引用本文： 崔鑫宇, 朱方, 谢娟. 药品零加成前后某医院肿瘤内科胃癌住院患者费用分析. 华西医学, 2019, 34(12): 1390-1394. doi: 10.7507/1002-0179.201907175 复制
目前，胃癌是全球常见的恶性肿瘤之一，每年约有 100 万胃癌新发病例，其中 70% 的新发病例和死亡病例发生在发展中国家[1]。而我国的胃癌发病率及死亡率均已经处于恶性肿瘤第 2 位，在恶性肿瘤医疗人均总费用中胃癌医疗费用最高，其药品费用支出负担占据其医疗支出的大部分[2-3]。完善药品政策，解决药价虚高问题作为医药卫生体制改革（医改）的重要环节之一，首先是停止医院“以药养医”的模式，通过建立新的补偿机制，多渠道补偿取消药品加成减少的收入。在医疗服务价格方面，重点提高偏低的诊疗、护理、病理、手术等体现医务人员劳务价值、技术难度和风险程度的医疗服务项目价格。确保医疗服务价格调整后的医疗费用增长不超过取消药品加成腾出的医疗费用空间，确保医疗保险（医保）基金可承受[4]。总体上，保持公立医院人均费用水平相对稳定，从而有效控制医疗费用不合理增长，降低患者医药费用负担，通过医疗服务价格体系的内部构成的整体调整，促进医院依靠提供优质的诊疗服务求发展[5-6]。因此，本研究以四川省某三级甲等医院肿瘤内科胃癌住院患者为例对该病种取消药品加成前后费用情况进行比较分析，探究患者医疗经济负担变化，以了解取消药品加成补偿办法政策实施效果，为政策实施效果评价，推动公立医院改革提供一定参考。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
鉴于《四川省城市公立医院取消药品加成补偿办法》[7]于 2016 年 12 月正式执行，为确保数据同期可比，此次研究选择 2016 年 1 月—9 月（实施前）及 2017 年 1 月—9 月（实施后）两个时间段对该政策落实前后某三级综合医院肿瘤内科患者费用情况进行对比分析。查阅医院信息管理系统（hospital information system，HIS）获取某三级综合医院肿瘤内科患者相关信息，患者纳入标准为上述两个时间段出院结算患者，出院主要诊断编码为 ICD-10 编码“C16”。政策实施前后服务价格分别源于《成都市医疗服务项目与价格汇编（2016 版）》[8]及《省管公立医院取消药品加成后调整的医疗服务项目价格表》[9]。排出标准：信息不全或费用异常者。
1.2 研究方法
通过医院 HIS 系统获得患者性别、年龄（依据胃癌规范化诊疗指南[10]，以 10 岁为组距进行分组）、民族（汉族及其他）、婚姻状况（已婚及其他）、医保支付（现金支付、市医保、省医保）、住院天数［根据我院胃癌辅助化疗临床路径（2012 年版）推荐平均住院日分组，包括：1～3 或≥10、4～9 d］、住院费用。将患者住院费用按照病案首页住院费用分类细化为以下 7 大类：药品费、材料费、放射治疗（放疗）费、介入费、治疗费、检查检验费、其他费用。观察分析各项费用内部构成及前后变化。
1.3 质量控制
内科性质科室对于研究费用数据，尤其是药品变动相关问题，可比性较好[11]。对于此次选定肿瘤内科胃癌患者，其病种单一、诊治方案差异化较小，许多患者均为重复就诊患者，取消药品加成对费用的变化敏感性强，因此，费用数据的可比性也较好。
1.4 统计学方法
数据导出利用 Excel 2013 建立数据库，利用 SPSS 25.0 软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布的情况下采用均数±标准差表示，非正态分布采用中位数（四分位数间距）表示。计数资料采用例数和构成比表示。对两个样本的基本情况构成比比较采用 χ2检验，两独立样本比较采用非参数 Wilcoxon 秩和检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 基本情况
