引用本文： 张扬, 周良学, 徐建国, 蔡博文, 姜曙, 刘翼, 游潮. 单侧开颅显微手术切除累及双侧的大型嗅沟脑膜瘤. 华西医学, 2018, 33(6): 714-718. doi: 10.7507/1002-0179.201805163 复制
嗅沟脑膜瘤是前颅底最常见的肿瘤，约占颅内脑膜瘤的 10%[1-5]。肿瘤多为良性，常生长缓慢，压迫额底和功能上被认为是哑区的额极，故早期临床症状及体征常不明显，患者多因肿瘤巨大导致嗅觉、视力等明显神经功能障碍才就诊。肿瘤可偏一侧生长，也可沿颅底双侧生长，当肿瘤体积较大时，其与大脑前动脉及分支、嗅神经、视神经、视交叉、下丘脑及颈内动脉等颅底重要血管及神经的关系密切，并向下侵犯颅底骨质，长入筛窦甚至上鼻道，手术难度大。我科于 2007 年 6 月—2014 年 5 月对 181 例大型或巨大型双侧嗅沟脑膜瘤患者采用单侧额下开颅显微手术切除，疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院神经外科 2007 年 6 月—2014 年 5 月就诊的大型或巨大型双侧嗅沟脑膜瘤患者。纳入标准：① 大型或巨大型占位病变，直径≥4.0 cm；② 累及双侧嗅沟；③ 术后病理证实为脑膜瘤；④ 无明显手术禁忌，患方同意并要求手术。需满足以上所有条件方可纳入。排除标准：① 占位直径<4.0 cm；② 仅累及单侧嗅沟；③ 病理诊断为非脑膜瘤的其他性质占位；④ 一般情况差，合并手术禁忌，或患方拒绝手术。具备其上一条则排除。根据以上标准，共纳入患者 181 例，其中男 66 例，女 115 例；年龄（46.1±26.4）岁；肿瘤直径（5.5±1.7）cm。临床表现：首发症状为头痛 95 例，嗅觉减退或者丧失 53 例，视力下降 26 例，认知功能进行性下降 3 例，癫痫 2 例，偶然发现 2 例。入院时检查显示头痛 175 例；嗅觉测试显示嗅觉丧失 59 侧（单侧 49 例，双侧 5 例），明显减退 205 侧，轻度减退或正常者 98 侧；视力下降伴或不伴视野缺损 151 例（229 只眼）；性格改变、记忆力减退和行为异常者 18 例。
1.2 方法
1.2.1 影像学检查
患者均行头部增强三维 MRI 和颅底薄层 CT 检查，后者主要用于了解肿瘤对颅底的破坏及肿瘤钙化情况，肿瘤包绕血管时行 MRI 或者 CT 下血管增强扫描检查并重建，了解肿瘤与主要供血动脉的关系。头颅 CT 平扫呈类圆形等密度或稍高密度影，部分肿瘤可见钙化。MRI 显示前颅窝底以一侧或者双侧嗅沟为中心的半球形占位，等或稍长 T1、稍长 T2 信号影，增强后呈明显均一强化，如血供丰富时呈混杂信号，可伴有不同程度的瘤周水肿。
1.2.2 手术方法
患者均采用单侧额下入路开颅。嗅沟脑膜瘤位于中线并向双侧对称发展的经右侧入路，偏侧生长者选用瘤体较大侧开颅。患者仰卧位，头部后仰 10～15°，对侧偏斜 15～20°。前额发际内冠状切口，如考虑重建前颅底，要尽量多分离保留帽状腱膜和骨膜瓣，注意保护眶上及滑车神经血管于骨膜和帽状筋膜结缔组织间。单额骨瓣开颅，骨瓣前缘尽可能接近前颅底，内侧缘达中线，对于超过 7 cm 的肿瘤（对侧超过 3.5 cm），骨瓣稍过中线 1～2 cm，显露上矢状窦，备必要时结扎。额窦常被打开，将额窦内黏膜推入额窦内，并用大量明胶海绵填塞后骨蜡封闭额窦开口。悬吊硬脑膜于骨窗周，类似“工”字的弧形切开硬脑膜，分别翻向前颅窝底和中线，充分显露前颅底、大脑镰和上矢状窦。
