引用本文： 周琪, 杨亚, 叶楠, 王蓉. 超声联合 MRI 诊断凶险性前置胎盘的价值研究. 华西医学, 2019, 34(11): 1298-1301. doi: 10.7507/1002-0179.201906098 复制
凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa，PPP）容易发生于先前通过剖腹产分娩的患者中，在这些患者中，前置胎盘附着在先前子宫切口的瘢痕上，进而导致患者出现不规则阴道出血、子宫出血、产后出血和胎盘植入等，而产后大量出血往往会危及产妇生命安全，在这种紧急情况下，患者可能不得不接受子宫切除术治疗[1]。PPP 患者病死率可达到 7%，基于我国剖宫产率较高的国情及人们生活方式的变化，PPP 发病率在逐渐增加[2]。疾病的早期诊断对于患者的病情严重程度分级和早期干预均具有重要价值，可改善患者预后。超声是目前临床上广泛应用的影像学检查手段，对于 PPP 的诊断具有值得肯定的临床应用价值[3]，然而在一些情况下，如孕妇体型较胖或者胎盘附着后壁位置较深时，超声检查又会受到不同程度的限制。MRI 检查具有定位准确、图像清晰的特点，可弥补超声检查的不足。既往研究报道，超声联合 MRI 对 PPP 的筛查有一定意义[3]，但样本量较少，且同类研究较少。因此，本研究就超声联合 MRI 在诊断 PPP 中的应用价值展开研究。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取 2016 年 1 月—2019 年 2 月本院收治的 101 例怀疑为 PPP 的患者作为研究对象。纳入标准：① 临床资料完整；② 有剖宫产病史；③ 未合并检查禁忌；④ 产前行彩色多普勒超声及 MRI 检查；⑤ 产后有手术病理结果。排除标准：① 合并重要脏器功能异常；② 免疫功能异常；③ 凝血功能异常；④ 合并恶性肿瘤。回顾性分析其临床资料、超声和 MRI 的表现特点，并与手术病理结果进行对照分析。病历资料的收集均经患者知情同意，经医院伦理委员会审批通过。
1.2 方法
彩色多普勒超声：采用 GE voluson E8 和三星 WS80A 彩色多普勒超声诊断仪进行检查，检查前嘱患者饮水使膀胱适度充盈，检查时患者取平卧位，探头频率为 3～5 MHz，经腹部观察胎盘位置、厚度及血流状态等。经腹检查效果差时，可将卧位改为膀胱截石位，进行经会阴超声检查。整个过程保证子宫颈管长轴能够较清晰显示，观察、测量胎盘的位置及其与宫颈内口的关系。此外，观察血流变化情况，重点观察内部回声、胎盘位置、胎盘下肌层消失或变薄以及胎盘后间隙等。当超声图像表现为前置胎盘并覆盖于前壁下段切口瘢痕处时，可诊断为 PPP；当胎盘与子宫肌层之间界限不清，胎盘后间隙消失，胎盘后方与子宫浆膜交界面探及较丰富血流信号，胎盘内血流紊乱，并出现胎盘腔隙时可诊断为 PPP 胎盘植入。
MRI 检查：采用 Philips lngenia 3.0 T MRI 系统及 GE Signal HDx 1.5 T 超导型磁共振仪（外院）进行检查，嘱患者平静呼吸同时取仰卧位，对患者进行腹部和盆腔轴位、矢状位、冠状位的扫描。MRI 图像表现为前置胎盘并覆盖于前壁下段切口瘢痕处时，可诊断为 PPP；当胎盘组织呈“结节状”“蘑菇状”或“三角形”侵入子宫肌层，且结合带中断或变薄时，血管纡曲扩张，流空血管影（胎盘绒毛）穿过肌层甚至达浆膜层，子宫肌层信号完全消失时可诊断为 PPP 胎盘植入。
联合方法：① 串联，即两种检测方法均检测为阳性则判断为 PPP 阳性，否则为阴性；② 并联，即两种检测方法有一种为阳性则判断为 PPP 阳性，两者均为阴性则判断为阴性。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 19.0 软件进行数据分析。定性资料以例（百分率）表示，组间比较采用 χ2 检验，两两多重比较采用 Bonferroni 校正检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 患者的基线资料及结局
