病例介绍　患者，男，28 岁，因“车祸致腰背部及会阴部疼痛不适 36 d，发热 30 d”以“腹膜后巨大血肿伴感染”于 2018 年 6 月 5 日入我院急诊科。患者既往体健，于入院前 36 d 乘坐电瓶车与大货车相撞，伤后即感腰背部及会阴部疼痛不适，右侧腹股沟裂口活动性出血，外院诊断：骨盆骨折；膀胱、后尿道、乙状结肠破裂。遂于外院行骨盆耻骨联合分离固定术、膀胱造瘘修补术。术后 6 d 出现反复高热，持续约 30 d，体温波动在 38.5～39.0℃。6 月 4 日于外院行腹部 CT 示：腹膜后巨大血肿，进入盆腔内，血肿壁增厚强化；考虑“血肿液化并继发感染，左侧腹膜后间隙，左侧盆腔，盆壁感染，腹膜后多个环形强化的囊性灶，脓肿形成”，给予抗感染［注射用亚胺培南西司他丁（商品名：泰能）］治疗。治疗 1 d 后（6 月 5 日）入我院急诊科治疗；多科会诊后于 6 月 12 日转入感染科继续予以抗感染［注射用头孢哌酮舒巴坦钠（商品名：舒普深）、注射用盐酸去甲万古霉素（商品名：万迅）、注射用替加环素（商品名：泰阁）、注射用哌拉西林他唑巴坦钠（商品名：特治星）］、营养支持、腹腔置引流管负压引流、右腹股沟及下腹部肉芽创面植皮术等治疗后腹腔血肿缩小，脓肿消失，体温恢复正常；但患者出现双下肢无力，运动感觉功能障碍，遂转入我院康复科（7 月 19 日）继续治疗。

转入后体格检查：生命体征平稳，神清，精神可，双瞳等大等圆，直径 3 mm，对光反射灵敏，鼻唇沟对称，口角无歪斜。腹部可见大便造瘘口及膀胱造瘘口，引流通畅。腹部植皮处、右侧大腿取皮处皮肤无渗出渗液。腹部见 2 cm×2 cm 创面，有渗出，骶尾部见 3 cm×2 cm 3 度压疮，右侧腹股沟处伤口少量渗出。双上肢肌力正常，左上肢肱二头肌肌张力 1 级，右下肢屈髋肌肌力 3 级，股四头肌肌力 4 级，胫前肌肌力 1 级，ﾙ伸肌肌力 0 级。左下肢屈髋、伸膝、踝背屈、ﾙ伸肌肌力均 0 级。患者左侧腰椎（lumbar vertebra，L）3 平面以下浅感觉、深感觉消失，右侧足背浅感觉减退，骶尾部感觉正常，指检肛门存在自主收缩，球海绵体反射存在，双侧膝反射减退，左侧踝反射消失，双侧病理征阴性。

辅助检查：入我院急诊科后第 1 次全腹部 CT 示左侧腹膜后间隙见巨大混杂密度团块影，最大横截面积约 9.8 cm×8.7 cm，壁厚不均，病变上达约 L₂ 水平左肾旁后间隙，向下累及左侧髋臼周围盆腹膜外间隙，左侧腰大肌、腰方肌、髂腰肌肿胀（图 1）。肌电图示左侧骶丛神经损害（胫神经、腓总神经未见轴索连续性存在）；左侧股神经损害（未见轴索连续性存在）；右侧胫神经、腓总神经损害，腓总神经小腿段未见轴索连续性存在；右侧股神经运动传到复合肌肉动作电位波幅降低，隐神经感觉神经动作电位波有引出；右侧股内侧肌未见失神经电位。周围神经彩色多普勒超声示：右侧坐骨神经及胫神经未见明显异常。右侧胫神经大腿段及左侧股神经部分神经末梢粗糙、回声改变。左侧腓神经部分神经束稍增粗，右侧腓神经回声改变。腰椎脊髓、骶丛神经水成像 MRI 示腰椎未见确切异常，腰丛神经及右侧骶丛神经未见明显异常，左侧骶丛神经肿胀，局部形态显示欠清（图 2）。

图1 全腹部 CT 像

a. 2018 年 6 月 5 日，左侧腹膜后间隙见巨大混杂密度团块影，最大横截面积约 9.8 cm×8.7 cm，左侧腰大肌、腰方肌、髂腰肌肿胀；b. 2018 年 7 月 31 日“左侧腹膜后间隙脓肿引流后”，血肿明显减小，左侧腰大肌、腰方肌、髂腰肌、闭孔内肌肿胀较前减轻，肌间隙、左侧壁腹膜及盆底筋膜肿胀明显减轻

