病例介绍　患者，女，84 岁，以“突发左侧肢体无力 2 h”于 2018 年 12 月 18 日收入我院（成都市第三人民医院）。入院前 2 h，患者突发左侧肢体无力，急诊头颅 CT 提示双侧半卵圆中心区及基底节区腔隙性脑梗死，血小板计数为 63×10⁹/L，凝血功能未见明显异常。既往史：8 年前发现阵发心房颤动，未服用抗凝药，平素有活动后心累、气促，生活能自理。否认高血压、糖尿病病史。入院体格检查：体温 36.4℃，脉搏 79 次/min，呼吸频率 20 次/min，血压 175/107 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神经系统体格检查：神志清楚，吐词欠清，对答切题，双瞳等大等圆，直径 3 mm，光敏，双眼向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌左偏，左侧肢体肌张力低，左上肢肌力 0 级，左下肢 2 级，左侧痛觉缺失，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性，美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分 15 分，格拉斯哥昏迷指数（Glasgow Coma Scale，GCS）15 分，Alberta 卒中项目早期 CT 评分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECT）14 分。入院诊断：右侧大脑半球急性脑梗死［急性卒中 Org10172 治疗试验（trial of org 10172 in acutestroke treatment，TOAST）分型心源性栓塞可能性大］，阵发心房颤动，血小板减少。给予阿司匹林肠溶片 100 mg/d 和阿托伐他汀钙片 20 mg/d 口服治疗。患者血小板减少，有静脉溶栓禁忌证，NIHSS 评分高，前循环大动脉栓塞可能性大，无机械取栓禁忌证，与家属充分沟通后，患者家属同意机械取栓。

局部麻醉后，于发病后 300 min 完成股动脉穿刺置鞘，采用 Seldinger 技术穿刺右侧股动脉，置入 6 F 血管鞘。全脑血管造影示右侧大脑中动脉 M1 段闭塞（图 1a）。将指引导管送至右侧颈内动脉，以正位作为工作位，采用 Roadmap 技术，在 X-pedion-10 导丝（美国 ev3 公司）导引下将 Rebar-18 微导管（美国 ev3 公司）置入右侧大脑中动脉闭塞段，尽量接近远端，“冒烟”确认远端血管显影良好。将 Solitaire-AB 型 4 mm×20 mm 支架（美国 ev3 公司）置入闭塞动脉内，释放支架，使支架张开，将支架与微导管一起同撤。重复 3 次取栓，历经 90 min，于发病后 390 min 造影显示右侧大脑中动脉通畅，改良脑梗死溶栓血流分级（modified thrombolysis in cerebral infarction score，mTICI）3 级（图 1b），撤出支架推送导管、微导丝、导引管，拔除导管鞘。压迫包扎动脉穿刺点，自然中和肝素，结束手术。

图1 取栓前及3次取栓后全脑血管造影

a. 取栓前，示右侧大脑中动脉 M1 段闭塞；b. 3次取栓后，示右侧大脑中动脉开通，mTICI 分级 3 级

图选项

下载全尺寸图像

下载幻灯片

术后即刻头颅 CT 提示右侧基底节区新见高密度影，考虑造影剂滞留。术后即刻神经功能评估：神志清楚，对答切题，吐词清，双瞳等大等圆，直径 3 mm，眼球各方向运动到位，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左上肢肌力 4 级，左下肢肌力 4^－ 级，左侧痛觉减退 50%，左侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性，NIHSS 评分 6 分，GCS 评分 15 分。术后给予口服氯吡格雷 75 mg/d、阿司匹林肠溶片 100 mg/d 双联抗血小板聚集，口服阿托伐他汀钙片 20 mg/d 稳定斑块，持续乌拉地尔注射液静脉泵入 24 h 维持血压 120～140/70～90 mm Hg。术后 24 h 复查头颅 CT 未见出血，头部 MRI 弥散加权成像提示右侧基底节区急性梗死灶伴少量出血（图 2），停用阿司匹林肠溶片。患者病情平稳，于 2 周后出院，嘱患者长期口服氯吡格雷 75 mg/d、阿托伐他汀钙片 20 mg/d。术后 3 个月门诊随访神经功能评估：神志清楚，对答切题，吐词清，双瞳等大等圆，直径 3 mm，眼球各方向运动到位，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左上肢肌力 4⁺ 级，左下肢肌力 4 级，左侧痛觉减退约 20%，左侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性，NIHSS 评分 4 分，改良 Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）2 级。

