引用本文： 李强, 鞠延, 徐建国. 儿童巨大多形性黄色星形细胞瘤伴空蝶鞍综合征一例. 华西医学, 2018, 33(4): 473-475. doi: 10.7507/1002-0179.201802025 复制
病例介绍 患儿，男，11 岁。因“生长发育迟滞和偶发头痛 5 年”于 2016 年 12 月入院。自 6 岁起，患儿身材较同龄人矮小，发育迟缓，头痛无明显诱因，每个月发作 1～2 次，痛时可忍受，休息后缓解，不伴恶心呕吐等，家长未予特殊处理。入院后行体格检查，患儿身高 134.5 cm，外生殖器呈幼儿样；意识清醒，语言流利，左侧周围性面瘫，左眼视力仅数指，双颞侧视野偏盲，双侧瞳孔等大等圆，直径 3 mm，对光反射灵敏；右侧上肢肌力 2 级，下肢 3 级，肌张力增高，病理征阳性；左侧肢体肌力 5 级，肌张力正常，病理征阴性。患儿智力下降，威氏量表智商 75。术前检查发现患儿垂体全系激素下降（表 1）。入院后行头部三维增强 MRI 显示，左侧颞顶叶巨大占位，中线明显右偏，左侧侧脑室受压，病变呈囊实性强化明显，累及颞顶叶内侧、中脑、脑干和鞍区，蝶鞍呈空泡样（图 1），左侧颅骨挤压变形，瘤内钙化（图 2a、2b）。
入院后经术前准备，患儿在全身麻醉下行左侧颞顶瓣开颅肿瘤切除术。术中发现，肿瘤呈粉红烂肉样，间伴灰白色组分，质地较韧，血供丰富，肿瘤侵袭前中后颅窝硬膜，将垂体柄推向右侧，垂体组织菲薄半透明。术中冰冻切片提示纤维型脑膜瘤可能。术后 CT 可见肿瘤大部分切除（图 2c、2d）。术后石蜡切片苏木精-伊红（hematoxylin-eosin，HE）染色病理检查确诊肿瘤为多形性黄色星形细胞瘤（pleomorphic xanthoastrocytoma，PXA），见图 3。患儿术后康复顺利，食欲精神状态正常，未给予激素替代治疗，术后 1 周予以出院，出院时右侧上肢肌力 1 级，右侧下肢肌力 2 级。出院后患儿于当地常规放射治疗。
术后 1 年门诊随访，患儿身高比术前增高 6.5 cm。左侧面瘫仍存在，但较术前减轻，左眼视力改善为 0.3。右眼视野缺损恢复正常，左眼视野缺损范围缩小。患儿生活能够自理，右上肢肌力 3 级，右下肢肌力 5 级。复查 CT 显示肿瘤未复发，垂体激素水平正常（表 1），外生殖器生长。同时患儿智力明显改善，威氏量表智商 91，在校正常学习。
表1
患儿激素水平
图1
术前 MRI 表现
a～d. 三维增强 MRI 显示肿瘤侵犯前中后颅窝，强化明显；e、f. 三维增强 MRI 显示空蝶鞍表现
图2
术前术后 CT 检查
a. 颅骨被肿瘤挤压变形；b. 左侧颞骨被肿瘤侵袭变薄；c. 术后额叶和颞叶回位，颅内高压解除；d. 术后存在硬膜下积液
图3
肿瘤石蜡切片病理检查图像
a. 肿瘤组织中存在嗜酸体（HE ×200）；b. 淋巴细胞浸润，肿瘤细胞呈多形性（HE ×200）；c. 肿瘤中多核巨细胞（HE ×200）；d. 肿瘤细胞纤维和脂肪化表现（HE ×400）
讨论 PXA 是一种较为少见的疾病，具有组织学恶性、临床病程良性的特点。该病临床起病较缓，以头痛、癫痫、大脑半球局灶症状常见，而以空蝶鞍综合征、生长发育迟缓为表现的患者罕见。本例患儿经过外科治疗后，生长发育明显恢复，属于可逆性空蝶鞍综合征，文献报道更为少见，本文对这类患者一并进行文献复习和总结[1-3]，临床资料见表 2。
