克罗恩病是一种消化道慢性炎性疾病，影像学检查在明确其诊断中具有重要意义。目前临床中常用的影像学检查手段主要包括肠道超声学检查、CT 小肠成像及磁共振小肠成像等，后两者由于具有辐射性风险或价格昂贵等因素在临床中的应用受到了一定限制。肠道超声学检查主要包括常规肠道超声、弹性超声及肠道增强超声造影等。目前研究表明，上述多种超声学检查方法在协助诊断克罗恩病及其并发症和评价疾病累及范围及疾病活动度等方面均有一定价值。该综述旨在回顾肠道超声学检查在克罗恩病患者临床应用中的研究进展及前景探索。
引用本文： 木婧熙, 张虎. 肠道超声学检查在克罗恩病中的应用及前景. 华西医学, 2019, 34(4): 448-453. doi: 10.7507/1002-0179.201812156 复制
克罗恩病（Crohn’s disease，CD）是累及全消化道多节段的慢性透壁性炎性疾病，是炎症性肠病中的一种。近年来 CD 发病率逐年升高，但其发病机制尚不明确，研究显示可能与基因易感性、环境因素、自身免疫紊乱甚至感染等相关[1-2]。多数患者复发与缓解交替，文献报道 90% 的 CD 患者在初次诊断后的 10 年中至少出现过 1 次复发[3]。其主要临床表现包括大便性状改变、腹痛等消化系统症状以及营养不良、体重减轻、发热等全身非特异性症状。部分 CD 患者合并肠腔狭窄、肠梗阻、肠瘘、消化道大出血或关节炎、虹膜炎、皮肤改变等肠内或肠外并发症，Solberg 等[4]研究表明 53% 的患者合并肠腔狭窄或穿孔，38% 的患者需接受手术治疗。目前 CD 的诊断通常基于临床表现以及内镜病理活检结果，近年来随着实验室检查及影像学检查的发展，有学者提出在评估临床表现的基础上参考实验室及影像学检查结果从而全面评估患者疾病活动度及预后情况[5]。影像学检查由于方便快捷且可观察全肠道病变情况，在 CD 的诊断中具有重要意义。目前临床常用的影像学检查主要包括肠道超声学检查、CT 小肠成像（CT enterography，CTE）以及磁共振小肠成像（magnetic resonance enterography，MRE）等。CTE 和 MRE 对小肠病变评估准确，但因其放射暴露或费用昂贵等问题，在临床应用中均受到了一定限制。随着人们对 CD 认识的逐渐深入，近年来肠道超声学检查因其方便经济等优势在临床应用中逐渐受到了人们的关注。肠道超声学检查主要包括常规肠道超声（intestinal ultrasound，IUS）、弹性超声及肠道增强超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）等。本文旨在简述肠道超声学检查在 CD 诊疗过程中的应用情况以及未来前景探索。
1 CD 的超声表现
CD 在 IUS 检查中的表现包括：① 管壁增厚：正常结肠壁厚度在超声检查中一般<2 mm，CD 患者受累肠道节段表现为肠壁增厚；② 病变节段性分布，未受累肠管呈气球样囊性扩张，受累肠管通过多普勒超声可见血流信号；③ 肠系膜淋巴结肿大，活动性病灶中可见肠系膜上椭圆形低回声结节，可呈分叶状或多个结节融合[6-7]。此外，IUS 对 CD 多种并发症均有一定程度的探及，主要包括：① 腹腔脓肿，超声下表现为中心为液性暗区的厚壁肿物，其内常可见点状高回声结节；② 肠腔狭窄，表现为弥漫性低回声中心可见线样高回声，部分患者可探及肠壁增厚或硬度增加；③ 瘘管，表现为低回声管腔样病变，如管腔内有气体则表现为局灶性高回声伴后方声影[6]。其中，肠壁增厚是目前超声评价肠道炎症及其活动性最主要的指标[8]，但诊断肠道炎性改变的肠壁厚度还存在争议。欧洲医学及生物学超声协会（European Federation Society for Ultrasound in Medicine and Biology，EFSUMB）指南提出，正常肠壁厚度超声下应<2 mm[8]，多数研究表明肠壁厚度超过 3～4 mm 可认为是病理性改变[9]。Fraquelli 等[8]的 meta 分析结果显示，分别以肠壁厚度>3 mm 和>4 mm 作为肠壁增厚诊断标准时，其诊断灵敏度分别为 88% 和 75%，特异度分别为 93% 和 97%。也有研究结果表明，将肠壁厚度>4 mm 作为肠壁增厚的诊断标准时，其诊断的准确性增高[8, 10-12]。上述研究结果表明，虽然目前通过 IUS 评价 CD 暂无一致的金标准，但当诊断标准由肠壁增厚 3 mm 增加至 4 mm，诊断灵敏度下降但特异度提高，更有助于初诊患者的筛查和诊断。
2 肠道超声学检查在 CD 中的应用
