慢性肾脏病末期在台湾地区有极高的发病率和患病率及庞大的医疗支出，降低末期肾脏疾病发生率一直为台湾地区肾脏病防治工作的重要任务。目前慢性肾脏病诊疗指引建议肾小球滤过率<30 mL/（min·1.73 m2）的肾脏病患者，交由跨专业照护团队介入管理。跨专业照护团队成员除了肾脏科医师外，需包括护理师、药师、营养师及社工等，以保存肾功能及减少并发症为目标，提供营养及肾毒性药物咨询、各种肾脏替代疗法模式及教育、肾脏移植选择、透析通路手术、心理及社会支持；以上建议在预计透析开始前 1 年即应进行，以让患者有充分心理准备。接受慢性肾脏病整体照护计划多面向照顾，可推迟慢性肾脏病病程进展至肾脏病末期，减少慢性肾脏病死亡率与住院率，减缓肾功能下降速率，患者有较佳医疗与生活质量，且降低医疗费用支出。此外，接受整合型照护的慢性肾脏病晚期患者，进入血液透析时，有较高比率已完备动静脉血管通路，可避免进入透析时住院处置，并且有效降低住院医疗费用及整体医疗花费，更可以减少透析后 3 年内的死亡风险。而现阶段与未来进一步发展的慢性肾脏病跨专业照护团队工作包含：① 提供个人化的肾脏病治疗模式与卫教照护，导入心脏-肾脏-糖尿-神经整合性照护模式；② 新慢性肾脏病心关怀科技照护模式；③ 推动医病共享决策之肾脏替代疗法选择（肾脏移植、腹膜透析、血液透析）；④ 推行预立医疗照护咨商于慢性肾脏病暨末期肾病安宁缓和疗护。所有的跨专业照护团队都希望成立以人为本的照护理念，提供更优质的照护模式，不仅针对患者的个人化医疗照护，更希望能够精进整体肾脏病照护与防治工作，并将此肾脏病照护与防治经验推广到全球各地。
引用本文： 吴秉勋, 陈鸿钧. 慢性肾脏病跨专业照护团队管理延缓肾脏病进展的台湾经验. 华西医学, 2019, 34(7): 727-735. doi: 10.7507/1002-0179.201905212 复制
台湾地区的末期肾脏疾病患病率与发病率居高不下，每年耗费健保数百亿台币，占所有重大伤病门诊申报费用近 5 成，已成为健保财务的沉重负担。故降低末期肾脏疾病发生率一直为台湾地区肾脏界努力之目标。然而，随着人口老化与“三高”（高血压、高血脂及高血糖）慢性疾病增加，慢性肾脏疾病患者持续增加。Wen 等[1]针对台湾地区 46.2 万 20 岁以上人群的世代研究结果发现，台湾地区慢性肾脏病患病率为 11.9%，其中第 1～5 期慢性肾脏病的患病率分别为 1.0%、3.8%、6.8%、0.2% 和 0.1%，以此推估台湾地区慢性肾脏病约 203 万人，但是知道自己罹患慢性肾脏疾病的只有 3.5%。
1 台湾地区慢性肾脏病照护的起源与发展
台湾地区“健保署”自 2006 年 11 月起实施“Pre-ESRD 预防性计划及病人卫教计划（含高危险群健康管理）”，针对末期肾脏病前期患者（第 3b、4、5 期及蛋白尿），结合肾脏专科医师、卫教护理人员及营养师以跨专业、跨领域的医疗团队提供积极治疗与介入，包括定期追踪各项生化检验值，提供卫教指导，让患者了解慢性肾衰竭之症状与处理、影响肾功能恶化原因、并发症介绍与预防、减少并发症，有效推迟进入末期肾脏病透析之发生率。为更进一步减少透析发生率，建构完整慢性肾脏病照护网络，“健保署”又自 2011 年起，对于初期慢性肾脏病患者（第 1、2、3a 期）办理“初期慢性肾脏病医疗给付改善方案”，由新陈代谢科、一般内科、心脏内科、家医科等医师提供卫教咨询，以及定期追踪肾小球滤过率、尿蛋白比值、血清肌酐、低密度脂蛋白等重要的肾功能检查，给予患者最适切的医疗，并预防阻缓肾功能的恶化。
2 台湾地区慢性肾脏病跨专业照护团队的架构
在慢性肾脏病的治疗上应强调照护（Care）而非治愈（Cure），治愈较着重于疾病本身，对可治愈疾病短期的医疗行为，较多是单一领域之医疗行为且很少涉及跨专业的合作。而照护较强调全面性的关注，较多施行于不可治愈的疾病照顾，尝试跨领域与跨专业的医疗与照顾合作并讲求团队的合作成效。在慢性肾脏病患者阶段性整体照护计划中，依据不同的时期给予不同的照护目标：① 无症状及正常肾功能时期：主要发掘潜在疾病群，积极介入治疗；② 慢性肾衰竭时期：阻缓肾功能的恶化，避免不当药物的伤害，预防并发症发生；③ 中末时期：以周全的准备，在适当的时机，经顺利的过程，安全地进入透析医疗；④ 末期肾脏疾病时期：提供优质医疗，让患者可以独立自主并且回归社会。在慢性肾脏病照护的不同层面上，生理与疾病的层面，希望能够通过介入性疗法来治疗疾病，阻缓肾功能恶化，且避免并发症；而心理建设的层面，希望能够让患者接受疾病诊断与功能受损程度，了解恶化速度的预测方法和尿毒症肾脏替代疗法，并接受个人生活方式的改变；在家庭与社会层面，希望能够依现况照顾家庭受影响之程度与照顾社会活动影响之程度。在台湾地区慢性肾脏病个案管理之临床路径如图 1，慢性肾脏病患者门诊处置流程如图 2。
