发生在面颈部的软组织钙化及骨化常常在颌面部影像学检查，特别是全景片检查中被偶然发现。其由于发生部位以及病因的多样性，很容易被口腔医生甚至影像专科医生忽略，或难以辨识其类型及临床相关性，特别是对于伴随高风险疾病的钙化骨化，漏诊误诊容易造成病情延误。该综述旨在通过文献回顾结合对四川大学华西口腔医院的全景疾病数据库筛查、阅片，选取典型全景影像，总结软组织异常高密度影像特征，并探讨其临床相关性，帮助口腔影像诊断医师及临床医师认识全景片中的异常钙化，提高对相关疾病的筛查和预防。
引用本文： 石宇超, 刘媛媛, 刁其林, 王虎, 游梦. 软组织钙化及骨化在全景片中的影像学表现. 华西医学, 2019, 34(6): 698-705. doi: 10.7507/1002-0179.201901097 复制
软组织异常高密度影是从影像学角度观察到的一类软组织结构紊乱病变，可以分为软组织钙化和软组织骨化两大类，以是否形成骨皮质和骨小梁等成熟骨结构来区分[1]。其多在慢性炎症、创伤、感染、钙磷代谢异常等因素影响下，体内钙盐异位沉积于骨外结构而产生，全景片中检出率约为 4%[2-3]。大部分病变只要求临床观察并不需要即刻处理。但也存在一些高风险病变，需要临床医生准确判断和及时干预。这就要求我们对病变发生的位置、数目、分布情况（单发或多发）、钙化形态、周围解剖结构有较为精准的把握[4]，并以此建立较可靠的诊断标准供临床参考。本文旨在对全景片中软组织异常高密度影的分类及影像相关信息进行综述，文中涉及的所有示意图片均为作者原创，影像图片来自于四川大学华西口腔医院全景数据库。
1 软组织钙化
软组织钙化病变形态多样，但都无成熟骨结构形成。软组织钙化可据其病因分为营养不良性钙化、特发性钙化和代谢性钙化。
1.1 营养不良性钙化
当局部软组织存在慢性炎症或坏死时，区域微环境改变，磷酸酶浓度逐渐升高，碱性增强、组织含氧量下降，继而出现营养不良性钙化。
1.1.1 钙化淋巴结
钙化淋巴结通常由淋巴结引流区的组织器官慢性炎症引起，淋巴结内部形成肉芽肿继而发生钙化。这类钙化往往反映引流区相关疾病，如结核分枝杆菌感染、风湿性关节炎、系统性硬皮病、早期放射治疗后的淋巴瘤和真菌感染等[3]。大部分病变并无临床症状，当浅表位置病变较大时，触诊可扪及粗糙质硬的圆形或椭圆形团块。
头颈部的钙化淋巴结较为少见，相关研究显示全景片中检出率<1%[5]，在所有全景异常阻射影中约占 4%[6]，多见于下颌下区，下颌骨下缘周围或介于下颌升支后缘与颈椎之间，属下颌下淋巴结、颈深淋巴结、颈浅淋巴结、耳前淋巴结或副神经淋巴结。可表现为单发，也可为呈串状分布的多个淋巴结钙化。病变形态不规则，边缘粗糙，边界清楚，内部可见分层样和空心样结构。偶有分叶状呈花菜样，这种不规则形态是鉴别诊断中的重要特点（图 1）。钙化淋巴结多不需要治疗，但可疑原发疾病的诊断治疗必须予以重视。
图1
下颌骨下缘软组织钙化鉴别（全景片局部截图）
a. 左侧下颌骨下缘多发的钙化淋巴结；b. 左侧下颌下腺结石
1.1.2 扁桃体结石
在反复发炎的扁桃体中，坏死细胞、细菌或食物残渣周围钙盐不断沉积，形成扁桃体结石。结石好发于腭扁桃体中，质硬形圆，呈黄白色，大小不一，单发与多发均可见。直径>2 mm 的扁桃体结石发病率为 8.14%，其中多发性结石占 69.35% 且结石多双侧可见，单发性结石则常见于右侧[7]。较小的结石一般无临床症状，随着结石的增大，会出现异物感、喉咙肿痛、咳嗽、耳痛、口臭等症状。各年龄段病例均有报道，其中中老年病例较多。
