引用本文： 段闪闪, 宁宁, 周婷, 李佩芳, 王科, 李玲利, 侯晓玲. 加速康复外科模式下术前排尿训练联合限制性输液对人工全膝关节置换术患者术后排尿的影响. 华西医学, 2018, 33(12): 1491-1494. doi: 10.7507/1002-0179.201809135 复制
目前，随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）[1]模式在人工全髋/膝关节置换术（total hip/knee arthroplasty，THA/TKA）中的广泛应用，术前禁食禁饮时间的缩短、手术方案的优化、术中控制性降压、术后早期恢复进食等措施，使得 THA/TKA 患者围手术期的液体损失量与液体需求量较既往有了明显减少，术中也已经常规不安置保留尿管。然而多项临床研究证实，受术后体位、麻醉用药、术口疼痛、环境改变、情绪紧张等诸多影响因素，术中未导尿的患者其术后发生排尿困难甚至尿潴留的风险仍较高[2-3]。综合近几年的国内外文献，髋/膝关节置换术后尿潴留发生率在 6.4%～18.3% 不等[4-7]，尿潴留可以导致膀胱过度膨胀与永久性的逼尿肌损伤，而采用留置尿管预防尿潴留，不仅会给患者带来痛苦与不便，还会大大增加尿路感染的概率，进而延长住院天数，增加医疗费用[8-9]，影响患者快速康复。
有研究证明，ERAS 模式下，THA/TKA 患者围手术期限制性输液是安全有效的，通过该措施可降低术后利尿剂及尿管使用率，缩短术后住院时间，降低术后炎性反应，对围手术期失血量及尿量无显著影响，也不增加术后低血压、恶心呕吐、电解质紊乱等不良事件发生率[10-11]。同时，多位学者证实，术前指导患者进行排尿训练，可以有效预防术后尿潴留[9, 12-13]。因此，本研究是在 ERAS 模式下，将术前排尿训练与限制性输液两种方法相结合，探究其对 TKA 患者术后排尿的影响，旨在为临床工作提供参考。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取 2018 年 3 月—5 月，在我院行初次单侧 TKA 的患者 150 例。纳入标准：① 行初次单侧 TKA 的患者；② 年龄 18～80 岁。排除标准：① 存在心脑疾患或肝、肾功能不全；② 存在凝血功能障碍；③ 存在电解质紊乱和血容量异常的患者。按照随机数字表法将患者随机分为试验组与对照组，每组各 75 例。试验组男 26 例，女 49 例；年龄 30～80 岁，平均（60.57±12.12）岁；体质量指数（body mass index，BMI）（23.94±3.67）kg/m2。对照组男 32 例，女 43 例；年龄 29～80 岁，平均（60.91±12.87）岁；BMI（24.62±3.18）kg/m2。两组患者年龄、性别、BMI 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入患者在术前均知情同意并签署知情同意书，手术均由同一组医生完成。本研究经四川大学华西医院伦理委员会审批通过［2017 年审（128）号］。
1.2 方法
对照组：在术前施行常规护理干预，做好健康教育和术前准备等，不进行排尿训练。送患者至手术室前，嘱患者入厕排空大小便。手术当日输液方案：提前建立静脉通道，术前输入平衡液 500 mL；术中根据生命体征、手术时间及出血情况维持输液，术后不限制输液总量，术后除给予抗菌药物溶媒及氨甲环酸外，输入晶体液 500～1 000 mL。
试验组：在常规护理的基础上增加术前排尿训练。具体方法：患者有尿意时取仰卧屈膝抬臀体位放置便器（拉上床帘，保护患者隐私），床头和床尾角度可根据需要调整，直至患者感到排尿自然、顺利、舒适为止。在术前 2 d 开始床上平卧排尿训练，每日至少 1 次，模拟术后病房环境，以保证训练的有效性。送患者至手术室前，嘱患者床上排空大小便。手术当日输液方案：接患者入手术室时输入平衡液，并且控制滴速，使其维持在 20～30 滴/min，保持输液管道通畅；术中输入晶体液 300～500 mL；术后采用限制输液方案，术后给予抗菌药物溶媒及氨甲环酸 200～400 mL，维持手术当日总输液量在 1 500 mL 左右[14-16]。