图1
慢性肾脏病个案管理之临床路径
图2
慢性肾脏疾病患者整体照护系统流程
GFR：肾小球滤过率；CKD：慢性肾脏病
整合肾脏照护医疗团队成员包括肾脏专科医师、肾脏卫教护理师（包含慢性肾脏疾病与肾脏移植，兼个案管理）、肾脏病房专科护理师、肾脏病房个案管理护理师（病房护理长）、透析护理师（包含血液透析与腹膜透析）、肾脏营养师、药师、社工师与其他专业人员（图 3）。肾脏照护医疗团队其确立职责如下：① 肾脏专科医师：于门诊或住院患者中，发现符合慢性肾脏病筛选条件之个案，综理患者整体之照护计划与病程发展，提供医疗服务追踪相关病情与检验之变化，并转介个案予卫教护理师与营养师。② 肾脏卫教护理师：接受医师转介收案慢性肾脏病患者，统筹患者管理计划、执行护理卫教、病况医疗追踪管理与评值，联系与转介服务，包括协助门诊患者安排返诊就医事宜及住院患者之照护与出院准备服务、追踪患者药物使用的依从性及适应情况。③ 肾脏病房专科护理师：协助医师直接照护患者，执行指示性医嘱及医师临时交办事项，病历（疾病过程）记载，疾病说明及卫教与参与病例讨论。④ 肾脏病房个案管理护理师：筛检特殊案例，执行出院准备服务之个案管理，评估出院准备服务个案之身、心、社会需求，并拟定照护计划，监测个案临床照护路径之进度安排家庭会议，澄清出院问题，社会资源运用互助、福利条款之信息与咨询和转介，电话追踪出院后之患者并执行卫教。⑤ 透析护理师：对肾衰竭末期患者介绍相关透析方式（包含血液透析与腹膜透析）提供个案选择，并执行透析护理与卫教。⑥ 肾脏营养师：对管理收案之患者，依医嘱及个案病情教育相关饮食卫教，含食物种类、摄取量及烹调方式之卫教。⑦ 药师：配合医嘱调剂患者使用药物及管理，提供患者药物咨询。⑧ 社工师/心理师：依需要性而照会。对于面临社会经济问题或心理困境之个案，则转介社工师或心理师，协助评估并与家庭成员协商，及相关心理问题之调适与咨商。提供社会资源互助、福利条款，与家庭成员之协商。⑨ 其他专业人员：内分泌专科医师、心脏专科医师、神经专科医师、精神专科医师、牙医师、康复师、糖尿病卫教师等，依需要性而照会。
图3
跨领域跨专业肾脏照护医疗团队
肾脏专科医师、肾脏护理师（包含门诊与病房、卫教护理师、病房专科护理师、个案管理护理师、透析护理师）、肾脏营养师，以上三者为团队之核心成员。其他成员：并发其他疾病之个案则转介予各专业人员。
末期肾脏疾病患者在接受透析前之转介肾脏科医师的时机、建置透析瘘管时机或开始长期透析时机对其开始长期血液透析后的预后有很大的影响。若慢性肾脏病患者的转介时机太晚（透析前 1～6 个月转介），患者在开始长期透析后的死亡率和住院率会增高[2-3]。晚期转介会因慢性肾脏疾病并发症如贫血、骨骼和矿物质不平衡、高血压及酸血症等控制不佳，或未及时做好透析准备，致使死亡率提高、住院天数及医疗支出增加[4-14]，及时转介让肾脏科医师有充分时间对患者施行整合性透析前照护（integrated Pre-ESRD care），因而改善患者透析后的存活率。此外，及早透析瘘管建置可显著降低因使用临时性双腔导管所衍生之败血症和死亡。一般认为及早透析瘘管建置可让血管有较长的时间成熟，继而延长血管使用期限。透析前有接受肾脏科医师的转介与照护可以减少透析后的死亡率[15-18]，第 4、5 期慢性肾脏疾病患者转介由肾脏专科医师照护，有实质益处，但对于第 3 期或更早期慢性肾脏疾病患者是否需转介肾脏专科照护，目前并无结论。根据美国国家肾脏基金会建议，肾脏病及其合并症的优质管理可改善临床结局并降低死亡率，组成跨专业团队照护，提供临床访视、生活方式调整指导、营养咨询、戒烟指导与心理及社会支持，可提高患者对医嘱的遵从性。