101 例 PPP 患者年龄 23～40 岁，平均（32.14±2.39）岁；孕周 28～37 周，平均（31.55±1.08）周；剖宫产次数为 1～3 次，其中剖宫产 1 次 55 例，2 次 35 例，3 次 11 例。最终，手术分娩结果表明，101 例怀疑为 PPP 的患者中，79 例患者 PPP 诊断阳性，22 例患者 PPP 诊断阴性。1 例穿透性胎盘植入术中出现难以控制的出血，行子宫全切术；2 例胎盘植入行子宫次全切除术；1 例保留子宫后，术后出血量大，切除子宫。未出现死亡病例。
2.2 超声、MRI、超声联合 MRI 与手术结果的比较
超声、MRI、超声串联 MRI 以及超声并联 MRI 对 PPP 的诊断结果分别与手术结果进行比较，具体比较情况见表1～4。
表1
超声与手术结果的比较（例）
表4
超声并联 MRI 与手术结果的比较（例）
表2
MRI 与手术结果的比较（例）
表3
超声串联 MRI 与手术结果的比较（例）
2.3 超声、MRI、超声联合 MRI 对 PPP 的诊断价值
超声、MRI、超声串联 MRI 及超声并联 MRI 对 PPP 的诊断灵敏度、阴性预测值及诊断符合率差异均无统计学意义（P>0.05），超声、MRI、超声并联 MRI 对 PPP 的诊断特异度低于超声串联 MRI，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。
表5
超声、MRI、超声联合 MRI 对 PPP 的诊断价值（%）
2.4 超声、MRI、超声联合 MRI 对胎盘附着异常的诊断价值
79 例 PPP 患者中，手术分析结果表明，分别有 13、28、4 例患者发生胎盘粘连、胎盘植入与胎盘穿透。不同检查方法对胎盘附着异常的诊断情况比较见表6。超声检查时，漏诊胎盘粘连 7 例，误诊胎盘植入 3 例，对胎盘附着异常的诊断符合率为 87.34%；MRI 检查时，漏诊胎盘粘连 3 例，对胎盘附着异常的诊断符合率为 96.20%；超声串联 MRI 检查时，漏诊胎盘粘连 10 例，对胎盘附着异常的诊断符合率为 87.34%；超声并联 MRI 检查时，误诊胎盘植入 3 例，对胎盘附着异常的诊断符合率为 96.20%。MRI、超声并联 MRI 的诊断符合率高于超声检查、超声串联 MRI 的符合率（χ2=4.107，P=0.043）。PPP 伴穿透性胎盘植入的影像结果见图1。
表6
超声、MRI、超声联合 MRI 对胎盘附着异常的诊断价值
图1
彩色多普勒超声和 MRI 均诊断 PPP 伴穿透性胎盘植入
a. 彩色多普勒超声显示子宫前壁下段肌层显示不清，部分膀胱壁连续性中断，胎盘基底部与膀胱后壁见增多紊乱丰富血流信号；b. MRI 矢状位成像，显示前置胎盘，胎盘明显增厚，信号不均，其内见粗血管信号，子宫下段前壁肌层菲薄，局部呈细线状，胎盘下缘完全覆盖切口瘢痕区，胎盘与子宫前下壁、双下侧壁及后下壁局部肌壁分界不清，右前下壁肌层欠连续，局部胎盘稍向外膨隆，出现跨界血管和血管团，左前下壁与膀胱右后壁分界不清，该处 T2 加权像信号不均匀增高，宫颈管扩张，可见 T1 加权像稍高信号
3 讨论
前置胎盘是指在妊娠 28 周之后胎盘位于子宫下段低于胎先露[4]，而目前认为，PPP 是指患者有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于瘢痕处，患者可合并或不合并胎盘植入[5]。据统计，中国的剖宫产率可达到 46%，远远超出了推荐值 15%，随着我国生育政策的改变，瘢痕子宫再次妊娠的妇女随之增加，由其引发的 PPP 发生率也在上升[6-7]。本研究中凡是怀疑 PPP，根据患者情况，术前全面评估全身及宫内胎儿情况，告知患者及家属病情，准备充足血源，建立静脉通路包括外周及中心静脉置管，实时监测血压，术前行腹主动脉球囊预置术，术中根据患者情况进行处理。本研究 PPP 中 1 例穿透性胎盘植入术中出现难以控制的出血，行子宫全切术；2 例胎盘植入行子宫次全切除术；1 例保留子宫后，术后出血量大，切除子宫；均未出现死亡病例，故早期诊断 PPP 对患者具有重要意义。
