引用本文： 郑琼芹, 邓应平. 使用六维眼球跟踪系统的飞秒激光辅助前弹力层下角膜磨镶术矫正近视和散光的疗效分析. 华西医学, 2018, 33(11): 1376-1381. doi: 10.7507/1002-0179.201806175 复制
近年的角膜屈光手术主要是以瞳孔中心作为检查和治疗的中心，然患者眼球的旋转运动会导致切削中心的偏移，从而影响手术的精准性。其中静态和动态眼球旋转对于散光较大的患者而言，可能会因散光轴向的变化造成矫正误差而影响术后视觉效果[1]。为补偿眼球旋转所导致的偏差，虹膜识别技术应运而生。此技术旨在使患者眼球的状态与术前检查时的状态一致，从而达到术中精确定位瞳孔中心和精准切削的目的[2]。德国阿玛仕准分子激光机现有的六维眼球跟踪系统具有静态眼球自旋跟踪功能（static cyclotorsion control，SCC）和实时动态眼球自旋跟踪功能（dynamic cyclotorsion control，DCC），调整激光发射位置，保证手术操作的精确性[3]。SCC 补偿的是患者坐位行术前检查和卧位行手术治疗时眼球自旋后位置的差别。DCC 则是指捕获手术过程中眼球发生的自旋运动，随时调整激光切削位置。目前对于术中使用虹膜识别功能，SCC 及 DCC 补偿后的手术效果少有报道。本研究旨在分析 SCC 和 DCC 对飞秒激光辅助前弹力层下角膜磨镶术（femtosecond laser-assisted sub-Bowman keratomileusis，FS-SBK）在近视及散光矫正中的有效性和对术后视觉质量的影响。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性研究 2016 年 3 月—11 月行 FS-SBK 的患者，所有患者术中均行 DCC，并根据术中是否成功行 SCC 分为 SCC 组（11 例 20 只眼）和非 SCC 组（12 例 16 只眼）。因有报道 6° 的旋转度数会影响 20% 左右的散光[4]，故 SCC 组再根据术中静态眼球旋转度数分为±2° 以内组（5 例 9 只眼）、±2～±5° 组（4 例 7 只眼）、±5° 以上组（2 例 4 只眼）3 组。
1.2 手术方法
所有手术由同一位经验丰富的主任医师完成。使用全飞秒激光屈光手术系统［VisuMax，卡尔蔡司（上海）管理有限公司］制作角膜瓣，角膜瓣边切角为 110°，角膜瓣直径 8 mm，厚度 110 μm，角膜瓣蒂位置根据散光轴向相应调整，常规位于角膜 12 点钟位。完成角膜瓣制作后，转移患者至准分子激光机（750 s，德国维尼斯公司）系统下，在掀瓣前使用激光器中的虹膜识别系统进行虹膜识别，确定仰卧位时眼球的静态旋转度数（图 1）。掀瓣后在跟踪系统护航下保证术中行 DCC 完成角膜切削（图 2）。切削完毕后复位角膜瓣。术后常规使用糖皮质激素滴眼液及人工泪液，至少随访 1 个月。
图1
FS-SBK 术中成功行 SCC
cyclotorsion measurement successful：眼球旋转测量成功；Diagnosis image：诊断图示；Laser image：激光图示；Torsion Angle：旋转度数；Do you want to compensate this torsion angle during ablation：你想在消融过程中补偿这个旋转度数吗；Yes：是；No：否；Start new measurement：重新测量。a. 黄色线条为定位的十字线，红色圆圈为瞳孔缘定位线，绿色圆圈为虹膜定位线；b、c. 绿色圆圈为瞳孔缘定位线，黄色圆圈为角膜缘定位线
图2
FS-SBK 术中行 DCC
SCC：静态眼球旋转度数；DCC MIN/MAX：术中动态眼球旋转最小及最大度数；N：眼球鼻侧；I：眼球上方；T：眼球颞侧；S：眼球下方。a. Eye picture：眼球图片，红色及绿色圆圈分别表示瞳孔缘及虹膜定位线，黄色线条表示辅助定位的十字线，帮助判断术中眼球的旋转；b. Fixation：术中眼球动态旋转轨迹
1.3 观察指标
观察术前及术后 1 个月术眼的裸眼视力、最佳矫正视力、视力的有效性指数、球镜度数、柱镜度数、角膜曲率差值、总高阶像差、球差、彗差、三叶草差、四叶草差及斯特尔比率。
1.4 统计学方法
