引用本文： 陈祢, 沈红, 王宝兰. 高频超声对传统盲法针刀松解术治疗肩周炎定位及操作准确度的观察研究. 华西医学, 2018, 33(10): 1262-1266. doi: 10.7507/1002-0179.201805180 复制
针刀疗法是中医临床治疗肩周炎常用方法之一[1]。针刀医学认为肩周软组织产生的粘连、瘢痕和挛缩是肩周炎的基本病理构架[2]，使用针刀对病变关键结点进行松解，采用纵疏、横拨、切割等手法破坏肩关节周围以点成线、以线成面、以面成体的网络状病理构架[3-4]，能有效改善临床症状。但针刀治疗普遍采用传统盲法操作，即整个操作过程不借助任何现代医学辅助手段，全凭术者的经验、指下针感及患者的反馈来指导操作[5]。虽然针刀疗法可视化研究已有开展[6-7]，但在临床应用中并未普及。本研究就传统盲法针刀松解术在肩周炎治疗中徒手定位及施针操作的精准度进行观察，揭示盲法操作可能存在的问题，为临床工作提供进一步改进的意见。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取 2018 年 2 月—4 月在新疆医科大学第一附属医院和乌鲁木齐市中医医院门诊及住院治疗的 42 例确诊为肩周炎的患者，其中男 13 例，女 29 例，年龄 40～65 岁。本研究经新疆医科大学第一附属医院医学伦理委员会审批通过（20180402-01），研究对象均知情同意。
诊断标准依据 1994 年国家中医药管理局发布的肩周炎诊断标准[8]：① 肩部疼痛，夜间加重；② 肩关节运动功能受限，局部有压痛点；③ 可伴有 X 线检查周围软组织钙化灶，骨质结构无阳性改变。纳入标准（全满足）：符合肩周炎诊断标准，同意接受针刀治疗并同意在治疗中进行高频超声检查，同意签署针刀治疗知情同意书。排除标准（满足其一）：① 全身一般状况差，有严重的心脑血管疾病、糖尿病及凝血功能障碍；② 接受过肩部手术或近 1 周进行肩部注射治疗者；③ 有骨质病理性破坏，肌腱韧带撕裂伤；④ 不能在坐位下接受针刀操作者。
1.2 方法
1.2.1 进针点徒手定位及超声观察
由一名具备针刀操作资质且有 20 年临床针刀治疗经验的高年资针灸医师对 42 例患者进行进针点定位并标记。参照《针刀医学》[2]选择临床常用的 4 个针刀进针位点，包括：① 喙突点；② 肱骨结节间沟点；③ 肱骨小结节点；④ 三角肌下滑囊点。定位完成后，由一位有 10 年肌骨超声检查经验的医师进行超声操作，采用高频超声头，频率设定为 12 MHz，操作全程探头涂灭菌耦合剂并套上无菌手套，对所有标记点进行扫查，观察位置。超声高频探检查结果不告知针灸医师。
1.2.2 针刀操作治疗及超声观察
由同一名针灸医师对上述 42 例患者继续进行标记点处施针操作，患者取坐位，患侧上肢放松，屈肘并掌心向上放于腿上。标记点区域常规皮肤消毒，给予局部麻醉。各标记点操作均采用Ⅰ型 4 号 1.0 mm 直口针刀，按定点、定向、刺入、剥离松解针刀四步法[9-10]进行操作，每个点进针到位后由超声医师进行检查，判定进针位置，检查结果不告知针灸医师。具体操作内容包括：① 喙突点：在此处进针目的是松解肱二头肌短头肌腱附着点。操作时针刀直达喙突顶点骨面的外 1/3 处，常规针刀操作会在此处给予纵向提插切割 2～3 刀。② 肱骨结节间沟点：目的为松解肱二头肌长头腱鞘与肱骨之间的粘连。针刀先直达肱骨结节间沟骨面，常规针刀操作纵向提插切割 2～3 刀，切开部分肱横韧带，然后贴近结节间沟壁向后做弧形铲剥 1～2 刀，做铲剥同时行超声观察针刀位置。③ 肱骨小结节点：针刀直达肱骨小结节骨面，然后纵向提插切割 2～3 刀，以松解肩胛下肌止点。④ 三角肌下滑囊点：针刀直达三角肌下滑囊，然后针刀进行提插切割 2～3 刀，后向内、外通透剥离，提插切 2～3 刀，以松解肩峰下滑囊的病变粘连。
