引用本文： 邓媛媛, 童一帆, 万琼, 周斌. 基于医院感染管理系统的综合措施提高医务人员职业暴露上报和随访效果. 华西医学, 2019, 34(8): 944-947. doi: 10.7507/1002-0179.201903010 复制
职业暴露也称职业接触，是劳动者在从事职业活动中，通过眼、口、鼻及其他黏膜、破损皮肤或非胃肠道接触含血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质的状态[1]。一份全国 13 个省 158 所各级医院所做的有关于中国医务人员职业暴露的调查分析显示，在调查首年、2010 年和 2015 年分别发生职业暴露事件 1 542、2 474 和 7 100 件，共计 11 116 件，表明我国医务人员面临职业暴露的风险大、危害重、形势严峻[2]。另一方面，医务人员对于职业暴露的风险意识不足、职业暴露上报流程繁琐、医务人员上报意识不强等原因导致了职业暴露的上报率偏低，调查显示发生锐器伤后的上报率仅为 3.12%[3]。同时，由于职业暴露后的随访时间长、职业暴露的管理缺乏系统化，很多医务人员职业暴露后的跟踪随访率也不高。医务人员职业暴露的管理水平也是考量医院感染管理工作的重要方面。2015 年 8 月，以医院三级甲等评审为契机，我院实现了医院感染管理信息化，将医院感染管理系统应用于血源性病原体职业暴露的管理中，同时结合加强人员培训，优化职业暴露上报随访流程等一系列综合监管措施，以提高医务人员职业暴露的上报及随访。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
纳入 2012 年 8 月—2018 年 7 月所有在医院感染管理科上报登记过血源性病原体［乙型病毒性肝炎（乙肝）、丙型病毒性肝炎（丙肝）、梅毒、艾滋病］职业暴露的医务人员。本研究已通过南昌市第一医院医学伦理委员会审批。
1.2 研究方法
1.2.1 分组
回顾性收集 2012 年 8 月—2018 年 7 月发生的职业暴露相关信息。我院于 2015 年 8 月开始应用医院感染管理系统—院感一号，故将 2012 年 8 月—2015 年 7 月纸质上报的职业暴露人员设为对照组；2015 年 8 月—2018 年 7 月通过医院感染管理系统上报的职业暴露人员设为观察组。
1.2.2 上报信息
对照组采用纸质上报，上报内容包括：暴露者（发生暴露的医务人员）的基本情况、暴露源（关联患者）的相关情况，特别是血源性病原体的检测情况；暴露发生的时间、地点、伤害类型、相关操作等。
观察组采用医院感染管理系统的职业暴露上报或是通过在电子病历中嵌入的上报通道填写“医务人员职业暴露登记卡”，所填报信息参照原纸质登记表内容，都可以下拉菜单方式直接选取。
1.2.3 评估、预防和随访
根据《血源性病原体职业接触防护导则》中的指导原则[4]并结合医院实际情况，对发生暴露的医务人员进行职业暴露后的评估、预防和随访。暴露源阴性的医务人员不再随访。其余暴露人员按照暴露后 1、3、6 个月进行随访，随访率=同时期实际随访例数/（1、3、6 个月）应随访例数×100%。在使用系统之前，职业暴露的随访工作由管理工作人员查阅纸质上报的登记表来进行。使用系统后，系统会按照上报时间和不同血源性病原体的随访时间弹出提醒框，提醒职业暴露管理人员及时通知发生暴露的医务人员进行病原体的复查。
1.3 统计学方法
将数据录入 Excel 进行整理分析，应用 SPSS 17.0 软件进行统计学分析。计数资料采用例数和构成比表示，率的比较采用 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 职业暴露上报情况
对照组通过纸质暴露登记表上报的职业暴露为 50 例，观察组通过医院感染管理系统上报的职业暴露共 98 例，医务人员职业暴露上报从 16.7 例/年上升到 32.7 例/年，增长了 95.8%。从人员分布来看，发生职业暴露最多的是护士，其次为医生；其中，对照组有实习护士 14 例、无实习医生，观察组有实习护士 35 例、实习医生 12 例。从暴露源的构成来看，占据前 3 位的分别是乙肝、情况不明和暴露源阴性。见表 1。
表1
医院感染管理系统使用前后的医务人员血源性病原体职业暴露上报人员构成比较
2.2 职业暴露随访情况
