病例介绍　患者，男，70 岁，因“脑动脉瘤术后左侧肢体力弱 11⁺个月”于 2018 年 10 月 25 日收入我院我科（四川大学华西医院康复医学中心）。患者 2017 年 10 月 30 日突发头痛、呕吐致昏迷，就诊于四川省某三级甲等医院，诊断为“脑动脉瘤破裂出血”并行血肿清除术+去骨瓣术、气管切开术，术后患者昏迷 48 d 后清醒。患者于 2018 年 2 月带硅胶气管切开导管转入四川省某专科康复医院，主要就诊目的为行康复治疗训练并拔除气管切开导管，于 2018 年 5 月25 日将硅胶气管切开导管更换为金属导管，在此期间，医务人员反复尝试给患者堵管均未成功，主要考虑为心肺功能和吞咽功能差。2018 年 10 月 25 日患者为改善心肺功能、拔除气管切开导管就诊于我院，门诊以“脑动脉瘤出血术后后遗症期”收入我科。

入院后体格检查：体温 36.9 ℃，脉搏 75 次/min，呼吸频率 18 次/min，血压 163/101 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），吸痰次数为 7 次/d，咳痰次数为 3 次/d，痰液性状为 1/3 脓液、2/3 黏液状液体，咳嗽气流峰值（peak cough flow，PCF）为 100 L/min，最大呼气压力（maximal expiratory pressure，MEP）为 35 cm H₂O（1 cm H₂O=0.098 kPa），主观疲劳程度评分静息时为 0 分，运动时为 7 分，Brunnstrom 运动功能上肢为Ⅰ级，下肢为Ⅰ级，吞咽筛查评分（eating assessment tool，EAT-10）为 5 分。我科多学科团队（multi-disciplinary team，MDT）一体化查房确立患者的康复问题和重点主要为心肺功能、运动功能、吞咽功能、气管切开的护理。主要康复训练内容为：心肺功能训练、吞咽功能训练、坐位平衡训练、站立训练。康复训练持续 1 个月后，为进一步确定患者吞咽问题及明确是否存在隐性误吸，患者于 2018 年 11 月 6 日行吞咽造影检查，结果显示进食 1 号食物（类似糖浆稠度）有渗漏，少量误吸；进食 2 号食物（类似蛋羹稠度）有渗漏，会厌谷、梨状窝残留；进食 3 号食物（类似布丁稠度）会厌谷、梨状窝残留，存在误吸及再次插管的风险，同时口腔闭合性差、舌收缩力量减弱、舌根运动减少、会咽翻转减退、咽缩肌力量减弱。此时，MDT 查房建议给患者安置鼻胃管，但患者及家属均拒绝。护理人员给予饮食干预和吞咽姿势的指导，进食液体时采用增稠剂调制为浓稠液体，避免单独进食水样食物，饮食质地为软食和糊状食物，进食一口量调整为 5 mL，指导采用头颈部屈曲位进食。2018 年 11 月 22 日，护理人员吸痰时在痰液中发现可疑胃内容物，MDT 主要考虑为误吸导致胃内容物进入气管，为避免患者误吸进一步造成肺部感染，强烈建议患者安置鼻胃管，患者及家属同意。安置鼻胃管后所有饮食均从鼻胃管管喂，同时患者自主排痰及吸痰次数逐渐减少。为进一步明确深部痰液情况，2018 年 11 月 29 日患者于纤维支气管镜下吸痰，结果显示深部痰液并不多。2018 年 12 月 20 日耳鼻喉科医师评估拔管条件，为“非困难气道”，同时行喉镜检查，检查结果示无上呼吸道梗阻。患者于 2018 年 12 月 29 日试行堵管，堵管方法为间断堵管 72 h，无呼吸困难等不良反应再持续完全堵管 72 h。堵管期间脉搏血氧饱和度维持在 94% 以上，未出现呼吸困难等不适。2018 年 12 月 31 日患者行动脉血气分析检查，结果示氧分压为 67 mm Hg，二氧化碳分压为 38 mm Hg，近期患者未出现肺部感染等并发症，2018 年 12 月 31 日—2019 年 1 月 1 日吸痰次数均为 4 次/d，MDT 考虑此时拔管条件成熟，已达拔管指标要求（表1）。但患者因年龄较高，病情反复，拔管风险较大，于 2019 年1 月 4 日转往危重症医学科尝试拔管。拔管后呼吸治疗师于床旁行纤维支气管镜吸痰 1 次，约 5 mL，血气分析结果显示氧分压为 69 mm Hg，二氧化碳分压为 37.5 mm Hg。2019 年 1 月 6 日再次复查，氧分压为 68.9 mm Hg，二氧化碳分压为 40.0 mm Hg，患者情况良好，转入我科继续行序贯康复治疗及训练。