1.3 观察指标
1.3.1 徒手定位进针点准确率
采用高频超声观察徒手进针点定位与实际解剖位置是否一致，如一致则判定为准确，不一致则判定为错误。记录定位准确例数和错误例数，计算准确率（准确例数/总例数×100%）。
1.3.2 针刀操作准确率
采用高频超声观察针刀操作目标位置与实际解剖位置是否一致，如一致则判定为准确，不一致则判定为错误。记录定位准确例数和错误例数，计算准确率（准确例数/总例数×100%）。
1.4 统计学方法
采用 Excel 2013 录入数据并进行统计。计量资料统计描述采用最小值、最大值；计数资料统计描述采用例数及百分比。
2 结果
2.1 进针点徒手定位及超声观察
徒手定位 4 个点（图 1），高频超声扫查定位点处结构（图 2）后发现，42 例患者所有进针点定位准确率高，均为 100%。
图1
进针点徒手体表标记定位
①：喙突点；②：肱骨结节间沟点；③：肱骨小结节点；④：三角肌下滑囊点。a. 正面观；b. 侧面观
图2
高频超声探头下显示的标记点所处位置
图中探头中央位置（▲）与体表定位点一致。Del：三角肌；Sub：肩胛下肌腱；Co：喙突；GT：肱骨大结节；LH：肱二头肌长头肌腱； LT：肱骨小结节；Sup：冈上肌肌腱；HH：肱骨头。a. 喙突点；b. 肱骨结节间沟点；c. 肱骨小结节点；d. 三角肌下滑囊点
2.2 针刀操作治疗及超声观察
4 个定位点施针操作时不同程度出现位置偏移而影响施针位置的准确率（图 3、表 1）。① 喙突点（图 3a）：治疗靶点为肱二头肌短头肌腱附着点，超声显示进针后虽然容易到达喙突骨面，但进行纵向提插操作常因进针深度不足容易误入胸大肌，准确率为 45.2%（19/42）。② 肱骨结节间沟点（图 3b）：治疗靶点为肱二头肌长头腱走行的肱骨结节间沟骨面，超声显示进针容易到达结节间沟内侧唇，但当需要顺着结节间沟壁向后做弧形铲剥时常因进针深度不足，无法到达结节间沟后壁，刀头沿结节间沟顶部自内向外移动抵达结节间沟外侧唇，观察进行弧形铲剥时准确率为 4.8%（2/42）。③ 肱骨小结节点（图 3c）：治疗靶点为肩胛下肌止点，超声显示此部位进针操作较准确，极少情况因进针浅而误入肌肉，准确率为 95.2%（40/42）。④ 三角肌下滑囊点（图 3d）：治疗靶点为三角肌下滑囊，超声显示此部位进针准确率达 100.0%（42/42），但因肩峰阻挡，超声下不能完全显示针刀进针操作中全程的路径。
图3
高频超声探头下显示的施针操作位置
图中红箭指示针刀。Pects：胸大肌；SH：肱二头肌短头肌腱；Co：喙突；LH：肱二头肌长头肌腱；GT：肱骨大结节；Sub：肩胛下肌腱；LT：肱骨小结节；Del：三角肌；Acr：肩峰；Sup：冈上肌肌腱。a. 喙突点；b. 肱骨结节间沟点；c. 肱骨小结节点；d. 三角肌下滑囊点
表1
高频超声下观察施针操作的准确率（n=42）
3 讨论