2016 年 1 月—9 月共纳入患者 1 457 例，2017 年 1 月—9 月共纳入患者 1 428 例，合计 2 885 例。删除其中主要信息不全及费用异常病例个案 7 例（2016 年 1 月—9 月 4 例，2017 年 1 月—9 月 3 例），最终纳入患者 2 878 例。其中，2016 年 1 月—9 月 1 453 例，年龄 23～86 岁，平均（54.47±11.52）岁；住院天数 1～29 d，平均（5.97±3.12）d。2017 年 1 月—9 月 1 425 例，年龄 17～82 岁，平均（55.20±11.58）岁；住院天数 1～29 d，平均住院日（5.47±2.98）d。实施前后患者性别、婚姻状况、医保支付、住院天数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
表1
药品零加成政策实施前后胃癌住院患者一般人口学信息［例（%）］
2.2 取消药品加成前后胃癌住院患者费用情况
2016 年 1 月—9 月，累计出院结算胃癌患者 1 453 例；2017 年 1 月—9 月，累计出院结算胃癌患者 1 425 例。政策实施前后，该院胃癌患者住院总费用中位数由 7 331.31 元下降到 7 145.12 元，下降 2.54%。药品费中位数由 4 839.79 元下降到 4 246.10 元，下降 12.27%；检查检验费由 740.00 元上升到 859.00 元，上升 16.08%；治疗费由 251.00 元上升到 424.00 元，上升 68.92%。与政策实施前比较，政策实施后的总费用（Z=−3.099，P=0.002）及药品费用下降（Z=−10.777，P<0.001），材料费（Z=−4.318，P<0.001）、治疗费（Z=−31.376，P<0.001）、检查检验费（Z=−6.109，P<0.001）及其他费用（Z=−7.245，P<0.001）有所上升，差异均有统计学意义；但放疗费（Z=−0.194，P=0.846）、介入费（Z=−0.872，P=0.383）在政策实施前后比较，差异均无统计学意义。取消药品加成政策实施前后胃癌住院患者费用，见表 2。各月费用变化情况见图 1、2。
表2
取消药品加成政策实施前后胃癌患者住院费用比较（元）
图1
2016 年 1 月—9 月胃癌患者费用变化情况
图2
2017 年 1 月—9 月胃癌患者费用变化情况
3 讨论
3.1 肿瘤内科等内科医疗费用构成变化，其他科室及医院层面需进一步研究
长久以来合理解决“看病贵”问题，降低患者医药负担，是我国卫生行政部门工作的持续性目标[12]。本次研究结果表明，以胃癌患者费用为切入点，针对以肿瘤内科为代表的内科治疗性质科室药占比较高，药品费用占患者医疗费用支出的绝大部分，药品零加成实施后，其医疗费用内部构成发生一定变化，药品费用及其比例下降，体现医疗服务价值的治疗性费用有所上升，总体医疗费用略有下降。该项政策的落实将有助于减轻患者医疗经济负担，与金萍妹[13]的研究一致。由于此次研究仅针对胃癌患者住院费用进行分析，未将手术科室以及门诊费用等情况纳入研究，故亦无法对医院层面费用构成进行描述和分析，此外，由于患者胃癌分期人数比例分布、合并症、病患复杂程度及治疗方法仍有进一步纳入研究的必要，因此本文存在一定的局限性。也有研究显示，不同科室对于药品零加成政策的实施，费用变化不一。但对非手术科室等内科性质的科室管理和转型提供了一些参考[14]。
3.2 优化医疗服务结构，强化公立医院运营管理
