引用本文： 廖烨晖, 唐强, 唐超, 罗宁, 马飞, 钟德君, 王清. 疼痛管理在加速经皮椎体后凸成形术术后康复中的应用研究. 华西医学, 2018, 33(9): 1173-1176. doi: 10.7507/1002-0179.201808085 复制
经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）已被广泛应用于骨质疏松行压缩性骨折的治疗，并取得了满意的临床疗效[1-2]。该手术常在局部麻醉下行骨折椎体的穿刺、球囊扩张和骨水泥注射等操作。局部麻醉药物难以弥散至骨质中，手术过程中患者常常伴有较为严重的疼痛。疼痛不仅对患者的生理和心理造成严重影响，而且延长患者术后卧床时间，影响患者术后康复。部分对疼痛敏感、耐受性差的患者还可发生术中血压急剧升高、心率增快，增加老年患者心脑血管意外发生率，以至难以完成手术。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念下的疼痛管理则通过对采取 PKP 治疗患者术前、术中、术后的疼痛进行有效控制，降低患者疼痛体验感，加速患者术后康复。 2016 年 1 月—12 月，我们采用 ERAS 理念下的疼痛管理措施对我科行 PKP 的患者进行管理，临床效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2016 年 1 月—12 月在我院诊断为骨质疏松性压缩性骨折并采用 PKP 治疗的患者 136 例。其中男 62 例，女 74 例；年龄 65～89 岁。纳入标准（全部满足）：① 年龄≥65 岁；② 神志清楚，能正常交流；③ 骨质疏松压缩骨折需行 PKP 治疗。排除标准（满足其一）：① 严重心血管疾病，肺功能疾病，出血性疾病；② 重要器官衰竭；③ 精神或意识障碍，交流困难。本研究经西南医科大学附属医院伦理委员会审批通过（k2018001-R）。
将 2016 年 1 月—6 月收治，采用传统方式进行治疗的 65 例患者作为对照组（常规组）；2016 年 7 月—12 月收治，采用 ERAS 理念进行疼痛管理的 71 例患者作为观察组（ERAS 组）。两组患者在性别、年龄及骨折椎体数目方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
表1
两组患者一般情况比较
1.2 管理模式
常规组则按照传统的治疗方法，入院后常规完善术前相关检查，明确诊断，排除手术禁忌证后择期手术治疗；对疼痛的管理主要是术中采用局部麻醉药物进行局部软组织浸润麻醉止痛，术后患者出现严重疼痛影响睡眠时，给予帕瑞昔布肌肉注射或静脉滴注进行止痛。ERAS 组患者入院后完善常规检查、治疗同时，术前口服非甾体类药物进行预防性镇痛，术中多种药物联合进行局部麻醉和静脉镇静镇痛，术后常规口服药物镇痛，对仍有疼痛感的患者增加肌肉注射或静脉滴注帕瑞昔布加强止痛。两组患者具体处理措施见表 2。
表2
两组患者 ERAS 理念的疼痛管理模式比较
1.3 观察指标
采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）记录患者术前、术中、术后疼痛，观察患者术中平均动脉压改变情况、术后并发症、术后感染情况、术后卧床时间、本次治疗住院天数以及满意度情况。患者满意度采用 Likert 量表（5 分量表）[3]进行统计分析。患者满意度=（非常满意例数+满意例数）/总例数×100%。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 13.0 软件进行数据分析。计数资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法；等级资料进行比较采用 Mann-Whitney 秩和检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
与常规组比较，ERAS 组患者术前、术中、术后 VAS 评分明显降低，术中平均动脉压变化更小，术后卧床时间、住院天数明显缩短，患者满意度明显提高，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 3。