图2 术后 24 h 头部 MRI

示右侧基底节区急性脑梗死伴少量出血

图选项

下载全尺寸图像

下载幻灯片

讨论　急性脑梗死治疗关键在于尽早开通闭塞血管，挽救缺血半暗带，然而静脉溶栓对有禁忌证、超时间窗的患者不适用，且对大动脉闭塞的患者效果不佳。近年来，血管内介入治疗对大动脉闭塞显示出优越性。

纳入 5 个随机对照试验的 meta 分析 HERMES 研究结果显示，取栓组成功血管再通率（mTICI 3 或 2b 级）为 71%，取栓组 90 d 获得功能独立（mRS 评分 0～2 分）的患者比例达 46%，明显高于对照组，差异有统计学意义，症状性颅内出血风险为 4.4%，病死率为 15.3%，相对于对照组差异没有统计学意义，同时该分析中各组均没有明显异质性，表明机械取栓对前循环大动脉闭塞的卒中患者是有效且安全的^[1]。

虽然急性缺血性卒中的介入治疗各国指南没有设置年龄上限，但是由于高龄患者血管条件差，手术难度及风险高，仍有大部分关于血管内治疗的研究将 80 岁以上的高龄患者排除在外。研究表明 55 岁以上脑血管造影并发症明显升高，年龄每增高 10 岁，神经系统并发症发生率增加 22%^[2]。Fifi 等^[3]研究纳入了 3 636 例接受诊断性脑血管造影的患者，表明脑血管造影的并发症发生率为 0.3%，并发症的发生与超过 65 岁相关。韩轶鹏等^[4]分析了接受脑血管造影的 75 岁以上患者，发现一过性神经系统并发症发生率为 2.4%，高于上述数据。出现并发症的独立危险因素包括脑血管动脉粥样硬化、频发短暂性脑缺血发作和蛛网膜下腔出血^[5]。

在临床工作中，对于高龄患者的血管内治疗，临床医生往往也偏于保守。目前关于高龄患者取栓治疗的研究结论不一。Cohen 等^[6]研究表明高龄患者相对于非高龄患者，取栓后 90 d 时预后良好（mRS 评分 0～2 分）的概率更低，病死率更高。Martini 等^[7]进行的多中心研究纳入 196 例非高龄和 78 例高龄患者，结论显示高龄患者取栓后即刻 NIHSS 评分、即刻 mRS 评分和 90 d 时 NIHSS 评分、90 d 时 mRS 评分显著高于非高龄患者，差异有统计学意义。而 Andrews 等^[8]研究显示高龄患者与非高龄患者取栓后病死率、再入院率及住院并发症发生率相似。HERMES 研究中亚组分析显示有 198 例高龄患者，meta 分析显示这部分人群依然能从机械取栓获益［比值比 3.68，95% 置信区间（1.95，6.92）］^[1]。国内有些研究则表明高龄组与对照组比较，血管开通时间、90 d 时预后良好（mRS 0～2 分）概率、症状性颅内出血率、病死率差异没有统计学意义^[9-11]。但是以上研究纳入的病例数均偏少。Hilditch 等^[12]等针对≥80 岁高龄患者的血管内治疗进行了 meta 分析，共纳入 17 个研究涉及 860 例高龄患者，包括 5 个前瞻性研究和 12 个回顾性研究，结果显示血管成功再通率（mTICI 3 或 2b 级）为 78%，置鞘时间为 251 min［95% 置信区间（224，278）］，再通时间为 99 min ［95% 置信区间（67，131）］，3 个月时获得功能独立（mRS 评分 0～2 分）的患者比例为 26.5%，病死率为 34%，症状性颅内出血率为 8%。但该分析显示纳入研究有显著异质性，所有结局指标 I² 均大于 50%，其 3 个月时独立功能评估纳入研究的异质性为 70%，可能与纳入的研究类型不一致有关。

通过 2 个 meta 分析的数据对比，虽然血管再通率在高龄患者和总体人群之间无明显差异（78% vs. 71%），但是机械取栓后 3 个月时，高龄患者获得独立功能的几率为总体人群的一半左右（26.5% vs. 46%），症状性颅内出血率（8% vs. 4.4%）以及病死率（34% vs. 15.3%）为总体人群的 2 倍左右，但是相对于大动脉闭塞带来严重的神经功能缺损并造成生活质量低，依然有 26.5% 的高龄患者可以获得独立功能^{[1, 12]}。

