引用本文： 薛秒, 陈雪融, 唐小燕. 病理引导精准诊断：不典型血行播散性肺结核合并十二指肠结核一例. 华西医学, 2018, 33(8): 1049-1050. doi: 10.7507/1002-0179.201807154 复制
病例介绍 患者，男，33 岁，厨师，芦山地震幸存者。因“腹痛、消瘦半年，反复呕吐 1+ 个月”于 2014 年 5 月 10 日入院。患者半年前无诱因出现腹痛，以中腹隐痛为主，与进食无关。之后患者恶心、呃逆。入院前 1+ 个月因剧烈腹痛在当地医院行“阑尾切除术”。术后 1 周行胸部 X 线片检查示“双肺弥漫性粟粒结节影”，考虑肺结核，在当地疾控中心口服板式药，患者出现恶心、呕吐，进食后明显，伴乏力、纳差、消瘦。病程中无咳嗽、咯痰，无胸痛、咯血。患病以来，精神食欲差，大便少，小便未见异常，体质量下降 20 kg。吸烟 10 年，每日半包。不饮酒。家族史无特殊。体格检查：恶病质，肠鸣活跃，可闻及高调肠鸣。余无阳性体征。
胸部 X 线平片和 CT：双肺弥漫粟粒结节影，双上肺结节稍大，有融合（图 1）。腹部 CT：脾内见多个 1.0 cm 大小低密度影，腹腔及腹膜后见多数增大淋巴结，呈环形强化（图 2）。腹部 X 线平片：肠管少许积气，局部可见小液平，但未呈阶梯状分布。C 反应蛋白 15.5 mg/L，红细胞沉降率 31 mm/h，血红蛋白 139 g/L。免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）A 4 590 mg/L，IgG 20.3 g/L，IgM 1 770 mg/L，IgE 178.08 U/mL，CD3 55.6%，CD4 20.00%（↓），CD4/CD8 0.58（↓）。人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）（–），乙型肝炎表面抗体（+）、余（–），丙型肝炎抗体（–），结核抗体（–），CA125 263 U/mL，CA153 36.93 U/mL，CA19-9 24.62 U/mL。肝肾功能、电解质、血糖正常。血气分析示氧分压 74 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），二氧化碳分压 54 mm Hg，pH 值 7.50，碳酸氢根 42.1 mmol/L。
纤维支气管镜活检提示少量上皮样肉芽肿形成伴炎性渗出，抗酸染色查见少量抗酸菌（图 3）。胃镜：十二指肠降段黏膜粗糙呈小结节样改变，并见一直径约 0.3 cm 溃疡，底覆白苔。活检：（十二指肠降段）黏膜慢性炎伴坏死及溃疡形成，抗酸染色阳性（图 4）。
予 2HREZ/10HR 方案（前 2 个月强化期联合使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇和比嗪酰胺，后 10 个月巩固期联合使用异烟肼及利福平）抗结核治疗。给予抗结核治疗 3 周后，患者恶心、呕吐、腹痛缓解出院继续治疗。随访 1 年复查提示痊愈。
图1
患者胸部 X 线平片和 CT 像
胸部 X 线平片（a）和胸部 CT 像（b）均提示粟粒样肺结核
图2
患者腹部CT像
提示脾脏多发结节（黑箭）
图3
纤维支气管镜活检病理图像
a. 纤维支气管镜活检示上皮样肉芽肿形成；b. 抗酸染色查见少量抗酸菌（黑箭）（油镜 ×1 000）
图4
胃镜所见及活检病理图像
胃镜示十二指肠降段黏膜粗糙呈小结节样改变；b. 活检组织抗酸染色阳性（黑箭）（油镜 ×1 000）
讨论 在对地震受灾民众的医疗救助之后，卫生工作者应关注感染性疾病的问题[1-2]。洪水、火山爆发、龙卷风、海啸、地震等自然灾害对许多感染性疾病如结核病的发病率有潜在的影响，尤其是在结核高负担的中国。地震发生后，受灾民众拥挤的住宿条件、患者失访、受灾地区药物的可及性、结核服务的破坏、受灾民众糟糕的营养和心理状况等因素导致了结核照顾和控制的特殊问题[3]。Charles 等[4]报道了海地地震后 110 例耐多药结核病的幸存者，旨在提醒大家警惕地震后结核病例增多的可能性。在结核流行区发生地震时，当地医生应重视非典型症状结核患者的发现，如果患者未能及时被发现和隔离，则可能传染给其他灾民。患者的胸部 X 线平片出现一个或多个肺部阴影时，结核的可能性值得考虑。本例患者职业为厨师，诊断后他被要求离开工作岗位。
