病例介绍　患者，男，64 岁，因“发现右侧腹股沟区可复性包块 1⁺ 年”于 2018 年 7 月 2 日入院。1⁺ 年前患者发现右侧腹股沟可复性包块，于体力活动、站立位、咳嗽时明显，于平卧位休息时可消失，不伴有恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑便、血尿，患者未予重视，后包块持续存在，患者为求进一步治疗，就诊于我院。自患病以来，患者精神可、食欲可，大小便正常，体重无明显变化。平素健康状况良好，既往有高血压病史，未规律服药，否认糖尿病病史。10 年前行右侧腹股沟疝手术，术中未使用补片修补，5 年前行左侧腹股沟疝手术 2 次。

入院体格检查：体温 36.5℃，脉搏 62 次/min，呼吸频率 20 次/min，血压 172/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。腹平，未见肠型、胃型及蠕动波，右侧腹股沟区见可复性包块，于站立位、咳嗽时明显，可手法回纳入腹，于平卧位休息时可消失，未掉入阴囊。入院后辅助检查：血生化检查均无明显异常，心肺功能基本正常，胸部 X 线片及心电图检查未见明显异常。腹股沟超声提示右侧腹股沟疝，未行阴囊及睾丸检查，入院考虑诊断：① 右侧腹股沟复发疝；② 高血压病。

完善常规术前检查，择期在全身麻醉下行右侧腹股沟斜疝无张力修补术，术中情况：右侧腹股沟复发斜疝，未见补片材料置入，联合肌腱与腹股沟韧带缝合处裂开，疝囊于内环口突出，与精索致密粘连，精索与周围组织致密粘连，疝囊口约 2.5 cm×2.0 cm 大小，内可见大网膜，未掉入阴囊。分离疝囊后，游离精索，见两根裸化精索静脉，输精管完整。腹膜前间隙因粘连分离困难，故采用自固定补片行无张力修补，补片内环口处预留出足够大空间避免卡压精索，术中未将睾丸提出阴囊，疝囊完全游离后回纳入腹，未横断残留，手术顺利，术后患者安返病房。术后予心电监护、对症止痛治疗，右侧腹股沟术区盐袋压迫，未使用抗生素。

患者术后恢复良好，饮食正常，大小便正常，未诉伤口疼痛，查看伤口亦无渗血渗液，阴囊无水肿疼痛。术后第 3 天晨间查房，患者诉夜间右侧睾丸胀痛不适，晨间加重，疼痛剧烈，坐位时明显，无腹痛、腹胀，不伴有畏寒、发热、恶心、呕吐。体格检查：腹软，全腹无压痛，无反跳痛、肌紧张，肠鸣音正常，伤口愈合良好，无渗血渗液。右侧阴囊轻度肿大，局部皮温不高，右侧睾丸附睾增大，分界不清，质硬，深压痛；左侧睾丸、附睾光滑，在阴囊内可扪及，无压痛及结节。复查血常规示：白细胞计数 11.8×10⁹/L，中性粒细胞比例 77%。立即行睾丸彩色多普勒超声检查：右侧睾丸回声不均匀，未探及确切血流信号。再行睾丸超声造影提示：右侧睾丸内见片状减弱回声区，其内未见确切血流信号（图 1a）；左侧睾丸血供良好（图 1b）。

图1 患者术后第 3 天睾丸超声造影

a. 右侧睾丸超声造影无血供；b. 左侧睾丸超声造影血供良好

图选项

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临床判断右侧睾丸坏死，立即急诊行手术探查，探查取右侧阴囊横切口，切开皮肤、肉膜，见肉膜水肿明显，打开睾丸鞘膜，将睾丸及附睾推挤出切口外，见睾丸及附睾呈灰黑色，精索无明显扭转，回纳精索，观察 5 min，未见睾丸及附睾颜色变化，切开睾丸白膜，见少许暗红色血液流出，其内曲精小管呈灰黑色，确认睾丸坏死，游离精索至外环口，血管钳钳夹后予以离断，断端 4 号丝线缝扎，检查无活动性出血后，阴囊底部留置橡皮引流条 1 根，逐层关闭阴囊切口结束手术。手术后补液、对症止痛治疗，术后 48 h 拔除阴囊引流条，术后第 5 天患者伤口愈合好，恢复良好出院。术后随访 3 个月无异常。