表2
可逆性空蝶鞍综合征病例总结
PXA 发病率很低，占星形细胞瘤 1% 以下，可见于任何年龄，但多见于儿童和青年，10～35 岁多见，性别差异不显著。该病常见于大脑半球，以颞叶多见，其次为顶叶、枕叶和额叶，少数可见于小脑[4]。影像学表现在 CT 为边界清楚的囊实性占位，在 MRI 上，囊性变区域为 T1 低信号、T2 高信号，实体部分 T1 低或等信号、T2 稍高信号。增强后可见实体部分明显强化，部分不典型区域可呈不均匀强化。
空蝶鞍可分为原发性和继发性两类，前者与患者既往病史、治疗史和手术史无关，而后者则继发于任何一种疾病或治疗之后[5]。目前，有文献将继发于除垂体瘤以外的其他脑肿瘤的空蝶鞍单独列出，与原发性、继发性并列，称为第 3 种类型的空蝶鞍[6]。空蝶鞍的发病机制尚不清楚。据文献报道，颅内压增高是原发性空蝶鞍和继发于脑肿瘤空蝶鞍的重要因素[5-6]。Maira 等[5]报道 142 例原发性空蝶鞍患者，109 例（76.8%）患有特发性颅内高压症或脑脊液循环障碍。Kim 等[6]报道，约 79.2% 的脑肿瘤患者存在空蝶鞍，其中肿瘤体积不断增长和缓慢生长的脑膜瘤是空蝶鞍发生的危险因素。此外，自身免疫疾病也是空蝶鞍发生的重要因素[7-8]。在原发性空蝶鞍伴垂体功能低下的患者中，约 50% 的患者体内可测出自身免疫性垂体炎相关抗体[7]。同时，26.78% 的空蝶鞍患者伴有自身免疫性甲状腺疾病[8]。而患有自身免疫疾病的患者，空蝶鞍可看作是针对垂体腺体自身免疫攻击后的残留空腔。
空蝶鞍综合征最终临床预后尚不清楚。根据我们的文献复习（表 2），5 例继发性空蝶鞍综合征患者经过治疗得以恢复[1-3]。他们中有 4 例患者存在颅内压增高。第 2 例中，患者在经过单纯类固醇激素替代治疗后垂体功能低下的症状明显缓解，这与皮质醇抑制自身免疫性甲状腺炎、保护残存垂体功能有关[2]。第 4 例中，地塞米松仅用于治疗颅内高压，并非用于激素替代。除外第 2 例患者，在其他患者的治疗方案中，降低颅内高压是中心环节。可以采取的措施包括脑脊液分流，抑制脑脊液分泌或外科手术去除高压病因。因为在空蝶鞍综合征发病机制中，颅内高压和自身免疫的相互作用并不明确，皮质醇不仅可用于降低颅内压，同时也可抑制自身免疫炎症。但是，对于存在导致颅内高压基础性疾病的患者，比如本例患儿，应首先去除引起颅内压增高的病因，倘若降低颅内压治疗后，激素水平仍不恢复，或其出现明确激素缺乏，再行使用激素替代治疗。本例患儿，术前垂体功能低下，但降低的程度并不十分严重，仅通过外科切除肿瘤治疗，其垂体功能即可恢复正常。
PXA 的首选治疗方案为手术切除，但术后仍有复发可能。手术切除程度是病变复发的独立危险因素，但全切与否与患者长期生存率无关[9]。肿瘤病理学中，间变和 P53 基因突变与肿瘤较差的预后密切相关[10-11]。孤立性 PXA 术后可以考虑观察，不作特殊处理，但需要长期随访，密切观察病变是否复发[9, 12]。有报道显示术后放射治疗能使此类患者受益，复发率降低，生存期延长[9]，但目前国际尚缺乏统一的治疗指南。当病变多发或者存在播散时，术后可考虑采取单纯化学治疗，或化学治疗结合放射治疗改善预后[13]。因此，辅助放化疗仍是改善临床预后的重要手段，如有条件，术后仍应常规实施。
