引用本文： 王高举, 张帅, 王清, 欧阳建元, 徐双. 人工硬脊膜防治胸腰椎骨折脱位并发脑脊液漏的疗效分析. 华西医学, 2018, 33(9): 1094-1098. doi: 10.7507/1002-0179.201808098 复制
胸腰椎骨折脱位是一种高能量创伤引起的脊柱损伤，常伴有硬脊膜撕裂并发脑脊液漏，术中若处理不当可能引发持续性脑脊液渗漏、低颅压头痛，增加卧床时间，导致伤口延期愈合、切口感染甚至化脓性脑膜炎等严重并发症[1]。尤其是在胸腰椎骨折脱位合并瘫痪的患者，因手术切口周围不同程度失神经支配，损伤平面以下不同程度功能受限均会增加该类患者并发症发生率。目前临床上处理脑脊液渗漏的方法通常有术中及时修补缝合、术后采用头低脚高位及伤口加压包扎、口服抑制脑脊液分泌药物、伤口引流管定期开放夹闭、延期拔管及经腰部蛛网膜下腔持续引流等方法[2-6]。但在骨折脱位患者中，硬脊膜撕裂严重，单纯丝线缝合不能满意修复硬脊膜；而单纯采用明胶海绵、人体筋膜、肌肉组织瓣等因为水密性较差，此外需要增加新的创伤，往往不能取得满意效果；有学者报道采用“三明治法”修补硬脊膜却大大延长手术时间；延长引流时间及蛛网膜下腔穿刺引流则会增加新的创伤和感染的概率及延长患者卧床时间[6-11]。我科于 2011 年 1 月—2016 年 12 月对收治的 58 例胸腰椎骨折脱位合并硬脊膜撕裂脑脊液漏患者术中采用缝合修复硬脊膜结合人工硬脊膜和明胶海绵封堵，减少了脑脊液漏引流时间及相关并发症，取得较好疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析 2011 年 1 月—2016 年 12 月我科收治的胸腰椎骨折脱位合并硬脊膜损伤脑脊液漏患者资料。脑脊液漏诊断标准：① 术中探查发现有明确的硬脊膜损伤或神经根袖损伤伴脑脊液漏；② 术后引流 48 h 仍有超过 200 mL 的清亮液体或淡红色液体引出，将引流液滴于纱布上，血迹外缘出现无色液体扩散，显示典型靶征。
共纳入患者 58 例，其中男 30 例，女 28 例；年龄 15～86 岁，平均（51.8±16.3）岁；伤后至手术时间 1～20 d，平均（8.6±4.0）d；脊髓神经损伤按照美国脊柱损伤协会（American Spinal Injury Association，ASIA）分级[12-13]：A 级 20 例，B 级 16 例，C 级 7 例，D 级 7 例，E 级 8 例；骨折脱位节段：胸 11-胸 12 16 例，胸 12-腰 1 23 例，腰 1-腰 2 19 例；骨折类型按照国际内固定研究协会（Association for the Study of Internal Fixation，AO） [14-15] 分型： A 型 18 例，B 型 26 例，C 型 14 例。术前均行正侧位 X 线片、CT 及三维重建、拟固定节段钉道设计及全脊柱 MRI 检查，以明确骨折脱位情况及神经受损情况。主要合并伤包括多发肋骨骨折、胫腓骨骨折、股骨干骨折、肩胛骨骨折、创伤性湿肺、肺挫伤、血气胸、腹腔积液、胰腺肾脏挫伤、皮肤擦伤及鼻骨骨折等。
人工硬脊膜于 2013 年 1 月引进本单位，2014 年纳入医疗保险报销范围。因此，将 2013 年 1 月以前采用硬脊膜修补结合明胶海绵覆盖防治脑脊液渗漏作为 A 组；2013 年 1 月后术前知情同意告知患者及家属，患者及家属选择应用人工硬脊膜者采用硬脊膜修补结合明胶海绵+人工硬脊膜覆盖防治脑脊液渗漏作为 B 组。两组患者术前一般情况、伤后至手术时间、骨折类型比较，差异均无统计学意义，具有可比性，见表 1。