先沿硬膜切开的前外下角探查解剖侧裂，开放侧裂池缓慢释放脑脊液，待脑压降低满意后沿侧裂前分找寻颈内动脉，必要时进一步开放颈内动脉池，有利于确认颈内动脉和视神经的位置。之后轻抬额叶底面即可见肿瘤，一般采用电凝肿瘤基底与肿瘤内部分块切除交替进行的方式切除肿瘤。首先从肿瘤前外侧逐步电凝切断肿瘤基底以阻断瘤体的血供，然后逐步分块切除肿瘤组织，手术操作空间也相应增大。对于肿瘤后分、后上分术中要注意小心寻找肿瘤和额叶脑组织、脑神经血管之间的蛛网膜界面，便于分离和保护。术中接近重要神经和重要血管时，要特别细心解剖显露，贴近血管分离，碎块切除瘤体以保存神经血管。切开大脑镰下缘一部分向上牵拉固定，必要时结扎上矢状窦前份，以切除对侧生长的脑膜瘤；对特别靠近额极及中线的肿瘤，如没有切断矢状窦，则不容易全切，辅以内镜可以提高全切机会。手术最后应反复电灼、甚至切除受侵蚀硬脑膜及“尾征”部分，去除受侵的前颅底骨质并重建前颅底。缝合硬膜，回纳并固定骨瓣，分层缝合皮瓣。对于生长入筛窦深部甚或上鼻道的肿瘤，一般分期行经鼻神经内镜手术切除。
1.3 术后观察指标
术后 3 d 复查头部三维增强 MRI，并结合 Simpson 切除标准[6]以判断手术切除程度。收集、统计患者有无各类并发症、病死率、术后病理分型、世界卫生组织（World Health Organization，WHO）分型[7]、术后症状的缓解与否及程度，以及肿瘤复发情况等。出院后视患者具体情况每 3～12 个月随访复查 1 次。
2 结果
2.1 影像学分析
肿瘤两侧对称或近对称生长 139 例，以一侧为中心累及对侧的 42 例；肿瘤多呈半球状匍匐在前颅底 156 例，呈类球型生长 25 例；肿瘤直径（5.5±1.7）cm，高径（3.3±2.6）cm；包绕颈内动脉及分支 36 例；瘤周脑组织有水肿者 65 例；伴有脑积水 5 例。
2.2 切除程度及病理分型
根据术中显微镜下的判断或（和）神经内镜下的判断（图 1）及术后 3 d 内 MRI 增强扫描复查，SimpsonⅠ级切除 33 例（图 2），Ⅱ级切除 141 例，Ⅲ级切除 4 例，Ⅳ级切除 3 例。术后病理结果显示内皮型 99 例，纤维型 39 例，砂粒型 25 例，混合型 10 例，血管型 8 例。WHO 分型为Ⅰ型 145 例，Ⅱ型 21 例，Ⅲ型 13 例，脑膜肉瘤 2 例。
图1
术中显微镜/神经内镜下彩色像
a、b. 显微镜最大观察角度下见肿瘤全切；c. 内镜辅助下判断肿瘤是否残留，可见大脑镰左侧前、上分少许肿瘤残留
图2
SimpsonⅠ级切除患者术前术后头部增强 MRI 对比
患者为青年女性。a～c. 可见双侧嗅沟脑膜瘤，向后累及下丘脑，向下长入筛窦，右侧额下入路；d～f. 术后 2 d 复查，可见肿瘤全切
2.3 术后过程及并发症