病例介绍 患儿，男，11 岁。因“生长发育迟滞和偶发头痛 5 年”于 2016 年 12 月入院。自 6 岁起，患儿身材较同龄人矮小，发育迟缓，头痛无明显诱因，每个月发作 1～2 次，痛时可忍受，休息后缓解，不伴恶心呕吐等，家长未予特殊处理。入院后行体格检查，患儿身高 134.5 cm，外生殖器呈幼儿样；意识清醒，语言流利，左侧周围性面瘫，左眼视力仅数指，双颞侧视野偏盲，双侧瞳孔等大等圆，直径 3 mm，对光反射灵敏；右侧上肢肌力 2 级，下肢 3 级，肌张力增高，病理征阳性；左侧肢体肌力 5 级，肌张力正常，病理征阴性。患儿智力下降，威氏量表智商 75。术前检查发现患儿垂体全系激素下降（表 1）。入院后行头部三维增强 MRI 显示，左侧颞顶叶巨大占位，中线明显右偏，左侧侧脑室受压，病变呈囊实性强化明显，累及颞顶叶内侧、中脑、脑干和鞍区，蝶鞍呈空泡样（图 1），左侧颅骨挤压变形，瘤内钙化（图 2a、2b）。
入院后经术前准备，患儿在全身麻醉下行左侧颞顶瓣开颅肿瘤切除术。术中发现，肿瘤呈粉红烂肉样，间伴灰白色组分，质地较韧，血供丰富，肿瘤侵袭前中后颅窝硬膜，将垂体柄推向右侧，垂体组织菲薄半透明。术中冰冻切片提示纤维型脑膜瘤可能。术后 CT 可见肿瘤大部分切除（图 2c、2d）。术后石蜡切片苏木精-伊红（hematoxylin-eosin，HE）染色病理检查确诊肿瘤为多形性黄色星形细胞瘤（pleomorphic xanthoastrocytoma，PXA），见图 3。患儿术后康复顺利，食欲精神状态正常，未给予激素替代治疗，术后 1 周予以出院，出院时右侧上肢肌力 1 级，右侧下肢肌力 2 级。出院后患儿于当地常规放射治疗。
术后 1 年门诊随访，患儿身高比术前增高 6.5 cm。左侧面瘫仍存在，但较术前减轻，左眼视力改善为 0.3。右眼视野缺损恢复正常，左眼视野缺损范围缩小。患儿生活能够自理，右上肢肌力 3 级，右下肢肌力 5 级。复查 CT 显示肿瘤未复发，垂体激素水平正常（表 1），外生殖器生长。同时患儿智力明显改善，威氏量表智商 91，在校正常学习。
表1
患儿激素水平
图1
术前 MRI 表现
a～d. 三维增强 MRI 显示肿瘤侵犯前中后颅窝，强化明显；e、f. 三维增强 MRI 显示空蝶鞍表现
图2
术前术后 CT 检查
a. 颅骨被肿瘤挤压变形；b. 左侧颞骨被肿瘤侵袭变薄；c. 术后额叶和颞叶回位，颅内高压解除；d. 术后存在硬膜下积液
图3
肿瘤石蜡切片病理检查图像
a. 肿瘤组织中存在嗜酸体（HE ×200）；b. 淋巴细胞浸润，肿瘤细胞呈多形性（HE ×200）；c. 肿瘤中多核巨细胞（HE ×200）；d. 肿瘤细胞纤维和脂肪化表现（HE ×400）
讨论 PXA 是一种较为少见的疾病，具有组织学恶性、临床病程良性的特点。该病临床起病较缓，以头痛、癫痫、大脑半球局灶症状常见，而以空蝶鞍综合征、生长发育迟缓为表现的患者罕见。本例患儿经过外科治疗后，生长发育明显恢复，属于可逆性空蝶鞍综合征，文献报道更为少见，本文对这类患者一并进行文献复习和总结[1-3]，临床资料见表 2。
表2