依据 2015 台湾地区慢性肾脏病临床诊疗指引，建议肾小球滤过率小于 30 mL/（min·1.73 m2）的肾脏病患者交由跨专业照护团队介入管理。美国肾脏基金会制订的改善全球肾脏病预后组织准则认为，患者进入透析治疗前至少需要 1 年评估、卫教、准备；而目前肾小球滤过率小于 30 mL/（min·1.73 m2），也就是慢性肾脏病第 4 期以后应转介至肾脏专科照护，是各国慢性肾脏病临床照顾指引的共识。转介至肾脏专科照护的好处除了改善透析后存活率、降低并发症外，经由跨团队提供的整合性照顾，更可推迟患者进入透析时间及使用紧急透析情况[19]。跨专业照护团队成员除肾脏科医师外，需包括护理师、药师、营养师及社工等，以保存肾功能及减少并发症为目标，提供营养及肾毒性药物咨询、各种肾脏替代疗法模式及教育、肾脏移植选择、透析通路手术、心理及社会支持；以上建议在预计透析开始前 1 年即应进行，使患者有充分心理准备[20-23]。肾脏照护核心小组与确定职责如图 4，慢性肾脏病分期标准与指导内容卫教指引如表 1。
图4
肾脏照护核心小组与确定职责
CKD：慢性肾脏病
表1
慢性肾脏病分期标准与指导内容卫教指引
3 慢性肾脏病跨专业照护团队对推迟肾功能恶化与并发症之成效
整合性团队照护的重要性在糖尿病患者中更显得重要。一项针对 205 例 2 型糖尿病受试华人、为期 2 年的多中心随机对照研究发现，接受多功能团队照护模式（structured care）的患者比一般照护模式（usual care）的患者肾功能预后（末期肾脏病、透析或死亡）较佳，达成治疗目标的患者发生肾功能不良事件的风险可大幅降低［相对危险度为 0.43，95% 置信区间（0.21，0.86）］[24]。此外，587 例合并微白蛋白尿的 2 型糖尿病患者接受包括严格控制血糖、血压、血脂及多功能整合性团队照护治疗，追踪 4.5 年后，超过 1/3 的患者微白蛋白尿得到缓解[25]。另一项随机分派的临床试验也发现，相较于一般照护，接受由营养师主导的糖尿病照护管理，其服务在于加强患者对糖尿病的认识并进行自我疾病管理，结果原本血糖控制不佳的受试者，空腹血糖与糖化血红蛋白都有显著进步[26]。最后，根据丹麦 Steno-2 研究，160 例 2 型糖尿病合并微白蛋白尿患者进行一项前瞻性双盲随机性研究，一组根据丹麦治疗指引给予标准治疗，另一组则给予多功能整合性团队照护治疗，包括运动与戒烟咨询的行为矫正及针对血糖、血压、血脂、微白蛋白尿的药物治疗；在追踪 3.8、7.8 及 13.3 年后，分别进行结果分析，发现每一次分析中，接受多功能整合性团队照护治疗的受试者发生肾病变的比率，都一致性地远低于接受标准治疗的受试者[27-29]。
全球末期肾脏病发生率仍呈攀升趋势，而台湾地区透析发生率已趋于平缓。在台湾地区的实务经验上，“中末期［Pre-ESRD，肾小球滤过率小于 45 mL/（min·1.73 m2）］预防性计划及病人卫教计划”透析之新发生个案在透析前加入 Pre-ESRD 计划有逐年增加趋势，透过本计划照护的慢性肾脏病患者，最终因肾功能持续恶化而须长期透析者，由于已接受完整卫教及事前相关周全准备，故可顺利、安全地接受透析医疗，节省许多肾衰竭末期转为透析治疗所衍生的住院医疗费用。近年来，多篇有关慢性肾脏病整体照护计划的研究论文显示，接受慢性肾脏病整体照护计划多面向照顾，可推迟慢性肾脏病病程进展至肾脏病末期[30]，减少慢性肾脏病死亡率与住院率[22]，减缓肾功能下降速率[21]，患者有较佳医疗与生活质量，且降低医疗费用支出[31-33]。此外，接受整合型照护的慢性肾脏病晚期患者，进入血液透析时，有较高比率已放置动静脉血管通路[33]，可避免进入透析时住院处置，并且有效降低住院医疗费用及整体医疗花费[23-33]，更可以减少透析后 3 年内的死亡风险[33]。进入透析前完成瘘管的患者，相对于透析后才建立者平均住院天数与住院医疗花费均显著降低[34]。晚期慢性肾脏病患者及早转介接受肾脏专科照护方面，亦有研究证实，未接受肾脏科照护时，肾功能平均每年降低 7.4 mL/（min·1.73 m2），而接受肾脏专科医师照护，可明显改善肾功能恶化速率至每年降低 1.0 mL/（min·1.73 m2）[17]。
4 慢性肾脏病跨专业照护团队未来之进展
4.1 提供个人化的肾脏病治疗模式与卫教照护，导入心脏-肾脏-糖尿-神经整合性照护模式