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图2 脊髓、腰骶丛 MRI 水成像

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临床诊断：① 腰骶丛神经损伤：双侧股神经损伤、右侧胫神经损伤、双侧腓总神经损伤；② 左侧腰大肌、双侧髂肌、竖脊肌及臀肌损伤；③ 骨盆多发开放性骨折内固定术后；④ 右侧腹股沟及会阴挫伤；⑤ 膀胱、结肠破裂修补造瘘术后。

康复评定结果：① 运动功能障碍：双下肢肌力减退，右髋关节活动受限，运动障碍明确；② 感觉功能障碍：左侧膝关节以下深浅感觉减退，右侧足背部浅感觉减退；③ 平衡功能障碍：坐位及站位Ⅰ级平衡不能维持；④ 日常生活活动功能障碍：穿衣、洗澡、床椅转移、如厕、步行、上下楼梯等均不能自理，膀胱造瘘、结肠造瘘，大小便不能控制。

康复经过：入院后药物方面予以营养神经治疗：鼠神经生长因子（商品名：金路捷）20 μg 肌肉注射、1 次/d，甲钴胺注射液（商品名：弥可保）0.5 mg 穴位注射、1 次/d，维生素 B₁ 10 mg 口服、3 次/d。经多次系统康复功能评定（表 1），予以综合康复治疗：① 物理治疗：维持和改善下肢关节活动度，提高骨盆核心稳定性，提高下肢肌力，提高患者下肢运动功能。给予关节松动训练、肌力训练、运动疗法、辅助坐位训练、平衡功能训练、助行器内站立及步行训练、职业能力训练与评估系统（Baltimore Therapeutic Equipment，BTE）及功率自行车训练，2 次/d，30 min/次，共 12 周；物理因子治疗：刺激患者神经功能修复，提高神经敏感性，改善周围循环。给予经颅磁刺激、低频脉冲电治疗、骨伤治疗、超声波治疗、偏正红外光等，2 次/d，30 min/次，共 12 周。② 作业治疗：提高日常生活活动能力，改善下肢感觉功能。给予床椅转移、轮椅使用、助行器内站立及行走训练、膀胱造瘘及结肠造瘘处的自我护理、多种感觉刺激治疗法（Rood）技术、作业治疗综合训练等，1 次/d，40 min/次，共 12 周。③ 传统康复：促进神经修复，促通神经传导。给予普通针刺、电针、穴位注射，1 次/d，1 h/次，共 6 周。

表1 治疗前后相关指标康复评估

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随访：患者出院后 2 个月进行电话随访，目前右下肢除踝背屈受限，其余运动均恢复接近正常，左下肢除外展功能存在，其余功能均受限。患者目前坐位Ⅲ级平衡可维持，可在助行器内缓慢步行 200 m，膀胱造瘘管拔除，结肠造瘘管保留，日常生活部分自理。

讨论　外伤性腹腔血肿是腹部或盆腔损伤的常见并发症。通常累及神经系统、肌肉骨骼、胃肠、泌尿生殖、血管等多种结构^[1]。其中腹腔血肿引起腰骶神经丛受压主要有 2 种不同的综合征：大血肿可广泛压迫腰大肌内的腰丛，导致闭孔神经和股神经无力；髂肌筋膜内的小血肿常导致股神经损伤^[2]。腰丛主要由 L_1–3 神经根的前支、胸椎（thoracic vertebra，T）12 以及 L₄ 神经根的部分前支组成，位于腰大肌的深面。骶丛主要由 L_4–5、骶椎（sacral vertebrae，S）1–3 的神经根前支和 S₄ 神经根的部分前支组成，位于骶骨外侧、骨盆后外侧壁、梨状肌前方、髂内动脉后方。腰骶丛分支及支配复杂。其中股神经从腰大肌外侧缘出，然后沿着髂肌和腰大肌间沟走行，沿髂外动脉外侧缘至大腿。闭孔神经从腰大肌的内侧缘出。闭孔神经沿骶骨外侧延伸，在髂总血管后方通过，直至穿过闭孔内肌。腰骶干从腰大肌的内侧缘出，在髂内血管后方与梨状肌前方的骶神经上根相接，穿坐骨大孔及梨状肌后称为坐骨神经^[2]。