表1
两组患者术前情况对照
1.2 治疗方法
患者生命体征稳定，一般情况好转，排除绝对手术禁忌后，尽快行单纯后路超骨折脱位椎上下两个椎体的椎弓根螺钉固定，伤椎视骨折情况决定是否置钉，单侧植入临时固定钛棒，行骨折脱位椎平面近 360° 环形减压，切除阻止复位交锁的关节突关节等结构，探查椎管，回纳外露的神经纤维等结构，若硬脊膜撕裂面积>5 mm×5 mm 则采用 6–0 聚丙烯不可吸收缝线连续缝合破裂口，缝合针距 1.5 mm 左右[16-17]，其中 A 组患者缝合后直接覆盖明胶海绵，B 组患者根据硬脊膜撕裂面积大小环形覆盖不同规格（我科主要采用 30 mm×50 mm、30 mm×70 mm）人工硬脊膜，在硬脊膜背侧覆盖明胶海绵；若硬脊膜撕裂面积<5 mm×5 mm 则直接覆盖明胶海绵或人工硬脊膜加明胶海绵。提拉螺钉结合连接棒行骨折脱位复位，取切除的棘突及椎板、关节突等自体骨行椎间植骨和椎弓根钉固定节段的后外侧融合，在明胶海绵背侧放置 Waylight 6#双腔血浆引流管，严密缝合椎旁肌肉及筋膜等结构（图 1）。
术后根据患者是否有低颅压头痛决定是否采取头低脚高位，负压引流袋放置在低于右心房 8～10 cm 平面，术后根据引流量多少额外静脉补充相应量液体，静脉应用抗菌药物直至手术切口拆线，如果引流量连续 2 d<50 mL，无寒战、高热等全身症状，局部手术切口无渗液，皮下无积液，炎症指标恢复正常，则拔出引流管，拔除引流管后采用三角针 4#丝线深挖缝合至深筋膜层。若发现假性硬膜囊肿，囊肿大小>3 cm×3 cm×3 cm，且渐进性增大，则再次手术探查修复缝合硬脊膜，手术切口平面采用弹力腰带加压包扎，并经腰部行蛛网膜下腔引流。若出现切口感染，清创手术切口，经腰部行蛛网膜下腔引流，手术部位经双腔血浆引流管冲洗 8～10 d，静脉抗菌药物应用至切口拆线，改为口服抗菌药物至炎症指标恢复正常后 2 周。并发脊膜炎患者，所有患者均行彻底清创，保留内固定，术野反复冲洗，置引流管后一期缝合术口，根据脑脊液培养及药物敏感性试验使用敏感抗菌药物，同时行经腰部行蛛网膜下腔引流结合鞘内注入敏感抗菌药物，静脉应用抗菌药物至体温正常、头痛消失、颈强直消失、脑脊液生化及常规检查正常，血常规正常，细菌培养阴性后改口服抗菌药物 2 周。
图1
胸腰椎骨折脱位并脑脊液渗漏硬膜囊修复、人工硬脊膜放置、血浆管引流示意图
a：人工硬脊膜；b：明胶海绵；c：6#双腔血浆引流管；d：椎旁肌肉韧带复合体
1.3 评价指标
观察 A、B 两组患者术后假性硬膜囊肿发生率、切口感染率、脊膜炎发生率、术后平均总引流量、平均引流时间、低颅压头痛持续时间、抗菌药物使用持续时间、卧床时间、住院费用是否存在差异。
切口愈合判断标准：患者无主观手术区域剧烈疼痛，手术切口未见红肿化脓，甲级愈合，无明显叩压痛、皮下囊性感及波动感和皮温增高，复查炎症指标 C 反应蛋白正常、白细胞分类及中性粒细胞比例正常[18-19]。
脑脊液渗漏消失的标准：患者主观无头晕头痛，手术切口甲级愈合，未见切缘水肿及切口渗血渗液，引流袋 24 h 引流液<50 mL 且持续 48 h 以上，复查手术部位 B 型超声未见明显皮下积液[20-21]。
治疗失败的判断标准（满足其一）：① 患者诉头晕头痛，经补液、体位改变、口服抑制脑脊液分泌药物后超过 10 d 无缓解；② 血浆引流管持续引流超过 10 d，24 h 引流量仍>100 mL 且无减少趋势；③ 在治疗期间并发需要再次手术治疗的假性硬脊膜囊肿、切口感染、脊膜炎等并发症[18, 20-21]。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 19.0 软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验。计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