随着新医改的进程不断推进，医院需要充分利用现代化医院管理的思维，采取先进的管理方法，打造可持续化、精细化运营模式，逐步适应政策和医疗市场需求。本研究显示治疗费、检查检验费等体现医务人员价值的费用均上升，但在总费用的占比仍相对较少。这就要求转变公立医院的原有的收支结构，提升体现医疗技术等方面的收入占比，促进医院通过精细化管理挖掘自身潜力[15]。建立以精细化运营为导向，加强成本管控，优化资源配置；建立以患者为中心，以患者满意度为核心的综合工作流程及动态考核机制；建立适合医疗行业自身特点的薪酬制度，提升医务人员的劳务价值，使得医务人员回归治病救人的本位[16]。因此，公立医院不仅要以学科牵头不断创新医疗服务，保持在竞争中的差异性与附加值，提升医疗服务效果转化，建立具有影响力的品牌；而且要充分体现公立医院的公益性质，保障人民群众卫生医疗服务需求。
3.3 落实政府补偿机制及价格调整，丰富医保支付方式
鉴于公立医院承担着保障广大人民群众健康的职责，承担着一定的医疗公共属性，这就需要国家在医疗改革进程中给予公立医疗机构更大的政策及财政支持。有研究表明，药品零差率政策实施后，医院收入结构发生变化，但患者医疗费用并没有明显降低[17]。需要切实落实国家、省市级财政补偿机制，根据各地不同社会经济发展水平及人均收入水平，加大政府、社会医疗投入力度，减少个人医疗服务费用占比，建立动态调整机制，确保公立医疗机构高效运转[18]。在确保政府投入增加和可持续的基础上，提高政府投入的效率，通过定量及定性研究制定科学的考核标准和方法，构建科学绩效考核制度。其次，还应因时因地调整医疗服务价格，由于医疗服务能力和技术不断提升，医疗投入及成本不断加大，医改政策实施对医疗服务价格变动可能产生迟滞效应。最后，要充分利用医保支付方式用以调整医疗服务行为，完善医保支付政策，加快建立以按人头付费、按病种付费、总额预付改革、疾病诊断相关分类等为主的复合型支付方式[19]，加快建立符合中国特色新时代医疗保障制度，强化医疗机构主动控费责任，切实降低不合理医疗费用。
综上所述，取消药品加成补偿办法的落地实施初步达到了预期目标，基本破除“以药养医”，调整了医疗费用内部结构，降低了医药费用负担，可有效控制医疗费用不合理增长。
目前，胃癌是全球常见的恶性肿瘤之一，每年约有 100 万胃癌新发病例，其中 70% 的新发病例和死亡病例发生在发展中国家[1]。而我国的胃癌发病率及死亡率均已经处于恶性肿瘤第 2 位，在恶性肿瘤医疗人均总费用中胃癌医疗费用最高，其药品费用支出负担占据其医疗支出的大部分[2-3]。完善药品政策，解决药价虚高问题作为医药卫生体制改革（医改）的重要环节之一，首先是停止医院“以药养医”的模式，通过建立新的补偿机制，多渠道补偿取消药品加成减少的收入。在医疗服务价格方面，重点提高偏低的诊疗、护理、病理、手术等体现医务人员劳务价值、技术难度和风险程度的医疗服务项目价格。确保医疗服务价格调整后的医疗费用增长不超过取消药品加成腾出的医疗费用空间，确保医疗保险（医保）基金可承受[4]。总体上，保持公立医院人均费用水平相对稳定，从而有效控制医疗费用不合理增长，降低患者医药费用负担，通过医疗服务价格体系的内部构成的整体调整，促进医院依靠提供优质的诊疗服务求发展[5-6]。因此，本研究以四川省某三级甲等医院肿瘤内科胃癌住院患者为例对该病种取消药品加成前后费用情况进行比较分析，探究患者医疗经济负担变化，以了解取消药品加成补偿办法政策实施效果，为政策实施效果评价，推动公立医院改革提供一定参考。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