2.1 常规 IUS 在 CD 诊断中的应用
目前研究表明，IUS 对 CD 及其并发症的监测均有较可靠的敏感性及特异性，多数研究表明其可成为疑诊 CD 患者的首选筛查指标。Castiglione 等[10]的前瞻性研究利用内镜结果作为对照纳入了 249 例疑诊 CD 患者，研究结果发现，通过 IUS 诊断 CD 的灵敏度及特异度分别为 94% 以及 97%。Dong 等[13]的 meta 分析则利用受试者工作特征曲线及曲线下面积（area under roc curve，AUC）评估 IUS 在 CD 中的诊断价值，其研究结果表明 AUC 为 0.94，提示 IUS 是协助诊断 CD 的有效手段。小肠造影超声学检查（small intestine contrast ultrasound，SICUS）通过经口服造影剂充盈肠道后行经腹壁肠道超声检查，Parente 等[14]的研究结果表明，在以钡剂灌肠或回结肠镜检查结果作为金标准对比研究时，常规 IUS 与口服造影剂充盈肠道后完善超声学检查诊断小肠 CD 的灵敏度分别为 91.4% 和 96.1%，对定位病变节段也有一定帮助。如前文所述，近年来有很多针对超声、CT 和 MRI 等临床应用较为广泛的影像学检查准确性的研究。Panés 等[15]的系统评价结果显示 IUS 诊断 CD 的灵敏度为 85%，特异度则为 98%，MRI 诊断 CD 的灵敏度及特异度分别为 78% 和 85%，表明超声是辅助诊断 CD 的可靠手段，因此研究者们推荐 IUS 作为疑诊 CD 的首选检查。Horsthuis 等[16]的系统研究结果则表明，在疑诊 CD 患者中，IUS、CT、MRI 诊断 CD 的灵敏度分别为 89.7%、84.3% 以及 93.0%，特异度则分别为 95.6%、84.5% 以及 92.8%，3 种检查手段对于诊断 CD 的灵敏度、特异度及准确性均无统计学差异。Maconi 等[17]的研究表明，在临床症状不典型的疑诊 CD 患者中，IUS 相较 MRE 阴性预测值更高，更加证实了 IUS 协助诊断及监测 CD 疾病状态的作用。由于 CD 的诊断需结合患者临床表现、内镜表现及病理结果、血清学及影像学检查等多方面指标，因此该研究也提出 IUS 联合内镜检查可能是疑诊 CD 患者早期筛查的更有效准确的方法。
2.2 常规 IUS 在评估 CD 病变部位中的应用
CD 可累及全消化道形成多节段病变，而 IUS 对消化道不同节段病变诊断的准确性也有一定差异。研究表明超声检查对累及上消化道的 CD 诊断准确性较差[18]。在对肠道 CD 的研究中，Panés 等[15]的系统评价纳入了 8 项研究分别以内镜或手术结果作为金标准，对比了 IUS 与 CT 或 MRI 在定位肠道病变部位的准确性，研究结果提示，IUS 对明确病变部位的准确性为 74%～96%，而特异度为 76%～98%。Parente 等[18]的研究结果表明，IUS 在定位 CD 节段时的灵敏度为 93%，特异度为 97%，当病变位于肠道不同节段时定位诊断的准确性也有一定差异：当病变位于末段回肠时其灵敏度（95%）优于其他节段，结肠由于其病变通常累及多部位，诊断灵敏度（88%）较次于末段回肠，直肠及肛门区病变则由于解剖因素的影响需进一步完善肛门部彩色多普勒超声（彩超）等检查明确诊断。
2.3 常规 IUS 在评估 CD 并发症中的应用
CD 患者可合并多种肠内或肠外并发症，其中常见的并发症包括肠腔狭窄甚至肠梗阻、腹腔脓肿及瘘管等，IUS 对以上多种并发症均有不同程度的诊断价值。既往文献认为如病变区域近段可见大于 2.5～3.0 mm 肠腔扩张表现，则该病变区域可定义为肠腔狭窄[19]。目前已有多项研究以手术或内镜结果、CT 或 MRI 结果作为对照，对比了 IUS 在评价肠腔狭窄中的价值。研究结果显示，当以手术或内镜结果作为对照时，IUS 诊断肠腔狭窄灵敏度为 74%～100%，特异度为 89%～93%，meta 分析结果显示其合并灵敏度和特异度分别为 79%［95% 置信区间（confidence interval，CI）（71%，84%）］及 92%［95%CI（87%，96%）］；当以 CT 或 MRI 作为参考指标时，其灵敏度分别为 59% 和 94%，特异度分别为 80% 和 97%[15, 20-22]。研究表明，SICUS 通过口服造影剂可显著提高 IUS 诊断肠道狭窄等小肠病变的准确性[20, 23-25]，但由于 SICUS 检查耗时较长、准备过程较复杂等原因在临床并未广泛开展。