骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）常见于骨密度降低的老年患者，其骨折后出现的疼痛和功能丧失，对患者的日常生活活动和生活质量造成严重影响。早期 OVCF 患者选择非手术治疗时的管理对于预防并发症、缓解疼痛、改善功能状况非常必要。该文着重阐述了 OVCF 非手术治疗的多方面管理进展，为 OVCF 患者非手术管理进程中快速康复提供参考。
引用本文： 赵艳敏, 敬沛嘉. 骨质疏松性椎体压缩性骨折非手术管理进展. 华西医学, 2019, 34(9): 1063-1067. doi: 10.7507/1002-0179.201908009 复制
椎体压缩性骨折（compression fracture of vertebra，VCF）是指椎体前柱、后柱或者中柱高度至少降低 20%，或与基线高度相比至少降低 4 mm[1]。大约 2/3的 VCF 未引起临床的注意[2]，当发生骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）时会增加未来再发骨折的风险[3-4]，而且这些患者可能会伴随着急慢性疼痛[5-8]。由于 OVCF 发生在年龄较大的人群中，这些患者通常同时伴有腰椎退行性骨关节炎，腰椎滑脱和狭窄，因此在轻微跌倒或意外事故后需要仔细进行体格检查（查体）和相关的影像学检查[1，9]。OVCF 的诊断对患者的症状来源、骨强度降低以及再发骨质疏松性骨折的风险提示也具有重要的意义[10]。当患者确诊为 OVCF 时，对手术或非手术治疗方法的选择以及取得的治疗效果仍存在争议[11-13]。本文着重讨论 OVCF 非手术治疗时，对患者可能发生的疼痛、压疮、血栓、肺部感染等并发症的预防管理以及运动疗法的使用，从而加速患者身心康复，改善预后，缩短住院时间[14]。
1 药物管理
OVCF 患者的非手术治疗的药物管理中，常用的镇痛药物是非甾体类抗炎药、阿片类镇痛药以及肌肉松弛剂[8]。双膦酸盐、降钙素等在治疗疼痛的同时可能也有改善功能的作用[15]。尤其当 VCF 继发于骨质疏松症时，患者还应接受增加其骨矿物质密度的药物治疗[16]，所有可用的抗骨质疏松症药物都适用于严重骨折患者，特别是严重骨折的妇女[17]。身体活动和营养是旨在降低 OVCF 发生和改善骨折后功能障碍的两项重要生活方式措施[18]。其中营养包括足够钙、维生素 D3 和维生素 C 的摄入，欧洲女性和男性更年期协会建议每日钙摄入量在 700～1 200 mg，摄入过量的钙没有任何好处，还可能有害[19-20]。
2 压疮管理
当 OVCF 患者存在持续性腰背痛而导致长期卧床时，会使得压疮、肺部感染、血栓形成的风险大大提高[21]。其中压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血缺氧营养不良，而致的软组织溃烂和坏死[22]。预防压疮形成在于减少压疮形成的因素，可以通过在压力点放置适当的衬垫或通过频繁的给患者变换体位来最小化长期压力的产生。需要注意的是，即使常规每 2 小时变换体位，以及有足够的衬垫，相对较小的压力也可能会导致长时间暴露于压力之下的肢体部位产生压疮[23]。针对全身或局部的减压工具中推荐使用高规格泡沫床垫，如果还不足以分散局部压力，考虑使用动态支撑表面，像电动气垫床、水垫床等。软枕、预防性敷料（聚氨酯薄膜、水胶体敷料等）以及足跟减压工具等局部减压工具的使用来预防和降低皮肤损伤[24]。汗液、尿液和粪便会导致皮肤浸渍，导致压疮的产生，所以患者的皮肤要确保清洁干爽。