ERAS 组和常规组分别出现术中骨水泥渗漏 3 例（4.2%）和 9 例（13.8%），与常规组相比，ERAS 组骨水泥渗漏的发生率更低，差异有统计学意义（χ2=3.904，P=0.048）。术后 ERAS 组和常规组分别出现肺部感染 1 例（1.4%）和 6 例（9.2%），两组肺部感染发生率差异无统计学意义（χ2=2.802，P=0.094）。两组患者术后均未发生切口感染、泌尿系统感染及深静脉血栓形成等其他并发症。
表3
两组患者治疗、住院情况比较（
）
3 讨论
3.1 ERAS 理念下的疼痛管理在改善患者疼痛体验中的作用
ERAS 理念的核心在于手术医生、麻醉医生、护理人员等医疗团队的共同协作，对患者进行健康宣教、疼痛管理、营养支持、血栓管理以及指导患者进行早期功能锻炼[4]，而疼痛管理则是相当重要的一部分。文献报道，接受骨科手术的患者中约 80% 经历了中到重度疼痛，尤其多见于术后 2 周[5]。较多研究者将 ERAS 理念应用于膝关节置换术、髋关节置换术的围手术期管理中，对加速患者术后康复起到了重要作用[6-7]。对于脊柱手术的特殊性，目前 ERAS 理念的实施不如关节手术广泛。ERAS 理念下的疼痛管理则强调镇痛的效果，通过多模式、多方法的联合镇痛，让患者在治疗的整个过程中达到或接近无痛的效果[8]。本研究则基于 ERAS 理念，通过多模式、多方法的镇痛模式，对实施 PKP 的患者进行疼痛管理，结果显示，ERAS 组患者治疗过程中疼痛体验较常规组显著改善。我们总结了该镇痛模式的特点，包括：① 术前疼痛宣教，让患者正确认识疼痛，并树立克服疼痛的信心。② 骨质疏松性压缩性骨折本身可导致脊柱严重疼痛，患者在完善检查、搬运过程中疼痛可加重，增加患者不适感。术前口服镇痛药物，可显著改善患者的疼痛，减轻患者搬运、检查过程中的疼痛。周宗科等[9]认为，在不影响凝血功能的情况下，术前可选择塞来昔布、对乙酰氨基酚片等进行镇痛。③ 术中多种药物联合镇痛的应用。利多卡因局部浸润麻醉起效快，作用时间短暂；罗哌卡因局部浸润麻醉则起效缓慢，但作用时间较长；二者混合使用，则使 PKP 术中及术后 6～8 h 内均无明显疼痛感。局部浸润麻醉很难渗透到骨内，PKP 患者在通道植入、椎体成形、骨水泥注射过程中常常伴有严重胀痛不适，此时在麻醉医生的监护和配合下，通过静脉给予药物镇静、镇痛，可明显改善患者在操作过程中的疼痛。本研究中 ERAS 组患者术中疼痛 VAS 评分显著低于常规组（P<0.05），进一步证实多模式的镇痛可有效降低患者术中疼痛体验。④ 文献报道，部分患者 PKP 术后仍存在一定程度的腰背部疼痛，或术后腰背部疼痛缓解不理想的情况[10]。术后镇痛则可有效降低 PKP 术后患者残留的腰背部疼痛，增加患者对治疗的满意度。本组 ERAS 组患者通过全过程疼痛控制，其临床满意度显著高于常规组患者（P<0.05）。
3.2 ERAS 理念下的疼痛管理有助于促进患者康复
良好的镇痛效果能显著降低并发症的发生率，缩短患者住院时间，对患者的康复起到积极作用，是 ERAS 顺利实施的基本条件[11]。只有在保证“无痛”的条件下，术后康复锻炼才可能顺利进行，并加速患者康复[12]。良好的疼痛管理则是 PKP 术后患者早期进入康复锻炼的前提。早期下床活动，不仅可以促进患者恢复，缩短住院时间，还可以显著减少卧床相关并发症，如褥疮、肺部感染、血栓形成、泌尿系统感染等[13]。本研究中，ERAS 组患者术中骨水泥渗漏发生率、术后卧床时间、住院时间均低于常规组（P<0.05）。分析原因，包括：① ERAS 组患者术中良好的镇痛，可改善患者术中疼痛体验感，患者可保持更好的状态，从而减少对术者的干扰。常规组患者术中常因严重疼痛而导致平均动脉压升高，术者常常为尽快结束手术而操作不够细致，从而增加骨水泥渗漏发生率。② 部分患者因严重疼痛而配合困难，增加手术并发症的发生率。③ 术后良好的康复锻炼可显著减少患者住院时间，本研究 ERAS 组患者住院时间短于常规组（P<0.05）。在本研究中，两组患者术后肺部感染发生率差异并无统计学意义（P>0.05），两组均无切口感染、泌尿系统感染、深静脉血栓形成发生，可能与本研究病例数量较少有关。随着加速康复研究的不断开展，研究病例数量的不断增加，其研究结果仍可存在差异[14-15]。