表1 气管切开导管拔管指标

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为了观察患者吞咽情况及拔除鼻胃管，拔管后 10 d（2019 年 1 月 14 日）患者再次行吞咽造影检查，未见误吸、呛咳等，但存在环咽肌失迟缓症，建议拔除胃管后行局部扩张术并调整进食一口量为 10 mL，饮食可进普通食物。2019 年 1 月 15 日患者拔除胃管，同时行经口环咽肌球囊扩张术，扩张前进食一口量为 10 mL 的糊状食物咽部滞留时间为 95 s，实行扩张术 3 次后，进食同样食物持续时间为 53 s，并且恢复经口饮水。2019 年 1 月 17 日患者咳嗽后气管切开伤口处可见少量痰液流出，考虑为气管切开伤口愈合不良，患者拒绝行手术缝合，给予患者伤口换药处理及相关健康教育指导。患者于 2019 年 1 月 20 日出院，出院前患者体温 36.5 ℃，脉搏 78 次/min，呼吸频率 18 次/min，血压 150/89 mm Hg，吸痰次数为 2 次/d，咳痰次数为 4 次/d，痰液性状为黏液状，无肉眼可见脓液，PCF 为 250 L/min，MEP 为 50 cm H₂O，主观疲劳程度评分静息时为 0 分，运动时为 7 分，Brunnstrom 运动功能上肢为Ⅰ级，下肢为Ⅱ级。患者目前恢复良好，截至本文撰写时未出现误吸、呼吸困难、肺部感染等并发症，气管切开处伤口愈合良好，患者共带管 430 d。

讨论　气管切开常见于重症患者。有研究表明 23 000 例北美住院气管切开患者中，只有 80% 能存活至出院，如果存在合并症，则只有 60% 存活^[1]。可见对重症患者的气道管理尤为重要。而重症患者很少能在重症监护环境下拔除气管切开导管，大多在转往普通病房或者下级医院后，拔管条件成熟时才能予以拔除气管切开导管。随着国内康复和重症康复的发展，康复训练及干预在减少管道留置时间（包括气管切开导管）等方面的作用日益凸显。我科自发展重症康复以来，已实现上百例成功拔除气管切开导管的案例，但长期带管（带管超过 1 年）拔管成功尚为首例，同时在文献中也未发现有对长期气管切开并成功拔管的相关病例的报道，因此我们对该患者具体的拔管管理内容进行了分类总结，以期可进一步指导临床实践。

① 确立气管切开导管拔管条件。评估拔管条件是否成熟是成功拔除气管切开导管的前提，也是难点之一。本例患者因存在以下问题：A. 年龄较高，心肺功能恢复较慢；B. 带管时间长，已产生一定依赖性；C. 对拔管后经口鼻呼吸、经口咳痰已产生心理障碍。因此拔管存在很大的风险，并且有再次插管的可能，而评估拔管条件是否成熟是成功拔除导管的关键。目前国际上对于拔管的指征尚没有统一标准，国内也大多依靠经验指导拔管，拔管指标尚不全面且不易量化^[2-5]，存在一定的局限性。我们在结合国内外经验的基础上，最终参考了 Santus 等^[6]和 Singh 等^[7]的系统评价研究，确立该患者气管切开导管拔管的指标，包括主要指标和次要指标 2 个部分，具体如表1。如果 2 个主要指标满足条件，可忽略次要指标。如果 2 个主要指标未满足条件，但小于 3 个次要指标满足条件，则系统评价研究表明拔管成功率低^[8]。该患者在满足 2 个主要指标和 6 个次要指标（除再次插管指征外）的情况下给予拔管，最后拔管成功，至报道时未出现再次插管。