两组患者术中不留置导尿管，术毕麻醉清醒返回病房后，嘱尽早排尿。如排尿困难，可给予诱导排尿，方法有：足底反射按摩疗法（在足底由上向下的用力按摩，按摩穴位为肾俞-输尿管俞-膀胱俞位，15 min/次），力度由轻到重；热滚动按摩疗法，即用热毛巾或热水袋敷在膀胱区并轻轻转动 5～10 min/次。此外还可以让患者听流水声，温水冲洗外阴，协助患者下床采取蹲位或直立等方法诱导排尿[17]。若患者发生尿潴留，经诱导排尿无效后，遵医嘱导尿。
1.3 观察指标
记录两组患者术前、术中、术后输液量及手术当日总输液量，比较两组患者术后排尿方式、首次排尿时间以及住院天数。
术后排尿方式包含排尿顺利、诱导后排尿顺利及导尿。排尿顺利：有尿意时能自行排尿，排尿时间≤5 min。诱导后排尿顺利：即排尿困难，指患者有尿意时自行排尿困难，经诱导方法后能排尿，可伴有疼痛、劳累、心悸等不适，排尿时间≤30 min。尿潴留：是膀胱内充满尿液但不能自行排出的症状，如术后 8 h 内患者不能排尿而膀胱尿量>600 mL，或患者不能自行有效排空膀胱而残余尿量>100 mL 即诊断为术后尿潴留[18]，尿液潴留在膀胱内，有尿意但经多种方法诱导（诱导时间>30 min），尿液仍不能排出，膀胱处于充盈状态，则需导尿。首次排尿时间为术后患者回病房后至首次排尿的时间，单位为 h。
1.4 统计学方法
将 SPSS 22.0 作为本次研究中的数据统计学分析软件。计量资料使用均数±标准差表示，组间比较使用 t 检验；计数资料使用构成比表示，组间性别比较使用 χ2检验，组间排尿方式比较使用秩和检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 输液量
试验组手术当日总输液量为（1 581.40±277.54）mL，对照组手术当日总输液量为（2 395.00±257.40）mL，两组差异有统计学意义（t=–18.614，P＜0.001）。两组患者输液量见表1。
表1
两组患者输液量记录（n=75，mL）
2.2 排尿方式
试验组排尿顺利 73 例（97.33%），诱导后顺利 2 例（2.67%），导尿 0 例（0.00%）；对照组排尿顺利 66 例（88.00%），诱导后顺利 3 例（4.00%），导尿 6 例（8.00%）。两组患者术后首次排尿方式差异有统计学意义（Z=–2.234，P=0.026）。
2.3 首次排尿时间及住院天数
试验组和对照组术后首次排尿时间分别为术后回病房后（1.85±0.91）、（2.93±1.48）h，差异有统计学意义（t=4.027，P＜0.001）；两组住院天数分别为（5.86±2.48）、（6.28±1.60）d，差异无统计学意义（t=0.960，P=0.340）。
3 讨论
3.1 限制性输液
限制性输液是指在确保机体有效循环血量和血流动力学基本稳定的基础上，保证心脏和其他重要组织器官有效灌注与氧合的前提下，通过控制液体输注速度和输液量，充分发挥机体的代偿机制和液体复苏作用，从而达到理想的复苏效果。相比于传统的自由性输液，限制性输液的优势主要在于能够有效改善组织供氧，促进切口愈合，同时减轻心脏及肾脏的负担，利于胃肠功能的恢复，缓解肢体水肿，减少并发症[14]。
目前 ERAS 的观点认为，限制性输液可促进患者术后胃肠功能恢复，加快患者康复，缩短住院时间，是 THA/TKA 患者围手术期输液的最佳策略[10]。2016 年《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》[15]中指出“限制性输液（<1 500 mL）可以避免大量液体进入组织间隙，降低心肺并发症，建议尽量控制输液”。本研究中，试验组患者采用限制性输液方案，手术当日总输液量维持在 1 500 mL 左右，与指南要求相符，对照组患者采用自由性输液方案，手术当日总输液量维持在 2 400 mL 左右。