全景片中可见扁桃体结石大小不一，直径<5 mm 者较常见，均值为 4 mm[3]。腭扁桃体一般见于下颌支和舌背影像重叠处，软腭下缘周围，通常低于下颌神经管，密度近似于皮质骨（图 2）。
图2
扁桃体钙化
a. 口咽部扁桃体全景片分布示意图；b. 扁桃体钙化全景片局部截图，见左侧腭扁桃体钙化（白箭）
1.1.3 动脉硬化
动脉硬化是一类由高血压、高血脂、吸烟等多种因素联合导致的血管非炎症性病变，可分为细小动脉硬化、动脉中层钙化和动脉粥样硬化。影像观察中常见后两类型病变，口腔颌面部最常见的是发生在颈动脉的硬化病变。
动脉中层钙化，即钙盐沉积于病变动脉壁中层，可使动脉管壁增厚、变硬、失去弹性、管腔狭窄；病变早期无临床症状，后期由于局部血供不足，可出现皮肤坏疽、外周血管疾病、肌炎等症状。少数动脉硬化会出现在面颈部，在全景片诊断中意外发现。病变影像形态与血管外形相符，侧面观见两条平行阻射细线如“轨道影”，横截面观见高密度环状影。
动脉粥样硬化是因钙盐沉积于病变血管粥样斑块形成。结合血流动力学与解剖学因素，病变好发于颈总动脉分支处。全景片中，病变位于第 3、4 颈椎之间水平，前后方向夹持于颈椎前缘与甲状软骨舌骨后缘间。病变常呈线性分布的多灶状，形态不规则，与周围软组织分界清晰，钙化内部密度不均一。从形态与解剖位置上应与麦粒软骨钙化相鉴别（图 3）。
图3
全景片中椎骨前软组织钙化鉴别
a. 颈动脉粥样硬化患者全景片，见双侧颈动脉粥样硬化（白箭）；b. 甲状软骨及麦粒软骨相关结构示意图；c. 喉软骨钙化全景片局部截图，白箭 1：麦粒软骨钙化，白箭 2：甲状软骨上角钙化
值得注意的是对于颈动脉硬化，全景片所提供的诊断信息可以预测一些严重疾病的发生[8]。研究显示，60 岁以上患者在未来 10 年发生脑卒中和缺血性心脏病的可能性是无该影像诊断者的 1.6 倍，这一数值在 60～72 岁年龄组达 2.4 倍[9]。因此必须给予全景片中颈动脉硬化征象以应有的重视，及时提醒患者，联合相关专科医生评估动脉硬化情况，确定外周血管疾病分级，并给予相应干预。
1.2 特发性钙化
特发性钙化是发生于正常组织结构的钙盐沉积，病变起始时局部组织无炎症或坏死灶，同时患者体内钙磷代谢水平正常。
1.2.1 唾液腺结石
唾液腺结石是发生在唾液腺导管和腺体中的钙化性团块。病变发生与局部解剖结构、唾液成分、流速有关。约 82% 的唾液腺结石发生在下颌下腺，其次为腮腺，舌下腺和小唾液腺结石少见[10]。病变多为单发（70%～80%），但发生在腮腺的结石常见多发[3]。患者进食过程中，有口底区（下颌下腺）或颊部（腮腺）疼痛肿胀症状，进食后症状会随时间逐渐减轻。亦有唾液腺结石较小者无临床症状。
全景片中位置较低的下颌下腺结石较易于辨认，而发生在其他唾液腺的结石影像常与骨质和牙根重叠，需要结合临床症状鉴别。下颌下腺导管内的唾液腺结石呈圆形和卵圆形，边缘光滑，边界清楚，内部结构可见均一阻射影，也可见同心圆样结构，可以此与发生在同区域钙化淋巴结相鉴别（图 1b）。位于腺门处的结石体积较大、形态不规则。拍摄中一般选用软组织剂量投照，以检出矿化程度较低的结石。
1.2.2 静脉石
静脉石与血管畸形类病变相关，伴随静脉石出现的血管畸形相对少见，但其存在可作为静脉畸形的确诊标准[11]。静脉石的出现是由于血管畸形、血液瘀滞、矿物质沉积形成。病变多数位于头颈部[12]，颊部最为常见，其次为下颌骨周缘、舌下间隙、舌部和眶部[13]。病变区可见膨大，浅表病变皮肤黏膜呈现蓝紫色。随着病变增大出现颜面部不对称、疼痛、口腔功能障碍、气道阻塞等症状[12]。