目前，超声检查依旧是筛查 PPP 的首选影像学方法，该方法具有简单便捷、易操作及价格低廉等优点，然而超声检查的组织和空间分辨率不高，且成像质量容易受到多种因素的影响；MRI 与其相比较具有组织和空间分辨率较高，所获取图像质量好等特点，可以多平面成像，然而价格较为昂贵[8-10]。本研究在此基础上就超声、MRI、超声联合 MRI 对 PPP 及胎盘附着异常情况的诊断价值进行了分析。分析结果表明，以手术结果作为金标准，各诊断方法的总体诊断符合率无明显差异，进一步分析不同检查方法对 PPP 的诊断灵敏度、阳性预测值、阴性预测值比较差异均无统计学意义（P>0.05），但超声串联 MRI 对 PPP 的诊断特异度显著高于其他诊断方法（P<0.05）。而对胎盘附着异常情况进行分析后发现，MRI、超声并联 MRI 的诊断符合率高于超声检查、超声串联 MRI 的符合率（χ2=4.107，P=0.043）。本研究结果表明，在采用合适方式联合超声与 MRI 进行诊断时，有助于提升 PPP 诊断特异度，联合检查对于胎盘附着异常的诊断价值高于超声检查。
超声检查是通过超声声束扫描并对相关信号进行处理从而获取人体组织器官图像的一种影像学检查方法，可进行多角度多切面的检查[11-13]，根据实际情况选择检查方式，显示出胎盘与子宫下段的关系，且该检查具有无创性，因此具有广泛的应用价值；而随着三维超声等技术的发展，超声检查的准确性也得到了提升，然而超声对 PPP 合并胎盘附着异常妊娠妇女的诊断仍有一定的限制[14]。当胎盘位于后壁，或孕妇肥胖、子宫肌瘤等病变，发生胎盘异常时，MRI 具有成像视野清晰、无电离辐射等特点[12]，可以明确判断胎盘与宫颈、子宫壁的解剖关系[15]，在超声诊断判断困难时 MRI 具有很好的替代性。本研究中 MRI 漏诊的胎盘附着异常病例中超声同样漏诊，超声漏诊、误诊而 MRI 诊断正确的病例共有 7 例，此外 MRI 对 PPP 的诊断灵敏度、阳性预测值、阴性预测值及诊断符合率均略高于超声诊断，因此当超声诊断与 MRI 诊断结果不一致时，我们应以 MRI 诊断为准，因此 MRI 可以成为超声的补充检查的重要手段。
综上所述，超声联合 MRI 在适当的场合对 PPP 具有较高的诊断价值，单独采用超声检查存在困难时，可考虑联合 MRI 从而提高诊断效率。
凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa，PPP）容易发生于先前通过剖腹产分娩的患者中，在这些患者中，前置胎盘附着在先前子宫切口的瘢痕上，进而导致患者出现不规则阴道出血、子宫出血、产后出血和胎盘植入等，而产后大量出血往往会危及产妇生命安全，在这种紧急情况下，患者可能不得不接受子宫切除术治疗[1]。PPP 患者病死率可达到 7%，基于我国剖宫产率较高的国情及人们生活方式的变化，PPP 发病率在逐渐增加[2]。疾病的早期诊断对于患者的病情严重程度分级和早期干预均具有重要价值，可改善患者预后。超声是目前临床上广泛应用的影像学检查手段，对于 PPP 的诊断具有值得肯定的临床应用价值[3]，然而在一些情况下，如孕妇体型较胖或者胎盘附着后壁位置较深时，超声检查又会受到不同程度的限制。MRI 检查具有定位准确、图像清晰的特点，可弥补超声检查的不足。既往研究报道，超声联合 MRI 对 PPP 的筛查有一定意义[3]，但样本量较少，且同类研究较少。因此，本研究就超声联合 MRI 在诊断 PPP 中的应用价值展开研究。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取 2016 年 1 月—2019 年 2 月本院收治的 101 例怀疑为 PPP 的患者作为研究对象。纳入标准：① 临床资料完整；② 有剖宫产病史；③ 未合并检查禁忌；④ 产前行彩色多普勒超声及 MRI 检查；⑤ 产后有手术病理结果。排除标准：① 合并重要脏器功能异常；② 免疫功能异常；③ 凝血功能异常；④ 合并恶性肿瘤。回顾性分析其临床资料、超声和 MRI 的表现特点，并与手术病理结果进行对照分析。病历资料的收集均经患者知情同意，经医院伦理委员会审批通过。
1.2 方法