采用 SAS 9.2 软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，SCC 组与非 SCC 组的组间比较采用两独立样本 t 检验，组内术前与术后比较采用配对 t 检验；不同的眼球旋转组间比较，采用完全随机设计的方差分析。计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用 χ2 检验或确切概率法。检验水准 a=0.05。
2 结果
2.1 一般情况
全部患者手术顺利，术中和术后均无并发症发生。非 SCC 组：右眼 7 只，左眼 9 只；男 7 例，女 5 例；年龄（25.17±5.49）岁。SCC 组：右眼 10 只，左眼 10 只；男 2 例，女 9 例；年龄（24.27±5.61）岁。术前除球差和斯特尔比率两组间比较差异有统计学意义外（P<0.05），其余各指标术前两组间差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1。
表1
两组患者术眼手术前后情况比较
2.2 术后裸眼视力、残余球柱镜度数、角膜曲率差值及有效性指数
术后 1 个月所有患者裸眼视力均≥1.0，SCC 组和非 SCC 组的有效性指数分别为 0.947±0.145、1.005±0.141，术后裸眼视力≥1.2 的百分比分别为 65.0%、62.5%，术后残余球镜度数在 ±25° 和 ±50° 以内的百分比分别为 SCC 组 60.0%、80.0% 和非 SCC 组 43.8%、68.8%，术后残余柱镜度数在 ±25° 和 ±50° 以内的百分比分别为 SCC 组 40.0%、65.0% 和非 SCC 组 31.2%、87.5%，均明显有效（P<0.05）；角膜曲率差值较术前亦降低（P<0.05）。但术后 1 个月其余各指标两组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
2.3 术后视觉质量
在非 SCC 组，手术前后三叶草差、四叶草差、斯特尔比率的差异无统计学意义（P>0.05），而其余指标手术前后的差异均有统计学意义（P<0.05）。在 SCC 组，手术前后三叶草差、四叶草差的差异无统计学意义（P>0.05），而其余指标手术前后差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
术前术后彗差差值非 SCC 组和 SCC 组组间比较差异有统计学意义（P<0.05），其余各指标组内手术前后差值两组间差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
表2
术前术后差值的组间比较（
）
各指标术前术后的差值在 SCC 组内 3 个不同眼球旋转度数组间的差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 3。
表3
SCC 组不同眼球旋转度数组间的术前术后差值比较（
）
3 讨论
目前角膜屈光手术对散光度数和轴向的精确治疗仍是困扰屈光手术医师的一大难题，如瞳孔直径大小对散光度数和轴向的影响、仰卧位后眼球的旋转、手术中患者眼球的轻微转动、角膜瓣制作及瓣愈合造成的医源性散光等问题影响着手术效果[5]。有些文献报道由坐位到卧位会发生 2～7° 的眼球旋转[6-9]。对需行散光矫正和较大高阶像差需行波前相差引导的角膜屈光手术而言，无论是静态或动态眼球旋转都会导致术前术中散光轴向以及波前检测对应点发生改变[10]。多个研究均发现角膜屈光手术时存在眼球的缓慢漂移和旋转[11-13]；体位的变化可引起眼球轻至中度的旋转，主要为外旋，旋转度数在 0.5～17.5°，68% 的患者存在 2° 以上的旋转[14-15]。眼球旋转导致散光轴向发生改变，如不加以校正和补偿，会影响激光治疗的精确性。
因此，本研究对进行 FS-SBK 手术的患者利用阿玛仕准分子激光机六维眼球跟踪系统，应用实时虹膜识别技术在 FS-SBK 掀瓣前进行静态的虹膜识别，以补偿生理性的眼球旋转 ，在准分子激光进行时行实时动态眼球跟踪，以实时调整、精准切削。本研究对比分析了采用 SCC 和 DCC 的 FS-SBK 手术的术后临床疗效。包括把术前术后裸眼视力、最佳矫正视力、球镜度数、柱镜度数、角膜曲率差值、总高阶像差、球差、彗差、斯特尔比率等的差值纳入统计分析。横向比较 SCC 组与非 SCC 组两组术后 1 个月的差异。
