2014 年隐源性脑卒中/不明原因栓塞性脑卒中（embolic stroke of undetermined source，ESUS）国际工作组首次提出 ESUS 这一新的脑卒中亚型的概念。5 年来 ESUS 的相关临床研究不断深入，多项大型临床研究结果逐渐发布，但目前这一新概念对临床实践的指导意义尚存在较大的争议。该文通过回顾 ESUS 这一新的脑卒中亚型的提出背景、诊断标准、检查要求、常见栓子来源、抗凝治疗研究进展及相关局限性，分析抗凝治疗研究结果阴性的可能原因，以探讨这一新分型的临床应用价值。
引用本文： 彭超, 张亚男, 何俐. 不明原因栓塞性脑卒中的研究进展. 华西医学, 2019, 34(10): 1175-1178. doi: 10.7507/1002-0179.201907149 复制
对于缺血性脑卒中的急性期后治疗，最重要的是明确病因和制定二级预防方案。目前病因分型中应用最广泛的是 TOAST（trial of org 10172 in acute stroke treatment）[1]。不明原因型（即隐源性）脑卒中在缺血性脑卒中中占比为 25% 左右[2-4]，但其二级预防方案并未取得大的进展，而其他一些脑卒中亚型则不然[5]。基于此，隐源性脑卒中/不明原因栓塞性脑卒中（embolic stroke of undetermined source，ESUS）国际工作组在 2014 年提出了 ESUS 这一概念[6]，建议将隐源性脑卒中分为栓塞性与非栓塞性，并指出有证据显示 ESUS 在隐源性脑卒中中最常见，推论既然 ESUS 存在栓塞这一共同的病因机制，则可能相对于抗血小板治疗，抗凝治疗更为有效。可见 ESUS 本质上是基于假设[6-7]，其临床意义在于通过探寻 ESUS 患者抗凝治疗的效果，推动隐源性脑卒中二级预防方案的研究。其在临床实践中有无实际意义，取决于该类型患者采用抗凝治疗是否有效。由此，各国研究者不断研究 ESUS 患者的抗凝治疗效果[8-17]，但结果尚存在较大争议。故该文通过回顾 ESUS 的提出背景、诊断标准、检查要求、常见栓子来源、抗凝治疗研究进展及相关局限性，分析抗凝治疗研究结果阴性的可能原因，以探讨 ESUS 的临床应用价值。
1 ESUS
1.1 诊断标准
不同于隐源性脑卒中诊断标准较为模糊、临床实际可操作性差，ESUS 的诊断标准比较明确，对临床诊断或科学研究均有较好的指导作用。
ESUS 的诊断标准[6]包括：① 通过 CT 或者 MRI 排除腔隙性脑梗死（腔隙性脑梗死是指皮质下小梗死或者累及深穿小动脉的梗死灶，最大直径一般≤1.5 cm（在磁敏感 MRI 图片上最大直径≤2.0 cm）；② 梗死灶的供血动脉不存在 50% 以上的动脉粥样硬化性狭窄；③ 不存在高危心源性脑栓塞病因；④ 不存在其他明确可致脑梗死的病因（如动脉炎、夹层、偏头痛、动脉痉挛、药物滥用）。
1.2 检查要求
隐源性脑卒中/ESUS 国际工作组对 ESUS 的诊断提出了较为明确的检查要求[6]：① 头颅 CT 或 MRI；② 12 导联心电图；③ 经胸心脏彩色多普勒超声（彩超）；④ 心电监测≥24 h；⑤ 梗死病灶颅内外供血动脉检查（包括颈部血管彩超+经颅多普勒、MRI 头部血管扫描、CT 头部血管增强扫描、脑血管造影）。
从以上检查要求可以看出，ESUS 主要通过头颅 CT 或者 MRI 明确脑梗死的诊断并排除腔隙性脑梗死，通过 12 导联心电图、超过 24 h 的心电监测以及经胸心脏彩超排除心源性脑栓塞，通过头颈血管彩超、MRI 头部血管扫描、CT 头部血管增强扫描、脑血管造影等检查排除大动脉粥样硬化狭窄。
1.3 常见栓子来源