患者围手术期无死亡。症状术后多有不同程度缓解，术后视力视野改善 215 只眼（215/229），无改善 12 只眼（12/229），加重 2 只眼（2/229）。术前嗅觉丧失者，术后均未恢复；术前有残余嗅觉者，术后仍保存有嗅觉者 149 侧（149/303）。认知功能障碍改善 11 例，无明显变化 5 例，加重 2 例，新出现一过性精神症状者 12 例。新发癫痫 5 例，术前有癫痫发作者，术后早期静脉使用丙戊酸钠控制，后期改口服治疗，未再发作。术后一侧肢体活动障碍 3 例，经治好转。术后脑脊液漏 3 例，不同程度颅内感染 8 例，敏感抗生素结合引流，治愈出院。多尿 12 例，经治疗好转，1 例发展为永久性尿崩。
2.4 随访
术后失访 5 例，其余 176 例得到随访，随访时间（76.9±43.8）个月。术后复发或者残瘤再长累计 21 例，其中术后 1～2 年 3 例（血管型 2 例，脑膜肉瘤 1 例，均为 WHO Ⅲ级），术后 3～4 年 4 例（血管型、纤维性和混合型各 1 例，脑膜肉瘤 1 例，均为 WHO Ⅲ级），术后 5～10 年 12 例，>10 年复发 2 例。
3 讨论
嗅沟脑膜瘤因其生长部位及方式多样的特点，其手术入路目前尚无统一的标准。手术入路较多，包括单侧/双侧额下入路、额外侧入路、翼点入路、眶上锁孔入路、经鼻内镜入路等。各种入路都有自己的优缺点，其核心在于控制肿瘤血供，保护第三脑室前部、视神经和颈内动脉及其分支等重要神经血管机构、减少术后并发症[1-5, 8-12]。
3.1 临床表现和早期诊断
由于位置的特点，肿瘤常导致患侧或者双侧嗅觉功能障碍；当肿瘤向后方生长压迫视路时，导致视力下降及视野缺损；但当肿瘤体积不大时，由于对侧眼或者嗅觉功能的补偿，常常被患者忽视，特别是老年患者，自认为是白内障等眼疾而疏于颅内检查，导致肿瘤巨大时才发现。此外，由于肿瘤会对额底造成压迫，部分患者可能出现认知及情感障碍，当症状不明显时常被忽视，而老年患者常被误认为脑功能减退导致早期发现困难，本组中以认知功能障碍首发者仅 3 例，而入院检测时发现有 18 例患者认知功能减退，数量明显增加。
3.2 开颅相关技术处理要点
① 头皮冠状切口或者半冠状切口，切口离发际 1.5 cm 以上（部分患者不剃头，或者仅剃除切口部位头发），不要太靠近发际，以免术后瘢痕外显，影响美观；皮瓣至眉弓，中线处向下至眉间，保护眶上及滑车神经血管组，同时保留骨膜于骨瓣，根据是否需要修补颅底决定是否行骨膜瓣备用。② 骨瓣要求：关键点处钻孔，内侧至中线，骨瓣下方必须至颅底，未至颅底时需要予以磨除部分内板以便显露和断蒂，必要时越过中线 1～2 cm。③ 额窦的处理：建议双氧水等处理后将黏膜推向深部，明胶海绵填塞，薄层骨蜡封闭开口处，无需全部填满骨蜡，以免引发慢性炎症。
3.3 肿瘤显露
切开硬脑膜时不需要太大范围，否则容易对额叶造成牵拉伤，离颅底 2～3 cm 足够切除绝大多数的大型或者巨大型肿瘤。一般先小心沿骨窗外侧方的硬膜下找寻侧裂，对肿瘤体积相对较小或者老年患者，侧裂相对容易解剖；而对于体积巨大或者年轻患者，颅压偏高及肿瘤推挤的原因，此时侧裂及颈动脉池不易被发现，需耐心找寻并解剖，缓慢释放脑脊液，待颅压下降满意后，开始沿侧裂向前下找寻视神经及颈内动脉，如能打开颈内动脉池，将进一步使颅压降低，然后再考虑切除肿瘤，切勿强行牵拉以切除肿瘤，否则可导致额叶较重牵拉伤。而对于巨大脑脑膜瘤，累及双侧视神经管及颈内动脉，甚或有广泛水肿者，此法解剖侧裂释放脑脊液较为困难，我们的经验是术前充分评估后，骨瓣适当向颞侧扩大，附加较小的翼点入路，从而便于解剖侧裂，也可以考虑术前腰椎穿刺置管，术中引流，降低颅压增加显露。