② 心肺功能训练。心肺物理治疗师主要评估患者心肺功能，根据表1 阐述的拔管评估指标，MEP 和 PCF 是可量化的指标，同时数据测量具有可重复操作性和推广性，PCF 也是国际公认的评估咳嗽能力的方法^[8]，早在 1996 年 Bach 等^[9]就在文献中提出拔管前进行 PCF 评估，2010 年 Chan 等^[10]也针对 PCF 可否作为一个因素预测拔管成功进行研究，研究中 PCF 主要采用简易的电子峰流速仪通过细菌过滤器与气管切开导管连接进行测量，表明可提高拔管的成功率。国内也有文献报道可采用床旁简易峰值流速仪测定 PCF，主要对象为慢性阻塞性肺疾病患者^[11]。目前尚未有在气管切开患者中应用的报道。同时国内有研究也提出，在无法测量咳嗽峰值流速时，可通过评估咳嗽是否响亮有力，是否能使呼吸道分泌物顺利喷出来，或通过观察是否能产生有效的咳嗽动作和一定的咳嗽气流来进行简单判断^[12]。我科根据实际可操作性采用了仪器量化评估和观察咳嗽功能的方法。仪器评估方面采用简易的呼气峰值流速仪评估患者的 PCF，痰液性状观察采用 Miler（1963）痰液分级法，记录咳痰次数和吸痰次数来综合判定患者的有效咳嗽能力。咳痰和吸痰次数主要由护理人员和家属进行记录；该患者入院第 2 天测得的 PCF 为 100 L/min，痰液性状为 1/3 脓液、2/3 黏液状液体，咳痰次数为 3 次/24 h，吸痰次数为7 次/24 h；出院前 1 天测得 PCF 为 250 L/min，痰液性状为黏液状，无肉眼可见脓液，咳痰次数为 4 次/24 h，吸痰次数为 2 次/24 h。

③ 吞咽障碍管理。本例患者吞咽障碍管理内容为：A. 确定吞咽问题及是否存在误吸风险：通过吞咽造影检查精准评估确定患者吞咽问题和误吸风险，可直接观察患者是否发生隐形误吸，并有针对性地提供吞咽功能训练方法及饮食指导；B. 吞咽功能训练：在带气管切开导管和胃管的情况下同时进行吞咽功能训练，主要训练方法为口腔运动训练技术和气道保护法，包括舌肌的控制训练、Masako 训练、声门上吞咽法、Mendelsohn 吞咽法；C. 经口环咽肌球囊扩张术：胃管拔除后立即行经口环咽肌球囊扩张术，目的为牵拉环咽肌。

④ 人工气道的护理。人工气道的护理主要由护理人员进行操作，本例患者主要护理观察要点为意识状态、痰液性状和雾化效果、吸痰次数、咳痰频次、是否发生误吸、进食姿势、气管切开护理、保留胃管的护理等。根据表1 阐述的拔管评估指标，拔管前主要评估患者意识状态、痰液情况、吞咽是否发生误吸。意识状态采用格拉斯哥昏迷量表进行评估，本患者入院时意识状态为清醒，至出院前无改变。痰液情况主要观察患者的痰液性质和吸痰、咳痰次数。Stelfox 等^[13]的研究提示可采用痰液的性状（浓/稀薄）指标来辅助观察患者气道情况，本患者入院时痰液的性状为黄白色浓痰，适时加用雾化药物来改善痰液的性状，拔管前为白色泡沫痰；有文献研究显示，患者拔管前吸痰次数应≤6 次/24 h^{[6, 14]}，因此为了精准评估吸痰次数，我科采用自制排痰情况登记表进行床旁记录，每次吸痰后予登记。该患者入院时吸痰频次为 7 次/24 h，拔管前 3 天≤4 次/d。咳痰次数入院时为 3 次/d，出院时为 4 次/d。对于误吸风险的评估，《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017 年版）》^[15]中提出可采用 EAT-10 进行筛查，我科主要由护理人员进行筛查，高危患者进一步通知治疗师进行评估。为了避免误吸的风险，保证患者营养供给，护理人员给予患者安置保留胃管，拔除气管切开导管后，吞咽造影显示无误吸时再精准地拔除胃管。同时也有研究表明，在拔气管套管时保留原有胃管可促进切口愈合，减少肺部感染的概率^[16]。