ESUS 常见栓子来源包括[6]：① 低危的可能心源性栓子—二尖瓣：黏液性瓣膜病伴脱垂、二尖瓣环钙化；主动脉瓣：主动脉瓣狭窄、主动脉瓣钙化；非心房颤动（房颤）性房性心律失常和瘀血：心脏停搏和病态窦房结综合征、心房高频率等；心房结构异常：房间隔动脉瘤、希阿里网；左心室：中度舒张或收缩功能障碍（整体或局部）、左心室心肌致密化不全、心内膜纤维化。② 隐匿性阵发性房颤。③ 肿瘤栓子：隐匿非细菌性血栓性心内膜炎、隐匿肿瘤所致肿瘤栓子。④ 动脉源性栓子：主动脉弓粥样硬化斑、颅内非狭窄性溃疡性粥样硬化斑块。⑤ 反常栓塞：卵圆孔未闭、房间隔缺损、肺动静脉瘘。
1.4 目前抗凝治疗研究进展
对于 ESUS 抗凝治疗目前共有 3 个大型随机对照临床研究，包括针对利伐沙班的 NAVIGATE ESUS 研究[8]、针对达比加群酯的 RE-SPECT ESUS 研究[9]及针对阿哌沙班的 ATTICUS 研究[10]。前 2 个研究目前已有结果。2018 年发布的 NAVIGATE ESUS 研究纳入 31 个国家 459 个中心的 7 213 例患者，其中 3 609 例患者接受 15 mg/d 的利伐沙班抗凝治疗，3 604 例患者接受 100 mg/d 的阿司匹林抗血小板治疗，研究计划平均随访 2 年，但由于利伐沙班组过高的严重出血事件发生率，试验在平均随访 11 个月后提前终止。该研究发现利伐沙班的脑卒中二级预防作用并不强于阿司匹林。由于 NAVIGATE 研究随访时间短，利伐沙班用量仅 15 mg/d（低于常规临床 20 mg/d 的脑卒中二级预防剂量），试验研究结果存在一定的争议。随后 2019 年发布的 RE-SPECT ESUS 研究纳入 42 个国家 564 个中心的 5 390 例 ESUS 患者对比达比加群酯与阿司匹林疗效差异，其中半数患者接受达比加群酯抗凝治疗，半数患者接受阿司匹林抗血小板治疗，该研究随访时间达到平均 19 个月，达比加群酯使用剂量为 150 mg/次、2 次/d 的常规剂量，对于高龄或肾功能不全患者使用 110 mg/次、2 次/d 的剂量，研究结果显示达比加群酯预防再次卒中的作用并不优于阿司匹林。
上述 2 项研究均未发现 ESUS 抗凝治疗优于抗血小板治疗。ATTICUS 研究结果虽尚未发表，但该研究的纳入标准不同于前 2 项研究，ATTICUS 研究要求纳入患者必须具备心源性脑栓塞的可能危险因素之一，如胸骨旁轴切面左房径>45 mm，左心耳流速≤0.2 m/s，心房高频率，卵圆孔未闭，左心耳自发超声对比，CHA2DS2-VASc［congestive heart failure，hypertension，age ≥75 （doubled），diabetes，stroke （doubled）-vascular disease，age 65-74 and sex category （female）］评分≥4 分。由于纳入的研究对象均存在心源性栓塞的危险因素，该研究的研究对象已经不是 ESUS 患者，而是其中心源性栓塞的亚组。故其结果仅对 ESUS 中的心源性栓塞亚组的治疗有指导意义。
2 ESUS 概念的局限性
2.1 诊断标准的局限性
ESUS 的诊断标准较隐源性脑卒中已更为详细和明确，临床上具有较好的可操作性，但其诊断标准仍为排除性标准（4 条诊断标准分别排除了 TOAST 分型中的小动脉闭塞型、大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型及其他不明原因型脑卒中），故仍存在一定的局限性。众所周知，TOAST 分型排除小动脉闭塞型、大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型及其他不明原因型脑卒中后，应为隐源性脑卒中，而在 ESUS 的诊断标准里，直接将 ESUS 与隐源性脑卒中画上等号，这势必会将非栓塞性隐源性脑卒中患者纳入到 ESUS 患者中。而如果对非栓塞性和栓塞性两部分不明原因脑卒中的患者均给予抗凝治疗，其最终抗凝治疗效果必将受到较大影响。
而且，满足上述 4 项诊断标准的脑卒中也并不都是栓子栓塞所致，ESUS 的诊断标准并未排除原位血栓形成的患者，这部分患者由于病理生理机制为血栓形成，对抗凝治疗的效果并不优于抗血小板治疗。
