者，建议行二次肿瘤细胞减灭术，术后行铂类为主的联合化疗。如无手术指征，以铂类为主的联合化疗依然为首选化疗方案。指南根据 CALYPSO、ICON4/AGO-OVAR-2.2、EORTC GCG、NCIC CTG、OVA301、AGO-OVAR 等大型随机对照试验的研究结果推荐以铂类为基础的联合化疗方案包括[7-9]：卡铂+多柔比星脂质体、卡铂+紫杉醇、卡铂+多西他赛、卡铂+吉西他滨卡铂+紫杉醇周疗，或顺铂+吉西他滨。对于不能耐受联合方案化疗的患者，优选的单药指南推荐卡铂或顺铂。
4.2 铂耐药性复发
对于难治性复发性卵巢癌或铂耐药性复发性卵巢患者，多数预后不良。治疗目标为改善患者症状、提高患者生存质量，尽量延长患者生命。首选非铂类药物的化疗方案，指南推荐的方案包括：多西他赛、口服依托泊苷、吉西他滨、每周紫杉醇加或不加帕唑帕尼、多柔比星脂质体、每周紫杉醇+贝伐单抗、拓扑替康联合或不联合贝伐单抗。指南还推荐了患者从中可能获益的单药：阿拉坦胺，卡培他滨，环磷酰胺，多柔比星，异环磷酰胺，伊立替康，美法仑，奥沙利铂，紫杉醇，纳米粒子白蛋白结合紫杉醇（纳他紫杉醇），培美曲塞和长春瑞滨。此外，他莫昔芬或其他药物［包括芳香酶抑制剂（如阿那曲唑和来曲唑），醋酸亮丙瑞林或醋酸甲地孕酮］的激素疗法对于该类患者也是可行的治疗选择。
指南推荐对铂类耐药性复发的患者或Ⅱ～ Ⅳ期初治患者可在临床试验中获益，另外部分患者可从姑息性化疗或姑息性局部放射治疗中获益，但需充分评估患者的相关适应证。
4.3 生化复发
仅有 CA125 升高规范化治疗后生化复发患者是否治疗仍有争议。从现有的研究结果显示，即刻治疗属于 2B 类证据，指南更推荐延迟治疗，直到出现临床症状或取得影像学复发证据；对于从未接受过化疗的卵巢癌患者出现生化复发，应作为新诊断病例处理。他莫昔芬、芳香化酶抑制剂来曲唑、促性腺激素释放激素拮抗剂等激素类药物作为可接受的治疗方式（2B 类证据）。
4.4 复发性卵巢癌的靶向治疗
贝伐单抗是 NCCN 指南推荐用于治疗复发性卵巢癌的第 1 个靶向药物，此外，2017.V4 版指南推荐了 3 个多腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制剂作为复发性卵巢癌治疗的可选方案。铂敏感性复发的患者，完成治疗后，经过评估达 CR 或 PR 者，推荐尼拉帕尼维持治疗，且存在或不存在 BRCA1/2 突变的患者均可从中获益。携带体系或胚系有害突变 BRCA基因、已接受大于二线化疗的晚期卵巢癌患者，可以使用雷卡帕尼。新版指南还新增推荐影像学检查评估为 PR 或 CR 已接受大于二线化疗的晚期卵巢癌患者，可以选择奥拉帕尼或尼拉帕尼维持治疗。
5 其他
关于卵巢卵巢癌筛查、诊断、分期及随访等问题详见 2017.V4 版 NCCN 卵巢癌临床实践指南原文，在此不再赘述。