而在压疮的治疗中，除手术治疗和伤口敷料外，日本皮肤病协会建议使用水疗、红外线疗法、低功率激光疗法、紫外线治疗、电刺激疗法等物理因子疗法来促进压疮的修复[25]。
营养不良是压疮发生的独立危险因素。适当的营养对于预防和治疗这种伤口是必不可少的。对于营养不良的患者，通过检查患者的血清营养标志物如白蛋白和前白蛋白来定期评估营养状况。调整膳食中蛋白质的摄入量以确保患者处于正氮平衡状态，充分的蛋白质能量供给对预防和治疗压疮是有效的[26-28]。
3 血栓的预防管理
深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是一种常见的多因素疾病，有两种主要并发症，即血栓形成综合征和肺栓塞。短暂（手术、卧床休息/住院治疗）和慢性/持续性（年龄、癌症）等风险因素均会导致血栓的形成。法国血管医学学会和美国胸科医师学会（American college of Chest Physicians，ACCP）共识声明建议进行药理学静脉血栓栓塞预防以及治疗[29-30]。ACCP 的抗血栓治疗指南指出，抗凝是主要的预防和治疗手段，应尽快进行，除非患者有严重症状和血栓进展相关危险因素[30]。目前，可选择的预防药物有低分子肝素、华法林、普通肝素、黄达肝葵钠、口服抗凝药（维生素 K 拮抗剂）、新型口服抗凝药（选择性 Xa 因子抑制剂），以及下腔静脉滤器等非药物治疗的介入[31]。
OVCF 患者进行运动训练之前，应进行相关的查体，对是否存在静脉栓塞的风险进行筛查，若患者无或低血栓风险，应及时进行宣教，采取适当的预防措施，包括腿部活动、适当的补水、渐变压力袜联合间歇充气加压装置或静脉足底泵等，以及是否需要药物的介入评估[32-33]。当患者体征和症状出现时，疼痛、肿胀、皮温升高以及皮肤颜色改变时，应采用标准的工具进行检查。发现患者存在 DVT，存在肺栓塞风险，需卧床休息，减少活动，及时进行抗凝治疗，阻止现有的凝块变大，同时防止新的凝块形成，稳定现有的血栓。一旦药物治疗达到治疗的阈值水平，进行肢体的活动是被鼓励进行的。研究显示，对于接受抗凝治疗的 DVT 患者来说，早期适当的活动并不比卧床休息更容易导致肺栓塞的发生[34]。
4 肺部感染的预防管理
随着年龄的增长，肺泡及肺泡周围弹性组织的减少会导致肺泡体积表面积减少，肋软骨骨质疏松症及肋软骨的钙化会导致胸椎僵硬增加。此外，呼吸肌衰弱无力会导致呼吸功能受限，这些都会产生较高的肺部疾病风险导致心肺功能下降[35-36]。
OVCF 患者卧床期间应加强肺康复以预防肺部感染的发生。因此，有必要制定一个计划来预防呼吸系统的疾病，促进肺功能，提高生活质量，针对改善呼吸功能的物理治疗干预进行了各种研究中，指导患者练习使用缩唇呼吸、腹式呼吸等呼吸功能锻炼方法及有效咳嗽方法，长期卧床患者定时翻身，采用雾化吸入、体位引流、振动排痰、吸痰等措施促进排痰；同时根据 OVCF 患者康复情况选择改善心肺耐力训练，如核心运动、步行运动、呼吸肌强化训练，复合呼吸运动等训练方案[37]。
5 运动疗法
虽然 OVCF 很少需要住院，但是它很可能会导致严重的残疾和长时间的背部疼痛等问题[38]。在 OVCF 康复治疗过程中，主要强调对疼痛的控制和功能恢复最大化，及评估和管理其潜在并发症[39-40]。康复方法有：① 加强患者的轴向支撑肌肉组织，特别是脊柱伸肌；② 训练患者的本体感觉，以改善身体姿势和行走能力，减少未来可能摔倒的风险[41]。在此内容的基础上，可适量进行中等强度的渐进抗阻训练，以维持骨密度和改善肌肉力量[42-43]。