讨论　目前临床上治疗腹股沟疝主要采用无张力疝修补术，其已基本取代传统疝修补术，得到广泛认可。采用高分子生物材料进行无张力疝修补，可减少传统修补术式中腹股沟管的缝合张力，显著降低复发率。该术式常见的术后并发症包括：术后复发、伤口疼痛、局部切口或补片感染、腹股沟管内出血、补片排斥反应、阴囊血清肿等，其中男性缺血性睾丸炎带来的后果最为严重。

缺血性睾丸炎多发生在需广泛解剖精索的巨大疝或复发疝患者。临床表现主要为：术后 3～5 d 出现睾丸肿胀、疼痛，少数伴有全身畏寒、发热等炎症反应症状，触诊可见睾丸变硬及触痛感，症状持续数周或数月，随着病情的进展，少数患者 1 年内出现睾丸萎缩，多数可自愈^[1]。本例患者临床表现与缺血性睾丸炎类似，但病情发展异常迅速，术后第 3 天即出现睾丸坏死。此类急性并发症目前鲜有报道，其发展迅速、后果严重，且极易产生医患纠纷，故将该病例发生原因、处理及预防措施进行总结分析。

睾丸坏死原因分析：① 睾丸坏死原因必定为血供的破坏，睾丸的血供来源于精索内，包括精索内动静脉、精索外动静脉、输精管动静脉和蔓状静脉丛等多支支配血管，其中输精管动脉细小，不足以单独提供睾丸血供。精索的广泛解剖可造成静脉丛及静脉血流的损害，本病例为复发斜疝二次手术，正常解剖结构已破坏，疝囊周围粘连严重，游离腹壁化精索过程中，势必损伤精索周围蔓状血管丛的侧支血供。② 本例术中发现精索较细，输精管完整，精索静脉两根较裸化，判断为前次手术对精索静脉造成损伤，且疝囊与精索血管粘连较重，解剖剥离过程导致了精索内外血管的损害，进一步减少了睾丸的血供支持。③ 老年患者，因粘连较重，手术解剖剥离面大，局部创伤可能造成术后精索血管内微血栓形成，导致睾丸淤血梗死或缺血坏死。黄伟等^[2]报道 1 例双侧腹股沟疝无张力修补术后阴茎节段性缺血，即为术中操作动作过大损伤动脉，进而形成小血栓，栓塞阴茎根部环动脉，造成阴茎节段性缺血。④ 重建内环口过紧卡压致精索缺血，但本例中内环口处已预留出足够大空间，此原因可排除。综上所述，睾丸血供减少的诸多因素的存在，构成了本例中睾丸坏死的综合原因。

处理措施：腹股沟疝无张力修补术后缺血性睾丸炎在临床上较为少见，睾丸急性坏死更为罕见，因此术后的处理措施应及时有效，我们总结经验如下：① 腹股沟疝无张力修补术后出现腹股沟区及阴囊肿痛症状较为常见，多数为阴囊血清肿、精索或睾丸鞘膜积液积血所致，此时需早期鉴别是否存在睾丸病变，及时有效判断有无睾丸缺血，尽量避免坏死或更为严重的感染发生。② 及时行超声造影可有效判断睾丸血供情况，本例中超声造影明确右侧睾丸内见片状减弱回声区，其内未见确切血流信号，提示睾丸坏死。③ 超声造影如提示血供不良，有缺血性睾丸炎表现，需积极治疗，同时动态观察睾丸血供情况。④ 如出现睾丸坏死，应及时手术探查行睾丸切除，避免发生更严重的感染。