此外，ESUS 的具体诊断标准也存在一定的局限性。如诊断标准第 1 条通过 CT 和普通 MRI 排除腔隙性脑梗死来除外脑小血管病，由于脑小血管病的影像学特征表现为脑深部腔隙性梗死、脑白质高信号、血管周围间隙扩大和微出血，而部分脑小血管病患者头部 CT 或普通 MRI 上可能出现非腔隙性脑梗死，若将此部分患者纳入，势必会增加抗凝治疗后发生出血事件的风险。诊断标准第 2 条设置动脉狭窄程度 50% 为大动脉粥样硬化型脑卒中的诊断界限，这一界限可能并不准确，由于动脉狭窄程度和病理生理机制并不等同，即使动脉狭窄程度超过 50%，也可能是由于斑块内出血而导致动脉到动脉栓塞，而动脉狭窄程度小于 50% 也可能是由于原位血栓形成而导致动脉粥样硬化型脑卒中，因此这一诊断标准将动脉狭窄程度小于 50% 的脑卒中等同于栓塞性脑卒中存在较大的局限性[18]。
2.2 检查要求的局限性
ESUS 的检查要求中没有心电图的具体时程要求。2014 年 EMBRACE 研究随机选择 572 例无房颤病史的 55 岁及以上隐源性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者，对比 24 h 心电监测和 30 d 长程心电图对房颤的检出率，发现 30 d 长程心电图对比 24 h 心电监测对 30 s 及以上房颤节律的检出率更高（16.1% vs. 3.2%，P<0.001），对 2.5 min 及以上房颤节律的检出率也更高（9.9% vs. 2.5%，P<0.001）[19]。因此，对心电图时程没有明确限定，势必会增加 ESUS 患者中心源性脑栓塞患者的比例，并引起各研究间纳入患者的不一致。
另外，ESUS 仅要求行经胸心脏彩超排除心源性因素，而经胸心脏彩超在心源性疾病的检出率上远远低于经食道心脏彩超。Katsanos 等[20]2016 年发表文章评价经食道心脏彩超在 ESUS 诊断中的应用价值，研究纳入了 61 例 ESUS 患者，通过行经食道心脏彩超，52% 的患者发现了心源性疾病，作者更是指出在 ESUS 患者中近 1/7 可通过经食道心脏彩超发现心源性栓塞证据。由此可见，现行的 ESUS 的检查要求存在一定的局限性，该局限性可能导致 ESUS 患者中纳入过多的心源性脑栓塞患者。
2.3 抗凝治疗的局限性
卵圆孔未闭和主动脉弓粥样硬化斑块是 ESUS 的常见病因。2002 年发表的 PICSS 研究纳入 42 个中心 630 例脑卒中患者，其中 203 例患者存在卵圆孔未闭，研究发现对于卵圆孔未闭的患者，抗血小板治疗与抗凝治疗无显著差异[21]。Amarenco 等[22]2014 年发表的对比主动脉弓粥样硬化斑块所致脑卒中患者抗血小板治疗与抗凝治疗的差异的研究发现，对于厚度超过 4 mm 的主动脉斑块，抗血小板治疗与抗凝治疗无显著差异，而抗凝治疗会增加致死性事件风险。由此可见，由于目前 ESUS 的定义所包含的栓子来源和成分的多样性，其中各种不同机制的栓塞性脑卒中抗凝治疗的效果存在差异。
3 抗凝治疗研究结果阴性的可能原因
目前针对不明原因栓塞性脑卒中抗凝治疗的临床研究均未获得阳性结果，可能与以下因素相关：不明原因栓塞性脑卒中诊断标准范围过宽，将隐源性脑卒中的诊断标准直接作为不明原因栓塞性脑卒中的诊断标准，从而导致可能纳入非栓塞性脑卒中患者；诊断标准欠准确，如将动脉狭窄程度的形态学标准（狭窄程度超过 50%）与病理生理机制（是否形成栓子）相混淆；纳入患者的栓子来源和成分多样，其中不同机制的栓塞性脑卒中抗凝治疗疗效可能存在差异[23]。
4 展望
虽然 ESUS 的定义更为具体，检查标准更加明确，在科研中有较好的应用意义，但其在诊断标准、检查要求上存在一定的局限性，抗凝治疗也并未获得阳性结果，导致这一新分型在临床实际操作过程中应用价值有限。