3.2 术前行排尿训练联合限制性输液可明显降低术后排尿困难和尿潴留的发生
本研究中，试验组患者排尿顺利者占比明显高于对照组，排尿困难和尿潴留发生率均低于对照组。这表明术前排尿训练及限制性输液方案干预可促使患者术后顺利排尿，降低术后尿潴留的发生。究其原因可能在于：① 术前 2 d 开始排尿训练并模拟术后病房环境，有利于患者改善缺乏隐私、陌生排便陪伴者、不习惯便器等因素导致的不良心理状态，提前适应术后排泄环境，建立新的排尿方式。而且排尿训练具有操作简单的优势，不需要其他特殊设备，医护人员主要需要对患者进行健康教育，引导患者自主进行训练，不会耗费医护人员和患者过多的精力和时间[19]。② 限制性输液方案的应用有利于减少机体液体潴留情况，这与雷一霆等[11]的研究结果相吻合，限制性输液可降低患者术后尿管使用率。
3.3 术前行排尿训练联合限制性输液可有效缩短术后首次排尿时间
本研究结果显示，试验组患者术后首次排尿时间短于对照组。这表明，术前排尿训练联合限制性输液有助于 TKA 患者术后早期顺利排尿，从而可在一定程度上减轻患者及家属的紧张、焦虑情绪，减轻患者痛苦，促进其早期功能锻炼。但本研究中两组患者住院天数无明显差异，分析原因可能有：① 本研究所采取的干预措施并非直接影响 TKA 患者的术后康复效果，其对住院天数的直接影响可能并不明显；② 住院天数受多种因素影响，包括术前全身情况、术中情况、术后情况等，本研究仅进行了单因素分析，可能存在一些混杂因素的干扰；③ 本研究样本量较小。关于此结论尚需收集更多资料进一步分析总结。
综上所述，为使 TKA 患者得到最佳的术后效果，加速患者康复，护理人员应重视预防性护理，及时采取有效预防护理措施，减少术后尿潴留的发生。在 ERAS 模式下，即在缩短术前禁食禁饮时间、鼓励患者术后早期进食等一系列围手术期处理措施的前提下，TKA 患者术前进行排尿训练并联合限制性输液（手术当日总输液量控制在 1 500 mL 左右），有助于患者术后顺利排尿，可有效降低术后排尿困难和尿潴留的发生率，减轻患者痛苦，加快患者康复。在临床护理工作中，我们需认真且耐心地对患者进行术前排尿宣教，使其认识到该训练方法的重要性与必要性，促进患者快速康复。
目前，随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）[1]模式在人工全髋/膝关节置换术（total hip/knee arthroplasty，THA/TKA）中的广泛应用，术前禁食禁饮时间的缩短、手术方案的优化、术中控制性降压、术后早期恢复进食等措施，使得 THA/TKA 患者围手术期的液体损失量与液体需求量较既往有了明显减少，术中也已经常规不安置保留尿管。然而多项临床研究证实，受术后体位、麻醉用药、术口疼痛、环境改变、情绪紧张等诸多影响因素，术中未导尿的患者其术后发生排尿困难甚至尿潴留的风险仍较高[2-3]。综合近几年的国内外文献，髋/膝关节置换术后尿潴留发生率在 6.4%～18.3% 不等[4-7]，尿潴留可以导致膀胱过度膨胀与永久性的逼尿肌损伤，而采用留置尿管预防尿潴留，不仅会给患者带来痛苦与不便，还会大大增加尿路感染的概率，进而延长住院天数，增加医疗费用[8-9]，影响患者快速康复。
有研究证明，ERAS 模式下，THA/TKA 患者围手术期限制性输液是安全有效的，通过该措施可降低术后利尿剂及尿管使用率，缩短术后住院时间，降低术后炎性反应，对围手术期失血量及尿量无显著影响，也不增加术后低血压、恶心呕吐、电解质紊乱等不良事件发生率[10-11]。同时，多位学者证实，术前指导患者进行排尿训练，可以有效预防术后尿潴留[9, 12-13]。因此，本研究是在 ERAS 模式下，将术前排尿训练与限制性输液两种方法相结合，探究其对 TKA 患者术后排尿的影响，旨在为临床工作提供参考。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取 2018 年 3 月—5 月，在我院行初次单侧 TKA 的患者 150 例。