睾丸坏死为腹股沟疝手术严重并发症，一旦出现，保守治疗均无效，势必行睾丸切除，因此该并发症重在预防，针对本病例总结预防措施：① 手术入路的选择，复发疝尽量采取与前次手术不同的入路，开放手术后复发疝应采用腹腔镜疝修补手术方式。宋学民等^[3]报道，后入路腹腔镜腹股沟疝修补术后患侧睾丸血流灌注情况改善，不影响睾丸体积及血清睾酮水平。李健文等^[4]认为，后入路的腹腔镜疝修补较前入路的开放术式更为合理。Singh 等^[5]则认为，腹腔镜疝修补术较前入路开放手术可更好地保护睾丸功能。② 必须行前入路手术的患者，如为无法耐受全身麻醉及气腹的高龄患者，术中可探查同侧睾丸，如有血供不良的表现，可采取同侧睾丸精索切除，因睾丸缺血后发生萎缩比例为 12%～15%^[6]。但行该术式术前应充分与患者及家属沟通，交代手术方式及相关风险。③ 巨大疝、嵌顿疝、滑动疝及罕见疝务必精细解剖，注意保护精索及周围血管，避免过度剥离精索破坏血供，疝囊建议横断，远端旷置处理。④ 有高风险的患者，特别是老年复发疝、斜疝掉入阴囊患者，术前可常规行睾丸彩色多普勒超声检查了解睾丸血供情况，提前预判术后可能出现的睾丸缺血。⑤ 术中避免粗暴操作，尽量不要将睾丸自阴囊提出，如提出睾丸需顺行复位以免精索扭转造成缺血坏死。⑥ 重建内外环口时应预留足够空间，避免术后卡压。

腹股沟疝无张力修补术后睾丸坏死在临床上较为罕见，但睾丸缺血甚至导致睾丸萎缩并不少见，因此临床手术操作中我们应做到精细操作，提前预判，早发现早治疗并发症，术后多总结多分析，避免严重并发症的再次发生，提高工作效率和效果。

病例介绍　患者，男，64 岁，因“发现右侧腹股沟区可复性包块 1⁺ 年”于 2018 年 7 月 2 日入院。1⁺ 年前患者发现右侧腹股沟可复性包块，于体力活动、站立位、咳嗽时明显，于平卧位休息时可消失，不伴有恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑便、血尿，患者未予重视，后包块持续存在，患者为求进一步治疗，就诊于我院。自患病以来，患者精神可、食欲可，大小便正常，体重无明显变化。平素健康状况良好，既往有高血压病史，未规律服药，否认糖尿病病史。10 年前行右侧腹股沟疝手术，术中未使用补片修补，5 年前行左侧腹股沟疝手术 2 次。

入院体格检查：体温 36.5℃，脉搏 62 次/min，呼吸频率 20 次/min，血压 172/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。腹平，未见肠型、胃型及蠕动波，右侧腹股沟区见可复性包块，于站立位、咳嗽时明显，可手法回纳入腹，于平卧位休息时可消失，未掉入阴囊。入院后辅助检查：血生化检查均无明显异常，心肺功能基本正常，胸部 X 线片及心电图检查未见明显异常。腹股沟超声提示右侧腹股沟疝，未行阴囊及睾丸检查，入院考虑诊断：① 右侧腹股沟复发疝；② 高血压病。

完善常规术前检查，择期在全身麻醉下行右侧腹股沟斜疝无张力修补术，术中情况：右侧腹股沟复发斜疝，未见补片材料置入，联合肌腱与腹股沟韧带缝合处裂开，疝囊于内环口突出，与精索致密粘连，精索与周围组织致密粘连，疝囊口约 2.5 cm×2.0 cm 大小，内可见大网膜，未掉入阴囊。分离疝囊后，游离精索，见两根裸化精索静脉，输精管完整。腹膜前间隙因粘连分离困难，故采用自固定补片行无张力修补，补片内环口处预留出足够大空间避免卡压精索，术中未将睾丸提出阴囊，疝囊完全游离后回纳入腹，未横断残留，手术顺利，术后患者安返病房。术后予心电监护、对症止痛治疗，右侧腹股沟术区盐袋压迫，未使用抗生素。