Seider 等[16]认为，前弹力层下角膜磨镶术后 1 个月的视力恢复较快，且术后残余的等效球镜度数也较低。在本研究中，两组 FS-SBK 术后 1 个月较术前视力明显提高，球镜度数显著降低，与上述研究结果一致。说明六维眼球跟踪系统下的 FS-SBK 手术具有较好的有效性。
SCC 组与非 SCC 组术后柱镜度数均有了显著的降低。说明六维眼球跟踪系统在 FS-SBK 手术中能有效辅助散光的矫正，进一步分析术中是否行 SCC 发现其对矫正效果的影响没有统计学差异。Chernyak[17]利用波前像差仪获取术前虹膜图像，经比较发现，患者由坐位转为卧位时眼球会发生轻到中度的旋转，平均旋转 2°，最大旋转 9.5°，两眼均以外旋为主。Swami 等[18]研究发现 4～10° 的眼球旋转将导致术后 1%～35% 的残余散光。另有学者认为<2° 的旋转不会影响散光的矫正[19]。本研究中 SCC 组与非 SCC 组柱镜度数均有显著降低，但两组术后无差异，考虑可能存在以下原因：① 本研究中多数患者静态眼球自旋度数较小，也许对散光的矫正无明显影响；② 本研究样本量不够大，术后随访时间短；③ 本研究未找到更为敏感的检测 SCC 疗效的指标；④ SCC 对 FS-SBK 手术确实无意义。
考虑本研究中术后残余柱镜度数均为通过电脑验光仪所检测，此散光为全眼屈光系统的总体值，包括角膜散光、晶状体的散光等[20]，测量时会受到患者调节和瞳孔直径的影响，测量值会有偏差，结果全面但不是十分精确。故本研究纳入了术前术后角膜平轴与陡轴的曲率差值进行比较。结果显示术后角膜曲率差值显著降低，但两组差异无统计学意义。说明六维眼球跟踪系统对 FS-SBK 手术行散光的矫正有较高的有效性，然本研究中 SCC 组术后仍有残留散光。说明引起术后残留散光的诸多原因中除了静态眼球旋转，还有其他很多如术前设定的切削中心术中偏移、术中激光能量产生波动、角膜的水化程度不同、角膜瓣的制作差异、术后角膜的愈合反应不同及生物力学变化等等。
两组术后均引入了高阶像差，说明 FS-SBK 手术在减少低阶像差的同时会引入高阶像差。其中球差的引入比彗差更多，两组引入量差异无统计学意义。SCC 组彗差的引入比非 SCC 组更多，且静态眼球旋转度数越大，彗差引入越大，但各亚组间差异无统计学意义。Srinivasan 等[21]研究发现，虽然手术矫正了眼的低阶像差，术后有效提高了术前的视力，但是术后的高阶像差有明显的增高现象，导致了术后的视觉成像质量的下降。术后高阶像差的引入结果与本研究结果相一致。术后总高阶像差增大是由于角膜形态的改变以及与 FS-SBK 术中角膜瓣的制作和术后愈合有关。Ustundag 等[22]曾用光相干断层扫描研究显示了术后角膜瓣有微小皱褶、移位以及厚度不均的现象。Pallikaris 等[23]曾观察了 15 例仅仅制作角膜瓣的病例，发现术后近视虽然没有变化，但是术后高阶像差是术前的 1.3 倍，差异有统计学意义。这一研究证明术中的角膜瓣制作本身就会导致高阶像差的引入。有研究显示，角膜屈光手术偏中心切削是术后引入高阶像差和彗差的主要原因[24]；球差的引入则可能与术中的余弦效应有关。角膜屈光术后眼高阶像差的变化和眼球跟踪系统定位的准确性直接相关。本研究采用六维眼球跟踪系统行 FS-SBK 术中眼球跟踪定位，所有病例均实施 DCC，部分病例同时使用了 SCC。然两组比较术后总高阶像差无明显差异，说明 SCC 对术后总高阶像差的影响或许无意义。
两组术后斯特尔比率均提高，且 SCC 组比非 SCC 组提高更多，虽差值无统计学意义，但或许说明 SCC 在提高术后视觉质量方面有一定意义。Mrochen 等[25]认为术中偏中心切削会导致术后引入高阶像差，这是术后视觉质量下降的重要原因。目前对总高阶像差成份间的相互作用及不同像差在不同条件下对人眼视觉质量的影响尚处于研究的初期，还有许多问题有待进一步研究。人眼的视觉形成是一个较为复杂的心理物理过程，对角膜屈光手术后的人群在不同视觉环境下的主观感受改变有待于进一步细致、深入的研究。
综上所述，六维眼球跟踪系统下的 FS-SBK 手术在矫正近视及散光方面安全、有效。FS-SBK 手术在减少低阶像差的同时会引入不同程度的高阶像差。术中 SCC 度数越大可能引入彗差越多。鉴于条件限制，本研究随访时问较短，有待进一步开展一个更长随访期、更大样本量的临床研究。