纳入标准：① 行初次单侧 TKA 的患者；② 年龄 18～80 岁。排除标准：① 存在心脑疾患或肝、肾功能不全；② 存在凝血功能障碍；③ 存在电解质紊乱和血容量异常的患者。按照随机数字表法将患者随机分为试验组与对照组，每组各 75 例。试验组男 26 例，女 49 例；年龄 30～80 岁，平均（60.57±12.12）岁；体质量指数（body mass index，BMI）（23.94±3.67）kg/m2。对照组男 32 例，女 43 例；年龄 29～80 岁，平均（60.91±12.87）岁；BMI（24.62±3.18）kg/m2。两组患者年龄、性别、BMI 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入患者在术前均知情同意并签署知情同意书，手术均由同一组医生完成。本研究经四川大学华西医院伦理委员会审批通过［2017 年审（128）号］。
1.2 方法
对照组：在术前施行常规护理干预，做好健康教育和术前准备等，不进行排尿训练。送患者至手术室前，嘱患者入厕排空大小便。手术当日输液方案：提前建立静脉通道，术前输入平衡液 500 mL；术中根据生命体征、手术时间及出血情况维持输液，术后不限制输液总量，术后除给予抗菌药物溶媒及氨甲环酸外，输入晶体液 500～1 000 mL。
试验组：在常规护理的基础上增加术前排尿训练。具体方法：患者有尿意时取仰卧屈膝抬臀体位放置便器（拉上床帘，保护患者隐私），床头和床尾角度可根据需要调整，直至患者感到排尿自然、顺利、舒适为止。在术前 2 d 开始床上平卧排尿训练，每日至少 1 次，模拟术后病房环境，以保证训练的有效性。送患者至手术室前，嘱患者床上排空大小便。手术当日输液方案：接患者入手术室时输入平衡液，并且控制滴速，使其维持在 20～30 滴/min，保持输液管道通畅；术中输入晶体液 300～500 mL；术后采用限制输液方案，术后给予抗菌药物溶媒及氨甲环酸 200～400 mL，维持手术当日总输液量在 1 500 mL 左右[14-16]。
两组患者术中不留置导尿管，术毕麻醉清醒返回病房后，嘱尽早排尿。如排尿困难，可给予诱导排尿，方法有：足底反射按摩疗法（在足底由上向下的用力按摩，按摩穴位为肾俞-输尿管俞-膀胱俞位，15 min/次），力度由轻到重；热滚动按摩疗法，即用热毛巾或热水袋敷在膀胱区并轻轻转动 5～10 min/次。此外还可以让患者听流水声，温水冲洗外阴，协助患者下床采取蹲位或直立等方法诱导排尿[17]。若患者发生尿潴留，经诱导排尿无效后，遵医嘱导尿。
1.3 观察指标
记录两组患者术前、术中、术后输液量及手术当日总输液量，比较两组患者术后排尿方式、首次排尿时间以及住院天数。
术后排尿方式包含排尿顺利、诱导后排尿顺利及导尿。排尿顺利：有尿意时能自行排尿，排尿时间≤5 min。诱导后排尿顺利：即排尿困难，指患者有尿意时自行排尿困难，经诱导方法后能排尿，可伴有疼痛、劳累、心悸等不适，排尿时间≤30 min。尿潴留：是膀胱内充满尿液但不能自行排出的症状，如术后 8 h 内患者不能排尿而膀胱尿量>600 mL，或患者不能自行有效排空膀胱而残余尿量>100 mL 即诊断为术后尿潴留[18]，尿液潴留在膀胱内，有尿意但经多种方法诱导（诱导时间>30 min），尿液仍不能排出，膀胱处于充盈状态，则需导尿。首次排尿时间为术后患者回病房后至首次排尿的时间，单位为 h。
1.4 统计学方法
将 SPSS 22.0 作为本次研究中的数据统计学分析软件。计量资料使用均数±标准差表示，组间比较使用 t 检验；计数资料使用构成比表示，组间性别比较使用 χ2检验，组间排尿方式比较使用秩和检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 输液量
试验组手术当日总输液量为（1 581.40±277.54）mL，对照组手术当日总输液量为（2 395.00±257.40）mL，两组差异有统计学意义（t=–18.614，P＜0.001）。两组患者输液量见表1。
表1
两组患者输液量记录（n=75，mL）