临床面临的问题是如何筛选出获益大于风险的高龄卒中患者进行血管内介入治疗。HERMES 研究分别基于术前 NIHSS 评分、ASPECT 评分及闭塞血管的亚组分析，显示对于总体人群，术前高 NIHSS 评分、高 ASPECT 评分、颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞者能通过介入治疗获益^[1]。但针对高龄患者预后的预测因素研究很少。高龄患者更容易发生卒中后神经系统并发症以及非神经系统并发症如尿路感染、肺炎等^[13]，可能与高龄患者卒中前 mRS 评分更高相关。Möhlenbruch 等^[14]认为除了考虑 mRS 评分，还应该将其卒中前认知功能纳入考虑。Martini 等^[7]进行的卒中患者血管内介入治疗临床预后预测因子多因素回归分析显示，对于小于 80 岁的患者，卒中前 mRS 评分及卒中前 NIHSS 评分对预后有预测价值，但对于高龄患者，卒中前 mRS 评分及卒中前 NIHSS 评分对预后没有预测价值，而术后症状性颅内出血可显著增加高龄患者 90 d 时 mRS 评分，有预测意义，提示预防症状性颅内出血对高龄患者的预后更有意义，但该研究纳入的高龄患者样本较小。在临床中，我们更倾向严格筛选发病前低 mRS 评分、高 NIHSS 评分、高 ASPECT 评分且认知功能良好的高龄患者进行血管内介入治疗，此例患者即符合上述要求，且整个过程操作顺利，90 min 达到再通，术中术后血压控制好，术后并未发生症状性颅内出血，故预后良好。对于高龄患者术后抗血小板聚集治疗的具体策略尚没有临床研究，对本例患者我们依然采用口服双联抗血小板聚集药物，但术后 24 h 头部 MRI 提示少许出血，所以我们建议对于高龄或血小板减少患者慎用双联抗血小板聚集药物。

综上，对于高龄的大动脉闭塞患者，经过严格的筛选，在充分告知患者及家属利弊并征得同意的情况下，依然可以进行机械取栓。今后尚需更多关于高龄卒中患者血管内治疗的临床研究，尤其是针对高龄患者预后预测因素及术后药物治疗的大样本临床研究。

病例介绍　患者，女，84 岁，以“突发左侧肢体无力 2 h”于 2018 年 12 月 18 日收入我院（成都市第三人民医院）。入院前 2 h，患者突发左侧肢体无力，急诊头颅 CT 提示双侧半卵圆中心区及基底节区腔隙性脑梗死，血小板计数为 63×10⁹/L，凝血功能未见明显异常。既往史：8 年前发现阵发心房颤动，未服用抗凝药，平素有活动后心累、气促，生活能自理。否认高血压、糖尿病病史。入院体格检查：体温 36.4℃，脉搏 79 次/min，呼吸频率 20 次/min，血压 175/107 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神经系统体格检查：神志清楚，吐词欠清，对答切题，双瞳等大等圆，直径 3 mm，光敏，双眼向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌左偏，左侧肢体肌张力低，左上肢肌力 0 级，左下肢 2 级，左侧痛觉缺失，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性，美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分 15 分，格拉斯哥昏迷指数（Glasgow Coma Scale，GCS）15 分，Alberta 卒中项目早期 CT 评分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECT）14 分。入院诊断：右侧大脑半球急性脑梗死［急性卒中 Org10172 治疗试验（trial of org 10172 in acutestroke treatment，TOAST）分型心源性栓塞可能性大］，阵发心房颤动，血小板减少。给予阿司匹林肠溶片 100 mg/d 和阿托伐他汀钙片 20 mg/d 口服治疗。患者血小板减少，有静脉溶栓禁忌证，NIHSS 评分高，前循环大动脉栓塞可能性大，无机械取栓禁忌证，与家属充分沟通后，患者家属同意机械取栓。

局部麻醉后，于发病后 300 min 完成股动脉穿刺置鞘，采用 Seldinger 技术穿刺右侧股动脉，置入 6 F 血管鞘。全脑血管造影示右侧大脑中动脉 M1 段闭塞（图 1a）。将指引导管送至右侧颈内动脉，以正位作为工作位，采用 Roadmap 技术，在 X-pedion-10 导丝（美国 ev3 公司）导引下将 Rebar-18 微导管（美国 ev3 公司）置入右侧大脑中动脉闭塞段，尽量接近远端，“冒烟”确认远端血管显影良好。将 Solitaire-AB 型 4 mm×20 mm 支架（美国 ev3 公司）置入闭塞动脉内，释放支架，使支架张开，将支架与微导管一起同撤。重复 3 次取栓，历经 90 min，于发病后 390 min 造影显示右侧大脑中动脉通畅，改良脑梗死溶栓血流分级（modified thrombolysis in cerebral infarction score，mTICI）3 级（图 1b），撤出支架推送导管、微导丝、导引管，拔除导管鞘。压迫包扎动脉穿刺点，自然中和肝素，结束手术。