我们期待今后 ESUS 的诊断标准和检查要求能够更加详细，并能准确筛查出栓塞所致脑卒中的患者。我们建议对其中不同栓塞机制的患者进行分类研究，进一步探讨抗凝治疗与抗血小板治疗对不同栓塞机制脑卒中患者的治疗价值[24-25]。现在正在进行中的 ATTICUS 研究正是对其中可能心源性栓塞的 ESUS 患者亚组进行的抗凝治疗临床研究，我们期待这一临床研究的研究结果。
对于缺血性脑卒中的急性期后治疗，最重要的是明确病因和制定二级预防方案。目前病因分型中应用最广泛的是 TOAST（trial of org 10172 in acute stroke treatment）[1]。不明原因型（即隐源性）脑卒中在缺血性脑卒中中占比为 25% 左右[2-4]，但其二级预防方案并未取得大的进展，而其他一些脑卒中亚型则不然[5]。基于此，隐源性脑卒中/不明原因栓塞性脑卒中（embolic stroke of undetermined source，ESUS）国际工作组在 2014 年提出了 ESUS 这一概念[6]，建议将隐源性脑卒中分为栓塞性与非栓塞性，并指出有证据显示 ESUS 在隐源性脑卒中中最常见，推论既然 ESUS 存在栓塞这一共同的病因机制，则可能相对于抗血小板治疗，抗凝治疗更为有效。可见 ESUS 本质上是基于假设[6-7]，其临床意义在于通过探寻 ESUS 患者抗凝治疗的效果，推动隐源性脑卒中二级预防方案的研究。其在临床实践中有无实际意义，取决于该类型患者采用抗凝治疗是否有效。由此，各国研究者不断研究 ESUS 患者的抗凝治疗效果[8-17]，但结果尚存在较大争议。故该文通过回顾 ESUS 的提出背景、诊断标准、检查要求、常见栓子来源、抗凝治疗研究进展及相关局限性，分析抗凝治疗研究结果阴性的可能原因，以探讨 ESUS 的临床应用价值。
1 ESUS
1.1 诊断标准
不同于隐源性脑卒中诊断标准较为模糊、临床实际可操作性差，ESUS 的诊断标准比较明确，对临床诊断或科学研究均有较好的指导作用。
ESUS 的诊断标准[6]包括：① 通过 CT 或者 MRI 排除腔隙性脑梗死（腔隙性脑梗死是指皮质下小梗死或者累及深穿小动脉的梗死灶，最大直径一般≤1.5 cm（在磁敏感 MRI 图片上最大直径≤2.0 cm）；② 梗死灶的供血动脉不存在 50% 以上的动脉粥样硬化性狭窄；③ 不存在高危心源性脑栓塞病因；④ 不存在其他明确可致脑梗死的病因（如动脉炎、夹层、偏头痛、动脉痉挛、药物滥用）。
1.2 检查要求
隐源性脑卒中/ESUS 国际工作组对 ESUS 的诊断提出了较为明确的检查要求[6]：① 头颅 CT 或 MRI；② 12 导联心电图；③ 经胸心脏彩色多普勒超声（彩超）；④ 心电监测≥24 h；⑤ 梗死病灶颅内外供血动脉检查（包括颈部血管彩超+经颅多普勒、MRI 头部血管扫描、CT 头部血管增强扫描、脑血管造影）。
从以上检查要求可以看出，ESUS 主要通过头颅 CT 或者 MRI 明确脑梗死的诊断并排除腔隙性脑梗死，通过 12 导联心电图、超过 24 h 的心电监测以及经胸心脏彩超排除心源性脑栓塞，通过头颈血管彩超、MRI 头部血管扫描、CT 头部血管增强扫描、脑血管造影等检查排除大动脉粥样硬化狭窄。
1.3 常见栓子来源
ESUS 常见栓子来源包括[6]：① 低危的可能心源性栓子—二尖瓣：黏液性瓣膜病伴脱垂、二尖瓣环钙化；主动脉瓣：主动脉瓣狭窄、主动脉瓣钙化；非心房颤动（房颤）性房性心律失常和瘀血：心脏停搏和病态窦房结综合征、心房高频率等；心房结构异常：房间隔动脉瘤、希阿里网；左心室：中度舒张或收缩功能障碍（整体或局部）、左心室心肌致密化不全、心内膜纤维化。② 隐匿性阵发性房颤。③ 肿瘤栓子：隐匿非细菌性血栓性心内膜炎、隐匿肿瘤所致肿瘤栓子。④ 动脉源性栓子：主动脉弓粥样硬化斑、颅内非狭窄性溃疡性粥样硬化斑块。⑤ 反常栓塞：卵圆孔未闭、房间隔缺损、肺动静脉瘘。
1.4 目前抗凝治疗研究进展