近年的角膜屈光手术主要是以瞳孔中心作为检查和治疗的中心，然患者眼球的旋转运动会导致切削中心的偏移，从而影响手术的精准性。其中静态和动态眼球旋转对于散光较大的患者而言，可能会因散光轴向的变化造成矫正误差而影响术后视觉效果[1]。为补偿眼球旋转所导致的偏差，虹膜识别技术应运而生。此技术旨在使患者眼球的状态与术前检查时的状态一致，从而达到术中精确定位瞳孔中心和精准切削的目的[2]。德国阿玛仕准分子激光机现有的六维眼球跟踪系统具有静态眼球自旋跟踪功能（static cyclotorsion control，SCC）和实时动态眼球自旋跟踪功能（dynamic cyclotorsion control，DCC），调整激光发射位置，保证手术操作的精确性[3]。SCC 补偿的是患者坐位行术前检查和卧位行手术治疗时眼球自旋后位置的差别。DCC 则是指捕获手术过程中眼球发生的自旋运动，随时调整激光切削位置。目前对于术中使用虹膜识别功能，SCC 及 DCC 补偿后的手术效果少有报道。本研究旨在分析 SCC 和 DCC 对飞秒激光辅助前弹力层下角膜磨镶术（femtosecond laser-assisted sub-Bowman keratomileusis，FS-SBK）在近视及散光矫正中的有效性和对术后视觉质量的影响。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性研究 2016 年 3 月—11 月行 FS-SBK 的患者，所有患者术中均行 DCC，并根据术中是否成功行 SCC 分为 SCC 组（11 例 20 只眼）和非 SCC 组（12 例 16 只眼）。因有报道 6° 的旋转度数会影响 20% 左右的散光[4]，故 SCC 组再根据术中静态眼球旋转度数分为±2° 以内组（5 例 9 只眼）、±2～±5° 组（4 例 7 只眼）、±5° 以上组（2 例 4 只眼）3 组。
1.2 手术方法
所有手术由同一位经验丰富的主任医师完成。使用全飞秒激光屈光手术系统［VisuMax，卡尔蔡司（上海）管理有限公司］制作角膜瓣，角膜瓣边切角为 110°，角膜瓣直径 8 mm，厚度 110 μm，角膜瓣蒂位置根据散光轴向相应调整，常规位于角膜 12 点钟位。完成角膜瓣制作后，转移患者至准分子激光机（750 s，德国维尼斯公司）系统下，在掀瓣前使用激光器中的虹膜识别系统进行虹膜识别，确定仰卧位时眼球的静态旋转度数（图 1）。掀瓣后在跟踪系统护航下保证术中行 DCC 完成角膜切削（图 2）。切削完毕后复位角膜瓣。术后常规使用糖皮质激素滴眼液及人工泪液，至少随访 1 个月。
图1
FS-SBK 术中成功行 SCC
cyclotorsion measurement successful：眼球旋转测量成功；Diagnosis image：诊断图示；Laser image：激光图示；Torsion Angle：旋转度数；Do you want to compensate this torsion angle during ablation：你想在消融过程中补偿这个旋转度数吗；Yes：是；No：否；Start new measurement：重新测量。a. 黄色线条为定位的十字线，红色圆圈为瞳孔缘定位线，绿色圆圈为虹膜定位线；b、c. 绿色圆圈为瞳孔缘定位线，黄色圆圈为角膜缘定位线
图2
FS-SBK 术中行 DCC
SCC：静态眼球旋转度数；DCC MIN/MAX：术中动态眼球旋转最小及最大度数；N：眼球鼻侧；I：眼球上方；T：眼球颞侧；S：眼球下方。a. Eye picture：眼球图片，红色及绿色圆圈分别表示瞳孔缘及虹膜定位线，黄色线条表示辅助定位的十字线，帮助判断术中眼球的旋转；b. Fixation：术中眼球动态旋转轨迹
1.3 观察指标
观察术前及术后 1 个月术眼的裸眼视力、最佳矫正视力、视力的有效性指数、球镜度数、柱镜度数、角膜曲率差值、总高阶像差、球差、彗差、三叶草差、四叶草差及斯特尔比率。
1.4 统计学方法