血行播散性肺结核也称粟粒性肺结核，指直径 1～3 mm 的结节累及系统性器官，胸部 X 线片显示为特异的众多粟粒样结节，在所有结核中超过 2% 的病例为血行播散性肺结核[5]。其典型症状包括发热、肌痛、呼吸困难和食欲不振。发热的缺如是本例患者一个不寻常的表现，为了确诊必须进行活检。
免疫抑制宿主通常被认为是血行播散性肺结核的危险因素，包括肿瘤、器官移植、HIV 感染、营养不良、糖尿病、手术打击等情况。本例患者存在因营养不良导致的细胞免疫缺陷。患者的 HIV 抗体呈阴性。
血行播散性肺结核可能全身播散（>90%）。本例患者累及的器官包括十二指肠、腹膜、脾脏以及腹腔和腹膜后淋巴结；虽然患者阑尾切除术并未留下病理学证据，但高度怀疑阑尾结核。胃肠道结核累及的部位包括回盲部、结肠、回肠、阑尾、十二指肠、胃、乙状结肠和直肠，其中累及十二指肠较为少见。十二指肠结核占到所有胃肠道结核的 4%[6]。十二指肠结核患者可表现出溃疡样症状，以及因为十二指肠狭窄引起的梗阻；常有疼痛和呕吐，也可出现发热和消瘦，有时还会出现上消化道出血。10%～50% 的十二指肠患者身上发生活动性肺结核，痰液的吞咽和血行播散是主要的发病机制。对于有上消化道溃疡样症状，且抗溃疡治疗效果不好的患者，应常规怀疑十二指肠结核。本病例中，突出的消化道梗阻症状是诊断的线索，并通过胃镜活检而确诊。本例患者患血行播散性肺结核，考虑肠结核播散途径为经血液播散。患者对抗结核药物反应良好，并免于手术。如果阻塞症状不能解除，则需要进行球囊扩张术、腹腔镜或外科手术等有创操作 [7-8]，其中微创手术最优，但还需进一步积累经验。
总之，我们描述了一个亚急性血行播散性肺结核播散至十二指肠、脾脏、腹膜、腹腔淋巴结的病例，该病例发生在地震灾区，主要症状和消化系统有关。本病例提示地震灾区的医生要有发现结核病例的意识。
病例介绍 患者，男，33 岁，厨师，芦山地震幸存者。因“腹痛、消瘦半年，反复呕吐 1+ 个月”于 2014 年 5 月 10 日入院。患者半年前无诱因出现腹痛，以中腹隐痛为主，与进食无关。之后患者恶心、呃逆。入院前 1+ 个月因剧烈腹痛在当地医院行“阑尾切除术”。术后 1 周行胸部 X 线片检查示“双肺弥漫性粟粒结节影”，考虑肺结核，在当地疾控中心口服板式药，患者出现恶心、呕吐，进食后明显，伴乏力、纳差、消瘦。病程中无咳嗽、咯痰，无胸痛、咯血。患病以来，精神食欲差，大便少，小便未见异常，体质量下降 20 kg。吸烟 10 年，每日半包。不饮酒。家族史无特殊。体格检查：恶病质，肠鸣活跃，可闻及高调肠鸣。余无阳性体征。
胸部 X 线平片和 CT：双肺弥漫粟粒结节影，双上肺结节稍大，有融合（图 1）。腹部 CT：脾内见多个 1.0 cm 大小低密度影，腹腔及腹膜后见多数增大淋巴结，呈环形强化（图 2）。腹部 X 线平片：肠管少许积气，局部可见小液平，但未呈阶梯状分布。C 反应蛋白 15.5 mg/L，红细胞沉降率 31 mm/h，血红蛋白 139 g/L。免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）A 4 590 mg/L，IgG 20.3 g/L，IgM 1 770 mg/L，IgE 178.08 U/mL，CD3 55.6%，CD4 20.00%（↓），CD4/CD8 0.58（↓）。人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）（–），乙型肝炎表面抗体（+）、余（–），丙型肝炎抗体（–），结核抗体（–），CA125 263 U/mL，CA153 36.93 U/mL，CA19-9 24.62 U/mL。肝肾功能、电解质、血糖正常。血气分析示氧分压 74 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），二氧化碳分压 54 mm Hg，pH 值 7.50，碳酸氢根 42.1 mmol/L。