2.2 排尿方式
试验组排尿顺利 73 例（97.33%），诱导后顺利 2 例（2.67%），导尿 0 例（0.00%）；对照组排尿顺利 66 例（88.00%），诱导后顺利 3 例（4.00%），导尿 6 例（8.00%）。两组患者术后首次排尿方式差异有统计学意义（Z=–2.234，P=0.026）。
2.3 首次排尿时间及住院天数
试验组和对照组术后首次排尿时间分别为术后回病房后（1.85±0.91）、（2.93±1.48）h，差异有统计学意义（t=4.027，P＜0.001）；两组住院天数分别为（5.86±2.48）、（6.28±1.60）d，差异无统计学意义（t=0.960，P=0.340）。
3 讨论
3.1 限制性输液
限制性输液是指在确保机体有效循环血量和血流动力学基本稳定的基础上，保证心脏和其他重要组织器官有效灌注与氧合的前提下，通过控制液体输注速度和输液量，充分发挥机体的代偿机制和液体复苏作用，从而达到理想的复苏效果。相比于传统的自由性输液，限制性输液的优势主要在于能够有效改善组织供氧，促进切口愈合，同时减轻心脏及肾脏的负担，利于胃肠功能的恢复，缓解肢体水肿，减少并发症[14]。
目前 ERAS 的观点认为，限制性输液可促进患者术后胃肠功能恢复，加快患者康复，缩短住院时间，是 THA/TKA 患者围手术期输液的最佳策略[10]。2016 年《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》[15]中指出“限制性输液（<1 500 mL）可以避免大量液体进入组织间隙，降低心肺并发症，建议尽量控制输液”。本研究中，试验组患者采用限制性输液方案，手术当日总输液量维持在 1 500 mL 左右，与指南要求相符，对照组患者采用自由性输液方案，手术当日总输液量维持在 2 400 mL 左右。
3.2 术前行排尿训练联合限制性输液可明显降低术后排尿困难和尿潴留的发生
本研究中，试验组患者排尿顺利者占比明显高于对照组，排尿困难和尿潴留发生率均低于对照组。这表明术前排尿训练及限制性输液方案干预可促使患者术后顺利排尿，降低术后尿潴留的发生。究其原因可能在于：① 术前 2 d 开始排尿训练并模拟术后病房环境，有利于患者改善缺乏隐私、陌生排便陪伴者、不习惯便器等因素导致的不良心理状态，提前适应术后排泄环境，建立新的排尿方式。而且排尿训练具有操作简单的优势，不需要其他特殊设备，医护人员主要需要对患者进行健康教育，引导患者自主进行训练，不会耗费医护人员和患者过多的精力和时间[19]。② 限制性输液方案的应用有利于减少机体液体潴留情况，这与雷一霆等[11]的研究结果相吻合，限制性输液可降低患者术后尿管使用率。
3.3 术前行排尿训练联合限制性输液可有效缩短术后首次排尿时间
本研究结果显示，试验组患者术后首次排尿时间短于对照组。这表明，术前排尿训练联合限制性输液有助于 TKA 患者术后早期顺利排尿，从而可在一定程度上减轻患者及家属的紧张、焦虑情绪，减轻患者痛苦，促进其早期功能锻炼。但本研究中两组患者住院天数无明显差异，分析原因可能有：① 本研究所采取的干预措施并非直接影响 TKA 患者的术后康复效果，其对住院天数的直接影响可能并不明显；② 住院天数受多种因素影响，包括术前全身情况、术中情况、术后情况等，本研究仅进行了单因素分析，可能存在一些混杂因素的干扰；③ 本研究样本量较小。关于此结论尚需收集更多资料进一步分析总结。
综上所述，为使 TKA 患者得到最佳的术后效果，加速患者康复，护理人员应重视预防性护理，及时采取有效预防护理措施，减少术后尿潴留的发生。在 ERAS 模式下，即在缩短术前禁食禁饮时间、鼓励患者术后早期进食等一系列围手术期处理措施的前提下，TKA 患者术前进行排尿训练并联合限制性输液（手术当日总输液量控制在 1 500 mL 左右），有助于患者术后顺利排尿，可有效降低术后排尿困难和尿潴留的发生率，减轻患者痛苦，加快患者康复。在临床护理工作中，我们需认真且耐心地对患者进行术前排尿宣教，使其认识到该训练方法的重要性与必要性，促进患者快速康复。