3.4 肿瘤切除
颅压下降后，在颈动脉池处先找寻颈内动脉主干及分支，以及视神经入颅段，松解并切开覆盖在其表面的蛛网膜明胶海绵保护，以便于适度牵拉显露肿瘤。之后处理肿瘤蒂部，嗅沟脑膜瘤的血供主要是筛前、筛后动脉，以及颈内动脉系统的大脑前动脉，但有时也有多支小血管供血。在处理基底时，沿颅内脑膜电凝切断供血动脉，同时分块切除颅内临近脑膜处的肿瘤，待嗅沟基底处离断或肿瘤出血少时，分块切除肿瘤。在分离肿瘤背侧时，需要注意保护大脑前动脉主干及回返动脉，大脑前动脉常有较粗大的分支进入瘤体供血，其主干贴着肿瘤表面走行，甚或主干也被肿瘤包裹，待在瘤内分出肿瘤供血支后又穿出肿瘤供应正常脑组织，如是后者，一定要分仔细辨认、小心解剖并保护大脑前动脉勿伤，否则可能导致其额叶供血区梗死。
3.5 对侧肿瘤的处理
① 对于以一侧嗅沟为主、对侧体积不太大者，同处理同侧肿瘤类似，断蒂后分块切除肿瘤即可。② 对于大型肿瘤，此类肿瘤较常见，术中需要磨除鸡冠，切开大脑镰，保留上矢状窦，将切开的大脑镰牵开向上，充分显露对侧。根据我们的手术来看，凡对侧肿瘤不超过 3 cm，均可以采用此法切除。③ 对于巨大型肿瘤，向后累及蝶骨平台及前床突，向两侧累及视神经管，甚至越过蝶骨嵴，由于肿瘤在对侧累及视神经管、包绕或者压迫视神经、颈内动脉，故单侧不跨中线的骨瓣在处理肿瘤边缘与脑膜尾征处的瘤组织时比较困难，体现在显露不够而不易确定边界、视神经或颈内动脉遮挡远端肿瘤、因术野显露需要显微镜外下调整后术者操作距离过远、对侧脑组织塌陷操作空间狭小等，常因担心视神经及颈内动脉损伤而残余肿瘤。故我们建议骨瓣越过中线 1～2 cm，结扎上矢状窦前分，向后牵开，必要时予以内镜辅助，便于抵近或者多角度观察，有助于全切，本组后期 11 例患者采用此策略获得肿瘤全切。
3.6 筛窦甚至上鼻道肿瘤的处理
对于肿瘤侵犯筛窦向下生长的肿瘤，其基底如果仅累及或者侵蚀筛板附件骨质，尚可切除或者刮除；如果肿瘤继续向下生长，可长满筛窦，甚至进入上鼻道，此时，单纯从颅底入路常常无法切除则导致肿瘤残留。我们的经验是分期手术治疗：首先经颅内切除后，严密修补颅底，待患者 2～4 周后其一般情况、伤口局部等恢复较理想时，再通过神经内镜经蝶行手术切除残留肿瘤。本研究中后期有 5 例患者采用此方法，结合术中观察、术后随访复查显示肿瘤全切，术后恢复较为理想。
3.7 颅底的重建
如果肿瘤没有明显侵犯颅底的脑膜或骨质，肿瘤切除后脑膜完整，可以不用修补。如果脑膜侵蚀明显，肿瘤切除后脑膜已经不完整，或肿瘤穿透脑膜进入筛窦，在切除肿瘤后需要严密重建颅底，特别是筛窦或者上鼻道有残瘤需要经鼻神经内镜手术切除者，完整科学的颅底重建能明显减少术后感染和脑脊液漏的机会，更是判定肿瘤是否全切的重要标志。我们采用的方法为改良“三明治”法：颅底先用明胶海绵填塞瘤腔、人工脑膜修补、生物胶封闭、带蒂骨膜帽状腱膜修补。此法取材方便，可根据颅底脑膜缺损范围确定骨膜瓣大小，不需其他部位取材，简单易行[12]。本组患者经此处理后，因窦处理不妥导致的术后感染和脑脊液漏仅 3 例。