鉴于《四川省城市公立医院取消药品加成补偿办法》[7]于 2016 年 12 月正式执行，为确保数据同期可比，此次研究选择 2016 年 1 月—9 月（实施前）及 2017 年 1 月—9 月（实施后）两个时间段对该政策落实前后某三级综合医院肿瘤内科患者费用情况进行对比分析。查阅医院信息管理系统（hospital information system，HIS）获取某三级综合医院肿瘤内科患者相关信息，患者纳入标准为上述两个时间段出院结算患者，出院主要诊断编码为 ICD-10 编码“C16”。政策实施前后服务价格分别源于《成都市医疗服务项目与价格汇编（2016 版）》[8]及《省管公立医院取消药品加成后调整的医疗服务项目价格表》[9]。排出标准：信息不全或费用异常者。
1.2 研究方法
通过医院 HIS 系统获得患者性别、年龄（依据胃癌规范化诊疗指南[10]，以 10 岁为组距进行分组）、民族（汉族及其他）、婚姻状况（已婚及其他）、医保支付（现金支付、市医保、省医保）、住院天数［根据我院胃癌辅助化疗临床路径（2012 年版）推荐平均住院日分组，包括：1～3 或≥10、4～9 d］、住院费用。将患者住院费用按照病案首页住院费用分类细化为以下 7 大类：药品费、材料费、放射治疗（放疗）费、介入费、治疗费、检查检验费、其他费用。观察分析各项费用内部构成及前后变化。
1.3 质量控制
内科性质科室对于研究费用数据，尤其是药品变动相关问题，可比性较好[11]。对于此次选定肿瘤内科胃癌患者，其病种单一、诊治方案差异化较小，许多患者均为重复就诊患者，取消药品加成对费用的变化敏感性强，因此，费用数据的可比性也较好。
1.4 统计学方法
数据导出利用 Excel 2013 建立数据库，利用 SPSS 25.0 软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布的情况下采用均数±标准差表示，非正态分布采用中位数（四分位数间距）表示。计数资料采用例数和构成比表示。对两个样本的基本情况构成比比较采用 χ2检验，两独立样本比较采用非参数 Wilcoxon 秩和检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 基本情况
2016 年 1 月—9 月共纳入患者 1 457 例，2017 年 1 月—9 月共纳入患者 1 428 例，合计 2 885 例。删除其中主要信息不全及费用异常病例个案 7 例（2016 年 1 月—9 月 4 例，2017 年 1 月—9 月 3 例），最终纳入患者 2 878 例。其中，2016 年 1 月—9 月 1 453 例，年龄 23～86 岁，平均（54.47±11.52）岁；住院天数 1～29 d，平均（5.97±3.12）d。2017 年 1 月—9 月 1 425 例，年龄 17～82 岁，平均（55.20±11.58）岁；住院天数 1～29 d，平均住院日（5.47±2.98）d。实施前后患者性别、婚姻状况、医保支付、住院天数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
表1
药品零加成政策实施前后胃癌住院患者一般人口学信息［例（%）］
2.2 取消药品加成前后胃癌住院患者费用情况
2016 年 1 月—9 月，累计出院结算胃癌患者 1 453 例；2017 年 1 月—9 月，累计出院结算胃癌患者 1 425 例。政策实施前后，该院胃癌患者住院总费用中位数由 7 331.31 元下降到 7 145.12 元，下降 2.54%。药品费中位数由 4 839.79 元下降到 4 246.10 元，下降 12.27%；检查检验费由 740.00 元上升到 859.00 元，上升 16.08%；治疗费由 251.00 元上升到 424.00 元，上升 68.92%。与政策实施前比较，政策实施后的总费用（Z=−3.099，P=0.002）及药品费用下降（Z=−10.777，P<0.001），材料费（Z=−4.318，P<0.001）、治疗费（Z=−31.376，P<0.001）、检查检验费（Z=−6.109，P<0.001）及其他费用（Z=−7.245，P<0.001）有所上升，差异均有统计学意义；但放疗费（Z=−0.194，P=0.846）、介入费（Z=−0.872，P=0.383）在政策实施前后比较，差异均无统计学意义。取消药品加成政策实施前后胃癌住院患者费用，见表 2。各月费用变化情况见图 1、2。