新的整合型照护策略，以跨专科、跨专业的整体照护，降低疾病进展的速度，预防其他器官并发症的发生，以降低疾病早期死亡，并确保患者生活质量。此照护计划主要希望重新组织心血管疾病、慢性肾脏病、糖尿病及卒中的个别照护团队，发展一个以患者为中心的跨专业跨领域的照护团队，名为心脏-肾脏-糖尿-神经整合性照护团队，目标为发展一个以患者为中心的电子交互式照护平台，建构一个新的整合性照护模式，在心脏疾病、肾脏疾病、糖尿病及神经相关疾病之患者当中，提供更有效益的医疗照护，在跨专业照护团队的医疗人员密集沟通的照护下，多重慢性疾病的患者将获得更好的照护效益。
4.2 “新慢性肾脏病（iCKD）”心关怀科技照护模式
“新慢性肾脏病（iCKD）”心关怀科技网是由高雄医学大学附设医院肾脏内科照护团队设计。此健康管理平台与照护模式结合信息技术，如手机与网站等，打造肾脏病患者与医疗团队间全新的医病沟通平台，让医护人员可成为患者的贴心伙伴。患者透过手机或计算机上传个人的血压、血糖、饮食与药物记录等，作为未来临床诊断分析及照护的参考依据；而实时与定期的多样回馈，也让医疗卫教不受时间、空间限制，透过双向沟通协助患者做好肾脏保健。
4.3 推动医病共享决策之肾脏替代疗法选择（肾脏移植、腹膜透析、血液透析）
近年来，为促进医病相互尊重与沟通，目前正积极推动肾脏替代疗法共享决策。以往的治疗方式多是由医师直接评估患者情况来给予治疗选项的建议，但有时患者可能并没有明确表达出自己的想法，因此，共享决策主要由医师和患者双方共同参与，医师提出各种不同处置之实证资料，患者则提出个人的喜好与价值观，双方讨论临床治疗选项的利弊得失，在了解病情和讨论治疗方案之中，也考虑患者个人之价值偏好与情况，最后由临床人员和患者共同决定治疗方式，达到以患者为中心的照护。当患者肾小球滤过率降至<15 mL/（min·1.73 m2）（慢性肾脏病第 5 期）时，应启动慢性肾脏疾病之医病共享决策机制。由临床决策引导（Coaching）流程，利用患者决策辅助工具，经由介绍选择项目的对谈，了解患者初始偏好，再经深入的选项对谈，让患者深思熟虑后，最后进行决策会谈，决定患者之知情后偏好。目前规划的医病共享决策有两条路径，一是选择持续慢性病肾脏照护至生命末期，再进入肾脏安宁疗护；另一则是选择接受肾脏替代疗法，包括选择肾脏移植或透析疗法，肾脏移植分活体肾与尸肾，透析疗法则有血液透析与腹膜透析的选择。
4.4 推行预立医疗照护咨商于慢性肾脏病暨末期肾病安宁缓和疗护
预立医疗自主计划是一个过程。首先，患者可以先了解目前各种治疗肾脏病的方式，根据个人的价值观和信念，选择想要的和不想要的医疗照护方式，同时，患者也可以指定一位医疗委任代理人，在无法为自己作决定时代表患者，表达意愿。预立医疗自主计划包含：急救意愿表达（安宁缓和意愿书/健保卡注记），维生医疗抉择，预立医疗委任代理人，和预立医嘱。其中预立医嘱是指在健康或是意识清楚之际，与医师共同讨论后，包括与医师共同签署的文件，说明当疾病无法治愈或临终前，若已无法表达意愿，由医师根据原来的意愿签署的医嘱执行治疗方式。由于透析患者必须承受合并症的折磨及面临死亡的不确定性，预立医疗自主计划是保障患者善终最佳的方式。近年来，台湾地区医疗的安宁缓和医疗照顾对象，已由癌症末期患者扩展至非癌症的末期患者，目前台湾地区已将“急性肾衰竭”及“慢性肾衰竭及肾衰竭”患者纳入非癌安宁疗护的范围之内。其共通条件在患者的自由意识选择或自主决定下，不愿意继续长期透析或接受换肾治疗，或因肾衰竭有严重临床合并症危及生命（如：多重器官衰竭，长期使用呼吸机，严重感染症，严重营养不良，恶性肿瘤末期，老衰或其他系统性疾病），再加上原肾脏照护团队审慎评估病患可能在近期内死亡，团队医师中至少需要两位相关专科医师判断确为生命末期，就可以考虑不予或终止透析治疗，并且转介安宁共同照护。对于慢性肾脏病第 4、5 期患者，可以不经过肾脏替代疗法即接受安宁缓和治疗，这是基于患者自由意志下除了血液透析、腹膜透析或肾脏移植以外的第 4 种选择。此外，透析患者也同样可以接受安宁照护，若血液透析患者已经濒临生命末期阶段，会呈现极度衰弱且对于不适感受更加强烈，继续进行血液透析治疗无法改善患者的生活质量与临床预后，甚至会加重患者的痛苦，此时应尊重患者的意愿，同时由相关专科医师予以评估，考虑终止血液透析，并且转介安宁共同照护并进行缓和治疗，减轻患者的痛苦。腹膜透析治疗患者，若在生命末期已出现濒死症状时，可以采取安宁共同照护的方式在原来照顾团队的病房中进行治疗，若是患者已经回到家中，也可以由安宁居家照护的方式，由专业团队到家中协助症状控制。
5 结语
