引用本文： 郁新燕, 陈文森, 张翔, 张永祥, 李松琴, 张卫红, 赵茹, 刘波. 胆汁培养病原体特点及感染类型分析. 华西医学, 2018, 33(3): 284-288. doi: 10.7507/1002-0179.201801095 复制
胆道感染是胆道疾病最常见的并发症之一，胆道感染病原体直接或间接来源于肠道，决定了其病原体的多样性[1]。胆道梗阻时，胆汁淤积的细菌易于停留与繁殖继而引起感染。如不能及时治疗[2]，会造成患者持续性全身炎性反应综合征、多器官功能损害，甚至死亡[3]。通常情况下认为，机体胆汁内为无菌环境，但国外有研究证实，胆汁内存在病原体定植[4]。既往研究多针对胆汁培养病原体及其药物敏感性（药敏）进行分析，较少关注病原体是否为致病菌。区分胆汁培养病原体是感染还是定植，与后续抗菌药物合理使用密切相关。本研究对胆汁培养阳性患者病原体特点、感染类型以及抗菌药物使用情况进行分析。现报告如下。
1 材料与方法
1.1 研究对象
回顾性分析某三级医院 2016 年 12 月 1 日—2017 年 11 月 30 日期间住院患者送检胆汁标本的临床资料。胆汁标本来源于患者胆总管，获取方式包括胆道引流术、术中穿刺胆总管等。
纳入标准：选取胆汁培养阳性的患者，区分胆道感染和胆道定植。胆道感染诊断依据为《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011 版）》[5]，包括：① 症状和体征：既往有胆道疾病史，出现高热和（或）寒战、黄疸、腹痛及腹部压痛（右上腹或中上腹），满足上述至少 2 项；② 实验室检查：炎症反应指标（白细胞/C 反应蛋白升高等），肝功能异常；③ 影像学检查：胆管扩张或狭窄、肿瘤、结石等。胆道定植的依据为单纯胆汁培养阳性但不符合以上胆道感染诊断标准。排除标准：① 从胆囊获取胆汁的患者；② 合并多部位感染的患者。
1.2 研究方法
通过查阅病历资料，统计患者的一般资料（姓名、性别、年龄、科室、症状、体征、抗菌药物使用情况、住院天数、出院诊断、手术/操作名称）、病原体培养情况及实验室炎症指标、影像学资料等。
1.2.1 胆汁标本获取及病原体分布
无菌采集胆汁标本 3～5 mL，注入无菌管内立即送往微生物实验室，进行病原体培养，并排除同一部位重复病原体。分析胆道感染患者和胆道定植患者胆汁病原体分布的差异性。
1.2.2 胆汁培养与血培养一致性研究
选取胆汁培养阳性并进行血液培养的患者，去除[6]：① 胆汁培养与血培养时间间隔>48 h 患者；② 单瓶血培养为常见污染菌情况。
1.2.3 胆道感染患者多重耐药菌分析
菌株鉴定及药敏：采用法国生物梅里埃 VITEK Compact 2 全自动细菌鉴定仪分析纯的培养菌株，采用配套的鉴定卡进行鉴定。药敏测定用 K-B 法或自动化仪器方法，全过程严格按照产品说明书进行。按照美国实验室标准协会要求对结果进行判定。根据《2015 年多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》[7]，多重耐药指对通常敏感的常用的 3 类或 3 类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也包括泛耐药和全耐药，本研究主要判别耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）、耐万古霉素肠球菌（vancomycin-resistant Enterococcus，VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（carbapenem-resistant Enterobacteraceae，CRE）、多重耐药鲍曼不动杆菌（multidrug-resistant Acinetobacter baumannii，MDR-AB）、多重耐药铜绿假单胞菌（multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa，MDR-PA）等。
1.2.4 胆道感染和定植患者抗菌药物使用情况分析
研究胆道感染患者，标本培养阳性后抗菌药物目标性治疗情况。研究胆道定植患者，胆汁培养阳性前和培养阳性后抗菌药物合理使用情况。
1.3 统计学方法