全景片诊断中，静脉石常见多发，形态为圆形或橄榄形，边缘光滑，内部呈同心圆样结构，形似“牛眼”或“环靶”（图 4）。
图4
静脉石全景片
可见左侧下颌升支周围多发静脉石（白箭）
1.2.3 喉软骨钙化
喉软骨中的透明软骨钙化是一种正常生理过程。在全景片中甲状软骨与麦粒软骨钙化是最常见的（图 3b），其中甲状软骨上角钙化检出率约为 5.8%[14]，麦粒软骨钙化率为 8.6%[15]。钙化的甲状软骨在全景片中仅能观察到其上角，毗邻第 4 颈椎中部。钙化的麦粒软骨在舌骨大角与甲状软骨上角间，水平向位于第 3、4 颈椎间[16]，毗邻颈椎前缘。喉软骨钙化的位置与颈动脉硬化相近，易混淆。但其形态较规则，密度均一，边缘光滑，甲状软骨上角呈条形，麦粒软骨为直径 2～3 mm 的类圆形（图 3c）。
1.2.4 鼻石与窦石
鼻石与窦石的出现多由于外源或内源性异物刺激，黏膜腺体分泌物增加，矿物盐堆积形成。鼻石多为外源性异物进入鼻腔造成（如珠子、种子、果核等），多见于儿童。窦石多为内源性因素，如根尖周病变、骨折片、血凝块、异位牙等。病变初期可无症状，随体积增大压迫黏膜，可出现鼻塞、单侧鼻孔脓血性分泌液溢出、头痛、鼻衄、嗅觉失灵等症状。
由于病变位置深在，多结构重叠，全景片中难以观察到准确的鼻石窦石结构影像，病变结构不清，图像变形（图 5a、5b），常需要借助头颅后前片、口腔颌面部锥形束 CT（cone beam computer tomography，CBCT）等手段确诊（图 5c～5e）。
图5
鼻石与窦石
a. 鼻石患者全景片，鼻石位于右侧鼻腔（白箭）；b. 双侧上颌窦窦石（白箭）全景片；c～e. 分别为鼻石 CBCT 矢状位截图、冠状位截图和轴位截图，鼻石位于右侧鼻腔（白箭）
1.3 代谢性钙化
代谢性钙化是一类因机体全身钙磷水平异常，矿物盐沉积于软组织中所形成的钙化[17]。可发生于甲状旁腺功能亢进患者、长期透析的尿毒症患者和各类引起钙磷代谢异常的恶性肿瘤患者。这类疾病较罕见，颌面部软组织内可观察到的病变甚少，病变可能发生在眼球和舌体[18]，全景片中观察较为困难。
2 软组织骨化
软组织骨化是一类有成熟骨结构的软组织错构病变，病理可见骨小梁和骨髓[19]。病变可分为原发性与继发性，后者多为组织创伤后反应。大部分病变临床症状较轻，但某些遗传学相关的病变类型会危及生命[20]。
2.1 茎突舌骨链骨化
胚胎学上，茎突舌骨链（即茎突、茎突舌骨韧带和舌骨）起源于第二鳃弓的 Reichert 软骨。正常茎突长度在 5～25 mm，以长于 30 mm 为茎突舌骨链的骨化判断标准[21-22]。骨化多从儿童或青少年时期开始，随着年龄增长骨化范围增大。一般从近颅底方向向前下发展，另有文献观察到骨化位点可同时始于茎突端与舌骨端[23]。
体格检查患者腭咽弓与扁桃体间位置，可触及硬条索或骨刺状突起，其中仅 4%～8% 的患者会出现临床症状[22, 24]。病变引起的一系列症状统称为 Eagle 综合征（茎突过长综合征）。当病变压迫周围神经时，可出现面痛、吞咽困难、声音改变、耳鸣或耳痛等症状；当压迫颈内外动脉时，可出现眼痛、颞顶区疼痛、偏头痛、失语症、视觉症状、暂时性脑缺血等症状（图 6a）。当患者转头时压迫加重症状更明显。