采用 SAS 9.2 软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，SCC 组与非 SCC 组的组间比较采用两独立样本 t 检验，组内术前与术后比较采用配对 t 检验；不同的眼球旋转组间比较，采用完全随机设计的方差分析。计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用 χ2 检验或确切概率法。检验水准 a=0.05。
2 结果
2.1 一般情况
全部患者手术顺利，术中和术后均无并发症发生。非 SCC 组：右眼 7 只，左眼 9 只；男 7 例，女 5 例；年龄（25.17±5.49）岁。SCC 组：右眼 10 只，左眼 10 只；男 2 例，女 9 例；年龄（24.27±5.61）岁。术前除球差和斯特尔比率两组间比较差异有统计学意义外（P<0.05），其余各指标术前两组间差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1。
表1
两组患者术眼手术前后情况比较
2.2 术后裸眼视力、残余球柱镜度数、角膜曲率差值及有效性指数
术后 1 个月所有患者裸眼视力均≥1.0，SCC 组和非 SCC 组的有效性指数分别为 0.947±0.145、1.005±0.141，术后裸眼视力≥1.2 的百分比分别为 65.0%、62.5%，术后残余球镜度数在 ±25° 和 ±50° 以内的百分比分别为 SCC 组 60.0%、80.0% 和非 SCC 组 43.8%、68.8%，术后残余柱镜度数在 ±25° 和 ±50° 以内的百分比分别为 SCC 组 40.0%、65.0% 和非 SCC 组 31.2%、87.5%，均明显有效（P<0.05）；角膜曲率差值较术前亦降低（P<0.05）。但术后 1 个月其余各指标两组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
2.3 术后视觉质量
在非 SCC 组，手术前后三叶草差、四叶草差、斯特尔比率的差异无统计学意义（P>0.05），而其余指标手术前后的差异均有统计学意义（P<0.05）。在 SCC 组，手术前后三叶草差、四叶草差的差异无统计学意义（P>0.05），而其余指标手术前后差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
术前术后彗差差值非 SCC 组和 SCC 组组间比较差异有统计学意义（P<0.05），其余各指标组内手术前后差值两组间差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
表2
术前术后差值的组间比较（
）
各指标术前术后的差值在 SCC 组内 3 个不同眼球旋转度数组间的差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 3。
表3
SCC 组不同眼球旋转度数组间的术前术后差值比较（
）
3 讨论
目前角膜屈光手术对散光度数和轴向的精确治疗仍是困扰屈光手术医师的一大难题，如瞳孔直径大小对散光度数和轴向的影响、仰卧位后眼球的旋转、手术中患者眼球的轻微转动、角膜瓣制作及瓣愈合造成的医源性散光等问题影响着手术效果[5]。有些文献报道由坐位到卧位会发生 2～7° 的眼球旋转[6-9]。对需行散光矫正和较大高阶像差需行波前相差引导的角膜屈光手术而言，无论是静态或动态眼球旋转都会导致术前术中散光轴向以及波前检测对应点发生改变[10]。多个研究均发现角膜屈光手术时存在眼球的缓慢漂移和旋转[11-13]；体位的变化可引起眼球轻至中度的旋转，主要为外旋，旋转度数在 0.5～17.5°，68% 的患者存在 2° 以上的旋转[14-15]。眼球旋转导致散光轴向发生改变，如不加以校正和补偿，会影响激光治疗的精确性。
因此，本研究对进行 FS-SBK 手术的患者利用阿玛仕准分子激光机六维眼球跟踪系统，应用实时虹膜识别技术在 FS-SBK 掀瓣前进行静态的虹膜识别，以补偿生理性的眼球旋转 ，在准分子激光进行时行实时动态眼球跟踪，以实时调整、精准切削。本研究对比分析了采用 SCC 和 DCC 的 FS-SBK 手术的术后临床疗效。包括把术前术后裸眼视力、最佳矫正视力、球镜度数、柱镜度数、角膜曲率差值、总高阶像差、球差、彗差、斯特尔比率等的差值纳入统计分析。横向比较 SCC 组与非 SCC 组两组术后 1 个月的差异。