腰骶丛神经损伤通常是由于外伤牵拉、挤压、切割或缺血、微血管损伤等原因造成神经结构受损或连续性中断导致相应区域失支配的表现^[3]。其预后取决于轴突损伤的严重程度和数目以及周围结缔组织的完整性。神经元以外的细胞在周围神经的维持和功能中起着关键作用。施旺细胞将神经包裹在髓鞘中，通过释放神经营养物质（如神经生长因子）提供营养支持。微血管根据结构层逐步通过神经分支，向轴突提供血液，由于解剖因素，神经外血管比神经深处的血管更容易受到创伤。神经压迫性损伤是指压迫部位的脱髓鞘，严重时轴突和结缔组织也可能损伤。创面可见神经外膜血肿、神经束膜撕裂和神经干挤压。神经受压后功能丧失的机制：一是压力增加，压迫血管，导致神经缺血；二是静脉回流降低，可导致静脉停滞，随着时间的推移及神经周围的纤维化和瘢痕组织，最终形成硬膜外水肿^[4]。此外，剪切力可以单独诱导施旺细胞脱髓鞘，主要导致施旺细胞蛋白表达发生改变（整合素 β4）^[5]。

本个案中左侧股神经损伤主要有 2 个因素：第一，左侧腹腔血肿压迫后方腰丛神经根，而股神经由 L_2–4 腰神经组成，单纯的血肿压迫多造成神经髓鞘损伤，而患者肌电图未见左侧股神经轴索连续性存在，因此存在其他原因。第二，髂腰肌肿胀压迫所致，有文献记载，髂腰肌血肿及肿胀是导致股神经损伤的罕见原因^[6-11]，而这些案列多是由于外科手术后髂肌、腰大肌水肿所致，少部分由于外伤所致，本案列患者外伤后左侧腰大肌、髂肌明显肿胀，也是导致股神经损伤的重要原因。此外，血肿积聚于左侧髋臼周围及盆腹膜外间隙，也会对穿行而过的股神经造成压迫。闭孔神经从腰大肌后内侧穿出，若腰大肌肿胀伴盆腔内血肿均会压迫后方闭孔神经。通常这种损伤多是由于腰大肌近端肿胀所导致的^[12-14]，这种类型的血肿主要发生在血友病患者^[14]、抗凝性再出血患者^[12-13]、动静脉畸形的年轻患者受到低能量损伤^[15-16]以及髋关节置换术后的患者^[8-9]，血肿压迫闭孔神经常会延迟诊断，因此会导致神经不可逆损伤。坐骨神经穿坐骨大孔向下肢延伸，此出口狭窄，有较多的脂肪层和结缔组织等。患者盆腔内巨大血肿延伸至会阴部，压迫坐骨神经走行区域，局部变形会造成神经功能损伤。此外，血肿压迫腰骶丛神经根，也会影响坐骨神经（L_4–5、S_1–3）功能。血肿导致坐骨神经损伤常见于髋关节置换术后以及抗凝治疗后臀肌血肿等原因，偶见 1 例骨化性肌炎压迫所致，及时发现并采取手术治疗均有良好的效果^[17-18]。病例中患者入院时左上肢肌张力 1 级而后期多次评估未见异常，因头颅 CT 及 MRI 未见明显病灶，可排除颅脑损，多考虑一过性自主神经功能紊乱或评估误差。