图6
茎突舌骨链骨化
a. 茎突舌骨链周围解剖结构示意图；b. 茎突舌骨链骨化全景截图，见左侧茎突舌骨链骨化（白箭）
全景片中，病变出现率为 3.7%～18%[3, 22-24]，差异可能来源于研究人群的种族与年龄[25]。骨化的茎突舌骨链为一条细长高密度影，病变初期密度均一，随着病变范围增大出现骨皮质与松质差别。边缘清晰连续，乳突处的基部较粗，向前下可延伸至下颌角近舌骨处，近舌骨端的骨化在全景片中显示欠清（图 6b）。少数骨化未形成一体，各节段间为低密度的纤维连接，可呈假关节样。
2.2 皮肤骨瘤
皮肤骨瘤是一种罕见的皮肤内软组织骨化类疾病，可分为原发性和继发性，后者占 85%[26]，多继发于炎症痤疮、结缔组织病和一些遗传性疾病如假性甲状旁腺功能减退症[27-28]。其具体致病机制尚不明确。病变多为单发，部分可见粟粒状分布的多发病灶，中年女性患病率相对较高，多分布于面颊部，男性多分布于头皮与胸部。发生在头颈部的皮肤骨瘤多见于颊部和唇部[28]，在全景片中这一区域病变重叠于牙根和牙槽突，且病变本身显影模糊，CBCT 对于病变的定位与检出可提供更可靠的信息，在以 CBCT 为技术手段的研究中显示皮肤骨瘤发病率为 2.27%[29]。
2.3 骨化性肌炎
骨化性肌炎是一类发生在肌肉间质的骨化疾病，发病速度快但具有自限性[30]，可分为局限性与进行型[3]两种类别。
2.3.1 局限性骨化性肌炎
局限性骨化性肌炎的发病机制尚无定论，一些研究显示病变常见于急慢性肌肉创伤后[31-33]，特别在肌肉内有较大血肿时，发病率可达 20%[34]。也有研究指出约有 25% 的病变并无创伤史[35]，是否有创伤史对于其临床表现及影像学表现无区别作用[30, 36]。局限性骨化性肌炎很少发生在口腔颌面部，目前病例中咬肌与胸锁乳突肌相对多见，其他咀嚼肌也可发生[37-38]。应警惕各种注射治疗导致的肌肉创伤，如行下牙槽神经阻滞麻醉时，可能造成颞肌前下份与翼内肌的病变。当病变波及咀嚼肌时，会出现局部肿痛、咬合力减弱、张口受限等症状。波及颈部肌肉会导致斜颈运动障碍等症状[32, 35]。
影像诊断对于病变确诊有重要作用。病程 1～2 周，CT 和 MRI 可见病变，但易与骨外型骨肉瘤混淆；病变 2～3 周后，全景片可见异常[31]。病变形态多样，与周围骨组织分界清楚。相较于二维图像的结构重叠，三维影像可明确定位，同时见沿肌肉轴向排列的“栅栏状”高密度影，这种类似骨小梁样病变影像是骨化性肌炎的特征标志[3]。
2.3.2 进行性骨化性肌炎
进行性骨化性肌炎是一种罕见的常染色体显性遗传病，发病率约为 1/2 000 000[39]，致死率高且尚无有效的治疗措施。影像学表现与局限性骨化性肌炎相似，但波及范围更广，全身横纹肌，包括心肌和膈肌均可受累，骨化沿肌肉长轴方向发展，肌肉附着区、骨关节也可见病变。
3 各类软组织异常高密度影分布及特征总结
综上，各类常见软组织异常高密度影全景片分布如图 7 所示，全景片上各类软组织异常高密度影的特征总结见表 1。
图7
常见软组织异常高密度影全景片分布示意图
A：鼻石与窦石；B：茎突舌骨链钙化；C：动脉硬化；D：唾液腺结石；E：扁桃体结石；F：钙化淋巴结；G：麦粒软骨骨化；H：甲状软骨骨化
表1
各类软组织异常高密度影特征
4 结语