总之，单侧额下入路或作适当改良并配合精准神经外科操作技术能够获得足够空间切除大型双侧嗅沟脑膜瘤，具有微创、恢复快、并发症少的优点，符合微侵袭理念，可作为此类肿瘤优先考虑的术式。
嗅沟脑膜瘤是前颅底最常见的肿瘤，约占颅内脑膜瘤的 10%[1-5]。肿瘤多为良性，常生长缓慢，压迫额底和功能上被认为是哑区的额极，故早期临床症状及体征常不明显，患者多因肿瘤巨大导致嗅觉、视力等明显神经功能障碍才就诊。肿瘤可偏一侧生长，也可沿颅底双侧生长，当肿瘤体积较大时，其与大脑前动脉及分支、嗅神经、视神经、视交叉、下丘脑及颈内动脉等颅底重要血管及神经的关系密切，并向下侵犯颅底骨质，长入筛窦甚至上鼻道，手术难度大。我科于 2007 年 6 月—2014 年 5 月对 181 例大型或巨大型双侧嗅沟脑膜瘤患者采用单侧额下开颅显微手术切除，疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院神经外科 2007 年 6 月—2014 年 5 月就诊的大型或巨大型双侧嗅沟脑膜瘤患者。纳入标准：① 大型或巨大型占位病变，直径≥4.0 cm；② 累及双侧嗅沟；③ 术后病理证实为脑膜瘤；④ 无明显手术禁忌，患方同意并要求手术。需满足以上所有条件方可纳入。排除标准：① 占位直径<4.0 cm；② 仅累及单侧嗅沟；③ 病理诊断为非脑膜瘤的其他性质占位；④ 一般情况差，合并手术禁忌，或患方拒绝手术。具备其上一条则排除。根据以上标准，共纳入患者 181 例，其中男 66 例，女 115 例；年龄（46.1±26.4）岁；肿瘤直径（5.5±1.7）cm。临床表现：首发症状为头痛 95 例，嗅觉减退或者丧失 53 例，视力下降 26 例，认知功能进行性下降 3 例，癫痫 2 例，偶然发现 2 例。入院时检查显示头痛 175 例；嗅觉测试显示嗅觉丧失 59 侧（单侧 49 例，双侧 5 例），明显减退 205 侧，轻度减退或正常者 98 侧；视力下降伴或不伴视野缺损 151 例（229 只眼）；性格改变、记忆力减退和行为异常者 18 例。
1.2 方法
1.2.1 影像学检查
患者均行头部增强三维 MRI 和颅底薄层 CT 检查，后者主要用于了解肿瘤对颅底的破坏及肿瘤钙化情况，肿瘤包绕血管时行 MRI 或者 CT 下血管增强扫描检查并重建，了解肿瘤与主要供血动脉的关系。头颅 CT 平扫呈类圆形等密度或稍高密度影，部分肿瘤可见钙化。MRI 显示前颅窝底以一侧或者双侧嗅沟为中心的半球形占位，等或稍长 T1、稍长 T2 信号影，增强后呈明显均一强化，如血供丰富时呈混杂信号，可伴有不同程度的瘤周水肿。
1.2.2 手术方法
患者均采用单侧额下入路开颅。嗅沟脑膜瘤位于中线并向双侧对称发展的经右侧入路，偏侧生长者选用瘤体较大侧开颅。患者仰卧位，头部后仰 10～15°，对侧偏斜 15～20°。前额发际内冠状切口，如考虑重建前颅底，要尽量多分离保留帽状腱膜和骨膜瓣，注意保护眶上及滑车神经血管于骨膜和帽状筋膜结缔组织间。单额骨瓣开颅，骨瓣前缘尽可能接近前颅底，内侧缘达中线，对于超过 7 cm 的肿瘤（对侧超过 3.5 cm），骨瓣稍过中线 1～2 cm，显露上矢状窦，备必要时结扎。额窦常被打开，将额窦内黏膜推入额窦内，并用大量明胶海绵填塞后骨蜡封闭额窦开口。悬吊硬脑膜于骨窗周，类似“工”字的弧形切开硬脑膜，分别翻向前颅窝底和中线，充分显露前颅底、大脑镰和上矢状窦。