在 OVCF 患者中，躯干肌强度和稳定性是最重要的，骨折后可能会引起脊椎轴向的姿势畸形，这会增加患者的恐惧心理和实际跌倒的风险[44-45]。有研究显示 OVCF 患者的背部伸肌强度明显低于健康人群，骨折部位以及疼痛进一步导致背部伸肌（主要躯干支撑肌）和屈肌之间的不平衡，而疼痛介导的肌源性抑制会使脊柱屈肌过度使用，这将进一步导致过度激活[46]；因此，加强背部伸肌训练，改善肌肉失衡，提高姿势稳定性，预防脊柱后凸畸形，降低驼背的发生是非常重要的[47]；在急性椎体骨折或多发性椎体骨折的患者短暂卧床期间，尽管急性疼痛性 OVCF 的最佳治疗还没有明确，但是维持神经肌肉功能的锻炼是非常有必要的，这样不仅可以预防神经肌肉功能的下降[48]，而且通过对躯干肌的锻炼可以更好地调整脊柱序列以减轻骨折部位的负荷，起到维持脊柱稳定性并且减轻疼痛的作用[49]。早期物理治疗管理原则是骨折区域稳定后尽快减轻疼痛并减少卧床，进行活动与转移训练，仰卧位进行腰背伸肌群功能训练，五点支撑、三点支撑以及上下肢体的功能训练。患者离床后，脊柱的背部伸展运动可以在坐位下进行，然后在俯卧位下进行渐进抗阻训练[50-51]。
平衡训练可以预防再次骨折以及改善神经控制能力，训练计划是稳定训练和注重改善平衡训练的结合，包括传统的背部、躯干和下肢肌肉强化训练以及本体感觉动态姿势训练[52-53]。
核心稳定训练是目前最常用的康复治疗策略，对慢性腰疼患者的姿势控制及腰椎动态稳定性起着重要作用。慢性腰痛患者的腹部和椎管旁肌肉的协同正常的激活模式丧失，过度消耗和椎管旁的肌肉功能障碍。下肢外展及前屈肌群的活动会更好的激活腹部及其椎旁肌肉，但还是不能明确是否能够真正增强核心肌群的力量[54-56]。
与药物治疗一样，治疗性练习需要根据肌肉骨骼状况和个人的运动兴趣个性化选择，因此 OVCF 患者的运动处方会存在不同，运动过程的安全性和有效性也会存在不同。关于运动对 OVCF 患者的影响，目前现有的数据仍然是缺乏的而且质量较低，有必要进行一项大规模的随机试验，来告知脊柱骨折患者预防再发骨折的运动处方。
6 矫形器
目前的保守治疗是多模式，包括基础治疗、抗骨质疏松治疗以及功能锻炼等，但是对矫形器在 OVCF 中的价值却知之甚少。
过去多篇研究显示，传统的矫形支具的使用可能会导致 OVCF 患者躯干肌肉无力，加剧肌肉功能失调，限制呼吸运动等情况的发生[57-58]，在治疗中的主要价值是止疼、固定、保护以及增加患者的康复信心，并不能影响后凸角的形成[59]。近些年，Jacobs 等[60]的研究中提出的“动态支撑”矫形器的使用，认为具有降低患者椎体压缩时的负荷，并对患者的步态和稳定性有积极影响的可能，若长时间使用，需配合腰背肌力量训练；而 Valentin 等[61]研究表明，动态矫形器的使用可作为传统背部强化训练的补充，对背部伸肌力量的改善有一定作用，继而起到减轻脊柱后凸程度的作用；也有研究在术后矫形器使用的前瞻性随机研究中建议矫形器不应作为常规使用，这样可以减轻患者的不便和成本，同时鼓励患者早期就进行一些安全性活动；因此针对矫形器的使用在 OVCF 患者的价值可能需要一个更大的队列和高质量的随机对照来客观地验证这个问题[62-65]。
7 结语