为降低台湾地区末期肾脏疾病的高患病率与高发病率，“Pre-ESRD 预防性计划及病人卫教计划”与“初期慢性肾脏病医疗给付改善方案”皆已推行多年，借由跨专业照护团队照护，在临床试验上已证实其成效，也借由台湾地区的推行经验了解，可减缓肾功能下降速率，推迟慢性肾脏病病程进展至肾脏病末期，减少慢性肾脏病死亡率与住院率，增加患者的医疗与生活质量，且降低医疗费用支出。同时，接受整合型照护的慢性肾脏病晚期患者，在接受血液透析前有较高比率已放置动静脉血管通路，更可以减少透析后 3 年内的死亡风险。目前台湾地区慢性肾脏病跨专业照护团队的进一步发展将朝向以个人化医疗为主的照护模式，提供心脏-肾脏-糖尿-神经整合性照护，引入信息科技健康管理平台结合照护，推动医病共享决策之肾脏替代疗法选择，并提供预立医疗照护咨商于慢性肾脏病暨末期肾病安宁缓和疗护的选择，所有的照护皆希望成为以患者为中心的照护模式，借由提供优质的跨专业照护团队照护，作为有效推迟肾脏病进展与并发症的治疗策略。
台湾地区的末期肾脏疾病患病率与发病率居高不下，每年耗费健保数百亿台币，占所有重大伤病门诊申报费用近 5 成，已成为健保财务的沉重负担。故降低末期肾脏疾病发生率一直为台湾地区肾脏界努力之目标。然而，随着人口老化与“三高”（高血压、高血脂及高血糖）慢性疾病增加，慢性肾脏疾病患者持续增加。Wen 等[1]针对台湾地区 46.2 万 20 岁以上人群的世代研究结果发现，台湾地区慢性肾脏病患病率为 11.9%，其中第 1～5 期慢性肾脏病的患病率分别为 1.0%、3.8%、6.8%、0.2% 和 0.1%，以此推估台湾地区慢性肾脏病约 203 万人，但是知道自己罹患慢性肾脏疾病的只有 3.5%。
1 台湾地区慢性肾脏病照护的起源与发展
台湾地区“健保署”自 2006 年 11 月起实施“Pre-ESRD 预防性计划及病人卫教计划（含高危险群健康管理）”，针对末期肾脏病前期患者（第 3b、4、5 期及蛋白尿），结合肾脏专科医师、卫教护理人员及营养师以跨专业、跨领域的医疗团队提供积极治疗与介入，包括定期追踪各项生化检验值，提供卫教指导，让患者了解慢性肾衰竭之症状与处理、影响肾功能恶化原因、并发症介绍与预防、减少并发症，有效推迟进入末期肾脏病透析之发生率。为更进一步减少透析发生率，建构完整慢性肾脏病照护网络，“健保署”又自 2011 年起，对于初期慢性肾脏病患者（第 1、2、3a 期）办理“初期慢性肾脏病医疗给付改善方案”，由新陈代谢科、一般内科、心脏内科、家医科等医师提供卫教咨询，以及定期追踪肾小球滤过率、尿蛋白比值、血清肌酐、低密度脂蛋白等重要的肾功能检查，给予患者最适切的医疗，并预防阻缓肾功能的恶化。
2 台湾地区慢性肾脏病跨专业照护团队的架构
在慢性肾脏病的治疗上应强调照护（Care）而非治愈（Cure），治愈较着重于疾病本身，对可治愈疾病短期的医疗行为，较多是单一领域之医疗行为且很少涉及跨专业的合作。而照护较强调全面性的关注，较多施行于不可治愈的疾病照顾，尝试跨领域与跨专业的医疗与照顾合作并讲求团队的合作成效。在慢性肾脏病患者阶段性整体照护计划中，依据不同的时期给予不同的照护目标：① 无症状及正常肾功能时期：主要发掘潜在疾病群，积极介入治疗；② 慢性肾衰竭时期：阻缓肾功能的恶化，避免不当药物的伤害，预防并发症发生；③ 中末时期：以周全的准备，在适当的时机，经顺利的过程，安全地进入透析医疗；④ 末期肾脏疾病时期：提供优质医疗，让患者可以独立自主并且回归社会。在慢性肾脏病照护的不同层面上，生理与疾病的层面，希望能够通过介入性疗法来治疗疾病，阻缓肾功能恶化，且避免并发症；而心理建设的层面，希望能够让患者接受疾病诊断与功能受损程度，了解恶化速度的预测方法和尿毒症肾脏替代疗法，并接受个人生活方式的改变；在家庭与社会层面，希望能够依现况照顾家庭受影响之程度与照顾社会活动影响之程度。在台湾地区慢性肾脏病个案管理之临床路径如图 1，慢性肾脏病患者门诊处置流程如图 2。
图1
慢性肾脏病个案管理之临床路径
图2
慢性肾脏疾病患者整体照护系统流程
GFR：肾小球滤过率；CKD：慢性肾脏病