康复治疗方面，对于右侧腹股沟及会阴挫伤导致右侧髋关节活动受限，使用动、静态牵伸技术及关节松动技术Ⅲ、Ⅳ级手法，可缓解患者髋关节疼痛，并且使患者主被动关节活动度明显改善^[19]。利用动态及静态的主动抗阻训练、向心性及离心性肌力训练，使患者右下肢及左下肢外展肌力提升，患者通过等长及等张肌力训练，提高下肢肌力及肌耐力，为后期辅助下站立行走提供保障。有研究显示核心训练可改善动态平衡、运动功能并提高躯干力量^[20]，对于本个案患者，早期行骨盆稳定性训练、核心肌群训练对于患者维持坐位、站位平衡以及核心控制均有帮助。物理因子治疗对于周围神经损伤具有重要作用，低频电刺激会增加神经再生的能力，促进髓鞘及轴突的再生^[21]。给予气压治疗，可改善下肢循环。此外，作业治疗贯穿患者的康复过程，依据疾病不同时期特点，提高床椅转移、如厕、轮椅使用、辅助站立等能力，最大程度改善患者日常生活活动功能。通过 Rood 技术，刺激下肢皮肤感受器，促进神经促通及感觉恢复。通过对患者进行全面系统的康复评定，了解患者运动、感觉、日常生活能力等方面的功能障碍，才能有助于确定患者短期及长期的康复目标。在训练过程中，定期进行康复评定，了解患者功能改善状况以及不足之处，对目前治疗方案进行强化及调整，更好地为患者后期功能恢复提供保障，出院时再次评定功能，不仅通过量化指标明确显示患者功能改善情况，也能为出院后家庭康复提供帮助。对于青年患者，治疗目标也应以重返家庭与社会为主要方向，治疗中通过作业治疗、BTE 等方式，提高功能的同时，也增强患者自信心与归属感。综合康复治疗对于周围神经损伤患者功能恢复起关键性作用，早期介入、全程治疗、多种方式的共同作用可以最大程度减少功能障碍^[22]。

腹腔巨大血肿造成下肢多支神经损伤临床少见，且病因复杂，临床上易误诊、漏诊而延误患者病情。对于此类患者早期及时行腰骶部 MRI 排除脊髓损伤，CT 检查明确骨折损伤部位、有无腹腔盆腔内出血非常有必要，肌电图检查明确神经损伤定位也有助于进一步诊治。对于存在腹腔内血肿的患者，应尽早行腹腔穿刺引流或者开腹探查。对于下肢周围神经损伤患者，早期康复治疗介入对于患者病情进展及下肢功能改善应有良好效果^[23]，本例患者损伤 2 个月余后才进行康复治疗，未能在早期介入，导致神经功能恢复局限^[24]。此外，患者骨盆骨折伴耻骨联合分离，存在腰骶丛神经损伤风险，对其预后造成影响。该个案疗效观察提示对于腹腔血肿压迫所致神经损伤，明确诊断后尽早进行全面系统的康复评定、实施综合康复治疗起关键性作用，运用综合康复技术可最大程度改善下肢功能障碍，临床工作中早期、全程康复治疗介入对于恢复功能十分必要。

病例介绍　患者，男，28 岁，因“车祸致腰背部及会阴部疼痛不适 36 d，发热 30 d”以“腹膜后巨大血肿伴感染”于 2018 年 6 月 5 日入我院急诊科。患者既往体健，于入院前 36 d 乘坐电瓶车与大货车相撞，伤后即感腰背部及会阴部疼痛不适，右侧腹股沟裂口活动性出血，外院诊断：骨盆骨折；膀胱、后尿道、乙状结肠破裂。遂于外院行骨盆耻骨联合分离固定术、膀胱造瘘修补术。术后 6 d 出现反复高热，持续约 30 d，体温波动在 38.5～39.0℃。6 月 4 日于外院行腹部 CT 示：腹膜后巨大血肿，进入盆腔内，血肿壁增厚强化；考虑“血肿液化并继发感染，左侧腹膜后间隙，左侧盆腔，盆壁感染，腹膜后多个环形强化的囊性灶，脓肿形成”，给予抗感染［注射用亚胺培南西司他丁（商品名：泰能）］治疗。治疗 1 d 后（6 月 5 日）入我院急诊科治疗；多科会诊后于 6 月 12 日转入感染科继续予以抗感染［注射用头孢哌酮舒巴坦钠（商品名：舒普深）、注射用盐酸去甲万古霉素（商品名：万迅）、注射用替加环素（商品名：泰阁）、注射用哌拉西林他唑巴坦钠（商品名：特治星）］、营养支持、腹腔置引流管负压引流、右腹股沟及下腹部肉芽创面植皮术等治疗后腹腔血肿缩小，脓肿消失，体温恢复正常；但患者出现双下肢无力，运动感觉功能障碍，遂转入我院康复科（7 月 19 日）继续治疗。