患者术后恢复良好，饮食正常，大小便正常，未诉伤口疼痛，查看伤口亦无渗血渗液，阴囊无水肿疼痛。术后第 3 天晨间查房，患者诉夜间右侧睾丸胀痛不适，晨间加重，疼痛剧烈，坐位时明显，无腹痛、腹胀，不伴有畏寒、发热、恶心、呕吐。体格检查：腹软，全腹无压痛，无反跳痛、肌紧张，肠鸣音正常，伤口愈合良好，无渗血渗液。右侧阴囊轻度肿大，局部皮温不高，右侧睾丸附睾增大，分界不清，质硬，深压痛；左侧睾丸、附睾光滑，在阴囊内可扪及，无压痛及结节。复查血常规示：白细胞计数 11.8×10⁹/L，中性粒细胞比例 77%。立即行睾丸彩色多普勒超声检查：右侧睾丸回声不均匀，未探及确切血流信号。再行睾丸超声造影提示：右侧睾丸内见片状减弱回声区，其内未见确切血流信号（图 1a）；左侧睾丸血供良好（图 1b）。

图1 患者术后第 3 天睾丸超声造影

a. 右侧睾丸超声造影无血供；b. 左侧睾丸超声造影血供良好

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临床判断右侧睾丸坏死，立即急诊行手术探查，探查取右侧阴囊横切口，切开皮肤、肉膜，见肉膜水肿明显，打开睾丸鞘膜，将睾丸及附睾推挤出切口外，见睾丸及附睾呈灰黑色，精索无明显扭转，回纳精索，观察 5 min，未见睾丸及附睾颜色变化，切开睾丸白膜，见少许暗红色血液流出，其内曲精小管呈灰黑色，确认睾丸坏死，游离精索至外环口，血管钳钳夹后予以离断，断端 4 号丝线缝扎，检查无活动性出血后，阴囊底部留置橡皮引流条 1 根，逐层关闭阴囊切口结束手术。手术后补液、对症止痛治疗，术后 48 h 拔除阴囊引流条，术后第 5 天患者伤口愈合好，恢复良好出院。术后随访 3 个月无异常。

讨论　目前临床上治疗腹股沟疝主要采用无张力疝修补术，其已基本取代传统疝修补术，得到广泛认可。采用高分子生物材料进行无张力疝修补，可减少传统修补术式中腹股沟管的缝合张力，显著降低复发率。该术式常见的术后并发症包括：术后复发、伤口疼痛、局部切口或补片感染、腹股沟管内出血、补片排斥反应、阴囊血清肿等，其中男性缺血性睾丸炎带来的后果最为严重。

缺血性睾丸炎多发生在需广泛解剖精索的巨大疝或复发疝患者。临床表现主要为：术后 3～5 d 出现睾丸肿胀、疼痛，少数伴有全身畏寒、发热等炎症反应症状，触诊可见睾丸变硬及触痛感，症状持续数周或数月，随着病情的进展，少数患者 1 年内出现睾丸萎缩，多数可自愈^[1]。本例患者临床表现与缺血性睾丸炎类似，但病情发展异常迅速，术后第 3 天即出现睾丸坏死。此类急性并发症目前鲜有报道，其发展迅速、后果严重，且极易产生医患纠纷，故将该病例发生原因、处理及预防措施进行总结分析。