整合肾脏照护医疗团队成员包括肾脏专科医师、肾脏卫教护理师（包含慢性肾脏疾病与肾脏移植，兼个案管理）、肾脏病房专科护理师、肾脏病房个案管理护理师（病房护理长）、透析护理师（包含血液透析与腹膜透析）、肾脏营养师、药师、社工师与其他专业人员（图 3）。肾脏照护医疗团队其确立职责如下：① 肾脏专科医师：于门诊或住院患者中，发现符合慢性肾脏病筛选条件之个案，综理患者整体之照护计划与病程发展，提供医疗服务追踪相关病情与检验之变化，并转介个案予卫教护理师与营养师。② 肾脏卫教护理师：接受医师转介收案慢性肾脏病患者，统筹患者管理计划、执行护理卫教、病况医疗追踪管理与评值，联系与转介服务，包括协助门诊患者安排返诊就医事宜及住院患者之照护与出院准备服务、追踪患者药物使用的依从性及适应情况。③ 肾脏病房专科护理师：协助医师直接照护患者，执行指示性医嘱及医师临时交办事项，病历（疾病过程）记载，疾病说明及卫教与参与病例讨论。④ 肾脏病房个案管理护理师：筛检特殊案例，执行出院准备服务之个案管理，评估出院准备服务个案之身、心、社会需求，并拟定照护计划，监测个案临床照护路径之进度安排家庭会议，澄清出院问题，社会资源运用互助、福利条款之信息与咨询和转介，电话追踪出院后之患者并执行卫教。⑤ 透析护理师：对肾衰竭末期患者介绍相关透析方式（包含血液透析与腹膜透析）提供个案选择，并执行透析护理与卫教。⑥ 肾脏营养师：对管理收案之患者，依医嘱及个案病情教育相关饮食卫教，含食物种类、摄取量及烹调方式之卫教。⑦ 药师：配合医嘱调剂患者使用药物及管理，提供患者药物咨询。⑧ 社工师/心理师：依需要性而照会。对于面临社会经济问题或心理困境之个案，则转介社工师或心理师，协助评估并与家庭成员协商，及相关心理问题之调适与咨商。提供社会资源互助、福利条款，与家庭成员之协商。⑨ 其他专业人员：内分泌专科医师、心脏专科医师、神经专科医师、精神专科医师、牙医师、康复师、糖尿病卫教师等，依需要性而照会。
图3
跨领域跨专业肾脏照护医疗团队
肾脏专科医师、肾脏护理师（包含门诊与病房、卫教护理师、病房专科护理师、个案管理护理师、透析护理师）、肾脏营养师，以上三者为团队之核心成员。其他成员：并发其他疾病之个案则转介予各专业人员。
末期肾脏疾病患者在接受透析前之转介肾脏科医师的时机、建置透析瘘管时机或开始长期透析时机对其开始长期血液透析后的预后有很大的影响。若慢性肾脏病患者的转介时机太晚（透析前 1～6 个月转介），患者在开始长期透析后的死亡率和住院率会增高[2-3]。晚期转介会因慢性肾脏疾病并发症如贫血、骨骼和矿物质不平衡、高血压及酸血症等控制不佳，或未及时做好透析准备，致使死亡率提高、住院天数及医疗支出增加[4-14]，及时转介让肾脏科医师有充分时间对患者施行整合性透析前照护（integrated Pre-ESRD care），因而改善患者透析后的存活率。此外，及早透析瘘管建置可显著降低因使用临时性双腔导管所衍生之败血症和死亡。一般认为及早透析瘘管建置可让血管有较长的时间成熟，继而延长血管使用期限。透析前有接受肾脏科医师的转介与照护可以减少透析后的死亡率[15-18]，第 4、5 期慢性肾脏疾病患者转介由肾脏专科医师照护，有实质益处，但对于第 3 期或更早期慢性肾脏疾病患者是否需转介肾脏专科照护，目前并无结论。根据美国国家肾脏基金会建议，肾脏病及其合并症的优质管理可改善临床结局并降低死亡率，组成跨专业团队照护，提供临床访视、生活方式调整指导、营养咨询、戒烟指导与心理及社会支持，可提高患者对医嘱的遵从性。
依据 2015 台湾地区慢性肾脏病临床诊疗指引，建议肾小球滤过率小于 30 mL/（min·1.73 m2）的肾脏病患者交由跨专业照护团队介入管理。美国肾脏基金会制订的改善全球肾脏病预后组织准则认为，患者进入透析治疗前至少需要 1 年评估、卫教、准备；而目前肾小球滤过率小于 30 mL/（min·1.73 m2），也就是慢性肾脏病第 4 期以后应转介至肾脏专科照护，是各国慢性肾脏病临床照顾指引的共识。转介至肾脏专科照护的好处除了改善透析后存活率、降低并发症外，经由跨团队提供的整合性照顾，更可推迟患者进入透析时间及使用紧急透析情况[19]。跨专业照护团队成员除肾脏科医师外，需包括护理师、药师、营养师及社工等，以保存肾功能及减少并发症为目标，提供营养及肾毒性药物咨询、各种肾脏替代疗法模式及教育、肾脏移植选择、透析通路手术、心理及社会支持；以上建议在预计透析开始前 1 年即应进行，使患者有充分心理准备[20-23]。肾脏照护核心小组与确定职责如图 4，慢性肾脏病分期标准与指导内容卫教指引如表 1。
图4
肾脏照护核心小组与确定职责
CKD：慢性肾脏病
表1
慢性肾脏病分期标准与指导内容卫教指引
3 慢性肾脏病跨专业照护团队对推迟肾功能恶化与并发症之成效