⑤ 拔管方法。文献回顾显示目前堵管和拔管的方法主要有 4 种：A. 具备拔管条件时可以直接拔气管切开套管；B. 先试堵管 24～48 h，再拔管；C. 间断堵管或半堵管 24～48 h 后，再持续堵管或完全堵管 24～48 h 后拔管；D. 先更换小号套管观察 3～7 d，再试堵管 24～48 h 后拔管^{[2, 5, 17]}。本例患者年龄较大，同时存在拔管风险，因此在基于第 3 种方法进行堵管的基础上，稍延长了堵管的时间，采用的堵管方式为先间断堵管 72 h，如患者无气促、呼吸困难等不良反应时再持续完全堵管 72 h。同时该患者因带管时间长已形成呼吸依赖，拔管后情绪紧张易导致气管痉挛，存在严重风险，因此转入重症监护病房拔管，拔管后严密监测生命体征及动脉血气分析情况，至生命体征平稳后转入我科继续行康复治疗训练。

⑥ 切口护理。气管切开属于Ⅲ类污染伤口^[18]，因痰液的不断刺激本身就很容易发生感染并继发下呼吸道感染^[19]。该患者拔管后，因年龄较高，颈部皮肤切开时间长，同时咳痰时压力过大，造成切口裂开，痰液从切口处喷出，愈合不佳。因患者拒绝手术缝合，给予换药护理。我们在查阅国内外文献的基础上^{[10, 20-22]}，规范了“拔管伤口护理流程”，具体流程为：A. 生理盐水消毒切口及周边皮肤；B. 聚维酮碘溶液再次消毒切口周边皮肤；C. 免缝胶带加压固定；D. 棉球贴于上方再次加压；E. 无菌伤口敷料覆盖。持续换药 5 d 后患者切口恢复良好。截至本文撰写时，该例患者未出现再次插管、误吸、气管切开伤口愈合不良等情况。

综合以上，我科在多学科合作康复模式下，基于自身经验和在回顾国内外文献的基础上形成了可量化的气管切开拔管评估指标，成功拔除 1 例长期带管患者的气管切开导管，具有一定的临床指导意义。但确立的拔管评估指标还有待于进一步扩大临床应用范围，通过大样本的数据来验证其可靠性，这也是下一步的研究方向。

病例介绍　患者，男，70 岁，因“脑动脉瘤术后左侧肢体力弱 11⁺个月”于 2018 年 10 月 25 日收入我院我科（四川大学华西医院康复医学中心）。患者 2017 年 10 月 30 日突发头痛、呕吐致昏迷，就诊于四川省某三级甲等医院，诊断为“脑动脉瘤破裂出血”并行血肿清除术+去骨瓣术、气管切开术，术后患者昏迷 48 d 后清醒。患者于 2018 年 2 月带硅胶气管切开导管转入四川省某专科康复医院，主要就诊目的为行康复治疗训练并拔除气管切开导管，于 2018 年 5 月25 日将硅胶气管切开导管更换为金属导管，在此期间，医务人员反复尝试给患者堵管均未成功，主要考虑为心肺功能和吞咽功能差。2018 年 10 月 25 日患者为改善心肺功能、拔除气管切开导管就诊于我院，门诊以“脑动脉瘤出血术后后遗症期”收入我科。