针刀疗法在临床应用中多采用盲法进行操作，操作的准确性及安全性有赖于操作者对疾病的认识以及对解剖位置的掌握程度，盲法操作时位置不精准，容易发生肌腱断裂、神经损伤和气胸等副损伤[8]。针刀治疗肩周炎时依患者病变部位不同可选择的进针位点较多[11-13]，如喙突点、肱骨结节间沟点、肱骨小结节点、肱骨大结节点、三角肌下滑囊点、肩峰下滑囊炎点、肩胛内上角点、肩胛骨冈上窝外缘点、肩胛骨冈下窝外缘点等。本研究观察 4 个常见进针点的定位及施针准确性，由一位有资质并具备多年针刀治疗经验的医师进行盲法操作，结果显示，徒手定位进针点的准确率高（达 100%），可能与进针定位点处骨性标志清晰，且操作者有扎实的解剖基础及多年触诊经验有关。在施针操作的超声观察中发现，由于徒手定位准确，针刀操作时初始进针位置正确，但当开始进行纵疏、横拨、切割等操作手法时可能偏移目标靶点，如在喙突点松解肱二头肌短头肌腱，为避免损伤神经血管，进针过浅而误入胸大肌。在肱骨结节间沟部位施针时，虽然进针容易到达结节间沟内侧唇，但当要顺着结节间沟壁向后做弧形铲剥时，因结节间沟位置略深且局限，如未紧贴骨面向下铲剥或铲剥弧度过浅，则刀头不容易到达结节间沟后壁，反而朝向结节肩沟外侧唇的顶部进行切割。另外，在三角肌下滑囊治疗时，进针位置准确，但深度较深，因肩峰阻隔，超声下不能完全显示进针操作的完整路径，但通过进针角度及深度推测刀头有进入冈上肌腱的可能。因此，盲法操作下，即便有规范培训及多年临床经验的医师，依旧可能出现目标靶位不准确，无法实现预计的治疗目标。
鉴于盲法操作可能带来的副损伤，很多学者提出通过 X 线、MRI、CT 及高频超声等辅助检查方式实现针刀可视化操作[5]，但临床中针刀可视化操作受时间、技术的限制并不容易实现。高频超声检查具有实时动态监测且对医患无害的优点，在临床肌骨疾病各种微创精准治疗中应用广泛[14-15]。本研究借助高频超声实时观察针刀治疗肩周炎的全过程，发现具备多年实操经验的针刀医师使用盲法操作仍可能出现进针位置偏差，因此建议借助高频超声进行进针点定位及操作技术的培训，使操作者对局部解剖空间结构有更清晰的认识，提高盲法操作的精准度。另外，定期使用高频超声对针刀医师施针操作过程进行检查和纠正，对不断提高盲法操作的准确度可能具有一定价值。
针刀疗法是中医临床治疗肩周炎常用方法之一[1]。针刀医学认为肩周软组织产生的粘连、瘢痕和挛缩是肩周炎的基本病理构架[2]，使用针刀对病变关键结点进行松解，采用纵疏、横拨、切割等手法破坏肩关节周围以点成线、以线成面、以面成体的网络状病理构架[3-4]，能有效改善临床症状。但针刀治疗普遍采用传统盲法操作，即整个操作过程不借助任何现代医学辅助手段，全凭术者的经验、指下针感及患者的反馈来指导操作[5]。虽然针刀疗法可视化研究已有开展[6-7]，但在临床应用中并未普及。本研究就传统盲法针刀松解术在肩周炎治疗中徒手定位及施针操作的精准度进行观察，揭示盲法操作可能存在的问题，为临床工作提供进一步改进的意见。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取 2018 年 2 月—4 月在新疆医科大学第一附属医院和乌鲁木齐市中医医院门诊及住院治疗的 42 例确诊为肩周炎的患者，其中男 13 例，女 29 例，年龄 40～65 岁。本研究经新疆医科大学第一附属医院医学伦理委员会审批通过（20180402-01），研究对象均知情同意。
诊断标准依据 1994 年国家中医药管理局发布的肩周炎诊断标准[8]：① 肩部疼痛，夜间加重；② 肩关节运动功能受限，局部有压痛点；③ 可伴有 X 线检查周围软组织钙化灶，骨质结构无阳性改变。纳入标准（全满足）：符合肩周炎诊断标准，同意接受针刀治疗并同意在治疗中进行高频超声检查，同意签署针刀治疗知情同意书。排除标准（满足其一）：① 全身一般状况差，有严重的心脑血管疾病、糖尿病及凝血功能障碍；② 接受过肩部手术或近 1 周进行肩部注射治疗者；③ 有骨质病理性破坏，肌腱韧带撕裂伤；④ 不能在坐位下接受针刀操作者。