整合性团队照护的重要性在糖尿病患者中更显得重要。一项针对 205 例 2 型糖尿病受试华人、为期 2 年的多中心随机对照研究发现，接受多功能团队照护模式（structured care）的患者比一般照护模式（usual care）的患者肾功能预后（末期肾脏病、透析或死亡）较佳，达成治疗目标的患者发生肾功能不良事件的风险可大幅降低［相对危险度为 0.43，95% 置信区间（0.21，0.86）］[24]。此外，587 例合并微白蛋白尿的 2 型糖尿病患者接受包括严格控制血糖、血压、血脂及多功能整合性团队照护治疗，追踪 4.5 年后，超过 1/3 的患者微白蛋白尿得到缓解[25]。另一项随机分派的临床试验也发现，相较于一般照护，接受由营养师主导的糖尿病照护管理，其服务在于加强患者对糖尿病的认识并进行自我疾病管理，结果原本血糖控制不佳的受试者，空腹血糖与糖化血红蛋白都有显著进步[26]。最后，根据丹麦 Steno-2 研究，160 例 2 型糖尿病合并微白蛋白尿患者进行一项前瞻性双盲随机性研究，一组根据丹麦治疗指引给予标准治疗，另一组则给予多功能整合性团队照护治疗，包括运动与戒烟咨询的行为矫正及针对血糖、血压、血脂、微白蛋白尿的药物治疗；在追踪 3.8、7.8 及 13.3 年后，分别进行结果分析，发现每一次分析中，接受多功能整合性团队照护治疗的受试者发生肾病变的比率，都一致性地远低于接受标准治疗的受试者[27-29]。
全球末期肾脏病发生率仍呈攀升趋势，而台湾地区透析发生率已趋于平缓。在台湾地区的实务经验上，“中末期［Pre-ESRD，肾小球滤过率小于 45 mL/（min·1.73 m2）］预防性计划及病人卫教计划”透析之新发生个案在透析前加入 Pre-ESRD 计划有逐年增加趋势，透过本计划照护的慢性肾脏病患者，最终因肾功能持续恶化而须长期透析者，由于已接受完整卫教及事前相关周全准备，故可顺利、安全地接受透析医疗，节省许多肾衰竭末期转为透析治疗所衍生的住院医疗费用。近年来，多篇有关慢性肾脏病整体照护计划的研究论文显示，接受慢性肾脏病整体照护计划多面向照顾，可推迟慢性肾脏病病程进展至肾脏病末期[30]，减少慢性肾脏病死亡率与住院率[22]，减缓肾功能下降速率[21]，患者有较佳医疗与生活质量，且降低医疗费用支出[31-33]。此外，接受整合型照护的慢性肾脏病晚期患者，进入血液透析时，有较高比率已放置动静脉血管通路[33]，可避免进入透析时住院处置，并且有效降低住院医疗费用及整体医疗花费[23-33]，更可以减少透析后 3 年内的死亡风险[33]。进入透析前完成瘘管的患者，相对于透析后才建立者平均住院天数与住院医疗花费均显著降低[34]。晚期慢性肾脏病患者及早转介接受肾脏专科照护方面，亦有研究证实，未接受肾脏科照护时，肾功能平均每年降低 7.4 mL/（min·1.73 m2），而接受肾脏专科医师照护，可明显改善肾功能恶化速率至每年降低 1.0 mL/（min·1.73 m2）[17]。
4 慢性肾脏病跨专业照护团队未来之进展
4.1 提供个人化的肾脏病治疗模式与卫教照护，导入心脏-肾脏-糖尿-神经整合性照护模式
新的整合型照护策略，以跨专科、跨专业的整体照护，降低疾病进展的速度，预防其他器官并发症的发生，以降低疾病早期死亡，并确保患者生活质量。此照护计划主要希望重新组织心血管疾病、慢性肾脏病、糖尿病及卒中的个别照护团队，发展一个以患者为中心的跨专业跨领域的照护团队，名为心脏-肾脏-糖尿-神经整合性照护团队，目标为发展一个以患者为中心的电子交互式照护平台，建构一个新的整合性照护模式，在心脏疾病、肾脏疾病、糖尿病及神经相关疾病之患者当中，提供更有效益的医疗照护，在跨专业照护团队的医疗人员密集沟通的照护下，多重慢性疾病的患者将获得更好的照护效益。
4.2 “新慢性肾脏病（iCKD）”心关怀科技照护模式
“新慢性肾脏病（iCKD）”心关怀科技网是由高雄医学大学附设医院肾脏内科照护团队设计。此健康管理平台与照护模式结合信息技术，如手机与网站等，打造肾脏病患者与医疗团队间全新的医病沟通平台，让医护人员可成为患者的贴心伙伴。患者透过手机或计算机上传个人的血压、血糖、饮食与药物记录等，作为未来临床诊断分析及照护的参考依据；而实时与定期的多样回馈，也让医疗卫教不受时间、空间限制，透过双向沟通协助患者做好肾脏保健。