应用 Excel 软件建立数据库，采用 SPSS 23.0 软件进行相关数据的统计分析。符合正态分布计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用 t 检验。不同标本中病原体的分布采用株数和构成比进行描述分析，计算血培养患者胆汁培养与血培养阳性结果的一致率。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 临床资料情况
胆汁标本送检共计 299 份，阳性 158 份，阳性率 52.8%。根据纳入及排除标准，获取胆汁培养阳性患者 79 例，其中胆道感染患者 42 例（53.2%），胆道定植患者 37 例（46.8%）；男 42 例（53.2%），女 37 例（46.8%）；年龄 33～86 岁，平均（61.5±12.7）岁；主要分布于肝脏外科 32 例（40.5%），介入放射科 30 例（38.0%），其他科室 17 例（21.5%）。
2.2 胆汁培养病原体分布及构成比
79 例患者胆汁培养共检出 110 株病原体，平均每例患者检出病原体 1.4 株，革兰阴性（G–）菌 66 株（60.0%），革兰阳性（G+）菌 37 株（33.6%），真菌 7 株（6.4%）。其中 G–菌检出量处于前 3 位的是大肠埃希菌 25 株（22.7%）、肺炎克雷伯菌 9 株（8.2%）、鲍曼不动杆菌 7 株（6.4%），G+菌检出量处于前 3 位的是屎肠球菌 10 株（9.1%）、粪肠球菌 6 株（5.5%）、凝固酶阴性葡萄球菌 6 株（5.5%）。
2.2.1 胆道感染患者病原体分布及构成比
42 例胆道感染患者，共检出病原体 62 株，其中 G–菌 37 株（59.7%），G+菌 19 株（30.6%），真菌 6 株（9.7%）。G–菌前 3 位的是大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌；G+菌前 3 位的是屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌；真菌共检出 6 株（9.7%），以白色念珠菌（6.5%）最多，见表 1。感染患者送检血培养 25 份，去除胆汁培养与血培养时间间隔>48 h 及血培养污染的患者，筛选血培养 18 份，阳性 10 份，阳性率 55.6%，共检出 12 株病原体，与胆汁培养病原体结果一致率为 66.7%，见表 2。
表1
胆道感染患者病原体分布及构成比（%）
表2
血培养患者胆汁培养病原体分布及一致率
2.2.2 胆道定植患者病原体分布及构成比
37 例胆道定植患者，共检出 48 株病原体，其中 G–菌 29 株（60.4%），G+菌 18 株（37.5%），真菌 1 株（2.1%）。G–菌中前 3 位的是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌；G+菌前 3 位的是屎肠球菌、粪肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌。共送检血培养 5 份，均为阴性。见表 3。
表3
胆道定植患者病原体分布及构成比（%）
2.3 胆道感染患者多重耐药菌分析
胆道感染患者 62 株病原体中判定多重耐药菌 10 株（16.1%），检出最多的是 MDR-AB 6 株（9.7%），其余为 MDR-PA 2 株（3.2%），MRSA、CRE 各检出 1 株（1.6%）。多重耐药菌、非多重耐药菌两组患者进行比较，多重耐药菌组抗菌药物使用天数平均比非多重耐药菌组多 6.5 d，两组之间差异有统计学意义；多重耐药菌组住院天数平均比非多重耐药菌组多 13.9 d，但差异无统计学意义。42 例胆道感染患者医院感染 23 例（54.8%），社区感染 19 例（45.2%），其中多重耐药菌感染患者医院感染 6 例（60%），社区感染 4 例（40%）。见表 4。
表4
胆道感染多重耐药菌组与非多重耐药菌组比较分析（d，
）
2.4 胆道感染及定植患者抗菌药物使用分析
对患者抗菌药物使用情况分析发现，胆道感染患者抗菌药物目标治疗 32 例，目标治疗率 76.2%。胆道定植患者胆汁培养阳性前抗菌药物合理使用 6 例（16.2%），胆汁培养阳性后抗菌药物合理使用 29 例（78.4%）。
3 讨论
通常认定胆汁为无菌标本，培养到病原体具有较大临床意义。但对具有胆道基础疾病的患者来说，胆汁培养阳性并非均有意义，并非意味着感染[6]。研究显示，具有胆道基础疾病的患者，细菌、真菌等病原体可以在胆道定植而缺乏感染征象[8]，置入胆道支架患者其病原体定植率甚至高达 100%[4]。区分胆汁病原体为感染或定植，对后续抗菌药物的合理使用意义重大。