入院后体格检查：体温 36.9 ℃，脉搏 75 次/min，呼吸频率 18 次/min，血压 163/101 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），吸痰次数为 7 次/d，咳痰次数为 3 次/d，痰液性状为 1/3 脓液、2/3 黏液状液体，咳嗽气流峰值（peak cough flow，PCF）为 100 L/min，最大呼气压力（maximal expiratory pressure，MEP）为 35 cm H₂O（1 cm H₂O=0.098 kPa），主观疲劳程度评分静息时为 0 分，运动时为 7 分，Brunnstrom 运动功能上肢为Ⅰ级，下肢为Ⅰ级，吞咽筛查评分（eating assessment tool，EAT-10）为 5 分。我科多学科团队（multi-disciplinary team，MDT）一体化查房确立患者的康复问题和重点主要为心肺功能、运动功能、吞咽功能、气管切开的护理。主要康复训练内容为：心肺功能训练、吞咽功能训练、坐位平衡训练、站立训练。康复训练持续 1 个月后，为进一步确定患者吞咽问题及明确是否存在隐性误吸，患者于 2018 年 11 月 6 日行吞咽造影检查，结果显示进食 1 号食物（类似糖浆稠度）有渗漏，少量误吸；进食 2 号食物（类似蛋羹稠度）有渗漏，会厌谷、梨状窝残留；进食 3 号食物（类似布丁稠度）会厌谷、梨状窝残留，存在误吸及再次插管的风险，同时口腔闭合性差、舌收缩力量减弱、舌根运动减少、会咽翻转减退、咽缩肌力量减弱。此时，MDT 查房建议给患者安置鼻胃管，但患者及家属均拒绝。护理人员给予饮食干预和吞咽姿势的指导，进食液体时采用增稠剂调制为浓稠液体，避免单独进食水样食物，饮食质地为软食和糊状食物，进食一口量调整为 5 mL，指导采用头颈部屈曲位进食。2018 年 11 月 22 日，护理人员吸痰时在痰液中发现可疑胃内容物，MDT 主要考虑为误吸导致胃内容物进入气管，为避免患者误吸进一步造成肺部感染，强烈建议患者安置鼻胃管，患者及家属同意。安置鼻胃管后所有饮食均从鼻胃管管喂，同时患者自主排痰及吸痰次数逐渐减少。为进一步明确深部痰液情况，2018 年 11 月 29 日患者于纤维支气管镜下吸痰，结果显示深部痰液并不多。2018 年 12 月 20 日耳鼻喉科医师评估拔管条件，为“非困难气道”，同时行喉镜检查，检查结果示无上呼吸道梗阻。患者于 2018 年 12 月 29 日试行堵管，堵管方法为间断堵管 72 h，无呼吸困难等不良反应再持续完全堵管 72 h。堵管期间脉搏血氧饱和度维持在 94% 以上，未出现呼吸困难等不适。2018 年 12 月 31 日患者行动脉血气分析检查，结果示氧分压为 67 mm Hg，二氧化碳分压为 38 mm Hg，近期患者未出现肺部感染等并发症，2018 年 12 月 31 日—2019 年 1 月 1 日吸痰次数均为 4 次/d，MDT 考虑此时拔管条件成熟，已达拔管指标要求（表1）。但患者因年龄较高，病情反复，拔管风险较大，于 2019 年1 月 4 日转往危重症医学科尝试拔管。拔管后呼吸治疗师于床旁行纤维支气管镜吸痰 1 次，约 5 mL，血气分析结果显示氧分压为 69 mm Hg，二氧化碳分压为 37.5 mm Hg。2019 年 1 月 6 日再次复查，氧分压为 68.9 mm Hg，二氧化碳分压为 40.0 mm Hg，患者情况良好，转入我科继续行序贯康复治疗及训练。

表1 气管切开导管拔管指标

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为了观察患者吞咽情况及拔除鼻胃管，拔管后 10 d（2019 年 1 月 14 日）患者再次行吞咽造影检查，未见误吸、呛咳等，但存在环咽肌失迟缓症，建议拔除胃管后行局部扩张术并调整进食一口量为 10 mL，饮食可进普通食物。2019 年 1 月 15 日患者拔除胃管，同时行经口环咽肌球囊扩张术，扩张前进食一口量为 10 mL 的糊状食物咽部滞留时间为 95 s，实行扩张术 3 次后，进食同样食物持续时间为 53 s，并且恢复经口饮水。2019 年 1 月 17 日患者咳嗽后气管切开伤口处可见少量痰液流出，考虑为气管切开伤口愈合不良，患者拒绝行手术缝合，给予患者伤口换药处理及相关健康教育指导。患者于 2019 年 1 月 20 日出院，出院前患者体温 36.5 ℃，脉搏 78 次/min，呼吸频率 18 次/min，血压 150/89 mm Hg，吸痰次数为 2 次/d，咳痰次数为 4 次/d，痰液性状为黏液状，无肉眼可见脓液，PCF 为 250 L/min，MEP 为 50 cm H₂O，主观疲劳程度评分静息时为 0 分，运动时为 7 分，Brunnstrom 运动功能上肢为Ⅰ级，下肢为Ⅱ级。患者目前恢复良好，截至本文撰写时未出现误吸、呼吸困难、肺部感染等并发症，气管切开处伤口愈合良好，患者共带管 430 d。