58 例患者手术均顺利完成，手术时间 110～340 min，平均（195.0±10.4）min；术中出血量 200～2 800 mL，平均（845.0±26.5）mL。两组患者术后假性硬脊膜囊肿发生率、切口感染率及脊膜炎发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组患者术后总引流量、引流时间、低颅压头痛持续时间、抗菌药物使用持续时间、术后绝对卧床时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05），B 组均较 A 组明显减少；两组住院费用比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
表2
两组治疗效果及并发症比较
A 组中 13 例（54.1%）切口愈合，术后引流平均（13.4±1.6）d 脑脊液漏消失，其中 3 例合并假性硬膜囊肿。A 组 11 例（45.9%）治疗失败，其中 6 例引流超过 10 d 脑脊液渗漏无减少趋势，经腰部经皮蛛网膜下腔脑脊液引流后，脑脊液渗漏于术后 15 d 左右消失；3 例（12.5%）合并切口感染，手术切口清创，硬膜囊再次修复后腰部经皮蛛网膜下腔脑脊液引流，结合全身用抗菌药物等对症处理，术后 16 d 左右治愈；2 例（8.3%）合并脊膜炎，经蛛网膜下腔引流及注入抗菌药物，脑脊液漏于术后 14 d 消失。B 组中 27 例（79.4%）切口愈合，术后引流平均（9.1±1.7）d 脑脊液漏消失，其中 4 例合并假性硬膜囊肿。B 组 7 例（20.6%）治疗失败，其中 5 例引流超过 10 d 脑脊液渗漏无减少趋势，经处理后脑脊液漏于术后 12 d 左右消失；1 例（2.9%）合并切口感染，经处理后治愈；1 例（2.9%）合并脊膜炎，同 A 组处理后治愈。
3 讨论
3.1 人工硬脊膜防治胸腰椎骨折脱位并硬脊膜损伤脑脊液漏的效果
既往硬脊膜损伤的修复及脑脊液渗漏的防治主要针对医源性损伤，本研究发现，胸腰椎骨折脱位并发硬脊膜撕裂伴脑脊液渗漏的处理应更加积极，因此类患者常合并不同程度神经功能障碍，极易并发卧床及神经损伤相关并发症，减少引流时间，防治相关并发症尤为重要。骨折脱位导致的硬脊膜损伤破口大，撕裂边缘不规则，且多为环形损伤，直接缝合修复十分困难，不仅如此，骨折脱位常伴有周围软组织损伤，筋膜韧带撕裂，采用自体筋膜移植修补或者采用自体脂肪填塞变得更加困难，除此之外，采用蛛网膜下腔持续置管引流不可避免造成新的创伤，甚至并发蛛网膜下腔感染、脊髓炎、脑疝等灾难性并发症。我们在临床工作中发现，此类骨折脱位患者致伤暴力巨大，常合并多器官创伤及功能障碍，采用最简单的方式神经减压、重建脊柱稳定性、防治脑脊液渗漏对该类患者极其重要。本研究发现，采用单纯缝合修补结合明胶海绵覆盖（A 组）防治脑脊液渗漏，并不能有效降低术后脑脊液渗漏相关并发症，而在上述基础上结合人工硬脊膜覆盖（B 组）能有效降低术后低颅压头痛等症状发生率，减少术后引流时间、引流量、卧床时间及抗菌药物使用持续时间，两种处理方法的效果差异有统计学意义；此外 B 组并不会增加患者切口感染、脊膜炎的发生率，也不增加手术时间及住院费用。分析原因，主要可能是人工硬脊膜应用组织工程技术，采用Ⅰ型胶原蛋白，制备成组织支架，具有特定三维孔隙结构，便于成纤维细胞的长入，有利于脊膜组织修复，修复术后的脊膜能防止脑脊液渗漏，此外，人工硬脊膜降解产物是氨基酸和水，无异物，无毒，生物相容性好，经过代谢排出体外[22-24]。采用人工硬脊膜修复避免缝合，节约手术时间，同时人工硬脊膜具有促进成纤维细胞附着、胶原沉积作用，既能促进硬脊膜再生，又能减少脊髓和周围组织之间形成瘢痕组织，有利于二次手术的剥离，此外人工硬脊膜孔隙率适宜，增加了水密性，较单纯应用明胶海绵能更好地起到物理屏障作用。