CD 较常见的并发症还包括脓肿和瘘管，脓肿在超声检查中表现为中央无血管的不规则低回声区，部分患者可见点状高回声结节，瘘管则表现为低回声通道，一端为病变肠腔内，另一端则可能与其他肠段甚至器官或组织如腹壁等相通，如瘘管内见局灶性高回声伴后方声影则提示瘘管内有气体充盈。Panés 等[15]以手术结果作为对照评价了 IUS 对腹腔脓肿的诊断价值，结果提示 IUS 对腹腔脓肿诊断的灵敏度为 84%［95%CI（79%，88%）］，特异度为 93%［95%CI（89%，95%）］，而对瘘管诊断的灵敏度及特异度分别为 74%［95%CI（67%，79%）］及 95%［95%CI（91%，97%）］。此外，IUS 还可用于评估肠道受累长度，为评估手术等治疗方式提供临床证据及预测术后发生短肠综合征风险等[26]。通过以上研究可以得出，IUS 对 CD 并发症的诊断及评估有一定的价值，可作为监测 CD 并发症的优选影像学检查。
2.4 常规 IUS 在评估 CD 疾病活动度中的应用
研究表明 IUS 在监测 CD 患者疾病活动度中也有一定应用价值。Kucharzik 等[27]的研究纳入了 234 例活动期 CD 患者，在经抗肿瘤坏死因子或其他生物制剂治疗 3 个月后，通过 IUS 观察到肠壁厚度等指标有显著好转，其改变与临床疾病活动度的降低有一致性，肯定了 IUS 在监测 CD 患者疗效中的价值。Ripollés 等[28]的研究则证实经生物制剂治疗 12 周后监测 IUS 的好转可预测患者的临床预后情况。目前已有文献证实缓解期 CD 患者肠道彩超探及肠壁厚度及血管成像改变可早期预测疾病复发，SICUS 则通过口服肠道造影剂充盈肠道可以更好地判断患者预后情况。以上研究结果表明 IUS 和 SICUS 均可用于监测疾病活动度、判断预后及预测复发情况，但超声学检查因受检查仪器及检查者影响较大均有较高的变异性，同时由于目前暂无评价疾病活动度的金标准，血清学指标、内镜或影像学指标均有其自身的缺陷，因此对疾病活动度的评估需结合多种检查手段及患者临床表现等个体差异化情况而定。
2.5 弹性超声在鉴别肠腔狭窄性质中的应用
由于 CD 为全消化道节段性炎性疾病，可能引起患者肠腔狭窄，因此鉴别肠腔炎性狭窄或纤维性狭窄十分重要，有助于选择更适合的治疗方案。弹性超声是广泛应用于肝纤维化、乳腺癌、甲状腺结节及肾纤维化等疾病中的重要检查手段[29]，主要包括剪切波弹性超声（shear wave elastography，SWE）及实时弹性超声（即应变力弹性超声），其中 SWE 可监测剪切波流速量化组织硬度情况，反映病变组织纤维化程度[30]。目前已有研究在动物模型或炎症性肠病患者中证实 CD 患者可通过弹性超声鉴别急性炎症与慢性纤维性狭窄[31]。Pescatori 等[32]的系统评价纳入了 7 个研究共计 129 例 CD 患者及 154 个肠道病变节段（包括小肠及结肠），其中仅有 1 个研究使用 SWE，余下 6 个研究均使用应变力弹性超声检测；结果显示肠壁弹性成像与纤维化程度明显相关，且其应变力在纤维化狭窄的肠段中明显下降，提示肠道弹性超声在鉴别 CD 患者炎性或纤维性狭窄中有重要作用。在针对 SWE 的研究中，Chen 等[33]以手术切除标本作为参考对照，研究结果显示 SWE 为探查 CD 患者肠壁纤维化的准确指标，SWE 结合常规超声评估肠壁血管情况可用于鉴别狭窄性质。Lu 等[34]的前瞻性研究结果则表明，肠壁纤维化程度与 SWE 剪切波流速呈正相关，而与 CEUS 强化峰值呈负相关。此外该研究者还提出引起 SWE 剪切波流速增大及肠壁纤维化的主要原因可能是肠道平滑肌肥厚。因此，以上研究证实弹性超声可用于鉴别炎性狭窄及纤维性狭窄，为肠腔狭窄或梗阻患者选择后续药物或手术治疗提供了依据[30]。
2.6 CEUS 在 CD 中的应用
CEUS 通过静脉注射造影剂后显影肠壁及周边血管充盈情况，可有效提高 CD 诊断的敏感性及特异性，且更有助于准确评估患者疾病活动度[35]。Migaleddu 等[36]研究表明，静脉注射造影剂后肠壁血管造影剂充盈量及其曲线变化可用于评估患者疾病活动度，曲线初始上升时间、达峰时间与 AUC 与患者 CD 疾病活动度评分有一定相关性，且在药物治疗后该曲线有明显变化；同时，该研究表明 CEUS 对鉴别水肿性、纤维性及新生血管性肠壁增厚有一定价值。Medellin-Kowalewski 等[37]的研究也表明 CEUS 可通过监测强化峰值等指标量化 CD 患者疾病活动度情况。