1.2 方法
1.2.1 进针点徒手定位及超声观察
由一名具备针刀操作资质且有 20 年临床针刀治疗经验的高年资针灸医师对 42 例患者进行进针点定位并标记。参照《针刀医学》[2]选择临床常用的 4 个针刀进针位点，包括：① 喙突点；② 肱骨结节间沟点；③ 肱骨小结节点；④ 三角肌下滑囊点。定位完成后，由一位有 10 年肌骨超声检查经验的医师进行超声操作，采用高频超声头，频率设定为 12 MHz，操作全程探头涂灭菌耦合剂并套上无菌手套，对所有标记点进行扫查，观察位置。超声高频探检查结果不告知针灸医师。
1.2.2 针刀操作治疗及超声观察
由同一名针灸医师对上述 42 例患者继续进行标记点处施针操作，患者取坐位，患侧上肢放松，屈肘并掌心向上放于腿上。标记点区域常规皮肤消毒，给予局部麻醉。各标记点操作均采用Ⅰ型 4 号 1.0 mm 直口针刀，按定点、定向、刺入、剥离松解针刀四步法[9-10]进行操作，每个点进针到位后由超声医师进行检查，判定进针位置，检查结果不告知针灸医师。具体操作内容包括：① 喙突点：在此处进针目的是松解肱二头肌短头肌腱附着点。操作时针刀直达喙突顶点骨面的外 1/3 处，常规针刀操作会在此处给予纵向提插切割 2～3 刀。② 肱骨结节间沟点：目的为松解肱二头肌长头腱鞘与肱骨之间的粘连。针刀先直达肱骨结节间沟骨面，常规针刀操作纵向提插切割 2～3 刀，切开部分肱横韧带，然后贴近结节间沟壁向后做弧形铲剥 1～2 刀，做铲剥同时行超声观察针刀位置。③ 肱骨小结节点：针刀直达肱骨小结节骨面，然后纵向提插切割 2～3 刀，以松解肩胛下肌止点。④ 三角肌下滑囊点：针刀直达三角肌下滑囊，然后针刀进行提插切割 2～3 刀，后向内、外通透剥离，提插切 2～3 刀，以松解肩峰下滑囊的病变粘连。
1.3 观察指标
1.3.1 徒手定位进针点准确率
采用高频超声观察徒手进针点定位与实际解剖位置是否一致，如一致则判定为准确，不一致则判定为错误。记录定位准确例数和错误例数，计算准确率（准确例数/总例数×100%）。
1.3.2 针刀操作准确率
采用高频超声观察针刀操作目标位置与实际解剖位置是否一致，如一致则判定为准确，不一致则判定为错误。记录定位准确例数和错误例数，计算准确率（准确例数/总例数×100%）。
1.4 统计学方法
采用 Excel 2013 录入数据并进行统计。计量资料统计描述采用最小值、最大值；计数资料统计描述采用例数及百分比。
2 结果
2.1 进针点徒手定位及超声观察
徒手定位 4 个点（图 1），高频超声扫查定位点处结构（图 2）后发现，42 例患者所有进针点定位准确率高，均为 100%。
图1
进针点徒手体表标记定位
①：喙突点；②：肱骨结节间沟点；③：肱骨小结节点；④：三角肌下滑囊点。a. 正面观；b. 侧面观
图2
高频超声探头下显示的标记点所处位置
图中探头中央位置（▲）与体表定位点一致。Del：三角肌；Sub：肩胛下肌腱；Co：喙突；GT：肱骨大结节；LH：肱二头肌长头肌腱； LT：肱骨小结节；Sup：冈上肌肌腱；HH：肱骨头。a. 喙突点；b. 肱骨结节间沟点；c. 肱骨小结节点；d. 三角肌下滑囊点
2.2 针刀操作治疗及超声观察