3.2 胸腰椎骨折脱位合并硬脊膜损伤的致伤因素及损伤特点
胸腰椎骨折脱位是一种由高能量暴力所致累及脊柱三柱的不稳定型损伤，以从事高空作业、驾驶等工作的青壮年男性多见，常伴有损伤平面以下不同程度的神经功能丧失。导致胸腰椎骨折脱位的机制复杂，不同机制导致的硬脊膜损伤类型各异，胸腰椎骨折脱位导致的硬脊膜损伤特点主要有：① 累及椎体后壁的 A3、A4 型骨折常导致硬脊膜腹侧损伤，术中不容易发现硬脊膜损伤，硬脊膜修复难度大；② B 型损伤伴有前后张力带损伤，多为牵张型损伤，硬脊膜多为横行撕裂，如果同时合并椎体 A 型骨折，可导致硬脊膜腹背损伤，背侧损伤可以直视下修复缝合；③ C 型损伤致伤能量大，脊柱骨折脱位机制复杂，硬脊膜损伤撕裂面积大，甚至有大块缺损，是所有损伤类型中损伤最严重，处理最困难的一种损伤；④ 硬脊膜损伤程度随骨折类型严重程度加重而加重，但硬脊膜损伤修复难度却与骨折类型严重度无明确相关性；⑤ 胸腰椎骨折脱位患者常合并多器官损伤，硬脊膜损伤后脑脊液渗漏并发症发生率高。
总之，胸腰椎骨折脱位造成的创伤性硬脊膜损伤机制复杂，损伤类型各异，采用既往医源性硬脊膜损伤常用处理方式常不能取得满意疗效，尤其是胸腰椎骨折脱位患者常合并多器官损伤，采用本研究报道的硬脊膜修补缝合结合人工硬脊膜封堵可以减少手术创伤，缩短术后引流时间，减少脑脊液渗漏相关并发症，降低患者卧床时间及住院时间，对该类患者是一种可靠的术式选择。
胸腰椎骨折脱位是一种高能量创伤引起的脊柱损伤，常伴有硬脊膜撕裂并发脑脊液漏，术中若处理不当可能引发持续性脑脊液渗漏、低颅压头痛，增加卧床时间，导致伤口延期愈合、切口感染甚至化脓性脑膜炎等严重并发症[1]。尤其是在胸腰椎骨折脱位合并瘫痪的患者，因手术切口周围不同程度失神经支配，损伤平面以下不同程度功能受限均会增加该类患者并发症发生率。目前临床上处理脑脊液渗漏的方法通常有术中及时修补缝合、术后采用头低脚高位及伤口加压包扎、口服抑制脑脊液分泌药物、伤口引流管定期开放夹闭、延期拔管及经腰部蛛网膜下腔持续引流等方法[2-6]。但在骨折脱位患者中，硬脊膜撕裂严重，单纯丝线缝合不能满意修复硬脊膜；而单纯采用明胶海绵、人体筋膜、肌肉组织瓣等因为水密性较差，此外需要增加新的创伤，往往不能取得满意效果；有学者报道采用“三明治法”修补硬脊膜却大大延长手术时间；延长引流时间及蛛网膜下腔穿刺引流则会增加新的创伤和感染的概率及延长患者卧床时间[6-11]。我科于 2011 年 1 月—2016 年 12 月对收治的 58 例胸腰椎骨折脱位合并硬脊膜撕裂脑脊液漏患者术中采用缝合修复硬脊膜结合人工硬脊膜和明胶海绵封堵，减少了脑脊液漏引流时间及相关并发症，取得较好疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析 2011 年 1 月—2016 年 12 月我科收治的胸腰椎骨折脱位合并硬脊膜损伤脑脊液漏患者资料。脑脊液漏诊断标准：① 术中探查发现有明确的硬脊膜损伤或神经根袖损伤伴脑脊液漏；② 术后引流 48 h 仍有超过 200 mL 的清亮液体或淡红色液体引出，将引流液滴于纱布上，血迹外缘出现无色液体扩散，显示典型靶征。
