引用本文： 宋文丽, 姚勇, 刘天宇, 奉镭, 徐建玉, 何素玉, 陈拥军. 经颈静脉肝内门体分流术治疗肝硬化门静脉高压患者的血清胆红素变化趋势研究. 华西医学, 2019, 34(7): 807-812. doi: 10.7507/1002-0179.201903108 复制
经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）通过在肝内的肝静脉与门静脉之间建立人工分流通道将门静脉血直接汇入下腔静脉以达到降低门静脉压力，进而达到控制和预防门静脉高压并发症的发生和发展的目的。TIPS 自提出至今已近 50 年，逐渐得到了临床上越来越多的应用，降低门静脉压力效果显著，对控制门静脉高压并发症的疗效确切[1-3]。但是由于 TIPS 术后血流动力学改变以及操作的机械性损伤，TIPS 术后肝功能受损、肝性脑病以及远期支架狭窄等并发症也随之而来[4-5]。肝功能受损在 TIPS 术后早期死亡的肝硬化门静脉高压患者中更为明显，且持续时间超过 1 周预示着临床结果差[6]。同时，研究得出胆红素升高是术后肝性脑病发生以及术后死亡的危险因素[7-9]，与肝性脑病严重程度呈正相关[10]。对于胆红素>51.3 μmol/L 的患者，胆红素每增加 17.1 μmol/L，其死亡风险增加 40%，且同等肝功能的酒精性肝病患者较其他病因的肝病患者死亡风险相对要高[11]。有研究表明 TIPS 术后 1 周内胆红素高于术前 2 倍的患者长期累积生存率偏低[9]。同时，在覆膜支架应用前，其 TIPS 术后支架狭窄率极高，研究表明胆汁内渗参与术后支架狭窄过程[12]。此外，血清胆红素相对稳定、不受主观因素影响，因此胆红素升高可作为肝功能受损的重要标志。由此可见关注 TIPS 治疗的肝硬化门静脉高压患者术前术后胆红素趋势尤为重要，但是相关文章较少[8, 13]，对行 TIPS 治疗患者的血清胆红素变化趋势尚无确切定论。因此，本研究回顾性分析了 TIPS 治疗前后血清胆红素变化趋势情况，为进一步临床干预处理提供一定参考依据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
采用回顾性的分析方法，收集 2016 年 10 月—2018 年 6 月在遂宁市中心医院消化内科因出血和（或）顽固性腹水而接受 TIPS 治疗的肝硬化门静脉高压患者。肝硬化门静脉高压诊断参照《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[14]，行 TIPS 指征遵照中华医学会消化病学分会消化介入学组所制定的《经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化门静脉高压共识意见》[15]和《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南》[14]。本研究通过遂宁市中心医院医学伦理委员会审批，审批号：2018-16。
纳入标准：① 肝硬化门静脉高压曲张静脉出血内科药物及内镜止血失败效果欠佳；② 曲张静脉再次出血风险高；③ 顽固性腹水[16]。排除标准：① 重要脏器（心、肺、肾等）严重功能障碍；② 难以控制的全身感染或炎症；③ Child-Pugh 评分>13 分或者终末期肝病评分>18 分；④ 肝脏弥漫性恶性肿瘤；⑤ 造影剂过敏；⑥ 先天性肝内胆管囊状扩张/胆道阻塞性扩张；⑦ 肝脏体积明显缩小；⑧ 多囊性肝病；⑨ 门静脉海绵样变；⑩ 重度或顽固性肝性脑病。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备
对顽固性腹水患者适当利尿；急性上消化道出血的患者均给予适当补液、生长抑素降门静脉压力；抑酸护胃；乙型肝炎病毒 DNA 阳性患者进行抗病毒治疗；血红蛋白<70 g/L 伴活动性出血的患者输注红细胞混悬液。
1.2.2 TIPS 操作步骤