系统的非手术管理方案对 OVCF 患者的康复是至关重要的，以上对 OVCF 的非手术管理，研究表明是合理的，无论是从早期的短暂卧床期间的疼痛管理，预防血栓形成、肺部感染以及压疮的管理，到骨折稳定愈合期运动疗法的介入，对减轻患者疼痛和身体损伤以及经济负担，改善患者的生活质量，降低再发骨折的风险方面发挥着重要作用。由于疼痛、活动和社会参与的限制以及情绪改变，骨质疏松症和椎体骨折对个体的健康相关生活质量具有相当大的影响[66]。当前开发有效的骨质疏松症治疗方法，减少相关椎骨骨折的健康负担，制定符合 OVCF 的最佳运动处方，仍然是重要的临床和研究目标。
椎体压缩性骨折（compression fracture of vertebra，VCF）是指椎体前柱、后柱或者中柱高度至少降低 20%，或与基线高度相比至少降低 4 mm[1]。大约 2/3的 VCF 未引起临床的注意[2]，当发生骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）时会增加未来再发骨折的风险[3-4]，而且这些患者可能会伴随着急慢性疼痛[5-8]。由于 OVCF 发生在年龄较大的人群中，这些患者通常同时伴有腰椎退行性骨关节炎，腰椎滑脱和狭窄，因此在轻微跌倒或意外事故后需要仔细进行体格检查（查体）和相关的影像学检查[1，9]。OVCF 的诊断对患者的症状来源、骨强度降低以及再发骨质疏松性骨折的风险提示也具有重要的意义[10]。当患者确诊为 OVCF 时，对手术或非手术治疗方法的选择以及取得的治疗效果仍存在争议[11-13]。本文着重讨论 OVCF 非手术治疗时，对患者可能发生的疼痛、压疮、血栓、肺部感染等并发症的预防管理以及运动疗法的使用，从而加速患者身心康复，改善预后，缩短住院时间[14]。
1 药物管理
OVCF 患者的非手术治疗的药物管理中，常用的镇痛药物是非甾体类抗炎药、阿片类镇痛药以及肌肉松弛剂[8]。双膦酸盐、降钙素等在治疗疼痛的同时可能也有改善功能的作用[15]。尤其当 VCF 继发于骨质疏松症时，患者还应接受增加其骨矿物质密度的药物治疗[16]，所有可用的抗骨质疏松症药物都适用于严重骨折患者，特别是严重骨折的妇女[17]。身体活动和营养是旨在降低 OVCF 发生和改善骨折后功能障碍的两项重要生活方式措施[18]。其中营养包括足够钙、维生素 D3 和维生素 C 的摄入，欧洲女性和男性更年期协会建议每日钙摄入量在 700～1 200 mg，摄入过量的钙没有任何好处，还可能有害[19-20]。
2 压疮管理
当 OVCF 患者存在持续性腰背痛而导致长期卧床时，会使得压疮、肺部感染、血栓形成的风险大大提高[21]。其中压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血缺氧营养不良，而致的软组织溃烂和坏死[22]。预防压疮形成在于减少压疮形成的因素，可以通过在压力点放置适当的衬垫或通过频繁的给患者变换体位来最小化长期压力的产生。需要注意的是，即使常规每 2 小时变换体位，以及有足够的衬垫，相对较小的压力也可能会导致长时间暴露于压力之下的肢体部位产生压疮[23]。针对全身或局部的减压工具中推荐使用高规格泡沫床垫，如果还不足以分散局部压力，考虑使用动态支撑表面，像电动气垫床、水垫床等。软枕、预防性敷料（聚氨酯薄膜、水胶体敷料等）以及足跟减压工具等局部减压工具的使用来预防和降低皮肤损伤[24]。汗液、尿液和粪便会导致皮肤浸渍，导致压疮的产生，所以患者的皮肤要确保清洁干爽。
而在压疮的治疗中，除手术治疗和伤口敷料外，日本皮肤病协会建议使用水疗、红外线疗法、低功率激光疗法、紫外线治疗、电刺激疗法等物理因子疗法来促进压疮的修复[25]。