随着总体医疗水平的提升，全景片成为一种较为普及的口腔颌面部影像诊断方式，并逐渐应用于常规体检。但全景片中意外发现的软组织异常高密度影却常常被专科医师忽略。本综述总结了可表现软组织异常高密度影的各类病变，及其影像学特征与好发部位，以作为筛查参考依据。值得注意的是，目前国内相关研究尚为空白，特别是与高风险疾病相关的全景影像特征，如动脉硬化和静脉石等，其全景检出率、灵敏度、特异度和相关风险因素都有重要研究意义。对于全景片所包含的软组织疾病信息挖掘，我们的研究有待进一步深化。
软组织异常高密度影是从影像学角度观察到的一类软组织结构紊乱病变，可以分为软组织钙化和软组织骨化两大类，以是否形成骨皮质和骨小梁等成熟骨结构来区分[1]。其多在慢性炎症、创伤、感染、钙磷代谢异常等因素影响下，体内钙盐异位沉积于骨外结构而产生，全景片中检出率约为 4%[2-3]。大部分病变只要求临床观察并不需要即刻处理。但也存在一些高风险病变，需要临床医生准确判断和及时干预。这就要求我们对病变发生的位置、数目、分布情况（单发或多发）、钙化形态、周围解剖结构有较为精准的把握[4]，并以此建立较可靠的诊断标准供临床参考。本文旨在对全景片中软组织异常高密度影的分类及影像相关信息进行综述，文中涉及的所有示意图片均为作者原创，影像图片来自于四川大学华西口腔医院全景数据库。
1 软组织钙化
软组织钙化病变形态多样，但都无成熟骨结构形成。软组织钙化可据其病因分为营养不良性钙化、特发性钙化和代谢性钙化。
1.1 营养不良性钙化
当局部软组织存在慢性炎症或坏死时，区域微环境改变，磷酸酶浓度逐渐升高，碱性增强、组织含氧量下降，继而出现营养不良性钙化。
1.1.1 钙化淋巴结
钙化淋巴结通常由淋巴结引流区的组织器官慢性炎症引起，淋巴结内部形成肉芽肿继而发生钙化。这类钙化往往反映引流区相关疾病，如结核分枝杆菌感染、风湿性关节炎、系统性硬皮病、早期放射治疗后的淋巴瘤和真菌感染等[3]。大部分病变并无临床症状，当浅表位置病变较大时，触诊可扪及粗糙质硬的圆形或椭圆形团块。
头颈部的钙化淋巴结较为少见，相关研究显示全景片中检出率<1%[5]，在所有全景异常阻射影中约占 4%[6]，多见于下颌下区，下颌骨下缘周围或介于下颌升支后缘与颈椎之间，属下颌下淋巴结、颈深淋巴结、颈浅淋巴结、耳前淋巴结或副神经淋巴结。可表现为单发，也可为呈串状分布的多个淋巴结钙化。病变形态不规则，边缘粗糙，边界清楚，内部可见分层样和空心样结构。偶有分叶状呈花菜样，这种不规则形态是鉴别诊断中的重要特点（图 1）。钙化淋巴结多不需要治疗，但可疑原发疾病的诊断治疗必须予以重视。
图1
下颌骨下缘软组织钙化鉴别（全景片局部截图）
a. 左侧下颌骨下缘多发的钙化淋巴结；b. 左侧下颌下腺结石
1.1.2 扁桃体结石
在反复发炎的扁桃体中，坏死细胞、细菌或食物残渣周围钙盐不断沉积，形成扁桃体结石。结石好发于腭扁桃体中，质硬形圆，呈黄白色，大小不一，单发与多发均可见。直径>2 mm 的扁桃体结石发病率为 8.14%，其中多发性结石占 69.35% 且结石多双侧可见，单发性结石则常见于右侧[7]。较小的结石一般无临床症状，随着结石的增大，会出现异物感、喉咙肿痛、咳嗽、耳痛、口臭等症状。各年龄段病例均有报道，其中中老年病例较多。
全景片中可见扁桃体结石大小不一，直径<5 mm 者较常见，均值为 4 mm[3]。腭扁桃体一般见于下颌支和舌背影像重叠处，软腭下缘周围，通常低于下颌神经管，密度近似于皮质骨（图 2）。
图2
扁桃体钙化
a. 口咽部扁桃体全景片分布示意图；b. 扁桃体钙化全景片局部截图，见左侧腭扁桃体钙化（白箭）