纤维支气管镜活检提示少量上皮样肉芽肿形成伴炎性渗出，抗酸染色查见少量抗酸菌（图 3）。胃镜：十二指肠降段黏膜粗糙呈小结节样改变，并见一直径约 0.3 cm 溃疡，底覆白苔。活检：（十二指肠降段）黏膜慢性炎伴坏死及溃疡形成，抗酸染色阳性（图 4）。
予 2HREZ/10HR 方案（前 2 个月强化期联合使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇和比嗪酰胺，后 10 个月巩固期联合使用异烟肼及利福平）抗结核治疗。给予抗结核治疗 3 周后，患者恶心、呕吐、腹痛缓解出院继续治疗。随访 1 年复查提示痊愈。
图1
患者胸部 X 线平片和 CT 像
胸部 X 线平片（a）和胸部 CT 像（b）均提示粟粒样肺结核
图2
患者腹部CT像
提示脾脏多发结节（黑箭）
图3
纤维支气管镜活检病理图像
a. 纤维支气管镜活检示上皮样肉芽肿形成；b. 抗酸染色查见少量抗酸菌（黑箭）（油镜 ×1 000）
图4
胃镜所见及活检病理图像
胃镜示十二指肠降段黏膜粗糙呈小结节样改变；b. 活检组织抗酸染色阳性（黑箭）（油镜 ×1 000）
讨论 在对地震受灾民众的医疗救助之后，卫生工作者应关注感染性疾病的问题[1-2]。洪水、火山爆发、龙卷风、海啸、地震等自然灾害对许多感染性疾病如结核病的发病率有潜在的影响，尤其是在结核高负担的中国。地震发生后，受灾民众拥挤的住宿条件、患者失访、受灾地区药物的可及性、结核服务的破坏、受灾民众糟糕的营养和心理状况等因素导致了结核照顾和控制的特殊问题[3]。Charles 等[4]报道了海地地震后 110 例耐多药结核病的幸存者，旨在提醒大家警惕地震后结核病例增多的可能性。在结核流行区发生地震时，当地医生应重视非典型症状结核患者的发现，如果患者未能及时被发现和隔离，则可能传染给其他灾民。患者的胸部 X 线平片出现一个或多个肺部阴影时，结核的可能性值得考虑。本例患者职业为厨师，诊断后他被要求离开工作岗位。
血行播散性肺结核也称粟粒性肺结核，指直径 1～3 mm 的结节累及系统性器官，胸部 X 线片显示为特异的众多粟粒样结节，在所有结核中超过 2% 的病例为血行播散性肺结核[5]。其典型症状包括发热、肌痛、呼吸困难和食欲不振。发热的缺如是本例患者一个不寻常的表现，为了确诊必须进行活检。
免疫抑制宿主通常被认为是血行播散性肺结核的危险因素，包括肿瘤、器官移植、HIV 感染、营养不良、糖尿病、手术打击等情况。本例患者存在因营养不良导致的细胞免疫缺陷。患者的 HIV 抗体呈阴性。
血行播散性肺结核可能全身播散（>90%）。本例患者累及的器官包括十二指肠、腹膜、脾脏以及腹腔和腹膜后淋巴结；虽然患者阑尾切除术并未留下病理学证据，但高度怀疑阑尾结核。胃肠道结核累及的部位包括回盲部、结肠、回肠、阑尾、十二指肠、胃、乙状结肠和直肠，其中累及十二指肠较为少见。十二指肠结核占到所有胃肠道结核的 4%[6]。十二指肠结核患者可表现出溃疡样症状，以及因为十二指肠狭窄引起的梗阻；常有疼痛和呕吐，也可出现发热和消瘦，有时还会出现上消化道出血。10%～50% 的十二指肠患者身上发生活动性肺结核，痰液的吞咽和血行播散是主要的发病机制。对于有上消化道溃疡样症状，且抗溃疡治疗效果不好的患者，应常规怀疑十二指肠结核。本病例中，突出的消化道梗阻症状是诊断的线索，并通过胃镜活检而确诊。本例患者患血行播散性肺结核，考虑肠结核播散途径为经血液播散。患者对抗结核药物反应良好，并免于手术。如果阻塞症状不能解除，则需要进行球囊扩张术、腹腔镜或外科手术等有创操作 [7-8]，其中微创手术最优，但还需进一步积累经验。
总之，我们描述了一个亚急性血行播散性肺结核播散至十二指肠、脾脏、腹膜、腹腔淋巴结的病例，该病例发生在地震灾区，主要症状和消化系统有关。本病例提示地震灾区的医生要有发现结核病例的意识。