先沿硬膜切开的前外下角探查解剖侧裂，开放侧裂池缓慢释放脑脊液，待脑压降低满意后沿侧裂前分找寻颈内动脉，必要时进一步开放颈内动脉池，有利于确认颈内动脉和视神经的位置。之后轻抬额叶底面即可见肿瘤，一般采用电凝肿瘤基底与肿瘤内部分块切除交替进行的方式切除肿瘤。首先从肿瘤前外侧逐步电凝切断肿瘤基底以阻断瘤体的血供，然后逐步分块切除肿瘤组织，手术操作空间也相应增大。对于肿瘤后分、后上分术中要注意小心寻找肿瘤和额叶脑组织、脑神经血管之间的蛛网膜界面，便于分离和保护。术中接近重要神经和重要血管时，要特别细心解剖显露，贴近血管分离，碎块切除瘤体以保存神经血管。切开大脑镰下缘一部分向上牵拉固定，必要时结扎上矢状窦前份，以切除对侧生长的脑膜瘤；对特别靠近额极及中线的肿瘤，如没有切断矢状窦，则不容易全切，辅以内镜可以提高全切机会。手术最后应反复电灼、甚至切除受侵蚀硬脑膜及“尾征”部分，去除受侵的前颅底骨质并重建前颅底。缝合硬膜，回纳并固定骨瓣，分层缝合皮瓣。对于生长入筛窦深部甚或上鼻道的肿瘤，一般分期行经鼻神经内镜手术切除。
1.3 术后观察指标
术后 3 d 复查头部三维增强 MRI，并结合 Simpson 切除标准[6]以判断手术切除程度。收集、统计患者有无各类并发症、病死率、术后病理分型、世界卫生组织（World Health Organization，WHO）分型[7]、术后症状的缓解与否及程度，以及肿瘤复发情况等。出院后视患者具体情况每 3～12 个月随访复查 1 次。
2 结果
2.1 影像学分析
肿瘤两侧对称或近对称生长 139 例，以一侧为中心累及对侧的 42 例；肿瘤多呈半球状匍匐在前颅底 156 例，呈类球型生长 25 例；肿瘤直径（5.5±1.7）cm，高径（3.3±2.6）cm；包绕颈内动脉及分支 36 例；瘤周脑组织有水肿者 65 例；伴有脑积水 5 例。
2.2 切除程度及病理分型
根据术中显微镜下的判断或（和）神经内镜下的判断（图 1）及术后 3 d 内 MRI 增强扫描复查，SimpsonⅠ级切除 33 例（图 2），Ⅱ级切除 141 例，Ⅲ级切除 4 例，Ⅳ级切除 3 例。术后病理结果显示内皮型 99 例，纤维型 39 例，砂粒型 25 例，混合型 10 例，血管型 8 例。WHO 分型为Ⅰ型 145 例，Ⅱ型 21 例，Ⅲ型 13 例，脑膜肉瘤 2 例。
图1
术中显微镜/神经内镜下彩色像
a、b. 显微镜最大观察角度下见肿瘤全切；c. 内镜辅助下判断肿瘤是否残留，可见大脑镰左侧前、上分少许肿瘤残留
图2
SimpsonⅠ级切除患者术前术后头部增强 MRI 对比
患者为青年女性。a～c. 可见双侧嗅沟脑膜瘤，向后累及下丘脑，向下长入筛窦，右侧额下入路；d～f. 术后 2 d 复查，可见肿瘤全切
2.3 术后过程及并发症
患者围手术期无死亡。症状术后多有不同程度缓解，术后视力视野改善 215 只眼（215/229），无改善 12 只眼（12/229），加重 2 只眼（2/229）。术前嗅觉丧失者，术后均未恢复；术前有残余嗅觉者，术后仍保存有嗅觉者 149 侧（149/303）。认知功能障碍改善 11 例，无明显变化 5 例，加重 2 例，新出现一过性精神症状者 12 例。新发癫痫 5 例，术前有癫痫发作者，术后早期静脉使用丙戊酸钠控制，后期改口服治疗，未再发作。术后一侧肢体活动障碍 3 例，经治好转。术后脑脊液漏 3 例，不同程度颅内感染 8 例，敏感抗生素结合引流，治愈出院。多尿 12 例，经治疗好转，1 例发展为永久性尿崩。