彩色多普勒超声：采用 GE voluson E8 和三星 WS80A 彩色多普勒超声诊断仪进行检查，检查前嘱患者饮水使膀胱适度充盈，检查时患者取平卧位，探头频率为 3～5 MHz，经腹部观察胎盘位置、厚度及血流状态等。经腹检查效果差时，可将卧位改为膀胱截石位，进行经会阴超声检查。整个过程保证子宫颈管长轴能够较清晰显示，观察、测量胎盘的位置及其与宫颈内口的关系。此外，观察血流变化情况，重点观察内部回声、胎盘位置、胎盘下肌层消失或变薄以及胎盘后间隙等。当超声图像表现为前置胎盘并覆盖于前壁下段切口瘢痕处时，可诊断为 PPP；当胎盘与子宫肌层之间界限不清，胎盘后间隙消失，胎盘后方与子宫浆膜交界面探及较丰富血流信号，胎盘内血流紊乱，并出现胎盘腔隙时可诊断为 PPP 胎盘植入。
MRI 检查：采用 Philips lngenia 3.0 T MRI 系统及 GE Signal HDx 1.5 T 超导型磁共振仪（外院）进行检查，嘱患者平静呼吸同时取仰卧位，对患者进行腹部和盆腔轴位、矢状位、冠状位的扫描。MRI 图像表现为前置胎盘并覆盖于前壁下段切口瘢痕处时，可诊断为 PPP；当胎盘组织呈“结节状”“蘑菇状”或“三角形”侵入子宫肌层，且结合带中断或变薄时，血管纡曲扩张，流空血管影（胎盘绒毛）穿过肌层甚至达浆膜层，子宫肌层信号完全消失时可诊断为 PPP 胎盘植入。
联合方法：① 串联，即两种检测方法均检测为阳性则判断为 PPP 阳性，否则为阴性；② 并联，即两种检测方法有一种为阳性则判断为 PPP 阳性，两者均为阴性则判断为阴性。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 19.0 软件进行数据分析。定性资料以例（百分率）表示，组间比较采用 χ2 检验，两两多重比较采用 Bonferroni 校正检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 患者的基线资料及结局
101 例 PPP 患者年龄 23～40 岁，平均（32.14±2.39）岁；孕周 28～37 周，平均（31.55±1.08）周；剖宫产次数为 1～3 次，其中剖宫产 1 次 55 例，2 次 35 例，3 次 11 例。最终，手术分娩结果表明，101 例怀疑为 PPP 的患者中，79 例患者 PPP 诊断阳性，22 例患者 PPP 诊断阴性。1 例穿透性胎盘植入术中出现难以控制的出血，行子宫全切术；2 例胎盘植入行子宫次全切除术；1 例保留子宫后，术后出血量大，切除子宫。未出现死亡病例。
2.2 超声、MRI、超声联合 MRI 与手术结果的比较
超声、MRI、超声串联 MRI 以及超声并联 MRI 对 PPP 的诊断结果分别与手术结果进行比较，具体比较情况见表1～4。
表1
超声与手术结果的比较（例）
表4
超声并联 MRI 与手术结果的比较（例）
表2
MRI 与手术结果的比较（例）
表3
超声串联 MRI 与手术结果的比较（例）
2.3 超声、MRI、超声联合 MRI 对 PPP 的诊断价值
超声、MRI、超声串联 MRI 及超声并联 MRI 对 PPP 的诊断灵敏度、阴性预测值及诊断符合率差异均无统计学意义（P>0.05），超声、MRI、超声并联 MRI 对 PPP 的诊断特异度低于超声串联 MRI，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。
表5
超声、MRI、超声联合 MRI 对 PPP 的诊断价值（%）
2.4 超声、MRI、超声联合 MRI 对胎盘附着异常的诊断价值
79 例 PPP 患者中，手术分析结果表明，分别有 13、28、4 例患者发生胎盘粘连、胎盘植入与胎盘穿透。不同检查方法对胎盘附着异常的诊断情况比较见表6。超声检查时，漏诊胎盘粘连 7 例，误诊胎盘植入 3 例，对胎盘附着异常的诊断符合率为 87.34%；MRI 检查时，漏诊胎盘粘连 3 例，对胎盘附着异常的诊断符合率为 96.20%；超声串联 MRI 检查时，漏诊胎盘粘连 10 例，对胎盘附着异常的诊断符合率为 87.34%；超声并联 MRI 检查时，误诊胎盘植入 3 例，对胎盘附着异常的诊断符合率为 96.20%。MRI、超声并联 MRI 的诊断符合率高于超声检查、超声串联 MRI 的符合率（χ2=4.107，P=0.043）。PPP 伴穿透性胎盘植入的影像结果见图1。