同时也有研究表明 CEUS 在治疗开始 1 个月或 6 周后即可通过肠壁灌注显像情况预测患者预后及治疗应答情况[38-39]。在评价疾病并发症方面，CEUS 也可显著提高诊断腹腔脓肿的准确性，在瘘管的诊断中可能也有一定价值[21]。Ripollés 等[40]的一项回顾性研究纳入了 50 例 CD 患者，对比 CEUS 与其他影像学检查诊断腹腔脓肿的准确性，结果显示 CEUS 特异度可达 100%，同时与其他影像学检查的一致性为 0.972。综上可以得出，CEUS 是辅助诊断 CD 的有效方法，且在监测疾病活动度及并发症诊断中有一定作用。目前指南也推荐 CEUS 用于辅助诊断 CD、评估疾病活动状态、鉴别纤维性或炎性狭窄、定性疾病并发症及监测患者疗效，但该指南也提及，CEUS 个体异质性较大，且目前暂未广泛使用于临床 CD 患者诊断及疾病监测中[41]。
3 肠道超声学检查在 CD 中的应用前景
既往彩超检查应用的局限性主要集中于其结果受检查者影响较大且无法量化等，但近年来随着超声技术的进展，多种超声学量化指标及评分受到了研究者和临床医生的关注。CD 由于其肠道炎性病变可引起肠壁新生血管形成，有研究表明其疾病活动度与新生血管分布呈正相关[42-43]。彩色多普勒显像（color Doppler imaging，CDI）是通过显示血管及血流情况监测炎性及肿瘤性病变的重要影像学技术。研究表明多普勒血管显像在 CD 的监测中也有一定的价值，常规超声结合 CDI 可作为炎症活动度的半定量指标[44-46]。肠壁血管半定量评分通常使用 Limberg 评分或改良的超声疾病活动度整体评价（Ultrasound Global Assessment of Disease Activity，USGA）评分评估疾病活动度，其中 USGA 评分通过肠壁厚度、CDI 情况、肠周脂肪炎及 CEUS 强化峰值等 4 个指标量化患者疾病活动度[30]。但 CDI 在肥胖患者或病变肠段位置较深的患者中应用受到了一定的限制，且 CDI 对大血管成像较好，对小血管及微小血管显示较差。目前研究表明，CEUS 可能在量化肠壁小血管或微小血管病变中有一定价值[18, 37, 42]。除 USGA 评分外，研究者们还曾提出过简化超声评分、CD 超声病变评分等方法以量化评估疾病活动度及预测术后复发等，但上述研究具有样本量较小、应用复杂等缺陷[47-49]。基于以上原因，目前欧洲克罗恩病及结肠炎组织联合欧洲胃肠道和腹部放射学会发布的指南暂无基于超声的量化指标推荐，仅推荐了基于 MRE 检查的评分系统如核磁活动指数及急性炎症评分等用于评估 CD 疾病活动度及监测药物疗效[50]。随着超声研究的开展，如何准确量化 CD 患者超声学检查结果也将受到研究者和临床医生的重视。
综上，肠道超声学检查准确度较高，且可反映患者疾病活动度及并发症等情况，在疑诊 CD 患者筛查、初诊及确诊 CD 患者的随访检查中均可发挥重要作用。Kucharzik 等[19]的研究回顾总结了目前 IUS 在小肠 CD 患者中的应用情况，并建议内镜检查无阳性发现的疑诊小肠 CD 患者行 IUS 检查，仅在患者同时合并 C 反应蛋白或粪钙卫蛋白等血清学炎性标志物增高或临床症状持续不缓解时推荐行胶囊内镜等进一步检查。如患者内镜、IUS 及血清学标志物均阴性则建议排除小肠 CD 诊断。同时，该研究建立了活动期 CD 患者疾病活动度筛查流程，即在炎症活跃期，应于初始阶段筛查 IUS、C 反应蛋白及粪钙卫蛋白，4～6 周后复查 IUS 评估临床疗效及疾病活动度，此后每 3 个月复查 IUS、C 反应蛋白及粪钙卫蛋白情况，临床缓解期患者则推荐每 6 个月复查 IUS、C 反应蛋白及粪钙卫蛋白情况以便早期监测疾病活跃表现，但目前暂无相关指南提出疾病活动度具体的检查流程。虽然目前暂时缺乏针对 IUS 及弹性超声、CDI 等检查在 CD 中的大样本随机对照研究等高级别循证医学证据，但基于目前研究可认为 IUS 可用于监测 CD 患者疾病活动度及长期预后情况。EFSUMB 指南建议，IUS 可用于初诊 CD 患者，评估其病变部位、疾病活动度及可能出现的并发症情况；该指南还提出，IUS 下表现为肠壁增厚及层次显示不清的 CD 患者高风险需手术治疗，术后复发情况可通过 IUS 下监测回结肠吻合口或末段回肠厚度（>3 mm）评估[6]。同时超声检查具有非侵入性及无放射性风险等优势，且可以动态评估全肠道病变情况，因此近年来临床应用较前广泛。但超声检查也因其受检查者及解剖因素影响较大，在临床应用中具有一定局限。虽然目前已有许多研究证实了多种肠道超声学检查在 CD 诊断及随访中的准确性，且目前也已被纳入部分地区指南，但在临床应用中仍不及其他影像学检查普遍。因此除开展多中心大样本针对各类肠道超声学检查在 CD 患者中的随机对照研究外，需提高临床医生对肠道超声学检查的认识及对其技术的掌握。随着超声结果的量化评价逐渐开展，未来超声学检查在 CD 患者初诊、随访及评估预后情况中会发挥更重要的作用。