综上所述，ERAS 理念下对实施 PKP 的患者进行疼痛管理，可改善患者的疼痛体验，增加患者治疗满意度，加速实施 PKP 患者的康复。
经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）已被广泛应用于骨质疏松行压缩性骨折的治疗，并取得了满意的临床疗效[1-2]。该手术常在局部麻醉下行骨折椎体的穿刺、球囊扩张和骨水泥注射等操作。局部麻醉药物难以弥散至骨质中，手术过程中患者常常伴有较为严重的疼痛。疼痛不仅对患者的生理和心理造成严重影响，而且延长患者术后卧床时间，影响患者术后康复。部分对疼痛敏感、耐受性差的患者还可发生术中血压急剧升高、心率增快，增加老年患者心脑血管意外发生率，以至难以完成手术。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念下的疼痛管理则通过对采取 PKP 治疗患者术前、术中、术后的疼痛进行有效控制，降低患者疼痛体验感，加速患者术后康复。 2016 年 1 月—12 月，我们采用 ERAS 理念下的疼痛管理措施对我科行 PKP 的患者进行管理，临床效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2016 年 1 月—12 月在我院诊断为骨质疏松性压缩性骨折并采用 PKP 治疗的患者 136 例。其中男 62 例，女 74 例；年龄 65～89 岁。纳入标准（全部满足）：① 年龄≥65 岁；② 神志清楚，能正常交流；③ 骨质疏松压缩骨折需行 PKP 治疗。排除标准（满足其一）：① 严重心血管疾病，肺功能疾病，出血性疾病；② 重要器官衰竭；③ 精神或意识障碍，交流困难。本研究经西南医科大学附属医院伦理委员会审批通过（k2018001-R）。
将 2016 年 1 月—6 月收治，采用传统方式进行治疗的 65 例患者作为对照组（常规组）；2016 年 7 月—12 月收治，采用 ERAS 理念进行疼痛管理的 71 例患者作为观察组（ERAS 组）。两组患者在性别、年龄及骨折椎体数目方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
表1
两组患者一般情况比较
1.2 管理模式
常规组则按照传统的治疗方法，入院后常规完善术前相关检查，明确诊断，排除手术禁忌证后择期手术治疗；对疼痛的管理主要是术中采用局部麻醉药物进行局部软组织浸润麻醉止痛，术后患者出现严重疼痛影响睡眠时，给予帕瑞昔布肌肉注射或静脉滴注进行止痛。ERAS 组患者入院后完善常规检查、治疗同时，术前口服非甾体类药物进行预防性镇痛，术中多种药物联合进行局部麻醉和静脉镇静镇痛，术后常规口服药物镇痛，对仍有疼痛感的患者增加肌肉注射或静脉滴注帕瑞昔布加强止痛。两组患者具体处理措施见表 2。
表2
两组患者 ERAS 理念的疼痛管理模式比较
1.3 观察指标
采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）记录患者术前、术中、术后疼痛，观察患者术中平均动脉压改变情况、术后并发症、术后感染情况、术后卧床时间、本次治疗住院天数以及满意度情况。患者满意度采用 Likert 量表（5 分量表）[3]进行统计分析。患者满意度=（非常满意例数+满意例数）/总例数×100%。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 13.0 软件进行数据分析。计数资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法；等级资料进行比较采用 Mann-Whitney 秩和检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
与常规组比较，ERAS 组患者术前、术中、术后 VAS 评分明显降低，术中平均动脉压变化更小，术后卧床时间、住院天数明显缩短，患者满意度明显提高，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 3。