讨论　气管切开常见于重症患者。有研究表明 23 000 例北美住院气管切开患者中，只有 80% 能存活至出院，如果存在合并症，则只有 60% 存活^[1]。可见对重症患者的气道管理尤为重要。而重症患者很少能在重症监护环境下拔除气管切开导管，大多在转往普通病房或者下级医院后，拔管条件成熟时才能予以拔除气管切开导管。随着国内康复和重症康复的发展，康复训练及干预在减少管道留置时间（包括气管切开导管）等方面的作用日益凸显。我科自发展重症康复以来，已实现上百例成功拔除气管切开导管的案例，但长期带管（带管超过 1 年）拔管成功尚为首例，同时在文献中也未发现有对长期气管切开并成功拔管的相关病例的报道，因此我们对该患者具体的拔管管理内容进行了分类总结，以期可进一步指导临床实践。

① 确立气管切开导管拔管条件。评估拔管条件是否成熟是成功拔除气管切开导管的前提，也是难点之一。本例患者因存在以下问题：A. 年龄较高，心肺功能恢复较慢；B. 带管时间长，已产生一定依赖性；C. 对拔管后经口鼻呼吸、经口咳痰已产生心理障碍。因此拔管存在很大的风险，并且有再次插管的可能，而评估拔管条件是否成熟是成功拔除导管的关键。目前国际上对于拔管的指征尚没有统一标准，国内也大多依靠经验指导拔管，拔管指标尚不全面且不易量化^[2-5]，存在一定的局限性。我们在结合国内外经验的基础上，最终参考了 Santus 等^[6]和 Singh 等^[7]的系统评价研究，确立该患者气管切开导管拔管的指标，包括主要指标和次要指标 2 个部分，具体如表1。如果 2 个主要指标满足条件，可忽略次要指标。如果 2 个主要指标未满足条件，但小于 3 个次要指标满足条件，则系统评价研究表明拔管成功率低^[8]。该患者在满足 2 个主要指标和 6 个次要指标（除再次插管指征外）的情况下给予拔管，最后拔管成功，至报道时未出现再次插管。

② 心肺功能训练。心肺物理治疗师主要评估患者心肺功能，根据表1 阐述的拔管评估指标，MEP 和 PCF 是可量化的指标，同时数据测量具有可重复操作性和推广性，PCF 也是国际公认的评估咳嗽能力的方法^[8]，早在 1996 年 Bach 等^[9]就在文献中提出拔管前进行 PCF 评估，2010 年 Chan 等^[10]也针对 PCF 可否作为一个因素预测拔管成功进行研究，研究中 PCF 主要采用简易的电子峰流速仪通过细菌过滤器与气管切开导管连接进行测量，表明可提高拔管的成功率。国内也有文献报道可采用床旁简易峰值流速仪测定 PCF，主要对象为慢性阻塞性肺疾病患者^[11]。目前尚未有在气管切开患者中应用的报道。同时国内有研究也提出，在无法测量咳嗽峰值流速时，可通过评估咳嗽是否响亮有力，是否能使呼吸道分泌物顺利喷出来，或通过观察是否能产生有效的咳嗽动作和一定的咳嗽气流来进行简单判断^[12]。我科根据实际可操作性采用了仪器量化评估和观察咳嗽功能的方法。仪器评估方面采用简易的呼气峰值流速仪评估患者的 PCF，痰液性状观察采用 Miler（1963）痰液分级法，记录咳痰次数和吸痰次数来综合判定患者的有效咳嗽能力。咳痰和吸痰次数主要由护理人员和家属进行记录；该患者入院第 2 天测得的 PCF 为 100 L/min，痰液性状为 1/3 脓液、2/3 黏液状液体，咳痰次数为 3 次/24 h，吸痰次数为7 次/24 h；出院前 1 天测得 PCF 为 250 L/min，痰液性状为黏液状，无肉眼可见脓液，咳痰次数为 4 次/24 h，吸痰次数为 2 次/24 h。

③ 吞咽障碍管理。本例患者吞咽障碍管理内容为：A. 确定吞咽问题及是否存在误吸风险：通过吞咽造影检查精准评估确定患者吞咽问题和误吸风险，可直接观察患者是否发生隐形误吸，并有针对性地提供吞咽功能训练方法及饮食指导；B. 吞咽功能训练：在带气管切开导管和胃管的情况下同时进行吞咽功能训练，主要训练方法为口腔运动训练技术和气道保护法，包括舌肌的控制训练、Masako 训练、声门上吞咽法、Mendelsohn 吞咽法；C. 经口环咽肌球囊扩张术：胃管拔除后立即行经口环咽肌球囊扩张术，目的为牵拉环咽肌。