克罗恩病（Crohn’s disease，CD）是累及全消化道多节段的慢性透壁性炎性疾病，是炎症性肠病中的一种。近年来 CD 发病率逐年升高，但其发病机制尚不明确，研究显示可能与基因易感性、环境因素、自身免疫紊乱甚至感染等相关[1-2]。多数患者复发与缓解交替，文献报道 90% 的 CD 患者在初次诊断后的 10 年中至少出现过 1 次复发[3]。其主要临床表现包括大便性状改变、腹痛等消化系统症状以及营养不良、体重减轻、发热等全身非特异性症状。部分 CD 患者合并肠腔狭窄、肠梗阻、肠瘘、消化道大出血或关节炎、虹膜炎、皮肤改变等肠内或肠外并发症，Solberg 等[4]研究表明 53% 的患者合并肠腔狭窄或穿孔，38% 的患者需接受手术治疗。目前 CD 的诊断通常基于临床表现以及内镜病理活检结果，近年来随着实验室检查及影像学检查的发展，有学者提出在评估临床表现的基础上参考实验室及影像学检查结果从而全面评估患者疾病活动度及预后情况[5]。影像学检查由于方便快捷且可观察全肠道病变情况，在 CD 的诊断中具有重要意义。目前临床常用的影像学检查主要包括肠道超声学检查、CT 小肠成像（CT enterography，CTE）以及磁共振小肠成像（magnetic resonance enterography，MRE）等。CTE 和 MRE 对小肠病变评估准确，但因其放射暴露或费用昂贵等问题，在临床应用中均受到了一定限制。随着人们对 CD 认识的逐渐深入，近年来肠道超声学检查因其方便经济等优势在临床应用中逐渐受到了人们的关注。肠道超声学检查主要包括常规肠道超声（intestinal ultrasound，IUS）、弹性超声及肠道增强超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）等。本文旨在简述肠道超声学检查在 CD 诊疗过程中的应用情况以及未来前景探索。
1 CD 的超声表现
CD 在 IUS 检查中的表现包括：① 管壁增厚：正常结肠壁厚度在超声检查中一般<2 mm，CD 患者受累肠道节段表现为肠壁增厚；② 病变节段性分布，未受累肠管呈气球样囊性扩张，受累肠管通过多普勒超声可见血流信号；③ 肠系膜淋巴结肿大，活动性病灶中可见肠系膜上椭圆形低回声结节，可呈分叶状或多个结节融合[6-7]。此外，IUS 对 CD 多种并发症均有一定程度的探及，主要包括：① 腹腔脓肿，超声下表现为中心为液性暗区的厚壁肿物，其内常可见点状高回声结节；② 肠腔狭窄，表现为弥漫性低回声中心可见线样高回声，部分患者可探及肠壁增厚或硬度增加；③ 瘘管，表现为低回声管腔样病变，如管腔内有气体则表现为局灶性高回声伴后方声影[6]。其中，肠壁增厚是目前超声评价肠道炎症及其活动性最主要的指标[8]，但诊断肠道炎性改变的肠壁厚度还存在争议。欧洲医学及生物学超声协会（European Federation Society for Ultrasound in Medicine and Biology，EFSUMB）指南提出，正常肠壁厚度超声下应<2 mm[8]，多数研究表明肠壁厚度超过 3～4 mm 可认为是病理性改变[9]。Fraquelli 等[8]的 meta 分析结果显示，分别以肠壁厚度>3 mm 和>4 mm 作为肠壁增厚诊断标准时，其诊断灵敏度分别为 88% 和 75%，特异度分别为 93% 和 97%。也有研究结果表明，将肠壁厚度>4 mm 作为肠壁增厚的诊断标准时，其诊断的准确性增高[8, 10-12]。上述研究结果表明，虽然目前通过 IUS 评价 CD 暂无一致的金标准，但当诊断标准由肠壁增厚 3 mm 增加至 4 mm，诊断灵敏度下降但特异度提高，更有助于初诊患者的筛查和诊断。
2 肠道超声学检查在 CD 中的应用
2.1 常规 IUS 在 CD 诊断中的应用