4 个定位点施针操作时不同程度出现位置偏移而影响施针位置的准确率（图 3、表 1）。① 喙突点（图 3a）：治疗靶点为肱二头肌短头肌腱附着点，超声显示进针后虽然容易到达喙突骨面，但进行纵向提插操作常因进针深度不足容易误入胸大肌，准确率为 45.2%（19/42）。② 肱骨结节间沟点（图 3b）：治疗靶点为肱二头肌长头腱走行的肱骨结节间沟骨面，超声显示进针容易到达结节间沟内侧唇，但当需要顺着结节间沟壁向后做弧形铲剥时常因进针深度不足，无法到达结节间沟后壁，刀头沿结节间沟顶部自内向外移动抵达结节间沟外侧唇，观察进行弧形铲剥时准确率为 4.8%（2/42）。③ 肱骨小结节点（图 3c）：治疗靶点为肩胛下肌止点，超声显示此部位进针操作较准确，极少情况因进针浅而误入肌肉，准确率为 95.2%（40/42）。④ 三角肌下滑囊点（图 3d）：治疗靶点为三角肌下滑囊，超声显示此部位进针准确率达 100.0%（42/42），但因肩峰阻挡，超声下不能完全显示针刀进针操作中全程的路径。
图3
高频超声探头下显示的施针操作位置
图中红箭指示针刀。Pects：胸大肌；SH：肱二头肌短头肌腱；Co：喙突；LH：肱二头肌长头肌腱；GT：肱骨大结节；Sub：肩胛下肌腱；LT：肱骨小结节；Del：三角肌；Acr：肩峰；Sup：冈上肌肌腱。a. 喙突点；b. 肱骨结节间沟点；c. 肱骨小结节点；d. 三角肌下滑囊点
表1
高频超声下观察施针操作的准确率（n=42）
3 讨论
针刀疗法在临床应用中多采用盲法进行操作，操作的准确性及安全性有赖于操作者对疾病的认识以及对解剖位置的掌握程度，盲法操作时位置不精准，容易发生肌腱断裂、神经损伤和气胸等副损伤[8]。针刀治疗肩周炎时依患者病变部位不同可选择的进针位点较多[11-13]，如喙突点、肱骨结节间沟点、肱骨小结节点、肱骨大结节点、三角肌下滑囊点、肩峰下滑囊炎点、肩胛内上角点、肩胛骨冈上窝外缘点、肩胛骨冈下窝外缘点等。本研究观察 4 个常见进针点的定位及施针准确性，由一位有资质并具备多年针刀治疗经验的医师进行盲法操作，结果显示，徒手定位进针点的准确率高（达 100%），可能与进针定位点处骨性标志清晰，且操作者有扎实的解剖基础及多年触诊经验有关。在施针操作的超声观察中发现，由于徒手定位准确，针刀操作时初始进针位置正确，但当开始进行纵疏、横拨、切割等操作手法时可能偏移目标靶点，如在喙突点松解肱二头肌短头肌腱，为避免损伤神经血管，进针过浅而误入胸大肌。在肱骨结节间沟部位施针时，虽然进针容易到达结节间沟内侧唇，但当要顺着结节间沟壁向后做弧形铲剥时，因结节间沟位置略深且局限，如未紧贴骨面向下铲剥或铲剥弧度过浅，则刀头不容易到达结节间沟后壁，反而朝向结节肩沟外侧唇的顶部进行切割。另外，在三角肌下滑囊治疗时，进针位置准确，但深度较深，因肩峰阻隔，超声下不能完全显示进针操作的完整路径，但通过进针角度及深度推测刀头有进入冈上肌腱的可能。因此，盲法操作下，即便有规范培训及多年临床经验的医师，依旧可能出现目标靶位不准确，无法实现预计的治疗目标。
鉴于盲法操作可能带来的副损伤，很多学者提出通过 X 线、MRI、CT 及高频超声等辅助检查方式实现针刀可视化操作[5]，但临床中针刀可视化操作受时间、技术的限制并不容易实现。高频超声检查具有实时动态监测且对医患无害的优点，在临床肌骨疾病各种微创精准治疗中应用广泛[14-15]。本研究借助高频超声实时观察针刀治疗肩周炎的全过程，发现具备多年实操经验的针刀医师使用盲法操作仍可能出现进针位置偏差，因此建议借助高频超声进行进针点定位及操作技术的培训，使操作者对局部解剖空间结构有更清晰的认识，提高盲法操作的精准度。另外，定期使用高频超声对针刀医师施针操作过程进行检查和纠正，对不断提高盲法操作的准确度可能具有一定价值。