患者去枕平卧位，充分暴露颈部皮肤，常规消毒，局部麻醉后在超声引导下行右侧颈静脉穿刺，置入导丝将 Rups-100 穿刺系统导入肝静脉，在 X 线透视引导下穿刺进入门静脉，完成门静脉造影和门静脉主干压力，并建立肝内的位于肝静脉及门静脉之间的人工分流通道，采用 8 mm×6 cm 的 Fluency 覆膜支架和 Luminexx 裸支架（美国 Bard 公司）维持通道的永久通透性，操作完毕后，再次门静脉造影和门静脉主干压力，退出导管、导丝及血管鞘后加压包扎穿刺点，手术操作完毕后送回病房。
1.2.3 术后措施
术后短期内适当补液及抑酸护胃；乙型肝炎病毒 DNA 阳性患者继续并长期抗病毒治疗；术后口服华法林抗凝，口服乳果糖、白醋灌肠和支链氨基酸以预防肝性脑病发生。
1.3 随访方式
收集 2016 年 10 月—2018 年 6 月最终纳入研究的行 TIPS 治疗患者术前、术后 1 周、术后 1 个月、术后 3 个月、术后 6 个月 5 个时间点住院或门诊查血及问诊腹水和肝性脑病发生情况。
1.4 数据收集及处理
收集患者年龄、性别、病因、就诊原因、TIPS 操作前后的门静脉压力，收集患者术前、术后 1 周、术后 1 个月、术后 3 个月、术后 6 个月肝功能指标［包括血清总胆红素（total bilirubin，TBIL）、血清直接胆红素（direct bilirubin，DBIL）、血清间接胆红素（indirect bilirubin，IBIL）］，以及腹水和肝性脑病发生情况等，并计算获得患者 Child-Pugh、终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）、白蛋白-胆红素评分模型（albumin-bilirubin grade，ALBI）3 种肝脏储备功能评分情况[17-19]。
1.5 统计学方法
应用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，TIPS 操作前后门静脉压力的比较以及 3 种肝脏储备功能评分（Child-Pugh、MELD、ALBI）术前和术后 6 个月的比较均采用配对 t 检验；对患者 TIPS 术前、术后 1 周、术后 1 个月、术后 3 个月、术后 6 个月的胆红素对数变换后的数据采用自身前后对比的重复测量方差分析，不同时间点两两比较采用 Bonferroni 法。计数资料以例数和百分数表示，患者 Child-Pugh 和 ALBI 分级情况术前和术后 6 个月的比较采用 Wilcoxon 符号秩检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 一般资料
根据本研究的纳入和排除标准术前共 67 例患者，剔除任意时间点失访的患者，最终 60 例患者纳入研究，见图 1。纳入研究的 60 例患者中，男 36 例，女 24 例；年龄 26～70 岁，平均 50.2 岁；乙型病毒性肝炎 47 例，丙型病毒性肝炎 1 例，酒精性肝病 5 例，自身免疫性肝病 2 例，病因不详 5 例；术后 6 个月内共 17 例患者发生了肝性脑病，其中 10 例仅发生 1 次肝性脑病，7 例发生了 2 次及以上肝性脑病。患者 TIPS 术前门静脉压力为（27.86±2.53）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），术后门静脉压力为（17.22±2.33）mm Hg，差异有统计学意义（t=28.067，P<0.001）。
图1
TIPS 治疗患者的随访情况
2.2 患者 TIPS 术前术后胆红素变化情况
TIPS 术后 TBIL、DBIL、IBIL 均陡然升高，术后 1 周至术后 3 个月胆红素持续增长，术后 6 个月出现本研究随访的第一个下降点，但仍较术前高；术前以 IBIL 为主，术后 1 周 DBIL 比 IBIL 变化更明显，但随后术后 1、3、6 个月 3 个时间点 DBIL 均小于 IBIL，其术后 3 个月至术后 6 个月 DBIL 下降趋势也更加明显。见图 2。