目前研究表明，IUS 对 CD 及其并发症的监测均有较可靠的敏感性及特异性，多数研究表明其可成为疑诊 CD 患者的首选筛查指标。Castiglione 等[10]的前瞻性研究利用内镜结果作为对照纳入了 249 例疑诊 CD 患者，研究结果发现，通过 IUS 诊断 CD 的灵敏度及特异度分别为 94% 以及 97%。Dong 等[13]的 meta 分析则利用受试者工作特征曲线及曲线下面积（area under roc curve，AUC）评估 IUS 在 CD 中的诊断价值，其研究结果表明 AUC 为 0.94，提示 IUS 是协助诊断 CD 的有效手段。小肠造影超声学检查（small intestine contrast ultrasound，SICUS）通过经口服造影剂充盈肠道后行经腹壁肠道超声检查，Parente 等[14]的研究结果表明，在以钡剂灌肠或回结肠镜检查结果作为金标准对比研究时，常规 IUS 与口服造影剂充盈肠道后完善超声学检查诊断小肠 CD 的灵敏度分别为 91.4% 和 96.1%，对定位病变节段也有一定帮助。如前文所述，近年来有很多针对超声、CT 和 MRI 等临床应用较为广泛的影像学检查准确性的研究。Panés 等[15]的系统评价结果显示 IUS 诊断 CD 的灵敏度为 85%，特异度则为 98%，MRI 诊断 CD 的灵敏度及特异度分别为 78% 和 85%，表明超声是辅助诊断 CD 的可靠手段，因此研究者们推荐 IUS 作为疑诊 CD 的首选检查。Horsthuis 等[16]的系统研究结果则表明，在疑诊 CD 患者中，IUS、CT、MRI 诊断 CD 的灵敏度分别为 89.7%、84.3% 以及 93.0%，特异度则分别为 95.6%、84.5% 以及 92.8%，3 种检查手段对于诊断 CD 的灵敏度、特异度及准确性均无统计学差异。Maconi 等[17]的研究表明，在临床症状不典型的疑诊 CD 患者中，IUS 相较 MRE 阴性预测值更高，更加证实了 IUS 协助诊断及监测 CD 疾病状态的作用。由于 CD 的诊断需结合患者临床表现、内镜表现及病理结果、血清学及影像学检查等多方面指标，因此该研究也提出 IUS 联合内镜检查可能是疑诊 CD 患者早期筛查的更有效准确的方法。
2.2 常规 IUS 在评估 CD 病变部位中的应用
CD 可累及全消化道形成多节段病变，而 IUS 对消化道不同节段病变诊断的准确性也有一定差异。研究表明超声检查对累及上消化道的 CD 诊断准确性较差[18]。在对肠道 CD 的研究中，Panés 等[15]的系统评价纳入了 8 项研究分别以内镜或手术结果作为金标准，对比了 IUS 与 CT 或 MRI 在定位肠道病变部位的准确性，研究结果提示，IUS 对明确病变部位的准确性为 74%～96%，而特异度为 76%～98%。Parente 等[18]的研究结果表明，IUS 在定位 CD 节段时的灵敏度为 93%，特异度为 97%，当病变位于肠道不同节段时定位诊断的准确性也有一定差异：当病变位于末段回肠时其灵敏度（95%）优于其他节段，结肠由于其病变通常累及多部位，诊断灵敏度（88%）较次于末段回肠，直肠及肛门区病变则由于解剖因素的影响需进一步完善肛门部彩色多普勒超声（彩超）等检查明确诊断。
2.3 常规 IUS 在评估 CD 并发症中的应用
CD 患者可合并多种肠内或肠外并发症，其中常见的并发症包括肠腔狭窄甚至肠梗阻、腹腔脓肿及瘘管等，IUS 对以上多种并发症均有不同程度的诊断价值。既往文献认为如病变区域近段可见大于 2.5～3.0 mm 肠腔扩张表现，则该病变区域可定义为肠腔狭窄[19]。目前已有多项研究以手术或内镜结果、CT 或 MRI 结果作为对照，对比了 IUS 在评价肠腔狭窄中的价值。研究结果显示，当以手术或内镜结果作为对照时，IUS 诊断肠腔狭窄灵敏度为 74%～100%，特异度为 89%～93%，meta 分析结果显示其合并灵敏度和特异度分别为 79%［95% 置信区间（confidence interval，CI）（71%，84%）］及 92%［95%CI（87%，96%）］；当以 CT 或 MRI 作为参考指标时，其灵敏度分别为 59% 和 94%，特异度分别为 80% 和 97%[15, 20-22]。研究表明，SICUS 通过口服造影剂可显著提高 IUS 诊断肠道狭窄等小肠病变的准确性[20, 23-25]，但由于 SICUS 检查耗时较长、准备过程较复杂等原因在临床并未广泛开展。CD 较常见的并发症还包括脓肿和瘘管，脓肿在超声检查中表现为中央无血管的不规则低回声区，部分患者可见点状高回声结节，瘘管则表现为低回声通道，一端为病变肠腔内，另一端则可能与其他肠段甚至器官或组织如腹壁等相通，如瘘管内见局灶性高回声伴后方声影则提示瘘管内有气体充盈。Panés 等[15]以手术结果作为对照评价了 IUS 对腹腔脓肿的诊断价值，结果提示 IUS 对腹腔脓肿诊断的灵敏度为 84%［95%CI（79%，88%）］，特异度为 93%［95%CI（89%，95%）］，而对瘘管诊断的灵敏度及特异度分别为 74%［95%CI（67%，79%）］及 95%［95%CI（91%，97%）］。此外，IUS 还可用于评估肠道受累长度，为评估手术等治疗方式提供临床证据及预测术后发生短肠综合征风险等[26]。通过以上研究可以得出，IUS 对 CD 并发症的诊断及评估有一定的价值，可作为监测 CD 并发症的优选影像学检查。