2.4 随访
术后失访 5 例，其余 176 例得到随访，随访时间（76.9±43.8）个月。术后复发或者残瘤再长累计 21 例，其中术后 1～2 年 3 例（血管型 2 例，脑膜肉瘤 1 例，均为 WHO Ⅲ级），术后 3～4 年 4 例（血管型、纤维性和混合型各 1 例，脑膜肉瘤 1 例，均为 WHO Ⅲ级），术后 5～10 年 12 例，>10 年复发 2 例。
3 讨论
嗅沟脑膜瘤因其生长部位及方式多样的特点，其手术入路目前尚无统一的标准。手术入路较多，包括单侧/双侧额下入路、额外侧入路、翼点入路、眶上锁孔入路、经鼻内镜入路等。各种入路都有自己的优缺点，其核心在于控制肿瘤血供，保护第三脑室前部、视神经和颈内动脉及其分支等重要神经血管机构、减少术后并发症[1-5, 8-12]。
3.1 临床表现和早期诊断
由于位置的特点，肿瘤常导致患侧或者双侧嗅觉功能障碍；当肿瘤向后方生长压迫视路时，导致视力下降及视野缺损；但当肿瘤体积不大时，由于对侧眼或者嗅觉功能的补偿，常常被患者忽视，特别是老年患者，自认为是白内障等眼疾而疏于颅内检查，导致肿瘤巨大时才发现。此外，由于肿瘤会对额底造成压迫，部分患者可能出现认知及情感障碍，当症状不明显时常被忽视，而老年患者常被误认为脑功能减退导致早期发现困难，本组中以认知功能障碍首发者仅 3 例，而入院检测时发现有 18 例患者认知功能减退，数量明显增加。
3.2 开颅相关技术处理要点
① 头皮冠状切口或者半冠状切口，切口离发际 1.5 cm 以上（部分患者不剃头，或者仅剃除切口部位头发），不要太靠近发际，以免术后瘢痕外显，影响美观；皮瓣至眉弓，中线处向下至眉间，保护眶上及滑车神经血管组，同时保留骨膜于骨瓣，根据是否需要修补颅底决定是否行骨膜瓣备用。② 骨瓣要求：关键点处钻孔，内侧至中线，骨瓣下方必须至颅底，未至颅底时需要予以磨除部分内板以便显露和断蒂，必要时越过中线 1～2 cm。③ 额窦的处理：建议双氧水等处理后将黏膜推向深部，明胶海绵填塞，薄层骨蜡封闭开口处，无需全部填满骨蜡，以免引发慢性炎症。
3.3 肿瘤显露
切开硬脑膜时不需要太大范围，否则容易对额叶造成牵拉伤，离颅底 2～3 cm 足够切除绝大多数的大型或者巨大型肿瘤。一般先小心沿骨窗外侧方的硬膜下找寻侧裂，对肿瘤体积相对较小或者老年患者，侧裂相对容易解剖；而对于体积巨大或者年轻患者，颅压偏高及肿瘤推挤的原因，此时侧裂及颈动脉池不易被发现，需耐心找寻并解剖，缓慢释放脑脊液，待颅压下降满意后，开始沿侧裂向前下找寻视神经及颈内动脉，如能打开颈内动脉池，将进一步使颅压降低，然后再考虑切除肿瘤，切勿强行牵拉以切除肿瘤，否则可导致额叶较重牵拉伤。而对于巨大脑脑膜瘤，累及双侧视神经管及颈内动脉，甚或有广泛水肿者，此法解剖侧裂释放脑脊液较为困难，我们的经验是术前充分评估后，骨瓣适当向颞侧扩大，附加较小的翼点入路，从而便于解剖侧裂，也可以考虑术前腰椎穿刺置管，术中引流，降低颅压增加显露。