图1 取栓前及3次取栓后全脑血管造影

a. 取栓前，示右侧大脑中动脉 M1 段闭塞；b. 3次取栓后，示右侧大脑中动脉开通，mTICI 分级 3 级

图选项

下载全尺寸图像

下载幻灯片

术后即刻头颅 CT 提示右侧基底节区新见高密度影，考虑造影剂滞留。术后即刻神经功能评估：神志清楚，对答切题，吐词清，双瞳等大等圆，直径 3 mm，眼球各方向运动到位，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左上肢肌力 4 级，左下肢肌力 4^－ 级，左侧痛觉减退 50%，左侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性，NIHSS 评分 6 分，GCS 评分 15 分。术后给予口服氯吡格雷 75 mg/d、阿司匹林肠溶片 100 mg/d 双联抗血小板聚集，口服阿托伐他汀钙片 20 mg/d 稳定斑块，持续乌拉地尔注射液静脉泵入 24 h 维持血压 120～140/70～90 mm Hg。术后 24 h 复查头颅 CT 未见出血，头部 MRI 弥散加权成像提示右侧基底节区急性梗死灶伴少量出血（图 2），停用阿司匹林肠溶片。患者病情平稳，于 2 周后出院，嘱患者长期口服氯吡格雷 75 mg/d、阿托伐他汀钙片 20 mg/d。术后 3 个月门诊随访神经功能评估：神志清楚，对答切题，吐词清，双瞳等大等圆，直径 3 mm，眼球各方向运动到位，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左上肢肌力 4⁺ 级，左下肢肌力 4 级，左侧痛觉减退约 20%，左侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性，NIHSS 评分 4 分，改良 Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）2 级。

图2 术后 24 h 头部 MRI

示右侧基底节区急性脑梗死伴少量出血

图选项

下载全尺寸图像

下载幻灯片

讨论　急性脑梗死治疗关键在于尽早开通闭塞血管，挽救缺血半暗带，然而静脉溶栓对有禁忌证、超时间窗的患者不适用，且对大动脉闭塞的患者效果不佳。近年来，血管内介入治疗对大动脉闭塞显示出优越性。

纳入 5 个随机对照试验的 meta 分析 HERMES 研究结果显示，取栓组成功血管再通率（mTICI 3 或 2b 级）为 71%，取栓组 90 d 获得功能独立（mRS 评分 0～2 分）的患者比例达 46%，明显高于对照组，差异有统计学意义，症状性颅内出血风险为 4.4%，病死率为 15.3%，相对于对照组差异没有统计学意义，同时该分析中各组均没有明显异质性，表明机械取栓对前循环大动脉闭塞的卒中患者是有效且安全的^[1]。

虽然急性缺血性卒中的介入治疗各国指南没有设置年龄上限，但是由于高龄患者血管条件差，手术难度及风险高，仍有大部分关于血管内治疗的研究将 80 岁以上的高龄患者排除在外。研究表明 55 岁以上脑血管造影并发症明显升高，年龄每增高 10 岁，神经系统并发症发生率增加 22%^[2]。Fifi 等^[3]研究纳入了 3 636 例接受诊断性脑血管造影的患者，表明脑血管造影的并发症发生率为 0.3%，并发症的发生与超过 65 岁相关。韩轶鹏等^[4]分析了接受脑血管造影的 75 岁以上患者，发现一过性神经系统并发症发生率为 2.4%，高于上述数据。出现并发症的独立危险因素包括脑血管动脉粥样硬化、频发短暂性脑缺血发作和蛛网膜下腔出血^[5]。