本次研究胆汁标本共送检 299 份，阳性 158 份，阳性率为 52.8%，低于王秋霞[9]432 例样本研究的阳性率 83.8%、略高于王志刚等[10]151 例样本研究的阳性率 49.03%，由此可见，胆汁培养由于入组患者人群的差异，阳性率有较大差异。根据纳入和排除标准，本研究获取 79 例胆汁培养阳性患者，共检出 110 株病原体，平均每例患者检出病原体 1.4 株，分布为 G–菌 60.0%、G+菌 33.6% 和真菌 6.4%，与国内近期大型研究以 G–菌为主的结论[11-12]基本相似。吕骅等[13]对 30 年的数据研究发现，胆汁培养病原体虽然 G–菌占主体，但其比例已由 1981 年—1984 年的 80% 降低至 2003 年—2013 年的 60%，说明 G+菌等比例逐渐增多。本研究中 G–菌处于前 3 位的是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌，G+菌处于前 3 位的是屎肠球菌、粪肠球菌和凝固酶阴性葡萄球菌；而以上其他研究多显示鲍曼不动杆菌比例并不突出，这可能与区域和患者群体差异具有相关性。微生物培养送检标本中，胆汁在无菌体液等标本中阳性率最高[14]，但其实际临床意义并非如此；本研究发现 79 例胆汁培养阳性患者中感染者仅 42 例，定植率高达 46.8%。对感染和定植患者胆汁病原体研究发现，二者均以 G–菌为主体，但定植患者 G+菌比例更高，真菌比例较低；同时，定植患者共检出病原体 25 种，多于感染患者的 21 种。无论感染还是定植，病原体种类与肠道内菌群分布具有一定相关性[15]。本研究未检出厌氧菌，有学者认为胆道厌氧菌感染比例为 5%～10%[16]，而 Yu 等[17]和邹雪飞等[18]对胆汁进行厌氧菌培养并未获得厌氧菌菌株，提示在当前设备和技术条件下胆汁厌氧菌培养仍存在较大困难，其次与临床医生缺乏厌氧菌送检意识有一定关系。
在病原诊断标准中，血培养阳性是诊断胆道感染的重要指标之一[19]。42 例胆道感染患者中去除胆汁培养与血培养时间间隔>48 h 及血培养污染的患者，筛选血培养 18 份，其中血培养阳性 10 份，阳性率为 55.6%，远高于一般的血培养阳性率（10%～15%）[20]，肝胆系统较为丰富的血供系统，使其更易继发血流感染。10 份阳性血培养，共检出 12 株病原体，与胆汁培养病原体结果一致率为 66.7%，说明血培养与胆汁培养具有较好一致性，疑似胆道感染患者应常规送检血培养；定植患者送检 5 份血培养均为阴性，说明胆道感染与定植难以区分时，血培养可发挥辅助作用。胆道感染患者共检出 10 株多重耐药菌，以 MDR-AB 为主，分析发现多重耐药菌组平均使用抗菌药物天数比非多重耐药菌组多 6.5 d，差异有统计学意义，说明耐药菌感染明显增加治疗难度；虽然多重耐药菌组平均住院天数比非多重耐药菌组多近 14 d，但并无统计学意义，分析原因可能是多重耐药菌组入组人数偏少导致。既往认为耐药菌感染多为院内获得，但本研究有 4 例为社区获得，分析发现 4 例患者均有外院住院治疗史，所以并非属于真正意义的社区感染。
病原体是感染诊断和治疗的基础，及时根据药敏结果针对性选用抗菌药物，是抗菌药物合理使用的基础。抗感染治疗根据治疗目的一般区分为经验性治疗和目标性治疗，目标性治疗定义为根据病原体药敏报告进行针对性用药[6]，本研究对 42 例胆道感染患者病原体阳性后抗菌药物使用分析发现，目标性治疗率为 76.2%，说明临床医生依然对近 25% 的患者未依据药敏用药。根据国家抗菌药物使用指导原则[21]，定植患者培养阳性前合理使用定义为预防性使用抗菌药物不超过 48 h，培养阳性后合理使用为及时停用抗菌药物。对于围手术期和特殊诊疗操作预防性使用抗菌药物，指导原则指出一般不超过 48 h，而本研究 37 例定植患者，预防性用药仅有 16.2% 的患者符合该原则；定植患者标本培养阳性后，近 80% 的患者停用抗菌药物，但 20% 的患者在没有感染征象下依然使用抗菌药物，说明可能存在过度治疗现象。
综上所述，胆汁培养具有较高的阳性率，目前 G–菌依然占据主体地位，与肠道菌群密切相关。胆汁培养阳性，并非抗菌药物使用唯一指征，在常规送检胆汁和血培养前提下，应根据患者临床表现，合理区分胆道病原体感染与定植。胆道感染患者，应根据药敏结果合理选用抗菌药物，降低抗菌药物不合理使用带来的耐药菌选择压力。