3.4 肿瘤切除
颅压下降后，在颈动脉池处先找寻颈内动脉主干及分支，以及视神经入颅段，松解并切开覆盖在其表面的蛛网膜明胶海绵保护，以便于适度牵拉显露肿瘤。之后处理肿瘤蒂部，嗅沟脑膜瘤的血供主要是筛前、筛后动脉，以及颈内动脉系统的大脑前动脉，但有时也有多支小血管供血。在处理基底时，沿颅内脑膜电凝切断供血动脉，同时分块切除颅内临近脑膜处的肿瘤，待嗅沟基底处离断或肿瘤出血少时，分块切除肿瘤。在分离肿瘤背侧时，需要注意保护大脑前动脉主干及回返动脉，大脑前动脉常有较粗大的分支进入瘤体供血，其主干贴着肿瘤表面走行，甚或主干也被肿瘤包裹，待在瘤内分出肿瘤供血支后又穿出肿瘤供应正常脑组织，如是后者，一定要分仔细辨认、小心解剖并保护大脑前动脉勿伤，否则可能导致其额叶供血区梗死。
3.5 对侧肿瘤的处理
① 对于以一侧嗅沟为主、对侧体积不太大者，同处理同侧肿瘤类似，断蒂后分块切除肿瘤即可。② 对于大型肿瘤，此类肿瘤较常见，术中需要磨除鸡冠，切开大脑镰，保留上矢状窦，将切开的大脑镰牵开向上，充分显露对侧。根据我们的手术来看，凡对侧肿瘤不超过 3 cm，均可以采用此法切除。③ 对于巨大型肿瘤，向后累及蝶骨平台及前床突，向两侧累及视神经管，甚至越过蝶骨嵴，由于肿瘤在对侧累及视神经管、包绕或者压迫视神经、颈内动脉，故单侧不跨中线的骨瓣在处理肿瘤边缘与脑膜尾征处的瘤组织时比较困难，体现在显露不够而不易确定边界、视神经或颈内动脉遮挡远端肿瘤、因术野显露需要显微镜外下调整后术者操作距离过远、对侧脑组织塌陷操作空间狭小等，常因担心视神经及颈内动脉损伤而残余肿瘤。故我们建议骨瓣越过中线 1～2 cm，结扎上矢状窦前分，向后牵开，必要时予以内镜辅助，便于抵近或者多角度观察，有助于全切，本组后期 11 例患者采用此策略获得肿瘤全切。
3.6 筛窦甚至上鼻道肿瘤的处理
对于肿瘤侵犯筛窦向下生长的肿瘤，其基底如果仅累及或者侵蚀筛板附件骨质，尚可切除或者刮除；如果肿瘤继续向下生长，可长满筛窦，甚至进入上鼻道，此时，单纯从颅底入路常常无法切除则导致肿瘤残留。我们的经验是分期手术治疗：首先经颅内切除后，严密修补颅底，待患者 2～4 周后其一般情况、伤口局部等恢复较理想时，再通过神经内镜经蝶行手术切除残留肿瘤。本研究中后期有 5 例患者采用此方法，结合术中观察、术后随访复查显示肿瘤全切，术后恢复较为理想。
3.7 颅底的重建
如果肿瘤没有明显侵犯颅底的脑膜或骨质，肿瘤切除后脑膜完整，可以不用修补。如果脑膜侵蚀明显，肿瘤切除后脑膜已经不完整，或肿瘤穿透脑膜进入筛窦，在切除肿瘤后需要严密重建颅底，特别是筛窦或者上鼻道有残瘤需要经鼻神经内镜手术切除者，完整科学的颅底重建能明显减少术后感染和脑脊液漏的机会，更是判定肿瘤是否全切的重要标志。我们采用的方法为改良“三明治”法：颅底先用明胶海绵填塞瘤腔、人工脑膜修补、生物胶封闭、带蒂骨膜帽状腱膜修补。此法取材方便，可根据颅底脑膜缺损范围确定骨膜瓣大小，不需其他部位取材，简单易行[12]。本组患者经此处理后，因窦处理不妥导致的术后感染和脑脊液漏仅 3 例。
总之，单侧额下入路或作适当改良并配合精准神经外科操作技术能够获得足够空间切除大型双侧嗅沟脑膜瘤，具有微创、恢复快、并发症少的优点，符合微侵袭理念，可作为此类肿瘤优先考虑的术式。