图2
TIPS 治疗患者的血清胆红素水平情况
患者术前及术后 1 周、1 个月、3 个月、6 个月血清胆红素（TBIL、DBIL、IBIL）为典型的重复测量资料，但并非全部时间段数据均符合正态分布和方差齐性，因此对胆红素原始数据进行对数变换。对数转换后不同时间点 lg（TBIL）、lg（DBIL）、lg（IBIL）的组内效应方差分析 Mauchly 球形检验P<0.05，不符合球形分布，故以多变量检验结果为准。结果显示术前及术后不同时间点 TBIL、DBIL、IBIL 变化差异有统计学意义（P<0.05）。不同时间点两两比较结果显示，术前 TBIL 水平低于术后任意时间点；而术后 3 个月不低于其余任意时间点的水平，且到术后 6 个月胆红素水平仍较术前水平高。与 TBIL 相同，DBIL 和 IBIL 均表现为术后任意时间点的水平不低于术前，但不同的是 DBIL 到术后 6 个月与术前水平差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
表1
术前术后不同时间点胆红素对数值的变化［n=60，
， lg（μmol/L）］
2.3 患者 TIPS 术前和术后 6 个月 Child-Pugh、MELD、ALB 评分比较
患者 3 种评分术前和术后 6 个月间的差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
表2
术前和术后 6 个月肝脏储备功能评分情况（n=60，
， 分）
Child-Pugh 和 ALBI 两种评分分级其术前和术后 6 个月构成情况比较结果一致，差异均无统计学意义（Z=–1.890，P=0.059；Z=–1.291，P=0.197）。见表 3、4。
表3
术前和术后 6 个月 Child-Pugh 评分分级比较（例）
表4
术前和术后 6 个月 ALBI 评分分级比较（例）
3 讨论
TIPS 是一项显著降低门静脉压力进而有效控制门静脉高压并发症发生发展的重要微创操作，为消化道出血内科治疗失败的补救措施和预防再出血的重要治疗方案，因此门静脉高压曲张静脉出血的高危患者应早期行 TIPS[15, 20]。TIPS 降低门静脉压力效果显著，止血率高，但因其同时改变了肝脏的血流动力学以及操作存在机械性创伤，对肝脏功能也造成了一些损伤。虽然肝动脉和门静脉对肝脏的供氧各占约 50%，但肝脏 60%～80% 的血液供应来自门静脉[21]，TIPS 操作将门静脉血液经肝内的人工分流通道直接分流入下腔静脉，肝脏的血液供应减少，进而影响肝脏的供血供氧，最终影响肝细胞的正常生理功能，导致肝功能受损，如表现为肝功能重要标志物血清胆红素的升高或进一步升高。
为探讨 TIPS 术后血清胆红素的变化，结合相关文献时间点的选取[8, 13]以及遂宁市中心医院对 TIPS 术后患者的临床随访情况，本研究选取了 TIPS 术前、术后 1 周、术后 3 个月、术后 6 个月共 5 个时点进行数据收集。其变化趋势表现为术后 3 个月内持续升高，术后 6 个月为本研究随访时点中的第一个下降点。虽然术后 3 个月内表现为持续增高趋势，但术后 1 周内升高更显著，而术后 1 周到术后 3 个月之间升高缓慢。此外，到术后 6 个月血清胆红素水平仍较术前水平高。本研究血清胆红素整体变化趋势与胡维林等[8]研究得出的术后 6 个月仍高于术前水平大致相同，但与宦徽等[13]描述的术后 6 个月内变化趋势不完全相同。
鉴于术后 3 个月和术后 6 个月之间间隔时间较长，不能反映血清胆红素峰值及开始出现下降趋势的确切时间，故并不能说明“术后 3 个月”这一时间点为行 TIPS 治疗术后肝硬化患者血清胆红素达峰值的时间点；以此类推，同样不能说明“术后 6 个月”这一时间点为术后胆红素开始下降的转折时间点。因此，为进一步明确 TIPS 术后胆红素上升/下降的确切转折点，需在术后 3 个月和术后 6 个月之间增加随访时间点。