1.1.3 动脉硬化
动脉硬化是一类由高血压、高血脂、吸烟等多种因素联合导致的血管非炎症性病变，可分为细小动脉硬化、动脉中层钙化和动脉粥样硬化。影像观察中常见后两类型病变，口腔颌面部最常见的是发生在颈动脉的硬化病变。
动脉中层钙化，即钙盐沉积于病变动脉壁中层，可使动脉管壁增厚、变硬、失去弹性、管腔狭窄；病变早期无临床症状，后期由于局部血供不足，可出现皮肤坏疽、外周血管疾病、肌炎等症状。少数动脉硬化会出现在面颈部，在全景片诊断中意外发现。病变影像形态与血管外形相符，侧面观见两条平行阻射细线如“轨道影”，横截面观见高密度环状影。
动脉粥样硬化是因钙盐沉积于病变血管粥样斑块形成。结合血流动力学与解剖学因素，病变好发于颈总动脉分支处。全景片中，病变位于第 3、4 颈椎之间水平，前后方向夹持于颈椎前缘与甲状软骨舌骨后缘间。病变常呈线性分布的多灶状，形态不规则，与周围软组织分界清晰，钙化内部密度不均一。从形态与解剖位置上应与麦粒软骨钙化相鉴别（图 3）。
图3
全景片中椎骨前软组织钙化鉴别
a. 颈动脉粥样硬化患者全景片，见双侧颈动脉粥样硬化（白箭）；b. 甲状软骨及麦粒软骨相关结构示意图；c. 喉软骨钙化全景片局部截图，白箭 1：麦粒软骨钙化，白箭 2：甲状软骨上角钙化
值得注意的是对于颈动脉硬化，全景片所提供的诊断信息可以预测一些严重疾病的发生[8]。研究显示，60 岁以上患者在未来 10 年发生脑卒中和缺血性心脏病的可能性是无该影像诊断者的 1.6 倍，这一数值在 60～72 岁年龄组达 2.4 倍[9]。因此必须给予全景片中颈动脉硬化征象以应有的重视，及时提醒患者，联合相关专科医生评估动脉硬化情况，确定外周血管疾病分级，并给予相应干预。
1.2 特发性钙化
特发性钙化是发生于正常组织结构的钙盐沉积，病变起始时局部组织无炎症或坏死灶，同时患者体内钙磷代谢水平正常。
1.2.1 唾液腺结石
唾液腺结石是发生在唾液腺导管和腺体中的钙化性团块。病变发生与局部解剖结构、唾液成分、流速有关。约 82% 的唾液腺结石发生在下颌下腺，其次为腮腺，舌下腺和小唾液腺结石少见[10]。病变多为单发（70%～80%），但发生在腮腺的结石常见多发[3]。患者进食过程中，有口底区（下颌下腺）或颊部（腮腺）疼痛肿胀症状，进食后症状会随时间逐渐减轻。亦有唾液腺结石较小者无临床症状。
全景片中位置较低的下颌下腺结石较易于辨认，而发生在其他唾液腺的结石影像常与骨质和牙根重叠，需要结合临床症状鉴别。下颌下腺导管内的唾液腺结石呈圆形和卵圆形，边缘光滑，边界清楚，内部结构可见均一阻射影，也可见同心圆样结构，可以此与发生在同区域钙化淋巴结相鉴别（图 1b）。位于腺门处的结石体积较大、形态不规则。拍摄中一般选用软组织剂量投照，以检出矿化程度较低的结石。
1.2.2 静脉石
静脉石与血管畸形类病变相关，伴随静脉石出现的血管畸形相对少见，但其存在可作为静脉畸形的确诊标准[11]。静脉石的出现是由于血管畸形、血液瘀滞、矿物质沉积形成。病变多数位于头颈部[12]，颊部最为常见，其次为下颌骨周缘、舌下间隙、舌部和眶部[13]。病变区可见膨大，浅表病变皮肤黏膜呈现蓝紫色。随着病变增大出现颜面部不对称、疼痛、口腔功能障碍、气道阻塞等症状[12]。
全景片诊断中，静脉石常见多发，形态为圆形或橄榄形，边缘光滑，内部呈同心圆样结构，形似“牛眼”或“环靶”（图 4）。
图4
静脉石全景片
可见左侧下颌升支周围多发静脉石（白箭）