Seider 等[16]认为，前弹力层下角膜磨镶术后 1 个月的视力恢复较快，且术后残余的等效球镜度数也较低。在本研究中，两组 FS-SBK 术后 1 个月较术前视力明显提高，球镜度数显著降低，与上述研究结果一致。说明六维眼球跟踪系统下的 FS-SBK 手术具有较好的有效性。
SCC 组与非 SCC 组术后柱镜度数均有了显著的降低。说明六维眼球跟踪系统在 FS-SBK 手术中能有效辅助散光的矫正，进一步分析术中是否行 SCC 发现其对矫正效果的影响没有统计学差异。Chernyak[17]利用波前像差仪获取术前虹膜图像，经比较发现，患者由坐位转为卧位时眼球会发生轻到中度的旋转，平均旋转 2°，最大旋转 9.5°，两眼均以外旋为主。Swami 等[18]研究发现 4～10° 的眼球旋转将导致术后 1%～35% 的残余散光。另有学者认为<2° 的旋转不会影响散光的矫正[19]。本研究中 SCC 组与非 SCC 组柱镜度数均有显著降低，但两组术后无差异，考虑可能存在以下原因：① 本研究中多数患者静态眼球自旋度数较小，也许对散光的矫正无明显影响；② 本研究样本量不够大，术后随访时间短；③ 本研究未找到更为敏感的检测 SCC 疗效的指标；④ SCC 对 FS-SBK 手术确实无意义。
考虑本研究中术后残余柱镜度数均为通过电脑验光仪所检测，此散光为全眼屈光系统的总体值，包括角膜散光、晶状体的散光等[20]，测量时会受到患者调节和瞳孔直径的影响，测量值会有偏差，结果全面但不是十分精确。故本研究纳入了术前术后角膜平轴与陡轴的曲率差值进行比较。结果显示术后角膜曲率差值显著降低，但两组差异无统计学意义。说明六维眼球跟踪系统对 FS-SBK 手术行散光的矫正有较高的有效性，然本研究中 SCC 组术后仍有残留散光。说明引起术后残留散光的诸多原因中除了静态眼球旋转，还有其他很多如术前设定的切削中心术中偏移、术中激光能量产生波动、角膜的水化程度不同、角膜瓣的制作差异、术后角膜的愈合反应不同及生物力学变化等等。
两组术后均引入了高阶像差，说明 FS-SBK 手术在减少低阶像差的同时会引入高阶像差。其中球差的引入比彗差更多，两组引入量差异无统计学意义。SCC 组彗差的引入比非 SCC 组更多，且静态眼球旋转度数越大，彗差引入越大，但各亚组间差异无统计学意义。Srinivasan 等[21]研究发现，虽然手术矫正了眼的低阶像差，术后有效提高了术前的视力，但是术后的高阶像差有明显的增高现象，导致了术后的视觉成像质量的下降。术后高阶像差的引入结果与本研究结果相一致。术后总高阶像差增大是由于角膜形态的改变以及与 FS-SBK 术中角膜瓣的制作和术后愈合有关。Ustundag 等[22]曾用光相干断层扫描研究显示了术后角膜瓣有微小皱褶、移位以及厚度不均的现象。Pallikaris 等[23]曾观察了 15 例仅仅制作角膜瓣的病例，发现术后近视虽然没有变化，但是术后高阶像差是术前的 1.3 倍，差异有统计学意义。这一研究证明术中的角膜瓣制作本身就会导致高阶像差的引入。有研究显示，角膜屈光手术偏中心切削是术后引入高阶像差和彗差的主要原因[24]；球差的引入则可能与术中的余弦效应有关。角膜屈光术后眼高阶像差的变化和眼球跟踪系统定位的准确性直接相关。本研究采用六维眼球跟踪系统行 FS-SBK 术中眼球跟踪定位，所有病例均实施 DCC，部分病例同时使用了 SCC。然两组比较术后总高阶像差无明显差异，说明 SCC 对术后总高阶像差的影响或许无意义。
两组术后斯特尔比率均提高，且 SCC 组比非 SCC 组提高更多，虽差值无统计学意义，但或许说明 SCC 在提高术后视觉质量方面有一定意义。Mrochen 等[25]认为术中偏中心切削会导致术后引入高阶像差，这是术后视觉质量下降的重要原因。目前对总高阶像差成份间的相互作用及不同像差在不同条件下对人眼视觉质量的影响尚处于研究的初期，还有许多问题有待进一步研究。人眼的视觉形成是一个较为复杂的心理物理过程，对角膜屈光手术后的人群在不同视觉环境下的主观感受改变有待于进一步细致、深入的研究。
综上所述，六维眼球跟踪系统下的 FS-SBK 手术在矫正近视及散光方面安全、有效。FS-SBK 手术在减少低阶像差的同时会引入不同程度的高阶像差。术中 SCC 度数越大可能引入彗差越多。鉴于条件限制，本研究随访时问较短，有待进一步开展一个更长随访期、更大样本量的临床研究。