2.4 常规 IUS 在评估 CD 疾病活动度中的应用
研究表明 IUS 在监测 CD 患者疾病活动度中也有一定应用价值。Kucharzik 等[27]的研究纳入了 234 例活动期 CD 患者，在经抗肿瘤坏死因子或其他生物制剂治疗 3 个月后，通过 IUS 观察到肠壁厚度等指标有显著好转，其改变与临床疾病活动度的降低有一致性，肯定了 IUS 在监测 CD 患者疗效中的价值。Ripollés 等[28]的研究则证实经生物制剂治疗 12 周后监测 IUS 的好转可预测患者的临床预后情况。目前已有文献证实缓解期 CD 患者肠道彩超探及肠壁厚度及血管成像改变可早期预测疾病复发，SICUS 则通过口服肠道造影剂充盈肠道可以更好地判断患者预后情况。以上研究结果表明 IUS 和 SICUS 均可用于监测疾病活动度、判断预后及预测复发情况，但超声学检查因受检查仪器及检查者影响较大均有较高的变异性，同时由于目前暂无评价疾病活动度的金标准，血清学指标、内镜或影像学指标均有其自身的缺陷，因此对疾病活动度的评估需结合多种检查手段及患者临床表现等个体差异化情况而定。
2.5 弹性超声在鉴别肠腔狭窄性质中的应用
由于 CD 为全消化道节段性炎性疾病，可能引起患者肠腔狭窄，因此鉴别肠腔炎性狭窄或纤维性狭窄十分重要，有助于选择更适合的治疗方案。弹性超声是广泛应用于肝纤维化、乳腺癌、甲状腺结节及肾纤维化等疾病中的重要检查手段[29]，主要包括剪切波弹性超声（shear wave elastography，SWE）及实时弹性超声（即应变力弹性超声），其中 SWE 可监测剪切波流速量化组织硬度情况，反映病变组织纤维化程度[30]。目前已有研究在动物模型或炎症性肠病患者中证实 CD 患者可通过弹性超声鉴别急性炎症与慢性纤维性狭窄[31]。Pescatori 等[32]的系统评价纳入了 7 个研究共计 129 例 CD 患者及 154 个肠道病变节段（包括小肠及结肠），其中仅有 1 个研究使用 SWE，余下 6 个研究均使用应变力弹性超声检测；结果显示肠壁弹性成像与纤维化程度明显相关，且其应变力在纤维化狭窄的肠段中明显下降，提示肠道弹性超声在鉴别 CD 患者炎性或纤维性狭窄中有重要作用。在针对 SWE 的研究中，Chen 等[33]以手术切除标本作为参考对照，研究结果显示 SWE 为探查 CD 患者肠壁纤维化的准确指标，SWE 结合常规超声评估肠壁血管情况可用于鉴别狭窄性质。Lu 等[34]的前瞻性研究结果则表明，肠壁纤维化程度与 SWE 剪切波流速呈正相关，而与 CEUS 强化峰值呈负相关。此外该研究者还提出引起 SWE 剪切波流速增大及肠壁纤维化的主要原因可能是肠道平滑肌肥厚。因此，以上研究证实弹性超声可用于鉴别炎性狭窄及纤维性狭窄，为肠腔狭窄或梗阻患者选择后续药物或手术治疗提供了依据[30]。
2.6 CEUS 在 CD 中的应用
CEUS 通过静脉注射造影剂后显影肠壁及周边血管充盈情况，可有效提高 CD 诊断的敏感性及特异性，且更有助于准确评估患者疾病活动度[35]。Migaleddu 等[36]研究表明，静脉注射造影剂后肠壁血管造影剂充盈量及其曲线变化可用于评估患者疾病活动度，曲线初始上升时间、达峰时间与 AUC 与患者 CD 疾病活动度评分有一定相关性，且在药物治疗后该曲线有明显变化；同时，该研究表明 CEUS 对鉴别水肿性、纤维性及新生血管性肠壁增厚有一定价值。Medellin-Kowalewski 等[37]的研究也表明 CEUS 可通过监测强化峰值等指标量化 CD 患者疾病活动度情况。同时也有研究表明 CEUS 在治疗开始 1 个月或 6 周后即可通过肠壁灌注显像情况预测患者预后及治疗应答情况[38-39]。在评价疾病并发症方面，CEUS 也可显著提高诊断腹腔脓肿的准确性，在瘘管的诊断中可能也有一定价值[21]。Ripollés 等[40]的一项回顾性研究纳入了 50 例 CD 患者，对比 CEUS 与其他影像学检查诊断腹腔脓肿的准确性，结果显示 CEUS 特异度可达 100%，同时与其他影像学检查的一致性为 0.972。综上可以得出，CEUS 是辅助诊断 CD 的有效方法，且在监测疾病活动度及并发症诊断中有一定作用。目前指南也推荐 CEUS 用于辅助诊断 CD、评估疾病活动状态、鉴别纤维性或炎性狭窄、定性疾病并发症及监测患者疗效，但该指南也提及，CEUS 个体异质性较大，且目前暂未广泛使用于临床 CD 患者诊断及疾病监测中[41]。