共纳入患者 58 例，其中男 30 例，女 28 例；年龄 15～86 岁，平均（51.8±16.3）岁；伤后至手术时间 1～20 d，平均（8.6±4.0）d；脊髓神经损伤按照美国脊柱损伤协会（American Spinal Injury Association，ASIA）分级[12-13]：A 级 20 例，B 级 16 例，C 级 7 例，D 级 7 例，E 级 8 例；骨折脱位节段：胸 11-胸 12 16 例，胸 12-腰 1 23 例，腰 1-腰 2 19 例；骨折类型按照国际内固定研究协会（Association for the Study of Internal Fixation，AO） [14-15] 分型： A 型 18 例，B 型 26 例，C 型 14 例。术前均行正侧位 X 线片、CT 及三维重建、拟固定节段钉道设计及全脊柱 MRI 检查，以明确骨折脱位情况及神经受损情况。主要合并伤包括多发肋骨骨折、胫腓骨骨折、股骨干骨折、肩胛骨骨折、创伤性湿肺、肺挫伤、血气胸、腹腔积液、胰腺肾脏挫伤、皮肤擦伤及鼻骨骨折等。
人工硬脊膜于 2013 年 1 月引进本单位，2014 年纳入医疗保险报销范围。因此，将 2013 年 1 月以前采用硬脊膜修补结合明胶海绵覆盖防治脑脊液渗漏作为 A 组；2013 年 1 月后术前知情同意告知患者及家属，患者及家属选择应用人工硬脊膜者采用硬脊膜修补结合明胶海绵+人工硬脊膜覆盖防治脑脊液渗漏作为 B 组。两组患者术前一般情况、伤后至手术时间、骨折类型比较，差异均无统计学意义，具有可比性，见表 1。
表1
两组患者术前情况对照
1.2 治疗方法
患者生命体征稳定，一般情况好转，排除绝对手术禁忌后，尽快行单纯后路超骨折脱位椎上下两个椎体的椎弓根螺钉固定，伤椎视骨折情况决定是否置钉，单侧植入临时固定钛棒，行骨折脱位椎平面近 360° 环形减压，切除阻止复位交锁的关节突关节等结构，探查椎管，回纳外露的神经纤维等结构，若硬脊膜撕裂面积>5 mm×5 mm 则采用 6–0 聚丙烯不可吸收缝线连续缝合破裂口，缝合针距 1.5 mm 左右[16-17]，其中 A 组患者缝合后直接覆盖明胶海绵，B 组患者根据硬脊膜撕裂面积大小环形覆盖不同规格（我科主要采用 30 mm×50 mm、30 mm×70 mm）人工硬脊膜，在硬脊膜背侧覆盖明胶海绵；若硬脊膜撕裂面积<5 mm×5 mm 则直接覆盖明胶海绵或人工硬脊膜加明胶海绵。提拉螺钉结合连接棒行骨折脱位复位，取切除的棘突及椎板、关节突等自体骨行椎间植骨和椎弓根钉固定节段的后外侧融合，在明胶海绵背侧放置 Waylight 6#双腔血浆引流管，严密缝合椎旁肌肉及筋膜等结构（图 1）。
术后根据患者是否有低颅压头痛决定是否采取头低脚高位，负压引流袋放置在低于右心房 8～10 cm 平面，术后根据引流量多少额外静脉补充相应量液体，静脉应用抗菌药物直至手术切口拆线，如果引流量连续 2 d<50 mL，无寒战、高热等全身症状，局部手术切口无渗液，皮下无积液，炎症指标恢复正常，则拔出引流管，拔除引流管后采用三角针 4#丝线深挖缝合至深筋膜层。若发现假性硬膜囊肿，囊肿大小>3 cm×3 cm×3 cm，且渐进性增大，则再次手术探查修复缝合硬脊膜，手术切口平面采用弹力腰带加压包扎，并经腰部行蛛网膜下腔引流。若出现切口感染，清创手术切口，经腰部行蛛网膜下腔引流，手术部位经双腔血浆引流管冲洗 8～10 d，静脉抗菌药物应用至切口拆线，改为口服抗菌药物至炎症指标恢复正常后 2 周。并发脊膜炎患者，所有患者均行彻底清创，保留内固定，术野反复冲洗，置引流管后一期缝合术口，根据脑脊液培养及药物敏感性试验使用敏感抗菌药物，同时行经腰部行蛛网膜下腔引流结合鞘内注入敏感抗菌药物，静脉应用抗菌药物至体温正常、头痛消失、颈强直消失、脑脊液生化及常规检查正常，血常规正常，细菌培养阴性后改口服抗菌药物 2 周。