4.3 推动医病共享决策之肾脏替代疗法选择（肾脏移植、腹膜透析、血液透析）
近年来，为促进医病相互尊重与沟通，目前正积极推动肾脏替代疗法共享决策。以往的治疗方式多是由医师直接评估患者情况来给予治疗选项的建议，但有时患者可能并没有明确表达出自己的想法，因此，共享决策主要由医师和患者双方共同参与，医师提出各种不同处置之实证资料，患者则提出个人的喜好与价值观，双方讨论临床治疗选项的利弊得失，在了解病情和讨论治疗方案之中，也考虑患者个人之价值偏好与情况，最后由临床人员和患者共同决定治疗方式，达到以患者为中心的照护。当患者肾小球滤过率降至<15 mL/（min·1.73 m2）（慢性肾脏病第 5 期）时，应启动慢性肾脏疾病之医病共享决策机制。由临床决策引导（Coaching）流程，利用患者决策辅助工具，经由介绍选择项目的对谈，了解患者初始偏好，再经深入的选项对谈，让患者深思熟虑后，最后进行决策会谈，决定患者之知情后偏好。目前规划的医病共享决策有两条路径，一是选择持续慢性病肾脏照护至生命末期，再进入肾脏安宁疗护；另一则是选择接受肾脏替代疗法，包括选择肾脏移植或透析疗法，肾脏移植分活体肾与尸肾，透析疗法则有血液透析与腹膜透析的选择。
4.4 推行预立医疗照护咨商于慢性肾脏病暨末期肾病安宁缓和疗护
预立医疗自主计划是一个过程。首先，患者可以先了解目前各种治疗肾脏病的方式，根据个人的价值观和信念，选择想要的和不想要的医疗照护方式，同时，患者也可以指定一位医疗委任代理人，在无法为自己作决定时代表患者，表达意愿。预立医疗自主计划包含：急救意愿表达（安宁缓和意愿书/健保卡注记），维生医疗抉择，预立医疗委任代理人，和预立医嘱。其中预立医嘱是指在健康或是意识清楚之际，与医师共同讨论后，包括与医师共同签署的文件，说明当疾病无法治愈或临终前，若已无法表达意愿，由医师根据原来的意愿签署的医嘱执行治疗方式。由于透析患者必须承受合并症的折磨及面临死亡的不确定性，预立医疗自主计划是保障患者善终最佳的方式。近年来，台湾地区医疗的安宁缓和医疗照顾对象，已由癌症末期患者扩展至非癌症的末期患者，目前台湾地区已将“急性肾衰竭”及“慢性肾衰竭及肾衰竭”患者纳入非癌安宁疗护的范围之内。其共通条件在患者的自由意识选择或自主决定下，不愿意继续长期透析或接受换肾治疗，或因肾衰竭有严重临床合并症危及生命（如：多重器官衰竭，长期使用呼吸机，严重感染症，严重营养不良，恶性肿瘤末期，老衰或其他系统性疾病），再加上原肾脏照护团队审慎评估病患可能在近期内死亡，团队医师中至少需要两位相关专科医师判断确为生命末期，就可以考虑不予或终止透析治疗，并且转介安宁共同照护。对于慢性肾脏病第 4、5 期患者，可以不经过肾脏替代疗法即接受安宁缓和治疗，这是基于患者自由意志下除了血液透析、腹膜透析或肾脏移植以外的第 4 种选择。此外，透析患者也同样可以接受安宁照护，若血液透析患者已经濒临生命末期阶段，会呈现极度衰弱且对于不适感受更加强烈，继续进行血液透析治疗无法改善患者的生活质量与临床预后，甚至会加重患者的痛苦，此时应尊重患者的意愿，同时由相关专科医师予以评估，考虑终止血液透析，并且转介安宁共同照护并进行缓和治疗，减轻患者的痛苦。腹膜透析治疗患者，若在生命末期已出现濒死症状时，可以采取安宁共同照护的方式在原来照顾团队的病房中进行治疗，若是患者已经回到家中，也可以由安宁居家照护的方式，由专业团队到家中协助症状控制。
5 结语
为降低台湾地区末期肾脏疾病的高患病率与高发病率，“Pre-ESRD 预防性计划及病人卫教计划”与“初期慢性肾脏病医疗给付改善方案”皆已推行多年，借由跨专业照护团队照护，在临床试验上已证实其成效，也借由台湾地区的推行经验了解，可减缓肾功能下降速率，推迟慢性肾脏病病程进展至肾脏病末期，减少慢性肾脏病死亡率与住院率，增加患者的医疗与生活质量，且降低医疗费用支出。同时，接受整合型照护的慢性肾脏病晚期患者，在接受血液透析前有较高比率已放置动静脉血管通路，更可以减少透析后 3 年内的死亡风险。目前台湾地区慢性肾脏病跨专业照护团队的进一步发展将朝向以个人化医疗为主的照护模式，提供心脏-肾脏-糖尿-神经整合性照护，引入信息科技健康管理平台结合照护，推动医病共享决策之肾脏替代疗法选择，并提供预立医疗照护咨商于慢性肾脏病暨末期肾病安宁缓和疗护的选择，所有的照护皆希望成为以患者为中心的照护模式，借由提供优质的跨专业照护团队照护，作为有效推迟肾脏病进展与并发症的治疗策略。