转入后体格检查：生命体征平稳，神清，精神可，双瞳等大等圆，直径 3 mm，对光反射灵敏，鼻唇沟对称，口角无歪斜。腹部可见大便造瘘口及膀胱造瘘口，引流通畅。腹部植皮处、右侧大腿取皮处皮肤无渗出渗液。腹部见 2 cm×2 cm 创面，有渗出，骶尾部见 3 cm×2 cm 3 度压疮，右侧腹股沟处伤口少量渗出。双上肢肌力正常，左上肢肱二头肌肌张力 1 级，右下肢屈髋肌肌力 3 级，股四头肌肌力 4 级，胫前肌肌力 1 级，ﾙ伸肌肌力 0 级。左下肢屈髋、伸膝、踝背屈、ﾙ伸肌肌力均 0 级。患者左侧腰椎（lumbar vertebra，L）3 平面以下浅感觉、深感觉消失，右侧足背浅感觉减退，骶尾部感觉正常，指检肛门存在自主收缩，球海绵体反射存在，双侧膝反射减退，左侧踝反射消失，双侧病理征阴性。

辅助检查：入我院急诊科后第 1 次全腹部 CT 示左侧腹膜后间隙见巨大混杂密度团块影，最大横截面积约 9.8 cm×8.7 cm，壁厚不均，病变上达约 L₂ 水平左肾旁后间隙，向下累及左侧髋臼周围盆腹膜外间隙，左侧腰大肌、腰方肌、髂腰肌肿胀（图 1）。肌电图示左侧骶丛神经损害（胫神经、腓总神经未见轴索连续性存在）；左侧股神经损害（未见轴索连续性存在）；右侧胫神经、腓总神经损害，腓总神经小腿段未见轴索连续性存在；右侧股神经运动传到复合肌肉动作电位波幅降低，隐神经感觉神经动作电位波有引出；右侧股内侧肌未见失神经电位。周围神经彩色多普勒超声示：右侧坐骨神经及胫神经未见明显异常。右侧胫神经大腿段及左侧股神经部分神经末梢粗糙、回声改变。左侧腓神经部分神经束稍增粗，右侧腓神经回声改变。腰椎脊髓、骶丛神经水成像 MRI 示腰椎未见确切异常，腰丛神经及右侧骶丛神经未见明显异常，左侧骶丛神经肿胀，局部形态显示欠清（图 2）。

图1 全腹部 CT 像

a. 2018 年 6 月 5 日，左侧腹膜后间隙见巨大混杂密度团块影，最大横截面积约 9.8 cm×8.7 cm，左侧腰大肌、腰方肌、髂腰肌肿胀；b. 2018 年 7 月 31 日“左侧腹膜后间隙脓肿引流后”，血肿明显减小，左侧腰大肌、腰方肌、髂腰肌、闭孔内肌肿胀较前减轻，肌间隙、左侧壁腹膜及盆底筋膜肿胀明显减轻

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图2 脊髓、腰骶丛 MRI 水成像

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临床诊断：① 腰骶丛神经损伤：双侧股神经损伤、右侧胫神经损伤、双侧腓总神经损伤；② 左侧腰大肌、双侧髂肌、竖脊肌及臀肌损伤；③ 骨盆多发开放性骨折内固定术后；④ 右侧腹股沟及会阴挫伤；⑤ 膀胱、结肠破裂修补造瘘术后。

康复评定结果：① 运动功能障碍：双下肢肌力减退，右髋关节活动受限，运动障碍明确；② 感觉功能障碍：左侧膝关节以下深浅感觉减退，右侧足背部浅感觉减退；③ 平衡功能障碍：坐位及站位Ⅰ级平衡不能维持；④ 日常生活活动功能障碍：穿衣、洗澡、床椅转移、如厕、步行、上下楼梯等均不能自理，膀胱造瘘、结肠造瘘，大小便不能控制。

康复经过：入院后药物方面予以营养神经治疗：鼠神经生长因子（商品名：金路捷）20 μg 肌肉注射、1 次/d，甲钴胺注射液（商品名：弥可保）0.5 mg 穴位注射、1 次/d，维生素 B₁ 10 mg 口服、3 次/d。经多次系统康复功能评定（表 1），予以综合康复治疗：① 物理治疗：维持和改善下肢关节活动度，提高骨盆核心稳定性，提高下肢肌力，提高患者下肢运动功能。给予关节松动训练、肌力训练、运动疗法、辅助坐位训练、平衡功能训练、助行器内站立及步行训练、职业能力训练与评估系统（Baltimore Therapeutic Equipment，BTE）及功率自行车训练，2 次/d，30 min/次，共 12 周；物理因子治疗：刺激患者神经功能修复，提高神经敏感性，改善周围循环。给予经颅磁刺激、低频脉冲电治疗、骨伤治疗、超声波治疗、偏正红外光等，2 次/d，30 min/次，共 12 周。② 作业治疗：提高日常生活活动能力，改善下肢感觉功能。给予床椅转移、轮椅使用、助行器内站立及行走训练、膀胱造瘘及结肠造瘘处的自我护理、多种感觉刺激治疗法（Rood）技术、作业治疗综合训练等，1 次/d，40 min/次，共 12 周。③ 传统康复：促进神经修复，促通神经传导。给予普通针刺、电针、穴位注射，1 次/d，1 h/次，共 6 周。