胆道感染是胆道疾病最常见的并发症之一，胆道感染病原体直接或间接来源于肠道，决定了其病原体的多样性[1]。胆道梗阻时，胆汁淤积的细菌易于停留与繁殖继而引起感染。如不能及时治疗[2]，会造成患者持续性全身炎性反应综合征、多器官功能损害，甚至死亡[3]。通常情况下认为，机体胆汁内为无菌环境，但国外有研究证实，胆汁内存在病原体定植[4]。既往研究多针对胆汁培养病原体及其药物敏感性（药敏）进行分析，较少关注病原体是否为致病菌。区分胆汁培养病原体是感染还是定植，与后续抗菌药物合理使用密切相关。本研究对胆汁培养阳性患者病原体特点、感染类型以及抗菌药物使用情况进行分析。现报告如下。
1 材料与方法
1.1 研究对象
回顾性分析某三级医院 2016 年 12 月 1 日—2017 年 11 月 30 日期间住院患者送检胆汁标本的临床资料。胆汁标本来源于患者胆总管，获取方式包括胆道引流术、术中穿刺胆总管等。
纳入标准：选取胆汁培养阳性的患者，区分胆道感染和胆道定植。胆道感染诊断依据为《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011 版）》[5]，包括：① 症状和体征：既往有胆道疾病史，出现高热和（或）寒战、黄疸、腹痛及腹部压痛（右上腹或中上腹），满足上述至少 2 项；② 实验室检查：炎症反应指标（白细胞/C 反应蛋白升高等），肝功能异常；③ 影像学检查：胆管扩张或狭窄、肿瘤、结石等。胆道定植的依据为单纯胆汁培养阳性但不符合以上胆道感染诊断标准。排除标准：① 从胆囊获取胆汁的患者；② 合并多部位感染的患者。
1.2 研究方法
通过查阅病历资料，统计患者的一般资料（姓名、性别、年龄、科室、症状、体征、抗菌药物使用情况、住院天数、出院诊断、手术/操作名称）、病原体培养情况及实验室炎症指标、影像学资料等。
1.2.1 胆汁标本获取及病原体分布
无菌采集胆汁标本 3～5 mL，注入无菌管内立即送往微生物实验室，进行病原体培养，并排除同一部位重复病原体。分析胆道感染患者和胆道定植患者胆汁病原体分布的差异性。
1.2.2 胆汁培养与血培养一致性研究
选取胆汁培养阳性并进行血液培养的患者，去除[6]：① 胆汁培养与血培养时间间隔>48 h 患者；② 单瓶血培养为常见污染菌情况。
1.2.3 胆道感染患者多重耐药菌分析
菌株鉴定及药敏：采用法国生物梅里埃 VITEK Compact 2 全自动细菌鉴定仪分析纯的培养菌株，采用配套的鉴定卡进行鉴定。药敏测定用 K-B 法或自动化仪器方法，全过程严格按照产品说明书进行。按照美国实验室标准协会要求对结果进行判定。根据《2015 年多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》[7]，多重耐药指对通常敏感的常用的 3 类或 3 类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也包括泛耐药和全耐药，本研究主要判别耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）、耐万古霉素肠球菌（vancomycin-resistant Enterococcus，VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（carbapenem-resistant Enterobacteraceae，CRE）、多重耐药鲍曼不动杆菌（multidrug-resistant Acinetobacter baumannii，MDR-AB）、多重耐药铜绿假单胞菌（multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa，MDR-PA）等。
1.2.4 胆道感染和定植患者抗菌药物使用情况分析
研究胆道感染患者，标本培养阳性后抗菌药物目标性治疗情况。研究胆道定植患者，胆汁培养阳性前和培养阳性后抗菌药物合理使用情况。
1.3 统计学方法
应用 Excel 软件建立数据库，采用 SPSS 23.0 软件进行相关数据的统计分析。符合正态分布计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用 t 检验。不同标本中病原体的分布采用株数和构成比进行描述分析，计算血培养患者胆汁培养与血培养阳性结果的一致率。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 临床资料情况