血清胆红素是血红蛋白及其他血红素蛋白质中的血红素在巨噬细胞或其他网织内皮细胞及肝细胞中的代谢产物，血液检测指标中包括在血液中与白蛋白结合的 IBIL，以及入肝与葡萄糖醛酸结合的 DBIL。无论是其产生相关增加，还是肝细胞对胆红素摄取、结合、排泄任何一个环节发生障碍，都可能引起胆红素升高[22-23]。本研究显示 TIPS 术前 DBIL 明显较 IBIL 低，由于操作对肝细胞直接的创伤以及操作间接损伤致术后肝细胞炎性水肿进而导致术后 IBIL 陡然增高；而术后肝细胞水肿及支架入路的机械性压迫、阻塞毛细胆管和胆小管，使胆汁排泄受阻而反流入血，从而血液中 DBIL 也陡然增高。且研究还显示术后短期内 DBIL 较 IBIL 升高更为明显，表示肝细胞水肿及支架入路机械性压迫、阻塞毛细胆管和胆小管是术后胆红素升高的主要因素。因此，TIPS 操作熟练规范及肝内支架长度对改善术后胆红素陡然变化趋势尤为重要。本研究直到术后 6 个月患者血清胆红素仍高于术前水平，因此，为了解胆红素随时间更进一步变化需进行更长时间随访。
虽然术后肝内血流动力学变化表现为短期内血清胆红素陡然升高，但是短期内肝性脑病发生率较术后中远期却低，究其原因可能与术后短期内对肝性脑病发生事件更为严格预防相关。此外，这也提示术后基于药物以及严格的生活习惯方式的措施对患者肝性脑病的预防行之有效，但药物和生活方式规范对患者肝性脑病发生的具体影响尚需要进一步研究。
本研究为单中心的回顾性研究，样本量有限，可能存在一定偏倚，因此需要多中心、大数据的前瞻性研究进一步验证。首先，本研究为自身前后对比研究，主要得出行 TIPS 治疗患者血清胆红素变化趋势，但具体是否与 TIPS 的干预有关，需进一步设置非 TIPS 干预的对照研究来明确。其次，患者术后血清胆红素开始下降的折点时间不确切，需要在术后 3 个月到术后 6 个月之间增加随访时间点才能明确。再次，患者 TIPS 术后 6 个月胆红素水平仍较术前差，后期需要进一步随访观察。此外，患者不同时间点肝性脑病发生差异因素尚不确切，尚需要对肝性脑病发生原因进行多因素分析。
经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）通过在肝内的肝静脉与门静脉之间建立人工分流通道将门静脉血直接汇入下腔静脉以达到降低门静脉压力，进而达到控制和预防门静脉高压并发症的发生和发展的目的。TIPS 自提出至今已近 50 年，逐渐得到了临床上越来越多的应用，降低门静脉压力效果显著，对控制门静脉高压并发症的疗效确切[1-3]。但是由于 TIPS 术后血流动力学改变以及操作的机械性损伤，TIPS 术后肝功能受损、肝性脑病以及远期支架狭窄等并发症也随之而来[4-5]。肝功能受损在 TIPS 术后早期死亡的肝硬化门静脉高压患者中更为明显，且持续时间超过 1 周预示着临床结果差[6]。同时，研究得出胆红素升高是术后肝性脑病发生以及术后死亡的危险因素[7-9]，与肝性脑病严重程度呈正相关[10]。对于胆红素>51.3 μmol/L 的患者，胆红素每增加 17.1 μmol/L，其死亡风险增加 40%，且同等肝功能的酒精性肝病患者较其他病因的肝病患者死亡风险相对要高[11]。有研究表明 TIPS 术后 1 周内胆红素高于术前 2 倍的患者长期累积生存率偏低[9]。同时，在覆膜支架应用前，其 TIPS 术后支架狭窄率极高，研究表明胆汁内渗参与术后支架狭窄过程[12]。此外，血清胆红素相对稳定、不受主观因素影响，因此胆红素升高可作为肝功能受损的重要标志。由此可见关注 TIPS 治疗的肝硬化门静脉高压患者术前术后胆红素趋势尤为重要，但是相关文章较少[8, 13]，对行 TIPS 治疗患者的血清胆红素变化趋势尚无确切定论。因此，本研究回顾性分析了 TIPS 治疗前后血清胆红素变化趋势情况，为进一步临床干预处理提供一定参考依据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