对照组中暴露源阴性 10 例，应随访 40 例；其中，1、3、6 个月各实际随访 26、18、10 例。观察组中暴露源阴性 23 例，应随访 75 例；其中，1、3、6 个月各实际随访 70、55、40 例。医院感染管理系统使用后，1、3、6 个月的随访率均明显上升，使用前后差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 2。
表2
医院感染管理系统使用前后的职业暴露随访情况［例（%）］
3 讨论
使用医院感染管理系统后，职业暴露年上报例数从 16.7 例/年上升到 32.7 例/年，增长了 95.8%。究其原因，包括以下几点：一是相比于纸质上报而言，通过电子病历就能进入上报窗口更为便利，大大缩短上报时间，医务人员上报积极性提高；二是在应用医院感染管理系统的同时，对职业暴露上报的流程也进行了优化，明确了各相关部门的职责，减少了医务人员上报过程的阻碍因素；三是从人事部门了解到的数据显示医务人员尤其是实习人员的数量在系统使用前后也有所增加，也可能是职业暴露增加的原因，从结果可以看到观察组中实习护士和实习医生上报的职业暴露例数都有所增加。Kassa 等[5]所做的调查发现，近一半（49%）的医务人员对上报系统不满意，表明上报系统本身的不完善是医务人员上报不积极的原因。虽然年上报例数有很大程度的上升，但相比于发生职业暴露的人数而言，上报的只是其中的一部分，存在严重的漏报现象。李卫光等[6]对 46 600 名医务人员所做的调查发现，7.3% 的医务人员在近 1 年中有过锐器伤经历，平均发生率为 9.32 次/（人·d），但实际上报的仅占 15.75%。即使是在要求医务人员发生职业暴露必须上报，并且有完善的血液暴露预防信息网的美国，上报率也只有 50%。孙建等[2]的调查显示，医务人员职业暴露与防护意识不强是漏报最常见的原因，比率高达 67.21%。因而，加强医务人员职业安全教育培训很重要。
本次研究中，从暴露源的构成来看，对照组和观察组中构成比最高的是乙肝，占 30% 左右，低于孙建等[2]在全国调查中发现的 58.69%，也低于白雪等[7]调查发现的 41.45%。相应地暴露源不明和暴露源阴性在本次研究中所占的比例较高，暴露源阴性的上报占到 20%，周宏等[8]的调查发现，在上报的职业暴露案例中 94.57% 为暴露源病原体标志物为阳性，从而可见，暴露源阴性的上报意识还有待加强，要让医务人员树立起无论暴露源阴性与否，只要发生暴露就要上报的意识，以便能更好地进行监测随访。
从人员分布来看，发生职业暴露最多的是护士，占到 70% 以上，这与袁素娥等[9]和吴婉云等[10]的调查结果相似，临床一线的护士接触锐器的机会多，工作中各种意外事件的发生概率也高，从而导致护理人员成为职业暴露发生的高危人群。使用安全器具[11]、正确使用个人防护用品[12]和加强人员培训[13]等措施都能降低医务人员的职业暴露发生。
职业暴露后对医务人员的评估、预防和随访是预防医务人员发生血源性传染病的重要环节，医院感染管理系统的应用，使职业暴露管理实现电子化，职业暴露上报信息卡上的内容可以按照需求做成各类报表，同时设置复查提醒功能，提醒管理人员定期随访，从而提高了职业暴露的随访率。但在随访过程中，有几个因素都影响了随访率：一是发生职业暴露医务人员的随访意愿：一般在刚发生职业暴露时处于对自身的担心，医务人员都能配合做好暴露后的病原体监测，随着时间的推移，很多人会产生侥幸和怕麻烦的心理，不再进行病原体的检测，从而失访；二是一些发生职业暴露的人员是实习生，很多时候随访进行到后期，这些学生已经离开了医院，也就无法再进行跟踪随访；三是管理人员在职业暴露管理中分配的工作时间有限，通过打电话对医务人员进行一对一的随访，效率比较低，取得的效果有限。所以，尽管医院感染管理系统在一定程度上提高了随访率，但后期还存在改善的空间，可以进一步提高职业暴露管理的效果。比如：一是可以增加复查消息推送功能，根据上报时间定时推送复查提醒给相关科室、相关人员，可多次提醒，直至得到处理；二是增加医务人员病原体检测自动获取功能，目前随访复查的结果都需要靠管理人员打电话给发生暴露的医务人员确认后再填入随访结果中，环节多，过程繁琐，效率不高。
综上所述，医院感染管理系统的应用，在一定程度上提高了职业暴露管理的效率，使得医务人员上报更积极，管理人员随访更方便，但仍然有很大的改善空间。除了进一步提升医院感染管理系统的功能外，继续加强医务人员职业安全教育培训，建立更为高效科学的上报、随访体系仍是逐步加强职业暴露管理所需要落实的工作。在现有预防血源性疾病发生的基础上，对医务人员的心理健康干预也越来越受到重视[14-15]。