胆汁标本送检共计 299 份，阳性 158 份，阳性率 52.8%。根据纳入及排除标准，获取胆汁培养阳性患者 79 例，其中胆道感染患者 42 例（53.2%），胆道定植患者 37 例（46.8%）；男 42 例（53.2%），女 37 例（46.8%）；年龄 33～86 岁，平均（61.5±12.7）岁；主要分布于肝脏外科 32 例（40.5%），介入放射科 30 例（38.0%），其他科室 17 例（21.5%）。
2.2 胆汁培养病原体分布及构成比
79 例患者胆汁培养共检出 110 株病原体，平均每例患者检出病原体 1.4 株，革兰阴性（G–）菌 66 株（60.0%），革兰阳性（G+）菌 37 株（33.6%），真菌 7 株（6.4%）。其中 G–菌检出量处于前 3 位的是大肠埃希菌 25 株（22.7%）、肺炎克雷伯菌 9 株（8.2%）、鲍曼不动杆菌 7 株（6.4%），G+菌检出量处于前 3 位的是屎肠球菌 10 株（9.1%）、粪肠球菌 6 株（5.5%）、凝固酶阴性葡萄球菌 6 株（5.5%）。
2.2.1 胆道感染患者病原体分布及构成比
42 例胆道感染患者，共检出病原体 62 株，其中 G–菌 37 株（59.7%），G+菌 19 株（30.6%），真菌 6 株（9.7%）。G–菌前 3 位的是大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌；G+菌前 3 位的是屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌；真菌共检出 6 株（9.7%），以白色念珠菌（6.5%）最多，见表 1。感染患者送检血培养 25 份，去除胆汁培养与血培养时间间隔>48 h 及血培养污染的患者，筛选血培养 18 份，阳性 10 份，阳性率 55.6%，共检出 12 株病原体，与胆汁培养病原体结果一致率为 66.7%，见表 2。
表1
胆道感染患者病原体分布及构成比（%）
表2
血培养患者胆汁培养病原体分布及一致率
2.2.2 胆道定植患者病原体分布及构成比
37 例胆道定植患者，共检出 48 株病原体，其中 G–菌 29 株（60.4%），G+菌 18 株（37.5%），真菌 1 株（2.1%）。G–菌中前 3 位的是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌；G+菌前 3 位的是屎肠球菌、粪肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌。共送检血培养 5 份，均为阴性。见表 3。
表3
胆道定植患者病原体分布及构成比（%）
2.3 胆道感染患者多重耐药菌分析
胆道感染患者 62 株病原体中判定多重耐药菌 10 株（16.1%），检出最多的是 MDR-AB 6 株（9.7%），其余为 MDR-PA 2 株（3.2%），MRSA、CRE 各检出 1 株（1.6%）。多重耐药菌、非多重耐药菌两组患者进行比较，多重耐药菌组抗菌药物使用天数平均比非多重耐药菌组多 6.5 d，两组之间差异有统计学意义；多重耐药菌组住院天数平均比非多重耐药菌组多 13.9 d，但差异无统计学意义。42 例胆道感染患者医院感染 23 例（54.8%），社区感染 19 例（45.2%），其中多重耐药菌感染患者医院感染 6 例（60%），社区感染 4 例（40%）。见表 4。
表4
胆道感染多重耐药菌组与非多重耐药菌组比较分析（d，
）
2.4 胆道感染及定植患者抗菌药物使用分析
对患者抗菌药物使用情况分析发现，胆道感染患者抗菌药物目标治疗 32 例，目标治疗率 76.2%。胆道定植患者胆汁培养阳性前抗菌药物合理使用 6 例（16.2%），胆汁培养阳性后抗菌药物合理使用 29 例（78.4%）。
3 讨论
通常认定胆汁为无菌标本，培养到病原体具有较大临床意义。但对具有胆道基础疾病的患者来说，胆汁培养阳性并非均有意义，并非意味着感染[6]。研究显示，具有胆道基础疾病的患者，细菌、真菌等病原体可以在胆道定植而缺乏感染征象[8]，置入胆道支架患者其病原体定植率甚至高达 100%[4]。区分胆汁病原体为感染或定植，对后续抗菌药物的合理使用意义重大。