营养不良是压疮发生的独立危险因素。适当的营养对于预防和治疗这种伤口是必不可少的。对于营养不良的患者，通过检查患者的血清营养标志物如白蛋白和前白蛋白来定期评估营养状况。调整膳食中蛋白质的摄入量以确保患者处于正氮平衡状态，充分的蛋白质能量供给对预防和治疗压疮是有效的[26-28]。
3 血栓的预防管理
深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是一种常见的多因素疾病，有两种主要并发症，即血栓形成综合征和肺栓塞。短暂（手术、卧床休息/住院治疗）和慢性/持续性（年龄、癌症）等风险因素均会导致血栓的形成。法国血管医学学会和美国胸科医师学会（American college of Chest Physicians，ACCP）共识声明建议进行药理学静脉血栓栓塞预防以及治疗[29-30]。ACCP 的抗血栓治疗指南指出，抗凝是主要的预防和治疗手段，应尽快进行，除非患者有严重症状和血栓进展相关危险因素[30]。目前，可选择的预防药物有低分子肝素、华法林、普通肝素、黄达肝葵钠、口服抗凝药（维生素 K 拮抗剂）、新型口服抗凝药（选择性 Xa 因子抑制剂），以及下腔静脉滤器等非药物治疗的介入[31]。
OVCF 患者进行运动训练之前，应进行相关的查体，对是否存在静脉栓塞的风险进行筛查，若患者无或低血栓风险，应及时进行宣教，采取适当的预防措施，包括腿部活动、适当的补水、渐变压力袜联合间歇充气加压装置或静脉足底泵等，以及是否需要药物的介入评估[32-33]。当患者体征和症状出现时，疼痛、肿胀、皮温升高以及皮肤颜色改变时，应采用标准的工具进行检查。发现患者存在 DVT，存在肺栓塞风险，需卧床休息，减少活动，及时进行抗凝治疗，阻止现有的凝块变大，同时防止新的凝块形成，稳定现有的血栓。一旦药物治疗达到治疗的阈值水平，进行肢体的活动是被鼓励进行的。研究显示，对于接受抗凝治疗的 DVT 患者来说，早期适当的活动并不比卧床休息更容易导致肺栓塞的发生[34]。
4 肺部感染的预防管理
随着年龄的增长，肺泡及肺泡周围弹性组织的减少会导致肺泡体积表面积减少，肋软骨骨质疏松症及肋软骨的钙化会导致胸椎僵硬增加。此外，呼吸肌衰弱无力会导致呼吸功能受限，这些都会产生较高的肺部疾病风险导致心肺功能下降[35-36]。
OVCF 患者卧床期间应加强肺康复以预防肺部感染的发生。因此，有必要制定一个计划来预防呼吸系统的疾病，促进肺功能，提高生活质量，针对改善呼吸功能的物理治疗干预进行了各种研究中，指导患者练习使用缩唇呼吸、腹式呼吸等呼吸功能锻炼方法及有效咳嗽方法，长期卧床患者定时翻身，采用雾化吸入、体位引流、振动排痰、吸痰等措施促进排痰；同时根据 OVCF 患者康复情况选择改善心肺耐力训练，如核心运动、步行运动、呼吸肌强化训练，复合呼吸运动等训练方案[37]。
5 运动疗法
虽然 OVCF 很少需要住院，但是它很可能会导致严重的残疾和长时间的背部疼痛等问题[38]。在 OVCF 康复治疗过程中，主要强调对疼痛的控制和功能恢复最大化，及评估和管理其潜在并发症[39-40]。康复方法有：① 加强患者的轴向支撑肌肉组织，特别是脊柱伸肌；② 训练患者的本体感觉，以改善身体姿势和行走能力，减少未来可能摔倒的风险[41]。在此内容的基础上，可适量进行中等强度的渐进抗阻训练，以维持骨密度和改善肌肉力量[42-43]。