职业暴露也称职业接触，是劳动者在从事职业活动中，通过眼、口、鼻及其他黏膜、破损皮肤或非胃肠道接触含血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质的状态[1]。一份全国 13 个省 158 所各级医院所做的有关于中国医务人员职业暴露的调查分析显示，在调查首年、2010 年和 2015 年分别发生职业暴露事件 1 542、2 474 和 7 100 件，共计 11 116 件，表明我国医务人员面临职业暴露的风险大、危害重、形势严峻[2]。另一方面，医务人员对于职业暴露的风险意识不足、职业暴露上报流程繁琐、医务人员上报意识不强等原因导致了职业暴露的上报率偏低，调查显示发生锐器伤后的上报率仅为 3.12%[3]。同时，由于职业暴露后的随访时间长、职业暴露的管理缺乏系统化，很多医务人员职业暴露后的跟踪随访率也不高。医务人员职业暴露的管理水平也是考量医院感染管理工作的重要方面。2015 年 8 月，以医院三级甲等评审为契机，我院实现了医院感染管理信息化，将医院感染管理系统应用于血源性病原体职业暴露的管理中，同时结合加强人员培训，优化职业暴露上报随访流程等一系列综合监管措施，以提高医务人员职业暴露的上报及随访。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
纳入 2012 年 8 月—2018 年 7 月所有在医院感染管理科上报登记过血源性病原体［乙型病毒性肝炎（乙肝）、丙型病毒性肝炎（丙肝）、梅毒、艾滋病］职业暴露的医务人员。本研究已通过南昌市第一医院医学伦理委员会审批。
1.2 研究方法
1.2.1 分组
回顾性收集 2012 年 8 月—2018 年 7 月发生的职业暴露相关信息。我院于 2015 年 8 月开始应用医院感染管理系统—院感一号，故将 2012 年 8 月—2015 年 7 月纸质上报的职业暴露人员设为对照组；2015 年 8 月—2018 年 7 月通过医院感染管理系统上报的职业暴露人员设为观察组。
1.2.2 上报信息
对照组采用纸质上报，上报内容包括：暴露者（发生暴露的医务人员）的基本情况、暴露源（关联患者）的相关情况，特别是血源性病原体的检测情况；暴露发生的时间、地点、伤害类型、相关操作等。
观察组采用医院感染管理系统的职业暴露上报或是通过在电子病历中嵌入的上报通道填写“医务人员职业暴露登记卡”，所填报信息参照原纸质登记表内容，都可以下拉菜单方式直接选取。
1.2.3 评估、预防和随访
根据《血源性病原体职业接触防护导则》中的指导原则[4]并结合医院实际情况，对发生暴露的医务人员进行职业暴露后的评估、预防和随访。暴露源阴性的医务人员不再随访。其余暴露人员按照暴露后 1、3、6 个月进行随访，随访率=同时期实际随访例数/（1、3、6 个月）应随访例数×100%。在使用系统之前，职业暴露的随访工作由管理工作人员查阅纸质上报的登记表来进行。使用系统后，系统会按照上报时间和不同血源性病原体的随访时间弹出提醒框，提醒职业暴露管理人员及时通知发生暴露的医务人员进行病原体的复查。
1.3 统计学方法
将数据录入 Excel 进行整理分析，应用 SPSS 17.0 软件进行统计学分析。计数资料采用例数和构成比表示，率的比较采用 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 职业暴露上报情况
对照组通过纸质暴露登记表上报的职业暴露为 50 例，观察组通过医院感染管理系统上报的职业暴露共 98 例，医务人员职业暴露上报从 16.7 例/年上升到 32.7 例/年，增长了 95.8%。从人员分布来看，发生职业暴露最多的是护士，其次为医生；其中，对照组有实习护士 14 例、无实习医生，观察组有实习护士 35 例、实习医生 12 例。从暴露源的构成来看，占据前 3 位的分别是乙肝、情况不明和暴露源阴性。见表 1。
表1
医院感染管理系统使用前后的医务人员血源性病原体职业暴露上报人员构成比较
2.2 职业暴露随访情况
对照组中暴露源阴性 10 例，应随访 40 例；其中，1、3、6 个月各实际随访 26、18、10 例。观察组中暴露源阴性 23 例，应随访 75 例；其中，1、3、6 个月各实际随访 70、55、40 例。医院感染管理系统使用后，1、3、6 个月的随访率均明显上升，使用前后差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 2。