3 肠道超声学检查在 CD 中的应用前景
既往彩超检查应用的局限性主要集中于其结果受检查者影响较大且无法量化等，但近年来随着超声技术的进展，多种超声学量化指标及评分受到了研究者和临床医生的关注。CD 由于其肠道炎性病变可引起肠壁新生血管形成，有研究表明其疾病活动度与新生血管分布呈正相关[42-43]。彩色多普勒显像（color Doppler imaging，CDI）是通过显示血管及血流情况监测炎性及肿瘤性病变的重要影像学技术。研究表明多普勒血管显像在 CD 的监测中也有一定的价值，常规超声结合 CDI 可作为炎症活动度的半定量指标[44-46]。肠壁血管半定量评分通常使用 Limberg 评分或改良的超声疾病活动度整体评价（Ultrasound Global Assessment of Disease Activity，USGA）评分评估疾病活动度，其中 USGA 评分通过肠壁厚度、CDI 情况、肠周脂肪炎及 CEUS 强化峰值等 4 个指标量化患者疾病活动度[30]。但 CDI 在肥胖患者或病变肠段位置较深的患者中应用受到了一定的限制，且 CDI 对大血管成像较好，对小血管及微小血管显示较差。目前研究表明，CEUS 可能在量化肠壁小血管或微小血管病变中有一定价值[18, 37, 42]。除 USGA 评分外，研究者们还曾提出过简化超声评分、CD 超声病变评分等方法以量化评估疾病活动度及预测术后复发等，但上述研究具有样本量较小、应用复杂等缺陷[47-49]。基于以上原因，目前欧洲克罗恩病及结肠炎组织联合欧洲胃肠道和腹部放射学会发布的指南暂无基于超声的量化指标推荐，仅推荐了基于 MRE 检查的评分系统如核磁活动指数及急性炎症评分等用于评估 CD 疾病活动度及监测药物疗效[50]。随着超声研究的开展，如何准确量化 CD 患者超声学检查结果也将受到研究者和临床医生的重视。
综上，肠道超声学检查准确度较高，且可反映患者疾病活动度及并发症等情况，在疑诊 CD 患者筛查、初诊及确诊 CD 患者的随访检查中均可发挥重要作用。Kucharzik 等[19]的研究回顾总结了目前 IUS 在小肠 CD 患者中的应用情况，并建议内镜检查无阳性发现的疑诊小肠 CD 患者行 IUS 检查，仅在患者同时合并 C 反应蛋白或粪钙卫蛋白等血清学炎性标志物增高或临床症状持续不缓解时推荐行胶囊内镜等进一步检查。如患者内镜、IUS 及血清学标志物均阴性则建议排除小肠 CD 诊断。同时，该研究建立了活动期 CD 患者疾病活动度筛查流程，即在炎症活跃期，应于初始阶段筛查 IUS、C 反应蛋白及粪钙卫蛋白，4～6 周后复查 IUS 评估临床疗效及疾病活动度，此后每 3 个月复查 IUS、C 反应蛋白及粪钙卫蛋白情况，临床缓解期患者则推荐每 6 个月复查 IUS、C 反应蛋白及粪钙卫蛋白情况以便早期监测疾病活跃表现，但目前暂无相关指南提出疾病活动度具体的检查流程。虽然目前暂时缺乏针对 IUS 及弹性超声、CDI 等检查在 CD 中的大样本随机对照研究等高级别循证医学证据，但基于目前研究可认为 IUS 可用于监测 CD 患者疾病活动度及长期预后情况。EFSUMB 指南建议，IUS 可用于初诊 CD 患者，评估其病变部位、疾病活动度及可能出现的并发症情况；该指南还提出，IUS 下表现为肠壁增厚及层次显示不清的 CD 患者高风险需手术治疗，术后复发情况可通过 IUS 下监测回结肠吻合口或末段回肠厚度（>3 mm）评估[6]。同时超声检查具有非侵入性及无放射性风险等优势，且可以动态评估全肠道病变情况，因此近年来临床应用较前广泛。但超声检查也因其受检查者及解剖因素影响较大，在临床应用中具有一定局限。虽然目前已有许多研究证实了多种肠道超声学检查在 CD 诊断及随访中的准确性，且目前也已被纳入部分地区指南，但在临床应用中仍不及其他影像学检查普遍。因此除开展多中心大样本针对各类肠道超声学检查在 CD 患者中的随机对照研究外，需提高临床医生对肠道超声学检查的认识及对其技术的掌握。随着超声结果的量化评价逐渐开展，未来超声学检查在 CD 患者初诊、随访及评估预后情况中会发挥更重要的作用。