睾丸坏死原因分析：① 睾丸坏死原因必定为血供的破坏，睾丸的血供来源于精索内，包括精索内动静脉、精索外动静脉、输精管动静脉和蔓状静脉丛等多支支配血管，其中输精管动脉细小，不足以单独提供睾丸血供。精索的广泛解剖可造成静脉丛及静脉血流的损害，本病例为复发斜疝二次手术，正常解剖结构已破坏，疝囊周围粘连严重，游离腹壁化精索过程中，势必损伤精索周围蔓状血管丛的侧支血供。② 本例术中发现精索较细，输精管完整，精索静脉两根较裸化，判断为前次手术对精索静脉造成损伤，且疝囊与精索血管粘连较重，解剖剥离过程导致了精索内外血管的损害，进一步减少了睾丸的血供支持。③ 老年患者，因粘连较重，手术解剖剥离面大，局部创伤可能造成术后精索血管内微血栓形成，导致睾丸淤血梗死或缺血坏死。黄伟等^[2]报道 1 例双侧腹股沟疝无张力修补术后阴茎节段性缺血，即为术中操作动作过大损伤动脉，进而形成小血栓，栓塞阴茎根部环动脉，造成阴茎节段性缺血。④ 重建内环口过紧卡压致精索缺血，但本例中内环口处已预留出足够大空间，此原因可排除。综上所述，睾丸血供减少的诸多因素的存在，构成了本例中睾丸坏死的综合原因。

处理措施：腹股沟疝无张力修补术后缺血性睾丸炎在临床上较为少见，睾丸急性坏死更为罕见，因此术后的处理措施应及时有效，我们总结经验如下：① 腹股沟疝无张力修补术后出现腹股沟区及阴囊肿痛症状较为常见，多数为阴囊血清肿、精索或睾丸鞘膜积液积血所致，此时需早期鉴别是否存在睾丸病变，及时有效判断有无睾丸缺血，尽量避免坏死或更为严重的感染发生。② 及时行超声造影可有效判断睾丸血供情况，本例中超声造影明确右侧睾丸内见片状减弱回声区，其内未见确切血流信号，提示睾丸坏死。③ 超声造影如提示血供不良，有缺血性睾丸炎表现，需积极治疗，同时动态观察睾丸血供情况。④ 如出现睾丸坏死，应及时手术探查行睾丸切除，避免发生更严重的感染。

睾丸坏死为腹股沟疝手术严重并发症，一旦出现，保守治疗均无效，势必行睾丸切除，因此该并发症重在预防，针对本病例总结预防措施：① 手术入路的选择，复发疝尽量采取与前次手术不同的入路，开放手术后复发疝应采用腹腔镜疝修补手术方式。宋学民等^[3]报道，后入路腹腔镜腹股沟疝修补术后患侧睾丸血流灌注情况改善，不影响睾丸体积及血清睾酮水平。李健文等^[4]认为，后入路的腹腔镜疝修补较前入路的开放术式更为合理。Singh 等^[5]则认为，腹腔镜疝修补术较前入路开放手术可更好地保护睾丸功能。② 必须行前入路手术的患者，如为无法耐受全身麻醉及气腹的高龄患者，术中可探查同侧睾丸，如有血供不良的表现，可采取同侧睾丸精索切除，因睾丸缺血后发生萎缩比例为 12%～15%^[6]。但行该术式术前应充分与患者及家属沟通，交代手术方式及相关风险。③ 巨大疝、嵌顿疝、滑动疝及罕见疝务必精细解剖，注意保护精索及周围血管，避免过度剥离精索破坏血供，疝囊建议横断，远端旷置处理。④ 有高风险的患者，特别是老年复发疝、斜疝掉入阴囊患者，术前可常规行睾丸彩色多普勒超声检查了解睾丸血供情况，提前预判术后可能出现的睾丸缺血。⑤ 术中避免粗暴操作，尽量不要将睾丸自阴囊提出，如提出睾丸需顺行复位以免精索扭转造成缺血坏死。⑥ 重建内外环口时应预留足够空间，避免术后卡压。

腹股沟疝无张力修补术后睾丸坏死在临床上较为罕见，但睾丸缺血甚至导致睾丸萎缩并不少见，因此临床手术操作中我们应做到精细操作，提前预判，早发现早治疗并发症，术后多总结多分析，避免严重并发症的再次发生，提高工作效率和效果。