④ 人工气道的护理。人工气道的护理主要由护理人员进行操作，本例患者主要护理观察要点为意识状态、痰液性状和雾化效果、吸痰次数、咳痰频次、是否发生误吸、进食姿势、气管切开护理、保留胃管的护理等。根据表1 阐述的拔管评估指标，拔管前主要评估患者意识状态、痰液情况、吞咽是否发生误吸。意识状态采用格拉斯哥昏迷量表进行评估，本患者入院时意识状态为清醒，至出院前无改变。痰液情况主要观察患者的痰液性质和吸痰、咳痰次数。Stelfox 等^[13]的研究提示可采用痰液的性状（浓/稀薄）指标来辅助观察患者气道情况，本患者入院时痰液的性状为黄白色浓痰，适时加用雾化药物来改善痰液的性状，拔管前为白色泡沫痰；有文献研究显示，患者拔管前吸痰次数应≤6 次/24 h^{[6, 14]}，因此为了精准评估吸痰次数，我科采用自制排痰情况登记表进行床旁记录，每次吸痰后予登记。该患者入院时吸痰频次为 7 次/24 h，拔管前 3 天≤4 次/d。咳痰次数入院时为 3 次/d，出院时为 4 次/d。对于误吸风险的评估，《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017 年版）》^[15]中提出可采用 EAT-10 进行筛查，我科主要由护理人员进行筛查，高危患者进一步通知治疗师进行评估。为了避免误吸的风险，保证患者营养供给，护理人员给予患者安置保留胃管，拔除气管切开导管后，吞咽造影显示无误吸时再精准地拔除胃管。同时也有研究表明，在拔气管套管时保留原有胃管可促进切口愈合，减少肺部感染的概率^[16]。

⑤ 拔管方法。文献回顾显示目前堵管和拔管的方法主要有 4 种：A. 具备拔管条件时可以直接拔气管切开套管；B. 先试堵管 24～48 h，再拔管；C. 间断堵管或半堵管 24～48 h 后，再持续堵管或完全堵管 24～48 h 后拔管；D. 先更换小号套管观察 3～7 d，再试堵管 24～48 h 后拔管^{[2, 5, 17]}。本例患者年龄较大，同时存在拔管风险，因此在基于第 3 种方法进行堵管的基础上，稍延长了堵管的时间，采用的堵管方式为先间断堵管 72 h，如患者无气促、呼吸困难等不良反应时再持续完全堵管 72 h。同时该患者因带管时间长已形成呼吸依赖，拔管后情绪紧张易导致气管痉挛，存在严重风险，因此转入重症监护病房拔管，拔管后严密监测生命体征及动脉血气分析情况，至生命体征平稳后转入我科继续行康复治疗训练。

⑥ 切口护理。气管切开属于Ⅲ类污染伤口^[18]，因痰液的不断刺激本身就很容易发生感染并继发下呼吸道感染^[19]。该患者拔管后，因年龄较高，颈部皮肤切开时间长，同时咳痰时压力过大，造成切口裂开，痰液从切口处喷出，愈合不佳。因患者拒绝手术缝合，给予换药护理。我们在查阅国内外文献的基础上^{[10, 20-22]}，规范了“拔管伤口护理流程”，具体流程为：A. 生理盐水消毒切口及周边皮肤；B. 聚维酮碘溶液再次消毒切口周边皮肤；C. 免缝胶带加压固定；D. 棉球贴于上方再次加压；E. 无菌伤口敷料覆盖。持续换药 5 d 后患者切口恢复良好。截至本文撰写时，该例患者未出现再次插管、误吸、气管切开伤口愈合不良等情况。

综合以上，我科在多学科合作康复模式下，基于自身经验和在回顾国内外文献的基础上形成了可量化的气管切开拔管评估指标，成功拔除 1 例长期带管患者的气管切开导管，具有一定的临床指导意义。但确立的拔管评估指标还有待于进一步扩大临床应用范围，通过大样本的数据来验证其可靠性，这也是下一步的研究方向。