采用回顾性的分析方法，收集 2016 年 10 月—2018 年 6 月在遂宁市中心医院消化内科因出血和（或）顽固性腹水而接受 TIPS 治疗的肝硬化门静脉高压患者。肝硬化门静脉高压诊断参照《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[14]，行 TIPS 指征遵照中华医学会消化病学分会消化介入学组所制定的《经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化门静脉高压共识意见》[15]和《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南》[14]。本研究通过遂宁市中心医院医学伦理委员会审批，审批号：2018-16。
纳入标准：① 肝硬化门静脉高压曲张静脉出血内科药物及内镜止血失败效果欠佳；② 曲张静脉再次出血风险高；③ 顽固性腹水[16]。排除标准：① 重要脏器（心、肺、肾等）严重功能障碍；② 难以控制的全身感染或炎症；③ Child-Pugh 评分>13 分或者终末期肝病评分>18 分；④ 肝脏弥漫性恶性肿瘤；⑤ 造影剂过敏；⑥ 先天性肝内胆管囊状扩张/胆道阻塞性扩张；⑦ 肝脏体积明显缩小；⑧ 多囊性肝病；⑨ 门静脉海绵样变；⑩ 重度或顽固性肝性脑病。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备
对顽固性腹水患者适当利尿；急性上消化道出血的患者均给予适当补液、生长抑素降门静脉压力；抑酸护胃；乙型肝炎病毒 DNA 阳性患者进行抗病毒治疗；血红蛋白<70 g/L 伴活动性出血的患者输注红细胞混悬液。
1.2.2 TIPS 操作步骤
患者去枕平卧位，充分暴露颈部皮肤，常规消毒，局部麻醉后在超声引导下行右侧颈静脉穿刺，置入导丝将 Rups-100 穿刺系统导入肝静脉，在 X 线透视引导下穿刺进入门静脉，完成门静脉造影和门静脉主干压力，并建立肝内的位于肝静脉及门静脉之间的人工分流通道，采用 8 mm×6 cm 的 Fluency 覆膜支架和 Luminexx 裸支架（美国 Bard 公司）维持通道的永久通透性，操作完毕后，再次门静脉造影和门静脉主干压力，退出导管、导丝及血管鞘后加压包扎穿刺点，手术操作完毕后送回病房。
1.2.3 术后措施
术后短期内适当补液及抑酸护胃；乙型肝炎病毒 DNA 阳性患者继续并长期抗病毒治疗；术后口服华法林抗凝，口服乳果糖、白醋灌肠和支链氨基酸以预防肝性脑病发生。
1.3 随访方式
收集 2016 年 10 月—2018 年 6 月最终纳入研究的行 TIPS 治疗患者术前、术后 1 周、术后 1 个月、术后 3 个月、术后 6 个月 5 个时间点住院或门诊查血及问诊腹水和肝性脑病发生情况。
1.4 数据收集及处理
收集患者年龄、性别、病因、就诊原因、TIPS 操作前后的门静脉压力，收集患者术前、术后 1 周、术后 1 个月、术后 3 个月、术后 6 个月肝功能指标［包括血清总胆红素（total bilirubin，TBIL）、血清直接胆红素（direct bilirubin，DBIL）、血清间接胆红素（indirect bilirubin，IBIL）］，以及腹水和肝性脑病发生情况等，并计算获得患者 Child-Pugh、终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）、白蛋白-胆红素评分模型（albumin-bilirubin grade，ALBI）3 种肝脏储备功能评分情况[17-19]。
1.5 统计学方法