图1
胸腰椎骨折脱位并脑脊液渗漏硬膜囊修复、人工硬脊膜放置、血浆管引流示意图
a：人工硬脊膜；b：明胶海绵；c：6#双腔血浆引流管；d：椎旁肌肉韧带复合体
1.3 评价指标
观察 A、B 两组患者术后假性硬膜囊肿发生率、切口感染率、脊膜炎发生率、术后平均总引流量、平均引流时间、低颅压头痛持续时间、抗菌药物使用持续时间、卧床时间、住院费用是否存在差异。
切口愈合判断标准：患者无主观手术区域剧烈疼痛，手术切口未见红肿化脓，甲级愈合，无明显叩压痛、皮下囊性感及波动感和皮温增高，复查炎症指标 C 反应蛋白正常、白细胞分类及中性粒细胞比例正常[18-19]。
脑脊液渗漏消失的标准：患者主观无头晕头痛，手术切口甲级愈合，未见切缘水肿及切口渗血渗液，引流袋 24 h 引流液<50 mL 且持续 48 h 以上，复查手术部位 B 型超声未见明显皮下积液[20-21]。
治疗失败的判断标准（满足其一）：① 患者诉头晕头痛，经补液、体位改变、口服抑制脑脊液分泌药物后超过 10 d 无缓解；② 血浆引流管持续引流超过 10 d，24 h 引流量仍>100 mL 且无减少趋势；③ 在治疗期间并发需要再次手术治疗的假性硬脊膜囊肿、切口感染、脊膜炎等并发症[18, 20-21]。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 19.0 软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验。计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
58 例患者手术均顺利完成，手术时间 110～340 min，平均（195.0±10.4）min；术中出血量 200～2 800 mL，平均（845.0±26.5）mL。两组患者术后假性硬脊膜囊肿发生率、切口感染率及脊膜炎发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组患者术后总引流量、引流时间、低颅压头痛持续时间、抗菌药物使用持续时间、术后绝对卧床时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05），B 组均较 A 组明显减少；两组住院费用比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
表2
两组治疗效果及并发症比较
A 组中 13 例（54.1%）切口愈合，术后引流平均（13.4±1.6）d 脑脊液漏消失，其中 3 例合并假性硬膜囊肿。A 组 11 例（45.9%）治疗失败，其中 6 例引流超过 10 d 脑脊液渗漏无减少趋势，经腰部经皮蛛网膜下腔脑脊液引流后，脑脊液渗漏于术后 15 d 左右消失；3 例（12.5%）合并切口感染，手术切口清创，硬膜囊再次修复后腰部经皮蛛网膜下腔脑脊液引流，结合全身用抗菌药物等对症处理，术后 16 d 左右治愈；2 例（8.3%）合并脊膜炎，经蛛网膜下腔引流及注入抗菌药物，脑脊液漏于术后 14 d 消失。B 组中 27 例（79.4%）切口愈合，术后引流平均（9.1±1.7）d 脑脊液漏消失，其中 4 例合并假性硬膜囊肿。B 组 7 例（20.6%）治疗失败，其中 5 例引流超过 10 d 脑脊液渗漏无减少趋势，经处理后脑脊液漏于术后 12 d 左右消失；1 例（2.9%）合并切口感染，经处理后治愈；1 例（2.9%）合并脊膜炎，同 A 组处理后治愈。