对于 ESUS 抗凝治疗目前共有 3 个大型随机对照临床研究，包括针对利伐沙班的 NAVIGATE ESUS 研究[8]、针对达比加群酯的 RE-SPECT ESUS 研究[9]及针对阿哌沙班的 ATTICUS 研究[10]。前 2 个研究目前已有结果。2018 年发布的 NAVIGATE ESUS 研究纳入 31 个国家 459 个中心的 7 213 例患者，其中 3 609 例患者接受 15 mg/d 的利伐沙班抗凝治疗，3 604 例患者接受 100 mg/d 的阿司匹林抗血小板治疗，研究计划平均随访 2 年，但由于利伐沙班组过高的严重出血事件发生率，试验在平均随访 11 个月后提前终止。该研究发现利伐沙班的脑卒中二级预防作用并不强于阿司匹林。由于 NAVIGATE 研究随访时间短，利伐沙班用量仅 15 mg/d（低于常规临床 20 mg/d 的脑卒中二级预防剂量），试验研究结果存在一定的争议。随后 2019 年发布的 RE-SPECT ESUS 研究纳入 42 个国家 564 个中心的 5 390 例 ESUS 患者对比达比加群酯与阿司匹林疗效差异，其中半数患者接受达比加群酯抗凝治疗，半数患者接受阿司匹林抗血小板治疗，该研究随访时间达到平均 19 个月，达比加群酯使用剂量为 150 mg/次、2 次/d 的常规剂量，对于高龄或肾功能不全患者使用 110 mg/次、2 次/d 的剂量，研究结果显示达比加群酯预防再次卒中的作用并不优于阿司匹林。
上述 2 项研究均未发现 ESUS 抗凝治疗优于抗血小板治疗。ATTICUS 研究结果虽尚未发表，但该研究的纳入标准不同于前 2 项研究，ATTICUS 研究要求纳入患者必须具备心源性脑栓塞的可能危险因素之一，如胸骨旁轴切面左房径>45 mm，左心耳流速≤0.2 m/s，心房高频率，卵圆孔未闭，左心耳自发超声对比，CHA2DS2-VASc［congestive heart failure，hypertension，age ≥75 （doubled），diabetes，stroke （doubled）-vascular disease，age 65-74 and sex category （female）］评分≥4 分。由于纳入的研究对象均存在心源性栓塞的危险因素，该研究的研究对象已经不是 ESUS 患者，而是其中心源性栓塞的亚组。故其结果仅对 ESUS 中的心源性栓塞亚组的治疗有指导意义。
2 ESUS 概念的局限性
2.1 诊断标准的局限性
ESUS 的诊断标准较隐源性脑卒中已更为详细和明确，临床上具有较好的可操作性，但其诊断标准仍为排除性标准（4 条诊断标准分别排除了 TOAST 分型中的小动脉闭塞型、大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型及其他不明原因型脑卒中），故仍存在一定的局限性。众所周知，TOAST 分型排除小动脉闭塞型、大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型及其他不明原因型脑卒中后，应为隐源性脑卒中，而在 ESUS 的诊断标准里，直接将 ESUS 与隐源性脑卒中画上等号，这势必会将非栓塞性隐源性脑卒中患者纳入到 ESUS 患者中。而如果对非栓塞性和栓塞性两部分不明原因脑卒中的患者均给予抗凝治疗，其最终抗凝治疗效果必将受到较大影响。
而且，满足上述 4 项诊断标准的脑卒中也并不都是栓子栓塞所致，ESUS 的诊断标准并未排除原位血栓形成的患者，这部分患者由于病理生理机制为血栓形成，对抗凝治疗的效果并不优于抗血小板治疗。