应用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，TIPS 操作前后门静脉压力的比较以及 3 种肝脏储备功能评分（Child-Pugh、MELD、ALBI）术前和术后 6 个月的比较均采用配对 t 检验；对患者 TIPS 术前、术后 1 周、术后 1 个月、术后 3 个月、术后 6 个月的胆红素对数变换后的数据采用自身前后对比的重复测量方差分析，不同时间点两两比较采用 Bonferroni 法。计数资料以例数和百分数表示，患者 Child-Pugh 和 ALBI 分级情况术前和术后 6 个月的比较采用 Wilcoxon 符号秩检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 一般资料
根据本研究的纳入和排除标准术前共 67 例患者，剔除任意时间点失访的患者，最终 60 例患者纳入研究，见图 1。纳入研究的 60 例患者中，男 36 例，女 24 例；年龄 26～70 岁，平均 50.2 岁；乙型病毒性肝炎 47 例，丙型病毒性肝炎 1 例，酒精性肝病 5 例，自身免疫性肝病 2 例，病因不详 5 例；术后 6 个月内共 17 例患者发生了肝性脑病，其中 10 例仅发生 1 次肝性脑病，7 例发生了 2 次及以上肝性脑病。患者 TIPS 术前门静脉压力为（27.86±2.53）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），术后门静脉压力为（17.22±2.33）mm Hg，差异有统计学意义（t=28.067，P<0.001）。
图1
TIPS 治疗患者的随访情况
2.2 患者 TIPS 术前术后胆红素变化情况
TIPS 术后 TBIL、DBIL、IBIL 均陡然升高，术后 1 周至术后 3 个月胆红素持续增长，术后 6 个月出现本研究随访的第一个下降点，但仍较术前高；术前以 IBIL 为主，术后 1 周 DBIL 比 IBIL 变化更明显，但随后术后 1、3、6 个月 3 个时间点 DBIL 均小于 IBIL，其术后 3 个月至术后 6 个月 DBIL 下降趋势也更加明显。见图 2。
图2
TIPS 治疗患者的血清胆红素水平情况
患者术前及术后 1 周、1 个月、3 个月、6 个月血清胆红素（TBIL、DBIL、IBIL）为典型的重复测量资料，但并非全部时间段数据均符合正态分布和方差齐性，因此对胆红素原始数据进行对数变换。对数转换后不同时间点 lg（TBIL）、lg（DBIL）、lg（IBIL）的组内效应方差分析 Mauchly 球形检验P<0.05，不符合球形分布，故以多变量检验结果为准。结果显示术前及术后不同时间点 TBIL、DBIL、IBIL 变化差异有统计学意义（P<0.05）。不同时间点两两比较结果显示，术前 TBIL 水平低于术后任意时间点；而术后 3 个月不低于其余任意时间点的水平，且到术后 6 个月胆红素水平仍较术前水平高。与 TBIL 相同，DBIL 和 IBIL 均表现为术后任意时间点的水平不低于术前，但不同的是 DBIL 到术后 6 个月与术前水平差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
表1
术前术后不同时间点胆红素对数值的变化［n=60，， lg（μmol/L）］
2.3 患者 TIPS 术前和术后 6 个月 Child-Pugh、MELD、ALB 评分比较
患者 3 种评分术前和术后 6 个月间的差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
表2
术前和术后 6 个月肝脏储备功能评分情况（n=60，， 分）
Child-Pugh 和 ALBI 两种评分分级其术前和术后 6 个月构成情况比较结果一致，差异均无统计学意义（Z=–1.890，P=0.059；Z=–1.291，P=0.197）。见表 3、4。
表3
术前和术后 6 个月 Child-Pugh 评分分级比较（例）
表4
术前和术后 6 个月 ALBI 评分分级比较（例）
3 讨论