3 讨论
3.1 人工硬脊膜防治胸腰椎骨折脱位并硬脊膜损伤脑脊液漏的效果
既往硬脊膜损伤的修复及脑脊液渗漏的防治主要针对医源性损伤，本研究发现，胸腰椎骨折脱位并发硬脊膜撕裂伴脑脊液渗漏的处理应更加积极，因此类患者常合并不同程度神经功能障碍，极易并发卧床及神经损伤相关并发症，减少引流时间，防治相关并发症尤为重要。骨折脱位导致的硬脊膜损伤破口大，撕裂边缘不规则，且多为环形损伤，直接缝合修复十分困难，不仅如此，骨折脱位常伴有周围软组织损伤，筋膜韧带撕裂，采用自体筋膜移植修补或者采用自体脂肪填塞变得更加困难，除此之外，采用蛛网膜下腔持续置管引流不可避免造成新的创伤，甚至并发蛛网膜下腔感染、脊髓炎、脑疝等灾难性并发症。我们在临床工作中发现，此类骨折脱位患者致伤暴力巨大，常合并多器官创伤及功能障碍，采用最简单的方式神经减压、重建脊柱稳定性、防治脑脊液渗漏对该类患者极其重要。本研究发现，采用单纯缝合修补结合明胶海绵覆盖（A 组）防治脑脊液渗漏，并不能有效降低术后脑脊液渗漏相关并发症，而在上述基础上结合人工硬脊膜覆盖（B 组）能有效降低术后低颅压头痛等症状发生率，减少术后引流时间、引流量、卧床时间及抗菌药物使用持续时间，两种处理方法的效果差异有统计学意义；此外 B 组并不会增加患者切口感染、脊膜炎的发生率，也不增加手术时间及住院费用。分析原因，主要可能是人工硬脊膜应用组织工程技术，采用Ⅰ型胶原蛋白，制备成组织支架，具有特定三维孔隙结构，便于成纤维细胞的长入，有利于脊膜组织修复，修复术后的脊膜能防止脑脊液渗漏，此外，人工硬脊膜降解产物是氨基酸和水，无异物，无毒，生物相容性好，经过代谢排出体外[22-24]。采用人工硬脊膜修复避免缝合，节约手术时间，同时人工硬脊膜具有促进成纤维细胞附着、胶原沉积作用，既能促进硬脊膜再生，又能减少脊髓和周围组织之间形成瘢痕组织，有利于二次手术的剥离，此外人工硬脊膜孔隙率适宜，增加了水密性，较单纯应用明胶海绵能更好地起到物理屏障作用。
3.2 胸腰椎骨折脱位合并硬脊膜损伤的致伤因素及损伤特点
胸腰椎骨折脱位是一种由高能量暴力所致累及脊柱三柱的不稳定型损伤，以从事高空作业、驾驶等工作的青壮年男性多见，常伴有损伤平面以下不同程度的神经功能丧失。导致胸腰椎骨折脱位的机制复杂，不同机制导致的硬脊膜损伤类型各异，胸腰椎骨折脱位导致的硬脊膜损伤特点主要有：① 累及椎体后壁的 A3、A4 型骨折常导致硬脊膜腹侧损伤，术中不容易发现硬脊膜损伤，硬脊膜修复难度大；② B 型损伤伴有前后张力带损伤，多为牵张型损伤，硬脊膜多为横行撕裂，如果同时合并椎体 A 型骨折，可导致硬脊膜腹背损伤，背侧损伤可以直视下修复缝合；③ C 型损伤致伤能量大，脊柱骨折脱位机制复杂，硬脊膜损伤撕裂面积大，甚至有大块缺损，是所有损伤类型中损伤最严重，处理最困难的一种损伤；④ 硬脊膜损伤程度随骨折类型严重程度加重而加重，但硬脊膜损伤修复难度却与骨折类型严重度无明确相关性；⑤ 胸腰椎骨折脱位患者常合并多器官损伤，硬脊膜损伤后脑脊液渗漏并发症发生率高。
总之，胸腰椎骨折脱位造成的创伤性硬脊膜损伤机制复杂，损伤类型各异，采用既往医源性硬脊膜损伤常用处理方式常不能取得满意疗效，尤其是胸腰椎骨折脱位患者常合并多器官损伤，采用本研究报道的硬脊膜修补缝合结合人工硬脊膜封堵可以减少手术创伤，缩短术后引流时间，减少脑脊液渗漏相关并发症，降低患者卧床时间及住院时间，对该类患者是一种可靠的术式选择。