在 OVCF 患者中，躯干肌强度和稳定性是最重要的，骨折后可能会引起脊椎轴向的姿势畸形，这会增加患者的恐惧心理和实际跌倒的风险[44-45]。有研究显示 OVCF 患者的背部伸肌强度明显低于健康人群，骨折部位以及疼痛进一步导致背部伸肌（主要躯干支撑肌）和屈肌之间的不平衡，而疼痛介导的肌源性抑制会使脊柱屈肌过度使用，这将进一步导致过度激活[46]；因此，加强背部伸肌训练，改善肌肉失衡，提高姿势稳定性，预防脊柱后凸畸形，降低驼背的发生是非常重要的[47]；在急性椎体骨折或多发性椎体骨折的患者短暂卧床期间，尽管急性疼痛性 OVCF 的最佳治疗还没有明确，但是维持神经肌肉功能的锻炼是非常有必要的，这样不仅可以预防神经肌肉功能的下降[48]，而且通过对躯干肌的锻炼可以更好地调整脊柱序列以减轻骨折部位的负荷，起到维持脊柱稳定性并且减轻疼痛的作用[49]。早期物理治疗管理原则是骨折区域稳定后尽快减轻疼痛并减少卧床，进行活动与转移训练，仰卧位进行腰背伸肌群功能训练，五点支撑、三点支撑以及上下肢体的功能训练。患者离床后，脊柱的背部伸展运动可以在坐位下进行，然后在俯卧位下进行渐进抗阻训练[50-51]。
平衡训练可以预防再次骨折以及改善神经控制能力，训练计划是稳定训练和注重改善平衡训练的结合，包括传统的背部、躯干和下肢肌肉强化训练以及本体感觉动态姿势训练[52-53]。
核心稳定训练是目前最常用的康复治疗策略，对慢性腰疼患者的姿势控制及腰椎动态稳定性起着重要作用。慢性腰痛患者的腹部和椎管旁肌肉的协同正常的激活模式丧失，过度消耗和椎管旁的肌肉功能障碍。下肢外展及前屈肌群的活动会更好的激活腹部及其椎旁肌肉，但还是不能明确是否能够真正增强核心肌群的力量[54-56]。
与药物治疗一样，治疗性练习需要根据肌肉骨骼状况和个人的运动兴趣个性化选择，因此 OVCF 患者的运动处方会存在不同，运动过程的安全性和有效性也会存在不同。关于运动对 OVCF 患者的影响，目前现有的数据仍然是缺乏的而且质量较低，有必要进行一项大规模的随机试验，来告知脊柱骨折患者预防再发骨折的运动处方。
6 矫形器
目前的保守治疗是多模式，包括基础治疗、抗骨质疏松治疗以及功能锻炼等，但是对矫形器在 OVCF 中的价值却知之甚少。
过去多篇研究显示，传统的矫形支具的使用可能会导致 OVCF 患者躯干肌肉无力，加剧肌肉功能失调，限制呼吸运动等情况的发生[57-58]，在治疗中的主要价值是止疼、固定、保护以及增加患者的康复信心，并不能影响后凸角的形成[59]。近些年，Jacobs 等[60]的研究中提出的“动态支撑”矫形器的使用，认为具有降低患者椎体压缩时的负荷，并对患者的步态和稳定性有积极影响的可能，若长时间使用，需配合腰背肌力量训练；而 Valentin 等[61]研究表明，动态矫形器的使用可作为传统背部强化训练的补充，对背部伸肌力量的改善有一定作用，继而起到减轻脊柱后凸程度的作用；也有研究在术后矫形器使用的前瞻性随机研究中建议矫形器不应作为常规使用，这样可以减轻患者的不便和成本，同时鼓励患者早期就进行一些安全性活动；因此针对矫形器的使用在 OVCF 患者的价值可能需要一个更大的队列和高质量的随机对照来客观地验证这个问题[62-65]。
7 结语
系统的非手术管理方案对 OVCF 患者的康复是至关重要的，以上对 OVCF 的非手术管理，研究表明是合理的，无论是从早期的短暂卧床期间的疼痛管理，预防血栓形成、肺部感染以及压疮的管理，到骨折稳定愈合期运动疗法的介入，对减轻患者疼痛和身体损伤以及经济负担，改善患者的生活质量，降低再发骨折的风险方面发挥着重要作用。由于疼痛、活动和社会参与的限制以及情绪改变，骨质疏松症和椎体骨折对个体的健康相关生活质量具有相当大的影响[66]。当前开发有效的骨质疏松症治疗方法，减少相关椎骨骨折的健康负担，制定符合 OVCF 的最佳运动处方，仍然是重要的临床和研究目标。