此外，ESUS 的具体诊断标准也存在一定的局限性。如诊断标准第 1 条通过 CT 和普通 MRI 排除腔隙性脑梗死来除外脑小血管病，由于脑小血管病的影像学特征表现为脑深部腔隙性梗死、脑白质高信号、血管周围间隙扩大和微出血，而部分脑小血管病患者头部 CT 或普通 MRI 上可能出现非腔隙性脑梗死，若将此部分患者纳入，势必会增加抗凝治疗后发生出血事件的风险。诊断标准第 2 条设置动脉狭窄程度 50% 为大动脉粥样硬化型脑卒中的诊断界限，这一界限可能并不准确，由于动脉狭窄程度和病理生理机制并不等同，即使动脉狭窄程度超过 50%，也可能是由于斑块内出血而导致动脉到动脉栓塞，而动脉狭窄程度小于 50% 也可能是由于原位血栓形成而导致动脉粥样硬化型脑卒中，因此这一诊断标准将动脉狭窄程度小于 50% 的脑卒中等同于栓塞性脑卒中存在较大的局限性[18]。
2.2 检查要求的局限性
ESUS 的检查要求中没有心电图的具体时程要求。2014 年 EMBRACE 研究随机选择 572 例无房颤病史的 55 岁及以上隐源性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者，对比 24 h 心电监测和 30 d 长程心电图对房颤的检出率，发现 30 d 长程心电图对比 24 h 心电监测对 30 s 及以上房颤节律的检出率更高（16.1% vs. 3.2%，P<0.001），对 2.5 min 及以上房颤节律的检出率也更高（9.9% vs. 2.5%，P<0.001）[19]。因此，对心电图时程没有明确限定，势必会增加 ESUS 患者中心源性脑栓塞患者的比例，并引起各研究间纳入患者的不一致。
另外，ESUS 仅要求行经胸心脏彩超排除心源性因素，而经胸心脏彩超在心源性疾病的检出率上远远低于经食道心脏彩超。Katsanos 等[20]2016 年发表文章评价经食道心脏彩超在 ESUS 诊断中的应用价值，研究纳入了 61 例 ESUS 患者，通过行经食道心脏彩超，52% 的患者发现了心源性疾病，作者更是指出在 ESUS 患者中近 1/7 可通过经食道心脏彩超发现心源性栓塞证据。由此可见，现行的 ESUS 的检查要求存在一定的局限性，该局限性可能导致 ESUS 患者中纳入过多的心源性脑栓塞患者。
2.3 抗凝治疗的局限性
卵圆孔未闭和主动脉弓粥样硬化斑块是 ESUS 的常见病因。2002 年发表的 PICSS 研究纳入 42 个中心 630 例脑卒中患者，其中 203 例患者存在卵圆孔未闭，研究发现对于卵圆孔未闭的患者，抗血小板治疗与抗凝治疗无显著差异[21]。Amarenco 等[22]2014 年发表的对比主动脉弓粥样硬化斑块所致脑卒中患者抗血小板治疗与抗凝治疗的差异的研究发现，对于厚度超过 4 mm 的主动脉斑块，抗血小板治疗与抗凝治疗无显著差异，而抗凝治疗会增加致死性事件风险。由此可见，由于目前 ESUS 的定义所包含的栓子来源和成分的多样性，其中各种不同机制的栓塞性脑卒中抗凝治疗的效果存在差异。
3 抗凝治疗研究结果阴性的可能原因
目前针对不明原因栓塞性脑卒中抗凝治疗的临床研究均未获得阳性结果，可能与以下因素相关：不明原因栓塞性脑卒中诊断标准范围过宽，将隐源性脑卒中的诊断标准直接作为不明原因栓塞性脑卒中的诊断标准，从而导致可能纳入非栓塞性脑卒中患者；诊断标准欠准确，如将动脉狭窄程度的形态学标准（狭窄程度超过 50%）与病理生理机制（是否形成栓子）相混淆；纳入患者的栓子来源和成分多样，其中不同机制的栓塞性脑卒中抗凝治疗疗效可能存在差异[23]。
4 展望
虽然 ESUS 的定义更为具体，检查标准更加明确，在科研中有较好的应用意义，但其在诊断标准、检查要求上存在一定的局限性，抗凝治疗也并未获得阳性结果，导致这一新分型在临床实际操作过程中应用价值有限。
我们期待今后 ESUS 的诊断标准和检查要求能够更加详细，并能准确筛查出栓塞所致脑卒中的患者。我们建议对其中不同栓塞机制的患者进行分类研究，进一步探讨抗凝治疗与抗血小板治疗对不同栓塞机制脑卒中患者的治疗价值[24-25]。现在正在进行中的 ATTICUS 研究正是对其中可能心源性栓塞的 ESUS 患者亚组进行的抗凝治疗临床研究，我们期待这一临床研究的研究结果。