本次研究胆汁标本共送检 299 份，阳性 158 份，阳性率为 52.8%，低于王秋霞[9]432 例样本研究的阳性率 83.8%、略高于王志刚等[10]151 例样本研究的阳性率 49.03%，由此可见，胆汁培养由于入组患者人群的差异，阳性率有较大差异。根据纳入和排除标准，本研究获取 79 例胆汁培养阳性患者，共检出 110 株病原体，平均每例患者检出病原体 1.4 株，分布为 G–菌 60.0%、G+菌 33.6% 和真菌 6.4%，与国内近期大型研究以 G–菌为主的结论[11-12]基本相似。吕骅等[13]对 30 年的数据研究发现，胆汁培养病原体虽然 G–菌占主体，但其比例已由 1981 年—1984 年的 80% 降低至 2003 年—2013 年的 60%，说明 G+菌等比例逐渐增多。本研究中 G–菌处于前 3 位的是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌，G+菌处于前 3 位的是屎肠球菌、粪肠球菌和凝固酶阴性葡萄球菌；而以上其他研究多显示鲍曼不动杆菌比例并不突出，这可能与区域和患者群体差异具有相关性。微生物培养送检标本中，胆汁在无菌体液等标本中阳性率最高[14]，但其实际临床意义并非如此；本研究发现 79 例胆汁培养阳性患者中感染者仅 42 例，定植率高达 46.8%。对感染和定植患者胆汁病原体研究发现，二者均以 G–菌为主体，但定植患者 G+菌比例更高，真菌比例较低；同时，定植患者共检出病原体 25 种，多于感染患者的 21 种。无论感染还是定植，病原体种类与肠道内菌群分布具有一定相关性[15]。本研究未检出厌氧菌，有学者认为胆道厌氧菌感染比例为 5%～10%[16]，而 Yu 等[17]和邹雪飞等[18]对胆汁进行厌氧菌培养并未获得厌氧菌菌株，提示在当前设备和技术条件下胆汁厌氧菌培养仍存在较大困难，其次与临床医生缺乏厌氧菌送检意识有一定关系。
在病原诊断标准中，血培养阳性是诊断胆道感染的重要指标之一[19]。42 例胆道感染患者中去除胆汁培养与血培养时间间隔>48 h 及血培养污染的患者，筛选血培养 18 份，其中血培养阳性 10 份，阳性率为 55.6%，远高于一般的血培养阳性率（10%～15%）[20]，肝胆系统较为丰富的血供系统，使其更易继发血流感染。10 份阳性血培养，共检出 12 株病原体，与胆汁培养病原体结果一致率为 66.7%，说明血培养与胆汁培养具有较好一致性，疑似胆道感染患者应常规送检血培养；定植患者送检 5 份血培养均为阴性，说明胆道感染与定植难以区分时，血培养可发挥辅助作用。胆道感染患者共检出 10 株多重耐药菌，以 MDR-AB 为主，分析发现多重耐药菌组平均使用抗菌药物天数比非多重耐药菌组多 6.5 d，差异有统计学意义，说明耐药菌感染明显增加治疗难度；虽然多重耐药菌组平均住院天数比非多重耐药菌组多近 14 d，但并无统计学意义，分析原因可能是多重耐药菌组入组人数偏少导致。既往认为耐药菌感染多为院内获得，但本研究有 4 例为社区获得，分析发现 4 例患者均有外院住院治疗史，所以并非属于真正意义的社区感染。
病原体是感染诊断和治疗的基础，及时根据药敏结果针对性选用抗菌药物，是抗菌药物合理使用的基础。抗感染治疗根据治疗目的一般区分为经验性治疗和目标性治疗，目标性治疗定义为根据病原体药敏报告进行针对性用药[6]，本研究对 42 例胆道感染患者病原体阳性后抗菌药物使用分析发现，目标性治疗率为 76.2%，说明临床医生依然对近 25% 的患者未依据药敏用药。根据国家抗菌药物使用指导原则[21]，定植患者培养阳性前合理使用定义为预防性使用抗菌药物不超过 48 h，培养阳性后合理使用为及时停用抗菌药物。对于围手术期和特殊诊疗操作预防性使用抗菌药物，指导原则指出一般不超过 48 h，而本研究 37 例定植患者，预防性用药仅有 16.2% 的患者符合该原则；定植患者标本培养阳性后，近 80% 的患者停用抗菌药物，但 20% 的患者在没有感染征象下依然使用抗菌药物，说明可能存在过度治疗现象。
综上所述，胆汁培养具有较高的阳性率，目前 G–菌依然占据主体地位，与肠道菌群密切相关。胆汁培养阳性，并非抗菌药物使用唯一指征，在常规送检胆汁和血培养前提下，应根据患者临床表现，合理区分胆道病原体感染与定植。胆道感染患者，应根据药敏结果合理选用抗菌药物，降低抗菌药物不合理使用带来的耐药菌选择压力。