在临床工作中，对于高龄患者的血管内治疗，临床医生往往也偏于保守。目前关于高龄患者取栓治疗的研究结论不一。Cohen 等^[6]研究表明高龄患者相对于非高龄患者，取栓后 90 d 时预后良好（mRS 评分 0～2 分）的概率更低，病死率更高。Martini 等^[7]进行的多中心研究纳入 196 例非高龄和 78 例高龄患者，结论显示高龄患者取栓后即刻 NIHSS 评分、即刻 mRS 评分和 90 d 时 NIHSS 评分、90 d 时 mRS 评分显著高于非高龄患者，差异有统计学意义。而 Andrews 等^[8]研究显示高龄患者与非高龄患者取栓后病死率、再入院率及住院并发症发生率相似。HERMES 研究中亚组分析显示有 198 例高龄患者，meta 分析显示这部分人群依然能从机械取栓获益［比值比 3.68，95% 置信区间（1.95，6.92）］^[1]。国内有些研究则表明高龄组与对照组比较，血管开通时间、90 d 时预后良好（mRS 0～2 分）概率、症状性颅内出血率、病死率差异没有统计学意义^[9-11]。但是以上研究纳入的病例数均偏少。Hilditch 等^[12]等针对≥80 岁高龄患者的血管内治疗进行了 meta 分析，共纳入 17 个研究涉及 860 例高龄患者，包括 5 个前瞻性研究和 12 个回顾性研究，结果显示血管成功再通率（mTICI 3 或 2b 级）为 78%，置鞘时间为 251 min［95% 置信区间（224，278）］，再通时间为 99 min ［95% 置信区间（67，131）］，3 个月时获得功能独立（mRS 评分 0～2 分）的患者比例为 26.5%，病死率为 34%，症状性颅内出血率为 8%。但该分析显示纳入研究有显著异质性，所有结局指标 I² 均大于 50%，其 3 个月时独立功能评估纳入研究的异质性为 70%，可能与纳入的研究类型不一致有关。

通过 2 个 meta 分析的数据对比，虽然血管再通率在高龄患者和总体人群之间无明显差异（78% vs. 71%），但是机械取栓后 3 个月时，高龄患者获得独立功能的几率为总体人群的一半左右（26.5% vs. 46%），症状性颅内出血率（8% vs. 4.4%）以及病死率（34% vs. 15.3%）为总体人群的 2 倍左右，但是相对于大动脉闭塞带来严重的神经功能缺损并造成生活质量低，依然有 26.5% 的高龄患者可以获得独立功能^{[1, 12]}。

临床面临的问题是如何筛选出获益大于风险的高龄卒中患者进行血管内介入治疗。HERMES 研究分别基于术前 NIHSS 评分、ASPECT 评分及闭塞血管的亚组分析，显示对于总体人群，术前高 NIHSS 评分、高 ASPECT 评分、颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞者能通过介入治疗获益^[1]。但针对高龄患者预后的预测因素研究很少。高龄患者更容易发生卒中后神经系统并发症以及非神经系统并发症如尿路感染、肺炎等^[13]，可能与高龄患者卒中前 mRS 评分更高相关。Möhlenbruch 等^[14]认为除了考虑 mRS 评分，还应该将其卒中前认知功能纳入考虑。Martini 等^[7]进行的卒中患者血管内介入治疗临床预后预测因子多因素回归分析显示，对于小于 80 岁的患者，卒中前 mRS 评分及卒中前 NIHSS 评分对预后有预测价值，但对于高龄患者，卒中前 mRS 评分及卒中前 NIHSS 评分对预后没有预测价值，而术后症状性颅内出血可显著增加高龄患者 90 d 时 mRS 评分，有预测意义，提示预防症状性颅内出血对高龄患者的预后更有意义，但该研究纳入的高龄患者样本较小。在临床中，我们更倾向严格筛选发病前低 mRS 评分、高 NIHSS 评分、高 ASPECT 评分且认知功能良好的高龄患者进行血管内介入治疗，此例患者即符合上述要求，且整个过程操作顺利，90 min 达到再通，术中术后血压控制好，术后并未发生症状性颅内出血，故预后良好。对于高龄患者术后抗血小板聚集治疗的具体策略尚没有临床研究，对本例患者我们依然采用口服双联抗血小板聚集药物，但术后 24 h 头部 MRI 提示少许出血，所以我们建议对于高龄或血小板减少患者慎用双联抗血小板聚集药物。

综上，对于高龄的大动脉闭塞患者，经过严格的筛选，在充分告知患者及家属利弊并征得同意的情况下，依然可以进行机械取栓。今后尚需更多关于高龄卒中患者血管内治疗的临床研究，尤其是针对高龄患者预后预测因素及术后药物治疗的大样本临床研究。