1.2.3 喉软骨钙化
喉软骨中的透明软骨钙化是一种正常生理过程。在全景片中甲状软骨与麦粒软骨钙化是最常见的（图 3b），其中甲状软骨上角钙化检出率约为 5.8%[14]，麦粒软骨钙化率为 8.6%[15]。钙化的甲状软骨在全景片中仅能观察到其上角，毗邻第 4 颈椎中部。钙化的麦粒软骨在舌骨大角与甲状软骨上角间，水平向位于第 3、4 颈椎间[16]，毗邻颈椎前缘。喉软骨钙化的位置与颈动脉硬化相近，易混淆。但其形态较规则，密度均一，边缘光滑，甲状软骨上角呈条形，麦粒软骨为直径 2～3 mm 的类圆形（图 3c）。
1.2.4 鼻石与窦石
鼻石与窦石的出现多由于外源或内源性异物刺激，黏膜腺体分泌物增加，矿物盐堆积形成。鼻石多为外源性异物进入鼻腔造成（如珠子、种子、果核等），多见于儿童。窦石多为内源性因素，如根尖周病变、骨折片、血凝块、异位牙等。病变初期可无症状，随体积增大压迫黏膜，可出现鼻塞、单侧鼻孔脓血性分泌液溢出、头痛、鼻衄、嗅觉失灵等症状。
由于病变位置深在，多结构重叠，全景片中难以观察到准确的鼻石窦石结构影像，病变结构不清，图像变形（图 5a、5b），常需要借助头颅后前片、口腔颌面部锥形束 CT（cone beam computer tomography，CBCT）等手段确诊（图 5c～5e）。
图5
鼻石与窦石
a. 鼻石患者全景片，鼻石位于右侧鼻腔（白箭）；b. 双侧上颌窦窦石（白箭）全景片；c～e. 分别为鼻石 CBCT 矢状位截图、冠状位截图和轴位截图，鼻石位于右侧鼻腔（白箭）
1.3 代谢性钙化
代谢性钙化是一类因机体全身钙磷水平异常，矿物盐沉积于软组织中所形成的钙化[17]。可发生于甲状旁腺功能亢进患者、长期透析的尿毒症患者和各类引起钙磷代谢异常的恶性肿瘤患者。这类疾病较罕见，颌面部软组织内可观察到的病变甚少，病变可能发生在眼球和舌体[18]，全景片中观察较为困难。
2 软组织骨化
软组织骨化是一类有成熟骨结构的软组织错构病变，病理可见骨小梁和骨髓[19]。病变可分为原发性与继发性，后者多为组织创伤后反应。大部分病变临床症状较轻，但某些遗传学相关的病变类型会危及生命[20]。
2.1 茎突舌骨链骨化
胚胎学上，茎突舌骨链（即茎突、茎突舌骨韧带和舌骨）起源于第二鳃弓的 Reichert 软骨。正常茎突长度在 5～25 mm，以长于 30 mm 为茎突舌骨链的骨化判断标准[21-22]。骨化多从儿童或青少年时期开始，随着年龄增长骨化范围增大。一般从近颅底方向向前下发展，另有文献观察到骨化位点可同时始于茎突端与舌骨端[23]。
体格检查患者腭咽弓与扁桃体间位置，可触及硬条索或骨刺状突起，其中仅 4%～8% 的患者会出现临床症状[22, 24]。病变引起的一系列症状统称为 Eagle 综合征（茎突过长综合征）。当病变压迫周围神经时，可出现面痛、吞咽困难、声音改变、耳鸣或耳痛等症状；当压迫颈内外动脉时，可出现眼痛、颞顶区疼痛、偏头痛、失语症、视觉症状、暂时性脑缺血等症状（图 6a）。当患者转头时压迫加重症状更明显。
图6
茎突舌骨链骨化
a. 茎突舌骨链周围解剖结构示意图；b. 茎突舌骨链骨化全景截图，见左侧茎突舌骨链骨化（白箭）
全景片中，病变出现率为 3.7%～18%[3, 22-24]，差异可能来源于研究人群的种族与年龄[25]。骨化的茎突舌骨链为一条细长高密度影，病变初期密度均一，随着病变范围增大出现骨皮质与松质差别。边缘清晰连续，乳突处的基部较粗，向前下可延伸至下颌角近舌骨处，近舌骨端的骨化在全景片中显示欠清（图 6b）。少数骨化未形成一体，各节段间为低密度的纤维连接，可呈假关节样。