表1 治疗前后相关指标康复评估

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随访：患者出院后 2 个月进行电话随访，目前右下肢除踝背屈受限，其余运动均恢复接近正常，左下肢除外展功能存在，其余功能均受限。患者目前坐位Ⅲ级平衡可维持，可在助行器内缓慢步行 200 m，膀胱造瘘管拔除，结肠造瘘管保留，日常生活部分自理。

讨论　外伤性腹腔血肿是腹部或盆腔损伤的常见并发症。通常累及神经系统、肌肉骨骼、胃肠、泌尿生殖、血管等多种结构^[1]。其中腹腔血肿引起腰骶神经丛受压主要有 2 种不同的综合征：大血肿可广泛压迫腰大肌内的腰丛，导致闭孔神经和股神经无力；髂肌筋膜内的小血肿常导致股神经损伤^[2]。腰丛主要由 L_1–3 神经根的前支、胸椎（thoracic vertebra，T）12 以及 L₄ 神经根的部分前支组成，位于腰大肌的深面。骶丛主要由 L_4–5、骶椎（sacral vertebrae，S）1–3 的神经根前支和 S₄ 神经根的部分前支组成，位于骶骨外侧、骨盆后外侧壁、梨状肌前方、髂内动脉后方。腰骶丛分支及支配复杂。其中股神经从腰大肌外侧缘出，然后沿着髂肌和腰大肌间沟走行，沿髂外动脉外侧缘至大腿。闭孔神经从腰大肌的内侧缘出。闭孔神经沿骶骨外侧延伸，在髂总血管后方通过，直至穿过闭孔内肌。腰骶干从腰大肌的内侧缘出，在髂内血管后方与梨状肌前方的骶神经上根相接，穿坐骨大孔及梨状肌后称为坐骨神经^[2]。

腰骶丛神经损伤通常是由于外伤牵拉、挤压、切割或缺血、微血管损伤等原因造成神经结构受损或连续性中断导致相应区域失支配的表现^[3]。其预后取决于轴突损伤的严重程度和数目以及周围结缔组织的完整性。神经元以外的细胞在周围神经的维持和功能中起着关键作用。施旺细胞将神经包裹在髓鞘中，通过释放神经营养物质（如神经生长因子）提供营养支持。微血管根据结构层逐步通过神经分支，向轴突提供血液，由于解剖因素，神经外血管比神经深处的血管更容易受到创伤。神经压迫性损伤是指压迫部位的脱髓鞘，严重时轴突和结缔组织也可能损伤。创面可见神经外膜血肿、神经束膜撕裂和神经干挤压。神经受压后功能丧失的机制：一是压力增加，压迫血管，导致神经缺血；二是静脉回流降低，可导致静脉停滞，随着时间的推移及神经周围的纤维化和瘢痕组织，最终形成硬膜外水肿^[4]。此外，剪切力可以单独诱导施旺细胞脱髓鞘，主要导致施旺细胞蛋白表达发生改变（整合素 β4）^[5]。