表2
医院感染管理系统使用前后的职业暴露随访情况［例（%）］
3 讨论
使用医院感染管理系统后，职业暴露年上报例数从 16.7 例/年上升到 32.7 例/年，增长了 95.8%。究其原因，包括以下几点：一是相比于纸质上报而言，通过电子病历就能进入上报窗口更为便利，大大缩短上报时间，医务人员上报积极性提高；二是在应用医院感染管理系统的同时，对职业暴露上报的流程也进行了优化，明确了各相关部门的职责，减少了医务人员上报过程的阻碍因素；三是从人事部门了解到的数据显示医务人员尤其是实习人员的数量在系统使用前后也有所增加，也可能是职业暴露增加的原因，从结果可以看到观察组中实习护士和实习医生上报的职业暴露例数都有所增加。Kassa 等[5]所做的调查发现，近一半（49%）的医务人员对上报系统不满意，表明上报系统本身的不完善是医务人员上报不积极的原因。虽然年上报例数有很大程度的上升，但相比于发生职业暴露的人数而言，上报的只是其中的一部分，存在严重的漏报现象。李卫光等[6]对 46 600 名医务人员所做的调查发现，7.3% 的医务人员在近 1 年中有过锐器伤经历，平均发生率为 9.32 次/（人·d），但实际上报的仅占 15.75%。即使是在要求医务人员发生职业暴露必须上报，并且有完善的血液暴露预防信息网的美国，上报率也只有 50%。孙建等[2]的调查显示，医务人员职业暴露与防护意识不强是漏报最常见的原因，比率高达 67.21%。因而，加强医务人员职业安全教育培训很重要。
本次研究中，从暴露源的构成来看，对照组和观察组中构成比最高的是乙肝，占 30% 左右，低于孙建等[2]在全国调查中发现的 58.69%，也低于白雪等[7]调查发现的 41.45%。相应地暴露源不明和暴露源阴性在本次研究中所占的比例较高，暴露源阴性的上报占到 20%，周宏等[8]的调查发现，在上报的职业暴露案例中 94.57% 为暴露源病原体标志物为阳性，从而可见，暴露源阴性的上报意识还有待加强，要让医务人员树立起无论暴露源阴性与否，只要发生暴露就要上报的意识，以便能更好地进行监测随访。
从人员分布来看，发生职业暴露最多的是护士，占到 70% 以上，这与袁素娥等[9]和吴婉云等[10]的调查结果相似，临床一线的护士接触锐器的机会多，工作中各种意外事件的发生概率也高，从而导致护理人员成为职业暴露发生的高危人群。使用安全器具[11]、正确使用个人防护用品[12]和加强人员培训[13]等措施都能降低医务人员的职业暴露发生。
职业暴露后对医务人员的评估、预防和随访是预防医务人员发生血源性传染病的重要环节，医院感染管理系统的应用，使职业暴露管理实现电子化，职业暴露上报信息卡上的内容可以按照需求做成各类报表，同时设置复查提醒功能，提醒管理人员定期随访，从而提高了职业暴露的随访率。但在随访过程中，有几个因素都影响了随访率：一是发生职业暴露医务人员的随访意愿：一般在刚发生职业暴露时处于对自身的担心，医务人员都能配合做好暴露后的病原体监测，随着时间的推移，很多人会产生侥幸和怕麻烦的心理，不再进行病原体的检测，从而失访；二是一些发生职业暴露的人员是实习生，很多时候随访进行到后期，这些学生已经离开了医院，也就无法再进行跟踪随访；三是管理人员在职业暴露管理中分配的工作时间有限，通过打电话对医务人员进行一对一的随访，效率比较低，取得的效果有限。所以，尽管医院感染管理系统在一定程度上提高了随访率，但后期还存在改善的空间，可以进一步提高职业暴露管理的效果。比如：一是可以增加复查消息推送功能，根据上报时间定时推送复查提醒给相关科室、相关人员，可多次提醒，直至得到处理；二是增加医务人员病原体检测自动获取功能，目前随访复查的结果都需要靠管理人员打电话给发生暴露的医务人员确认后再填入随访结果中，环节多，过程繁琐，效率不高。
综上所述，医院感染管理系统的应用，在一定程度上提高了职业暴露管理的效率，使得医务人员上报更积极，管理人员随访更方便，但仍然有很大的改善空间。除了进一步提升医院感染管理系统的功能外，继续加强医务人员职业安全教育培训，建立更为高效科学的上报、随访体系仍是逐步加强职业暴露管理所需要落实的工作。在现有预防血源性疾病发生的基础上，对医务人员的心理健康干预也越来越受到重视[14-15]。