TIPS 是一项显著降低门静脉压力进而有效控制门静脉高压并发症发生发展的重要微创操作，为消化道出血内科治疗失败的补救措施和预防再出血的重要治疗方案，因此门静脉高压曲张静脉出血的高危患者应早期行 TIPS[15, 20]。TIPS 降低门静脉压力效果显著，止血率高，但因其同时改变了肝脏的血流动力学以及操作存在机械性创伤，对肝脏功能也造成了一些损伤。虽然肝动脉和门静脉对肝脏的供氧各占约 50%，但肝脏 60%～80% 的血液供应来自门静脉[21]，TIPS 操作将门静脉血液经肝内的人工分流通道直接分流入下腔静脉，肝脏的血液供应减少，进而影响肝脏的供血供氧，最终影响肝细胞的正常生理功能，导致肝功能受损，如表现为肝功能重要标志物血清胆红素的升高或进一步升高。
为探讨 TIPS 术后血清胆红素的变化，结合相关文献时间点的选取[8, 13]以及遂宁市中心医院对 TIPS 术后患者的临床随访情况，本研究选取了 TIPS 术前、术后 1 周、术后 3 个月、术后 6 个月共 5 个时点进行数据收集。其变化趋势表现为术后 3 个月内持续升高，术后 6 个月为本研究随访时点中的第一个下降点。虽然术后 3 个月内表现为持续增高趋势，但术后 1 周内升高更显著，而术后 1 周到术后 3 个月之间升高缓慢。此外，到术后 6 个月血清胆红素水平仍较术前水平高。本研究血清胆红素整体变化趋势与胡维林等[8]研究得出的术后 6 个月仍高于术前水平大致相同，但与宦徽等[13]描述的术后 6 个月内变化趋势不完全相同。
鉴于术后 3 个月和术后 6 个月之间间隔时间较长，不能反映血清胆红素峰值及开始出现下降趋势的确切时间，故并不能说明“术后 3 个月”这一时间点为行 TIPS 治疗术后肝硬化患者血清胆红素达峰值的时间点；以此类推，同样不能说明“术后 6 个月”这一时间点为术后胆红素开始下降的转折时间点。因此，为进一步明确 TIPS 术后胆红素上升/下降的确切转折点，需在术后 3 个月和术后 6 个月之间增加随访时间点。
血清胆红素是血红蛋白及其他血红素蛋白质中的血红素在巨噬细胞或其他网织内皮细胞及肝细胞中的代谢产物，血液检测指标中包括在血液中与白蛋白结合的 IBIL，以及入肝与葡萄糖醛酸结合的 DBIL。无论是其产生相关增加，还是肝细胞对胆红素摄取、结合、排泄任何一个环节发生障碍，都可能引起胆红素升高[22-23]。本研究显示 TIPS 术前 DBIL 明显较 IBIL 低，由于操作对肝细胞直接的创伤以及操作间接损伤致术后肝细胞炎性水肿进而导致术后 IBIL 陡然增高；而术后肝细胞水肿及支架入路的机械性压迫、阻塞毛细胆管和胆小管，使胆汁排泄受阻而反流入血，从而血液中 DBIL 也陡然增高。且研究还显示术后短期内 DBIL 较 IBIL 升高更为明显，表示肝细胞水肿及支架入路机械性压迫、阻塞毛细胆管和胆小管是术后胆红素升高的主要因素。因此，TIPS 操作熟练规范及肝内支架长度对改善术后胆红素陡然变化趋势尤为重要。本研究直到术后 6 个月患者血清胆红素仍高于术前水平，因此，为了解胆红素随时间更进一步变化需进行更长时间随访。
虽然术后肝内血流动力学变化表现为短期内血清胆红素陡然升高，但是短期内肝性脑病发生率较术后中远期却低，究其原因可能与术后短期内对肝性脑病发生事件更为严格预防相关。此外，这也提示术后基于药物以及严格的生活习惯方式的措施对患者肝性脑病的预防行之有效，但药物和生活方式规范对患者肝性脑病发生的具体影响尚需要进一步研究。
本研究为单中心的回顾性研究，样本量有限，可能存在一定偏倚，因此需要多中心、大数据的前瞻性研究进一步验证。首先，本研究为自身前后对比研究，主要得出行 TIPS 治疗患者血清胆红素变化趋势，但具体是否与 TIPS 的干预有关，需进一步设置非 TIPS 干预的对照研究来明确。其次，患者术后血清胆红素开始下降的折点时间不确切，需要在术后 3 个月到术后 6 个月之间增加随访时间点才能明确。再次，患者 TIPS 术后 6 个月胆红素水平仍较术前差，后期需要进一步随访观察。此外，患者不同时间点肝性脑病发生差异因素尚不确切，尚需要对肝性脑病发生原因进行多因素分析。