本个案中左侧股神经损伤主要有 2 个因素：第一，左侧腹腔血肿压迫后方腰丛神经根，而股神经由 L_2–4 腰神经组成，单纯的血肿压迫多造成神经髓鞘损伤，而患者肌电图未见左侧股神经轴索连续性存在，因此存在其他原因。第二，髂腰肌肿胀压迫所致，有文献记载，髂腰肌血肿及肿胀是导致股神经损伤的罕见原因^[6-11]，而这些案列多是由于外科手术后髂肌、腰大肌水肿所致，少部分由于外伤所致，本案列患者外伤后左侧腰大肌、髂肌明显肿胀，也是导致股神经损伤的重要原因。此外，血肿积聚于左侧髋臼周围及盆腹膜外间隙，也会对穿行而过的股神经造成压迫。闭孔神经从腰大肌后内侧穿出，若腰大肌肿胀伴盆腔内血肿均会压迫后方闭孔神经。通常这种损伤多是由于腰大肌近端肿胀所导致的^[12-14]，这种类型的血肿主要发生在血友病患者^[14]、抗凝性再出血患者^[12-13]、动静脉畸形的年轻患者受到低能量损伤^[15-16]以及髋关节置换术后的患者^[8-9]，血肿压迫闭孔神经常会延迟诊断，因此会导致神经不可逆损伤。坐骨神经穿坐骨大孔向下肢延伸，此出口狭窄，有较多的脂肪层和结缔组织等。患者盆腔内巨大血肿延伸至会阴部，压迫坐骨神经走行区域，局部变形会造成神经功能损伤。此外，血肿压迫腰骶丛神经根，也会影响坐骨神经（L_4–5、S_1–3）功能。血肿导致坐骨神经损伤常见于髋关节置换术后以及抗凝治疗后臀肌血肿等原因，偶见 1 例骨化性肌炎压迫所致，及时发现并采取手术治疗均有良好的效果^[17-18]。病例中患者入院时左上肢肌张力 1 级而后期多次评估未见异常，因头颅 CT 及 MRI 未见明显病灶，可排除颅脑损，多考虑一过性自主神经功能紊乱或评估误差。

康复治疗方面，对于右侧腹股沟及会阴挫伤导致右侧髋关节活动受限，使用动、静态牵伸技术及关节松动技术Ⅲ、Ⅳ级手法，可缓解患者髋关节疼痛，并且使患者主被动关节活动度明显改善^[19]。利用动态及静态的主动抗阻训练、向心性及离心性肌力训练，使患者右下肢及左下肢外展肌力提升，患者通过等长及等张肌力训练，提高下肢肌力及肌耐力，为后期辅助下站立行走提供保障。有研究显示核心训练可改善动态平衡、运动功能并提高躯干力量^[20]，对于本个案患者，早期行骨盆稳定性训练、核心肌群训练对于患者维持坐位、站位平衡以及核心控制均有帮助。物理因子治疗对于周围神经损伤具有重要作用，低频电刺激会增加神经再生的能力，促进髓鞘及轴突的再生^[21]。给予气压治疗，可改善下肢循环。此外，作业治疗贯穿患者的康复过程，依据疾病不同时期特点，提高床椅转移、如厕、轮椅使用、辅助站立等能力，最大程度改善患者日常生活活动功能。通过 Rood 技术，刺激下肢皮肤感受器，促进神经促通及感觉恢复。通过对患者进行全面系统的康复评定，了解患者运动、感觉、日常生活能力等方面的功能障碍，才能有助于确定患者短期及长期的康复目标。在训练过程中，定期进行康复评定，了解患者功能改善状况以及不足之处，对目前治疗方案进行强化及调整，更好地为患者后期功能恢复提供保障，出院时再次评定功能，不仅通过量化指标明确显示患者功能改善情况，也能为出院后家庭康复提供帮助。对于青年患者，治疗目标也应以重返家庭与社会为主要方向，治疗中通过作业治疗、BTE 等方式，提高功能的同时，也增强患者自信心与归属感。综合康复治疗对于周围神经损伤患者功能恢复起关键性作用，早期介入、全程治疗、多种方式的共同作用可以最大程度减少功能障碍^[22]。

腹腔巨大血肿造成下肢多支神经损伤临床少见，且病因复杂，临床上易误诊、漏诊而延误患者病情。对于此类患者早期及时行腰骶部 MRI 排除脊髓损伤，CT 检查明确骨折损伤部位、有无腹腔盆腔内出血非常有必要，肌电图检查明确神经损伤定位也有助于进一步诊治。对于存在腹腔内血肿的患者，应尽早行腹腔穿刺引流或者开腹探查。对于下肢周围神经损伤患者，早期康复治疗介入对于患者病情进展及下肢功能改善应有良好效果^[23]，本例患者损伤 2 个月余后才进行康复治疗，未能在早期介入，导致神经功能恢复局限^[24]。此外，患者骨盆骨折伴耻骨联合分离，存在腰骶丛神经损伤风险，对其预后造成影响。该个案疗效观察提示对于腹腔血肿压迫所致神经损伤，明确诊断后尽早进行全面系统的康复评定、实施综合康复治疗起关键性作用，运用综合康复技术可最大程度改善下肢功能障碍，临床工作中早期、全程康复治疗介入对于恢复功能十分必要。