表6
超声、MRI、超声联合 MRI 对胎盘附着异常的诊断价值
图1
彩色多普勒超声和 MRI 均诊断 PPP 伴穿透性胎盘植入
a. 彩色多普勒超声显示子宫前壁下段肌层显示不清，部分膀胱壁连续性中断，胎盘基底部与膀胱后壁见增多紊乱丰富血流信号；b. MRI 矢状位成像，显示前置胎盘，胎盘明显增厚，信号不均，其内见粗血管信号，子宫下段前壁肌层菲薄，局部呈细线状，胎盘下缘完全覆盖切口瘢痕区，胎盘与子宫前下壁、双下侧壁及后下壁局部肌壁分界不清，右前下壁肌层欠连续，局部胎盘稍向外膨隆，出现跨界血管和血管团，左前下壁与膀胱右后壁分界不清，该处 T2 加权像信号不均匀增高，宫颈管扩张，可见 T1 加权像稍高信号
3 讨论
前置胎盘是指在妊娠 28 周之后胎盘位于子宫下段低于胎先露[4]，而目前认为，PPP 是指患者有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于瘢痕处，患者可合并或不合并胎盘植入[5]。据统计，中国的剖宫产率可达到 46%，远远超出了推荐值 15%，随着我国生育政策的改变，瘢痕子宫再次妊娠的妇女随之增加，由其引发的 PPP 发生率也在上升[6-7]。本研究中凡是怀疑 PPP，根据患者情况，术前全面评估全身及宫内胎儿情况，告知患者及家属病情，准备充足血源，建立静脉通路包括外周及中心静脉置管，实时监测血压，术前行腹主动脉球囊预置术，术中根据患者情况进行处理。本研究 PPP 中 1 例穿透性胎盘植入术中出现难以控制的出血，行子宫全切术；2 例胎盘植入行子宫次全切除术；1 例保留子宫后，术后出血量大，切除子宫；均未出现死亡病例，故早期诊断 PPP 对患者具有重要意义。
目前，超声检查依旧是筛查 PPP 的首选影像学方法，该方法具有简单便捷、易操作及价格低廉等优点，然而超声检查的组织和空间分辨率不高，且成像质量容易受到多种因素的影响；MRI 与其相比较具有组织和空间分辨率较高，所获取图像质量好等特点，可以多平面成像，然而价格较为昂贵[8-10]。本研究在此基础上就超声、MRI、超声联合 MRI 对 PPP 及胎盘附着异常情况的诊断价值进行了分析。分析结果表明，以手术结果作为金标准，各诊断方法的总体诊断符合率无明显差异，进一步分析不同检查方法对 PPP 的诊断灵敏度、阳性预测值、阴性预测值比较差异均无统计学意义（P>0.05），但超声串联 MRI 对 PPP 的诊断特异度显著高于其他诊断方法（P<0.05）。而对胎盘附着异常情况进行分析后发现，MRI、超声并联 MRI 的诊断符合率高于超声检查、超声串联 MRI 的符合率（χ2=4.107，P=0.043）。本研究结果表明，在采用合适方式联合超声与 MRI 进行诊断时，有助于提升 PPP 诊断特异度，联合检查对于胎盘附着异常的诊断价值高于超声检查。
超声检查是通过超声声束扫描并对相关信号进行处理从而获取人体组织器官图像的一种影像学检查方法，可进行多角度多切面的检查[11-13]，根据实际情况选择检查方式，显示出胎盘与子宫下段的关系，且该检查具有无创性，因此具有广泛的应用价值；而随着三维超声等技术的发展，超声检查的准确性也得到了提升，然而超声对 PPP 合并胎盘附着异常妊娠妇女的诊断仍有一定的限制[14]。当胎盘位于后壁，或孕妇肥胖、子宫肌瘤等病变，发生胎盘异常时，MRI 具有成像视野清晰、无电离辐射等特点[12]，可以明确判断胎盘与宫颈、子宫壁的解剖关系[15]，在超声诊断判断困难时 MRI 具有很好的替代性。本研究中 MRI 漏诊的胎盘附着异常病例中超声同样漏诊，超声漏诊、误诊而 MRI 诊断正确的病例共有 7 例，此外 MRI 对 PPP 的诊断灵敏度、阳性预测值、阴性预测值及诊断符合率均略高于超声诊断，因此当超声诊断与 MRI 诊断结果不一致时，我们应以 MRI 诊断为准，因此 MRI 可以成为超声的补充检查的重要手段。
综上所述，超声联合 MRI 在适当的场合对 PPP 具有较高的诊断价值，单独采用超声检查存在困难时，可考虑联合 MRI 从而提高诊断效率。