2.2 皮肤骨瘤
皮肤骨瘤是一种罕见的皮肤内软组织骨化类疾病，可分为原发性和继发性，后者占 85%[26]，多继发于炎症痤疮、结缔组织病和一些遗传性疾病如假性甲状旁腺功能减退症[27-28]。其具体致病机制尚不明确。病变多为单发，部分可见粟粒状分布的多发病灶，中年女性患病率相对较高，多分布于面颊部，男性多分布于头皮与胸部。发生在头颈部的皮肤骨瘤多见于颊部和唇部[28]，在全景片中这一区域病变重叠于牙根和牙槽突，且病变本身显影模糊，CBCT 对于病变的定位与检出可提供更可靠的信息，在以 CBCT 为技术手段的研究中显示皮肤骨瘤发病率为 2.27%[29]。
2.3 骨化性肌炎
骨化性肌炎是一类发生在肌肉间质的骨化疾病，发病速度快但具有自限性[30]，可分为局限性与进行型[3]两种类别。
2.3.1 局限性骨化性肌炎
局限性骨化性肌炎的发病机制尚无定论，一些研究显示病变常见于急慢性肌肉创伤后[31-33]，特别在肌肉内有较大血肿时，发病率可达 20%[34]。也有研究指出约有 25% 的病变并无创伤史[35]，是否有创伤史对于其临床表现及影像学表现无区别作用[30, 36]。局限性骨化性肌炎很少发生在口腔颌面部，目前病例中咬肌与胸锁乳突肌相对多见，其他咀嚼肌也可发生[37-38]。应警惕各种注射治疗导致的肌肉创伤，如行下牙槽神经阻滞麻醉时，可能造成颞肌前下份与翼内肌的病变。当病变波及咀嚼肌时，会出现局部肿痛、咬合力减弱、张口受限等症状。波及颈部肌肉会导致斜颈运动障碍等症状[32, 35]。
影像诊断对于病变确诊有重要作用。病程 1～2 周，CT 和 MRI 可见病变，但易与骨外型骨肉瘤混淆；病变 2～3 周后，全景片可见异常[31]。病变形态多样，与周围骨组织分界清楚。相较于二维图像的结构重叠，三维影像可明确定位，同时见沿肌肉轴向排列的“栅栏状”高密度影，这种类似骨小梁样病变影像是骨化性肌炎的特征标志[3]。
2.3.2 进行性骨化性肌炎
进行性骨化性肌炎是一种罕见的常染色体显性遗传病，发病率约为 1/2 000 000[39]，致死率高且尚无有效的治疗措施。影像学表现与局限性骨化性肌炎相似，但波及范围更广，全身横纹肌，包括心肌和膈肌均可受累，骨化沿肌肉长轴方向发展，肌肉附着区、骨关节也可见病变。
3 各类软组织异常高密度影分布及特征总结
综上，各类常见软组织异常高密度影全景片分布如图 7 所示，全景片上各类软组织异常高密度影的特征总结见表 1。
图7
常见软组织异常高密度影全景片分布示意图
A：鼻石与窦石；B：茎突舌骨链钙化；C：动脉硬化；D：唾液腺结石；E：扁桃体结石；F：钙化淋巴结；G：麦粒软骨骨化；H：甲状软骨骨化
表1
各类软组织异常高密度影特征
4 结语
随着总体医疗水平的提升，全景片成为一种较为普及的口腔颌面部影像诊断方式，并逐渐应用于常规体检。但全景片中意外发现的软组织异常高密度影却常常被专科医师忽略。本综述总结了可表现软组织异常高密度影的各类病变，及其影像学特征与好发部位，以作为筛查参考依据。值得注意的是，目前国内相关研究尚为空白，特别是与高风险疾病相关的全景影像特征，如动脉硬化和静脉石等，其全景检出率、灵敏度、特异度和相关风险因素都有重要研究意义。对于全景片所包含的软组织疾病信息挖掘，我们的研究有待进一步深化。