ERAS 组和常规组分别出现术中骨水泥渗漏 3 例（4.2%）和 9 例（13.8%），与常规组相比，ERAS 组骨水泥渗漏的发生率更低，差异有统计学意义（χ2=3.904，P=0.048）。术后 ERAS 组和常规组分别出现肺部感染 1 例（1.4%）和 6 例（9.2%），两组肺部感染发生率差异无统计学意义（χ2=2.802，P=0.094）。两组患者术后均未发生切口感染、泌尿系统感染及深静脉血栓形成等其他并发症。
表3
两组患者治疗、住院情况比较（
）
3 讨论
3.1 ERAS 理念下的疼痛管理在改善患者疼痛体验中的作用
ERAS 理念的核心在于手术医生、麻醉医生、护理人员等医疗团队的共同协作，对患者进行健康宣教、疼痛管理、营养支持、血栓管理以及指导患者进行早期功能锻炼[4]，而疼痛管理则是相当重要的一部分。文献报道，接受骨科手术的患者中约 80% 经历了中到重度疼痛，尤其多见于术后 2 周[5]。较多研究者将 ERAS 理念应用于膝关节置换术、髋关节置换术的围手术期管理中，对加速患者术后康复起到了重要作用[6-7]。对于脊柱手术的特殊性，目前 ERAS 理念的实施不如关节手术广泛。ERAS 理念下的疼痛管理则强调镇痛的效果，通过多模式、多方法的联合镇痛，让患者在治疗的整个过程中达到或接近无痛的效果[8]。本研究则基于 ERAS 理念，通过多模式、多方法的镇痛模式，对实施 PKP 的患者进行疼痛管理，结果显示，ERAS 组患者治疗过程中疼痛体验较常规组显著改善。我们总结了该镇痛模式的特点，包括：① 术前疼痛宣教，让患者正确认识疼痛，并树立克服疼痛的信心。② 骨质疏松性压缩性骨折本身可导致脊柱严重疼痛，患者在完善检查、搬运过程中疼痛可加重，增加患者不适感。术前口服镇痛药物，可显著改善患者的疼痛，减轻患者搬运、检查过程中的疼痛。周宗科等[9]认为，在不影响凝血功能的情况下，术前可选择塞来昔布、对乙酰氨基酚片等进行镇痛。③ 术中多种药物联合镇痛的应用。利多卡因局部浸润麻醉起效快，作用时间短暂；罗哌卡因局部浸润麻醉则起效缓慢，但作用时间较长；二者混合使用，则使 PKP 术中及术后 6～8 h 内均无明显疼痛感。局部浸润麻醉很难渗透到骨内，PKP 患者在通道植入、椎体成形、骨水泥注射过程中常常伴有严重胀痛不适，此时在麻醉医生的监护和配合下，通过静脉给予药物镇静、镇痛，可明显改善患者在操作过程中的疼痛。本研究中 ERAS 组患者术中疼痛 VAS 评分显著低于常规组（P<0.05），进一步证实多模式的镇痛可有效降低患者术中疼痛体验。④ 文献报道，部分患者 PKP 术后仍存在一定程度的腰背部疼痛，或术后腰背部疼痛缓解不理想的情况[10]。术后镇痛则可有效降低 PKP 术后患者残留的腰背部疼痛，增加患者对治疗的满意度。本组 ERAS 组患者通过全过程疼痛控制，其临床满意度显著高于常规组患者（P<0.05）。
3.2 ERAS 理念下的疼痛管理有助于促进患者康复
良好的镇痛效果能显著降低并发症的发生率，缩短患者住院时间，对患者的康复起到积极作用，是 ERAS 顺利实施的基本条件[11]。只有在保证“无痛”的条件下，术后康复锻炼才可能顺利进行，并加速患者康复[12]。良好的疼痛管理则是 PKP 术后患者早期进入康复锻炼的前提。早期下床活动，不仅可以促进患者恢复，缩短住院时间，还可以显著减少卧床相关并发症，如褥疮、肺部感染、血栓形成、泌尿系统感染等[13]。本研究中，ERAS 组患者术中骨水泥渗漏发生率、术后卧床时间、住院时间均低于常规组（P<0.05）。分析原因，包括：① ERAS 组患者术中良好的镇痛，可改善患者术中疼痛体验感，患者可保持更好的状态，从而减少对术者的干扰。常规组患者术中常因严重疼痛而导致平均动脉压升高，术者常常为尽快结束手术而操作不够细致，从而增加骨水泥渗漏发生率。② 部分患者因严重疼痛而配合困难，增加手术并发症的发生率。③ 术后良好的康复锻炼可显著减少患者住院时间，本研究 ERAS 组患者住院时间短于常规组（P<0.05）。在本研究中，两组患者术后肺部感染发生率差异并无统计学意义（P>0.05），两组均无切口感染、泌尿系统感染、深静脉血栓形成发生，可能与本研究病例数量较少有关。随着加速康复研究的不断开展，研究病例数量的不断增加，其研究结果仍可存在差异[14-15]。
综上所述，ERAS 理念下对实施 PKP 的患者进行疼痛管理，可改善患者的疼痛体验，增加患者治疗满意度，加速实施 PKP 患者的康复。