表2
取消药品加成政策实施前后胃癌患者住院费用比较（元）
图1
2016 年 1 月—9 月胃癌患者费用变化情况
图2
2017 年 1 月—9 月胃癌患者费用变化情况
3 讨论
3.1 肿瘤内科等内科医疗费用构成变化，其他科室及医院层面需进一步研究
长久以来合理解决“看病贵”问题，降低患者医药负担，是我国卫生行政部门工作的持续性目标[12]。本次研究结果表明，以胃癌患者费用为切入点，针对以肿瘤内科为代表的内科治疗性质科室药占比较高，药品费用占患者医疗费用支出的绝大部分，药品零加成实施后，其医疗费用内部构成发生一定变化，药品费用及其比例下降，体现医疗服务价值的治疗性费用有所上升，总体医疗费用略有下降。该项政策的落实将有助于减轻患者医疗经济负担，与金萍妹[13]的研究一致。由于此次研究仅针对胃癌患者住院费用进行分析，未将手术科室以及门诊费用等情况纳入研究，故亦无法对医院层面费用构成进行描述和分析，此外，由于患者胃癌分期人数比例分布、合并症、病患复杂程度及治疗方法仍有进一步纳入研究的必要，因此本文存在一定的局限性。也有研究显示，不同科室对于药品零加成政策的实施，费用变化不一。但对非手术科室等内科性质的科室管理和转型提供了一些参考[14]。
3.2 优化医疗服务结构，强化公立医院运营管理
随着新医改的进程不断推进，医院需要充分利用现代化医院管理的思维，采取先进的管理方法，打造可持续化、精细化运营模式，逐步适应政策和医疗市场需求。本研究显示治疗费、检查检验费等体现医务人员价值的费用均上升，但在总费用的占比仍相对较少。这就要求转变公立医院的原有的收支结构，提升体现医疗技术等方面的收入占比，促进医院通过精细化管理挖掘自身潜力[15]。建立以精细化运营为导向，加强成本管控，优化资源配置；建立以患者为中心，以患者满意度为核心的综合工作流程及动态考核机制；建立适合医疗行业自身特点的薪酬制度，提升医务人员的劳务价值，使得医务人员回归治病救人的本位[16]。因此，公立医院不仅要以学科牵头不断创新医疗服务，保持在竞争中的差异性与附加值，提升医疗服务效果转化，建立具有影响力的品牌；而且要充分体现公立医院的公益性质，保障人民群众卫生医疗服务需求。
3.3 落实政府补偿机制及价格调整，丰富医保支付方式
鉴于公立医院承担着保障广大人民群众健康的职责，承担着一定的医疗公共属性，这就需要国家在医疗改革进程中给予公立医疗机构更大的政策及财政支持。有研究表明，药品零差率政策实施后，医院收入结构发生变化，但患者医疗费用并没有明显降低[17]。需要切实落实国家、省市级财政补偿机制，根据各地不同社会经济发展水平及人均收入水平，加大政府、社会医疗投入力度，减少个人医疗服务费用占比，建立动态调整机制，确保公立医疗机构高效运转[18]。在确保政府投入增加和可持续的基础上，提高政府投入的效率，通过定量及定性研究制定科学的考核标准和方法，构建科学绩效考核制度。其次，还应因时因地调整医疗服务价格，由于医疗服务能力和技术不断提升，医疗投入及成本不断加大，医改政策实施对医疗服务价格变动可能产生迟滞效应。最后，要充分利用医保支付方式用以调整医疗服务行为，完善医保支付政策，加快建立以按人头付费、按病种付费、总额预付改革、疾病诊断相关分类等为主的复合型支付方式[19]，加快建立符合中国特色新时代医疗保障制度，强化医疗机构主动控费责任，切实降低不合理医疗费用。
综上所述，取消药品加成补偿办法的落地实施初步达到了预期目标，基本破除“以药养医”，调整了医疗费用内部结构，降低了医药费用负担，可有效控制医疗费用不合理增长。