可逆性空蝶鞍综合征病例总结
PXA 发病率很低，占星形细胞瘤 1% 以下，可见于任何年龄，但多见于儿童和青年，10～35 岁多见，性别差异不显著。该病常见于大脑半球，以颞叶多见，其次为顶叶、枕叶和额叶，少数可见于小脑[4]。影像学表现在 CT 为边界清楚的囊实性占位，在 MRI 上，囊性变区域为 T1 低信号、T2 高信号，实体部分 T1 低或等信号、T2 稍高信号。增强后可见实体部分明显强化，部分不典型区域可呈不均匀强化。
空蝶鞍可分为原发性和继发性两类，前者与患者既往病史、治疗史和手术史无关，而后者则继发于任何一种疾病或治疗之后[5]。目前，有文献将继发于除垂体瘤以外的其他脑肿瘤的空蝶鞍单独列出，与原发性、继发性并列，称为第 3 种类型的空蝶鞍[6]。空蝶鞍的发病机制尚不清楚。据文献报道，颅内压增高是原发性空蝶鞍和继发于脑肿瘤空蝶鞍的重要因素[5-6]。Maira 等[5]报道 142 例原发性空蝶鞍患者，109 例（76.8%）患有特发性颅内高压症或脑脊液循环障碍。Kim 等[6]报道，约 79.2% 的脑肿瘤患者存在空蝶鞍，其中肿瘤体积不断增长和缓慢生长的脑膜瘤是空蝶鞍发生的危险因素。此外，自身免疫疾病也是空蝶鞍发生的重要因素[7-8]。在原发性空蝶鞍伴垂体功能低下的患者中，约 50% 的患者体内可测出自身免疫性垂体炎相关抗体[7]。同时，26.78% 的空蝶鞍患者伴有自身免疫性甲状腺疾病[8]。而患有自身免疫疾病的患者，空蝶鞍可看作是针对垂体腺体自身免疫攻击后的残留空腔。
空蝶鞍综合征最终临床预后尚不清楚。根据我们的文献复习（表 2），5 例继发性空蝶鞍综合征患者经过治疗得以恢复[1-3]。他们中有 4 例患者存在颅内压增高。第 2 例中，患者在经过单纯类固醇激素替代治疗后垂体功能低下的症状明显缓解，这与皮质醇抑制自身免疫性甲状腺炎、保护残存垂体功能有关[2]。第 4 例中，地塞米松仅用于治疗颅内高压，并非用于激素替代。除外第 2 例患者，在其他患者的治疗方案中，降低颅内高压是中心环节。可以采取的措施包括脑脊液分流，抑制脑脊液分泌或外科手术去除高压病因。因为在空蝶鞍综合征发病机制中，颅内高压和自身免疫的相互作用并不明确，皮质醇不仅可用于降低颅内压，同时也可抑制自身免疫炎症。但是，对于存在导致颅内高压基础性疾病的患者，比如本例患儿，应首先去除引起颅内压增高的病因，倘若降低颅内压治疗后，激素水平仍不恢复，或其出现明确激素缺乏，再行使用激素替代治疗。本例患儿，术前垂体功能低下，但降低的程度并不十分严重，仅通过外科切除肿瘤治疗，其垂体功能即可恢复正常。
PXA 的首选治疗方案为手术切除，但术后仍有复发可能。手术切除程度是病变复发的独立危险因素，但全切与否与患者长期生存率无关[9]。肿瘤病理学中，间变和 P53 基因突变与肿瘤较差的预后密切相关[10-11]。孤立性 PXA 术后可以考虑观察，不作特殊处理，但需要长期随访，密切观察病变是否复发[9, 12]。有报道显示术后放射治疗能使此类患者受益，复发率降低，生存期延长[9]，但目前国际尚缺乏统一的治疗指南。当病变多发或者存在播散时，术后可考虑采取单纯化学治疗，或化学治疗结合放射治疗改善预后[13]。因此，辅助放化疗仍是改善临床预后的重要手段，如有条件，术后仍应常规实施。
